Скачать бесплатно историю болезни по педиатрии:
«Энтероколит инфекционный, средней степени тяжести. ОРЗ»



Паспортная часть
Ф.И.О. *******************************
Дата рождения: 06.06.2003
Возраст: 9 месяцев
Учреждение последнего посещения: поликлиника по месту жительства
Дата заболевания: 24.02.2004
Дата обращения: 28.02.2004
Дата поступления: 28.02.2004
Кем направлена: Скорая Медицинская Помощь
Диагноз предварительный: Острый энтероколит. ОРЗ (ринофарингит).
Диагноз клинический: Энтероколит инфекционный, средней степени тяжести. ОРЗ.
Диагноз на день курации:
Основное заболевание: Микст-инфекция: Клебсиеллез, энтероколитическая форма. ОРЗ, ринофаринготонзиллит, отит двусторонний, средней степени тяжести.
Сопутствующие: Пупочная грыжа.

Анамнез жизни
Беременность протекала с неоднократной угрозой прерывания беременности, несколько раз было предложено госпитализироваться, но женщина отказывалась. Роды в срок, стремительные, без осложнений. Ребенок родился здоровым, 8 баллов по шкале Апгар. Масса при рождении 3200г., длина тела 52 см. Вскармливание до трех месяцев грудное, с трех месяцев смешанное. Прибавка в весе нормальная.
Перенесенные заболевания: ОРЗ.
Эпидемиологический анамнез.
Прививки: На первое и второе введение АКДС гипертермическая реакция, третья отсрочена на 01.04.2004. Бытовые условия удовлетворительные, семья живет в общежитии. Семья состоит из трех человек. Воду и молоко кипятят. Контакт с инфекционными больными отрицают. Домашних питомцев нет.
Заболевание связывают с употреблением груш и яблок 24.02.2004 (возможно плохо обработанных).

Анамнез заболевания.
Заболела 24.02, стул жидкий с примесью слизи 5-7 раз в сутки, температурной реакции не было, рвоты не было. Ни чем не лечили. 25 и 26.02. Состояние прежнее: температуры и рвоты нет, стул 7-8 раз в сутки, жидкий с примесью слизи.
27.02 во второй половине дня поднялась температура до 38, вечером до 39. Давали 3 раза Панадол по 0.5 ложки. В течение дня стул 5-6 раз, жидкий с примесью слизи, кашицеобразный, желто-зеленый. Диурез сохранен. Появилась заложенность носа, капали капли в нос «Називин». В связи с резким ухудшением состояния и повышением температуры была вызвана бригада скорой помощи и 28.02.2004 больная поступила в Детскую инфекционную больницу.
При поступлении состояние средней тяжести, за счет умеренной интоксикации (снижение аппетита и орбитальный цианоз). Катары в виде отделяемого из носа.
В отделении назначен курс лечения.

