Скачать бесплатно историю болезни по внутренним болезням (терапии):
«Хронический гломерулонефрит»


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больного: _______________

Возраст 47 лет

Семейное положение - женат

Профессия - сторож

Место работы – ________________

Домашний адрес – ______________

Дата поступления в клинику – 3.10.2012



ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Хронический гломерулонефрит

ОСЛОЖНЕНИЯ:
Хроническая почечная недостаточность, симптоматическая ренопаренхиматозная гипертензия




Опрос больного
Жалобы: больной жалуется на общую слабость, одышку при физической нагрузке, периодические подъемы АД, подташнивание, снижение аппетита.



Anamnesis morbi
Больной впервые заболел в 19 лет, когда при обследовании был поставлен диагноз - хронический гломерулонефрит. Периодически проходит лечение в стационаре в связи с обострением заболевания.


Anamnesis vitae
Родился и развивался нормально. Половое, нервнопсихическое, физическое развитие соответствовало возрасту. В армии не служил в связи с заболеванием почек. Заболевания вирусным гепатитом, малярией, венерическими заболеваниями, туберкулезом, гельминтозами отрицает. Отмечает частые респираторные заболевания. Ранений, контузий не было. По матери в анамнезе сахарный диабет, у отца имелась сердечная патология. У близких родственников туберкулез, сифилис, психические заболевания, злокачественные заболевания отрицает. Жилищные условия удовлетворительные, питание регулярное. Курит, употребляет алкоголь. Работает сторожем.

Status praesents objectivus
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, активное положение. Гиперстенический тип телосложения, рост - 166см., вес - 90кг. Кожа бледно – розовая, видимые слизистые бледно - розовые, подкожно - жировая клетчатка развита равномерно, избыточно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Голова обычной формы, лицо симметричное, реакция зрачков на свет нормальная. В области шеи отечности нет, размеры обычные, щитовидная железа не увеличена.
Форма грудной клетки нормостеническая, дыхание через нос, ЧД - 20 в минуту. При пальпации грудной клетки болезненности нет, голосовое дрожание не усиленно, симметрично в обеих частях грудной клетки. Резистентность выражена умеренно. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука, на симметричных участках грудной клетки одинаков. При топографической перкуссии положение верхних границ легких - 3см над ключицей спереди, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига - 6см. Нижние границы легких соответствуют норме.
Нижние границы легких:
Linea parasternalis - 5 м/реберье
Linea medioclavicularis - 6 ребро
Linea axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
Linea axillaris media 8 ребро 8 ребро
Linea axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
Linea scapularis 10 ребро 10 ребро
Linea paravertebralis Остистый отросток XI гр.позвонка -
Экскурсия нижнего края легкого:
Linea medioclavicularis - 2 см
Linea axillaris media 4 см 4см
Linea scapularis 4 см 4см



