Скачать бесплатно историю родов:
«Беременность I, 41-42 недели, головное предлежание плода. «Зрелая» шейка матки. Предвестники родов. Отеки, вызванные беременностью. Обвитие пуповиной шеи плода. Крупный плод»


АНАМНЕЗ

1. 23.10.1990 (25 лет).
2. Время поступления - 29.02.16 в 12.00.
3. Место работы, должность - ООО «Макдоналдс», инструктор по обучению персонала.
4. Семейное положение - брак зарегистрирован.
5. Дата и срок постановки на учет в женской консультации - 13.08.15, с 10 недель беременности.
6. Сколько раз посетила женскую консультацию - 17 раз
7. Была ли проведена физиопрофилактическая подготовка к родам - школа материнства.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Наследственность не отягощена.
2. Заболевания детского возраста и в зрелом возрасте - ВПР - дефект твердого неба (прооперирована в возрасте 6 лет), ветряная оспа, ОРВИ; гепатит, венерические заболевания, ВИЧ, туберкулез, сифилис, СД - отрицает. Перенесенные гинекологические заболевания - кольпит.
3. Аллергологический анамнез - не отягощен.
4. Гемотрансфузии отрицает.

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ
беременная перинатальный патология плод
1. Время появления первых менструаций и их особенность, тип (через сколько времени наступают, длительность, количество теряемой крови, болезненность) - с 14 лет, по 5 дней, цикл 28 дней, безболезненные.
2. Время наступления и окончания последней менструации - 24.05.15-29.05.15.
3. Брак зарегистрирован. Когда было последнее половое сношение не помнит.
4. Сведения о муже- 25 лет, здоров, без вредных привычек.
5. Использование контрацептивов, длительность и вид контрацепции - барьерный метод.

ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ

1. Через сколько времени наступила первая беременность - через 3 месяца половой жизни без контрацепции.
2. Имело ли место бесплодие, предполагаемая причина бесплодия, где и какими методами лечилась - бесплодия не было.
3. Какая по счету беременность, какие роды - беременность I настоящая, желанная.
4. Как протекала данная беременность - на учете в ЖК с 10 недель. I половина беременности: дневной стационар в 18 недель - ОРВИ.
II половина беременности: 34 недели - протеинурия, ОРВИ темп. 37.2 (стационар, леч.), 36 недель - ХПН (стационар, леч.).
5. Время ощущения беременной первого шевеления плода (дата и срок беременности) - не помнит.
6. Общая прибавка массы тела за беременность, оценка прибавки массы тела в динамике беременности- 16 кг.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1. Конституция, длина тела, масса тела (до беременности и на момент обследования) - до беременности вес 71 кг, на момент осмотра - 87 кг, рост 176 см, достаточного питания. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы без высыпаний, слизистые бледно-розового цвета, отеки на руках, ногах, лице. Головных болей нет, зрение ясное. Лимфоузлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные. АД 120/80, пульс 76 уд/мин, достаточного наполнения, симметричный.
2. Печень не увеличена. Стул оформленный.
3. Диурез свободный.
4. Группа крови I, резус-фактор (+).

СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Молочные железы мягкие, соски чистые, без выделений.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА

Окружность живота 107 см, высота стояния дна матки 40 см, положение плода продольное, сердцебиение плода 140-145 уд/мин, предлежащая часть - головка, расположена над входом в малый таз.

ВЫЧИСЛЕНИЕ ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ МАССЫ ПЛОДА

• По Жорданиа МП=ОЖхВДМ 107*40=4280 г.
• По Джонсону МП=(ВДМ-11)х155; (40-11)*155=4495 г.
• По Ланковицу МП=(ОЖсм +ВДМсм+Рост см+Масса кг)х10 .

(107+40+176+71)*10=3940 г.
Среднее значение - 4238 г.

ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ СРОК РОДОВ

• По менструации 24.05.15-01.03.16 - 39-40 недель.
• По 1 явке в женскую консультацию - 40 недель.
• По первому шевелению плода - не помнит.
• По 1УЗИ - 19.08.15-13,1 нед, 25.02.16 - 40-41 нед.

ТАЗОИЗМЕРЕНИЕ

1. D.spinarum 26см.
2. D.cristarum 29 см.
3. D.trochanterica 31 см.
4. Con. externa 20 см.
5. Лонно-крестцовый размер 21.8см.
6. Боковая конъюгата Кернига 15 см.
7. Передняя высота таза 11см.
8. Высота лонного сочленения 6см.
9. Размеры плоскости выхода малого таза: поперечный 9+2см на толщину мягких тканей, прямой 11-2 см на толщину мягких тканей.
10. Вертикальная диагональ ромба Михаэлиса 11 см.
11. Горизонтальная диагональ ромба Михаэлиса 11 см.
12. Индекс Соловьева 15 см.