При аускультации – жесткое дыхание над легкими.Единичные сухие хрипы. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки выражена одинаково. Выпячиваний в области сердца в области сердца нет, пульсация в области сердца в яремной ямке, подключичной области, по краям грудины, в эпигастральной области отсутствует. При пальпации сердечный толчок отсутствует, верхушечный толчок определяется в пятом межьреберье на 1 см кнутри от linea medioclavicularis. Ширина верхушечного толчка - 2 см, высокий, усиленный, резистентность умеренная. Кошачье мурлыканье не определяется. Перкуторно границы относительной сердечной тупости соответствуют норме:
 правая граница - в IV межреберье на 1 см кнутри от правого края грудины
 верхняя граница - в III межреберье на 1 см левее linea parasternalis sinistra
 левая граница - в V межреберье на 1 см кнутри от linea mediaclavicularis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости:
 правая граница - по левому краю грудины
 верхняя граница - в IV межреберье на 1 см левее от linea parasternalis sinistra.
 левая граница - в в V межреберье на 2 см кнутри от linea mediaclavicularis sinistra.
Поперечник относительной сердечной тупости - 14см. Границы сосудистого пучка слева и справа по краям грудины во II межреберье, его поперечник - 6см.
При аускультации тоны сердца приглушены. Деятельность сердца ритмична. Пульс на обеих руках - 80уд. в мин. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, хорошего наполнения, не напряжен, средней величины. На сонных артериях, артериях стоп пульс удовлетворительный. АД на плечевых артериях 130/90 (максимально 170/90 мм.рт.ст).
Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовая, язык без особенностей. Зубыкариозные, десна бледно-розового цвета, не кровоточат.
Живот округлой формы, выпячиваний, видимой перистальтики нет. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, с-м Щеткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову - Стражеско сигмовидная, слепая, отрезок подвздошной, восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка пальпируются в виде умеренной плотности, безболезненных цилиндров, слепая кишка урчит при пальпации (норма). Нижняя граница желудка расположена на 2 см пупка, определяется перкуторно, по шуму плеска. При глубокой пальпации край печени мягкий безболезненный. При перкуссии размеры печени по Курлову: по lin. mediaclavicularis dextra - 10, по lin. mediana anterior - 9cм, по левой реберной дуге - 8 см. Селезенка не пальпируется. При перкуссии поперечник селезенки - 5см, длинник - 7 см. Поджелудочная железа не пальпируется.
При исследовании мочевыделительной системы - отеков нет, с-м поколачивания отрицателен. Почки не пальпируются. Перкуторно определяем притупление звука над лобком за счет полного мочевого пузыря.
Патологических изменений в области позвоночника нет, деформаций суставов нет. Тонус мышц нормальный, болезненности при пальпации нет.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб больного (общую слабость, одышку при физической нагрузке, периодические подъемы АД, подташнивание, периодическую рвоту, головные боли, снижение аппетита.), субъективных и объективных данных(повышение АД,), анамнеза болезни (предыдущие госпитализации) можно поставить предварительный диагноз: хронический гломерулонефрит, ХПН, прогрессирующее течение.

План обследования

1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Биохимия крови, исследование гемостаза
4) Проба по Нечипоренко, Земницкому
5) Ультразвуковое исследование
6) Рентгенологическое исследование
7) ЭКГ

Клинико - лабораторные и инструментальные исследования

1) Общий анализ крови – 4.10.2012
Hb - 140 г/л, Эритроциты – 4.3 г/л
Цветной показатель - 0,97
Лейкоциты - 9,3 г/л
Нейтрофилы - 78%
Сегментоядерные - 32%
Тромбоциты - 323 г/л
Незначительный лейкоцитоз



2) Общий анализ мочи – 4.10.2012
Цвет - бледно - желтый
Прозрачность - мутноватая
Удельный вес - 1008 (снижен)
Реакция - кислая
Белок - не обнаружен
Глюкоза - не обнаружена
Лейкоциты - 5-7 в поле зрения
Эритроциты - еденичные
3) Проба по Нечипоренко
Лейкоциты - 1500
Эритроциты -нет
Цилиндры - нет
4) Биохимия крови – 4.10.2012
Общий белок - 59,0 г/л
Мочевина - 19,6 (повышена)
Креатинин - 0,78 ммоль/л повышена
Тимоловая реакция - 2,0 ед
Билирубин - 9,5 ммоль/л
прямого –
непрямого - 9,5 ммоль/л
5) Гемостаз – 4.10.2012
Протромбиновый индекс - 89%
Фибриноген - 5,35 г/л повышен
6) УЗИ
Печень незначительно увеличена, поджелудочная железа уплотнена, не увеличена. Желчный пузырь не изменен.. В брюшной полости свободной жидкости нет. Почки неоднородной эхоструктуры. Стаза мочи в почках нет.
Заключение: Хр. гломерулонефрит.
7) ЭКГ: ритм синусовый, 95 уд/мин , синусовая тахикардия, ЭОС отклонена влево, диффузные изменения в миокарде.