ВНУТРЕННЕЕ (ВЛАГАЛИЩНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ (29.02.16, 12.00)

Матка соответствует 40 нед. беременности, в нормотонусе, положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Воды не отходили. Уретра мягкая, безболезненная, бартолиниевы железы не пальпируются. В зеркалах влагалище не рожавшее, слизистая влагалища чистая. Шейка неравномерно размягчена, укорочена до 2,0 см, центрирована. Наружный зев пропускает кончик пальца. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть - головка. Выделения светлые, слизистые. Влагалище санировано раствором хлоргексидина.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Беременность I, 41-42 недели, головное предлежание плода. «Зрелая» шейка матки. Предвестники родов. Отеки, вызванные беременностью. Обвитие пуповиной шеи плода. Крупный плод.

СТЕПЕНЬ РИСКА ПО ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

баллов - средний уровень риска.

ПЛАН ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙ

1. Лечебно-охранительный режим.
. Рациональное диетическое питание.
. Клинико-лабораторное обследование.
. Комплексное лечение выявленной патологии.

ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПО ПЕРИОДАМ

. При развитии самостоятельной родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути на фоне спазмолетиков и анальгетиков.
. В родах осуществлять профилактику острой внутриутробной гипоксии плода и кровотечений.
. Все периоды родов вести с «иглой в вене».
. При изменении акушерской ситуации или ухудшении внутриутробного состояния плода своевременно пересмотреть план родоразрешения путем кесарева сечения.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Беременность I, 41-42 недели, головное предлежание плода. «Зрелая» шейка матки. Предвестники родов. Отеки, вызванные беременностью, протеинурия. Обвитие пуповиной шеи плода. Крупный плод.

БИОМЕХАНИЗМ ПРЕДПОЛАГАЕМЫХ РОДОВ

1) сгибание головки;
) внутренний поворот головки;
) разгибание головки;
) внутренний поворот туловища, наружный поворот головки.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

.03.16 В 6.00 - жалобы на тянущие боли внизу живота. Шейка матки полностью размягчена, укорочена до 0,5 см, наружный зев пропускает 2 пальца. В 9.00 была произведена амниотомия. Диагноз: тот же+2 период родов. Женщина переведена в род.зал.
.00 Состояние удовлетворительное. Пульс Схватки потужного характера через 2-3 мин по 45-50 сек достаточной интенсивности. АД 125/80. Матка между схватками расслабляется полностью. Сердцебиение плода 176 уд/мин. Стреловидный шов в левом косом размере. Воды подтекают светлые.
.20 Состояние удовлетворительное. Потуги через 1-2 мин по 50 сек достаточной интенсивности. АД 125/70. Головка плода врезывается. Сердцебиение плода 176 уд/мин.
.40 Состояние удовлетворительное. Потуги через 1-2 мин по 50 сек достаточной интенсивности. АД 125/80. Головка плода врезалась. Сердцебиение плода 176 уд/мин.
Эпизиотомия не производилась.
.45 В переднем виде затылочного вставления родилась живая доношенная девочка без видимых пороков развития. Выложена матери на живот. Вес 4450. Рост 59 см. Оценка по шкале Апгар при рождении 8 баллов, через 5 мин 9 баллов.
.50 Самостоятельно отделилась плацента и послед без дефектов ткани. Оболочек достаточное количество. Матка хорошо сократилась. Выделения кровянистые, умеренные. Кровопотеря 150 мл.

ДНЕВНИКИ ОСМОТРА БЕРЕМЕННОЙ

.03.16. Состояние удовлетворительное. Головных болей нет, зрение ясное. Жалобы на отеки на ногах, руках, лице. АД 125/80.
.03.16. Состояние удовлетворительное. Головных болей нет, зрение ясное. Жалобы на отеки на ногах. АД 125/70. Пульс 76 уд/мин. При осмотре на кресле матка соответствует 40 нед. беременности, в нормотонусе, положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Воды не отходили. Уретра мягкая, безболезненная, бартолиниевы железы не пальпируются. Шейка неравномерно размягчена, укорочена до 1,5 см, центрирована. Наружный зев пропускает 1 палец. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть - головка. Выделения светлые, слизистые. Влагалище санировано раствором хлоргексидина.
.03.16 Жалоб нет, состояние удовлетворительное. Выделения кровянистые, умеренные. АД 120/75. Молочные железы мягкие, безболезненные. Выделяется молозиво.