Дифференциальный диагноз

Хронический гломерулонефрит следует дифференцировать с хроническим
пиелонефритом . На хронический гломерулонефрит указывавет преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, а также одинаковая величина и форма почек, а также нормальная структура лоханок и чашечек ( что подтверждается инструментальными исследованиями). В отличие от хронического гломерулонефрита, хроническому пиелонефриту не характерна гипертензия.
Первично - хронический гломерулонефрит следует дифференцировать с гипертонической болезнью, где имеет значение время появления мочевого синдрома по отношению к артериальной гипертонии. При первично - хроническом гломерулонефрите мочевой синдром может появиться задолго до развития артериальной гипертонии или может возникнуть одновременно с ней (что наблюдается у данного больного). Для хронического гломерулонефрита характерна также меньшая выраженность гипертрофии сердца, меньшая склонность к гипертоническим кризам, менее интенсивное развитие атеросклероза, в том числе коронарных артерий ( что видно из анамнеза и исследований больного).
При нефротической форме хронического гломерулонефрита его дифференцируют с амилоидозом. Для амилоидоза почек характерно наличие в организме хронических очагов инфекции в виде нагноительных процессов в легких, остеомиелита, туберкулеза и др. У больного этого не наблюдается.


Обоснование диагноза

На основании жалоб больного на общую слабость, одышку при физической нагрузке, периодические подъемы АД, подташнивание, периодическую рвоту, головные боли, снижение аппетита, Субъективных и объективных данных, анамнеза болезни (первичный хронический гломерулонефрит, предыдущие госпитализации), клинического течения заболевания, анамнеза жизни (сахарный диабет у матери - предрасположенность к почечной патологии), клинико-лабораторных данных (лейкоцитоз, снижен удельный вес мочи - нарушена концентрационная функция почек), проведенного дифференциального диагноза можно поставить основной диагноз: хронический гломерулонефрит, ХПН
Осложнения: ХПН, симптоматическая ренопаренхиматозная гипертензия.




Общие принципы лечения
Больному следует назначить полупостельный режим, стол № 7, очень важна диета - содержание хлорида натрия снижено до 1,5 - 2,5 г в сутки.
Большое значение в лечении больных имеет гормонотерапия

Rр.: Tab. Prednisoloni 0,005 № 20
D.S. ПО две таблетки 6 раз в сутки

Также больному следует назначить:

Rp.: Heparini 5 ml
D.t.d. № 10
S. По 20 000 Ед/сут - в/в ( по 5000 Ед 4 раза в день)

Rp.: Tab. Furosemidi 0,04 № 10
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день

Rp.: Rheopolyglucini 500 ml
D.t.d. № 5
S. B/в капельно

Rp.: Reserpini 0,0001 № 20
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды

Rp.: Anaprilini 0,01 № 40
D.S. По 2 таблетке 2-3 раза в день





Дневник течения заболевания


Дата Состояние больного
4.10.12 Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на снижение аппетита, одышку при небольшой физической нагрузке. Объективно -над легкими легочной звук, жесткое дыхание, тоны приглушены, Р - 78 уд
АД - 160/90 мм.рт.ст
Живот при пальпации мягкий безболезненный,
Т - 36,6 С
8.10.12 Состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. Объективно -над легкими легочной звук, везикулярное дыхание, тоны приглушены, Р - 78 уд
АД - 160/90 мм.рт.ст
Живот при пальпации мягкий безболезненный,
Т - 36,6 С




Эпикриз

Больной _____________ 1965г.р. длительно тсрадает хроническим гломерулонефритом,периодически проходит лечение в стационаре в связи с обострениями заболевания. Госпитализирован в ___________ во 2е нефрологическое отделение с диагнозом хронический гломерулонефрит.На основании жалоб,анамнеза, клинико-лабораторных данных поставлен диагноз – хронический гломерулонефрит,ХПН,симптоматическая артериальная гипертензия. На данный момент момент проходит лечение в стационаре.