Объективный статус.
Жалобы при поступлении:
1. На повышение температуры.
2. Жидкий стул.
3. Отделяемое из носа.
Состояние средней степени тяжести, умеренная интоксикация (снижение аппетита, орбитальный цианоз).
Масса: 8700г. (при поступлении 9100г.)
Сон спокойный.
Кожа: кожные покровы физиологической окраски. Тургор тканей сохранен. Высыпаний нет. Геморрагического синдрома нет.
Подкожно-жировой слой: развит умеренно, распределён равномерно.
Костная система: видимых деформаций со стороны костного скелета нет.
Суставы: видимых деформаций суставов нет.
Мышечная система: развита умеренно, одинаково на симметричных участках тела.
Объективное исследование по органам:
Дыхательный аппарат: Проходимость верхних дыхательных путей сохранена. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, одинаковой глубины. Грудная клетка цилиндрической формы, эластична, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.
Пальпация грудной клетки: болевые точки не определяются.
Перкуссия лёгких: Перкуторный звук лёгочный. Гамма звучности сохранена.
Аускультация лёгких: Бронхофония на периферических участках легких не проводится. При аускультации дыхание пуэрильное. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Органы кровообращения: Деформаций и выпячиваний в области сердца не обнаружено. Пульсации в яремной ямке, эпигастральной области нет.
Аускультация сердца: Ритм правильный, соотношение 1 и 2 тона правильное. Выслушиваемые тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Желудочно – кишечный тракт:
Полость рта: Гиперемия небных дужек, задней стенки глотки. Отека и наложений нет. Гипертрофия миндалин 2ой степени. Язык влажный у корня обложен белым налетом.
Осмотр живота: живот округлой формы, видимой перистальтики нет. Кожа живота не пигментирована. При пальпации определяется умеренная болезненность по ходу всего кишечника, сигмовидная кишка в виде тяжа. Анус сомкнут.
Поджелудочная железа: Проекция поджелудочной железы при пальпации безболезненна.
Печень:Нижняя граница по краю реберной дуги.
Пальпация: край печени эластичный, ровный, острый, поверхность гладкая, при пальпации безболезненная.
Желчный пузырь: пальпация в точке желчного пузыря безболезненная
Почки, мочевыводящие пути: Правая и левая почки не пальпируются.
Болевые точки в области мочевого пузыря отсутствуют. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Кормилочный лист.
6.00 грудное молоко 200 мл
9.00 овощное пюре 100 мл
13.00 овощное пюре 50 мл
16.30 грудное молоко 200мл
20.00 цельное молоко 50 мл
23.30 грудное молоко 130 мл
Поведение: удовлетворительное. Сон: спокойный. Аппетит снижен. Диурез: нормальный. Температура: 38,4. Вес: 8770 г.

Лабораторные исследования.
Общий анализ крови от 09.03.04:
Показатель 09.01.04
Гемоглобин г\л 108
Эритроциты 1012 3.22
Тромбоциты -
Лейкоциты 103 6,8
Палочкоядерные % 0
Сегментоядерные % 14
Лимфоциты % 1
Эозинофилы % 2
Моноциты % 3
СОЭ мм/час 14
Заключение: Анемия 1ой степени, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

Биохимические показатели крови
Показатели 09.02.04
Биллирубин общий 4,2
Биллирубин связанный 4,2
Биллирубин свободный 0
Общий белок 59
Тимоловая проба 1,4
АСТ 0,24
АЛТ 0,13
Заключение: Патологических изменений не обнаружено.

Общий анализ мочи:
Показатель 09.01.04
Цвет Светло-желтый
Прозрачность Слегка мутная
Белок г\л Отр.
Удельный вес М-м
Лейкоциты До 2 в поле зрения
Слизь +
Эритроциты -
Заключение: Патологических изменений не обнаружено.

Копрологическое исследование.
Форма: неоднородная
Консистенция: жидкая
Цвет: желтый
Нейтральный жир: +
Клетчетка: +
Крахмал: +
Слизь: +
Лейкоциты: 2-3 в поле зрения.
Эритроциты: -
Грибки: ++
Заключение: признаки энтероколита.

Бактериологический посев № 3545, 3546,3547 отрицательны.

Кал на УПМ от 29.02.04.
Klebsiella planticola.

Консультация ЛОР от 29.02.04
Острый двусторонний отит. Ринофаринготонзиллит.


Обоснование диагноза.
На основании:
1. Жалоб: На повышение температуры, жидкий стул, отделяемое из носа.
2. Эпидемиологического анамнеза: Употребление груш и яблок (возможно плохо обработанных).
3. Обьективных данных:

Синдром энтероколита (при пальпации умеренная болезненность по ходу всего кишечника, сигмовидная кишка в виде тяжа. Анус сомкнут. Стул 4-6 раз в сутки, кашицеобразный, желто-зеленый, с примесью слизи).
Синдром катара (заложенность носа, гиперемия небных дужек и задней стенки глотки)

4. Параклинических исследований.
-ОАК: Анемия 1ой степени, увеличение СОЭ, лейкоцитоз
-Копрограмма: признаки энтероколита.
-Кал на УПМ от 29.02.04: Klebsiella planticola.
-Бактериологический посев № 3545, 3546,3547 отрицательны.

5. Консультация ЛОР от 29.02.04
Острый двусторонний отит. Ринофаринготонзиллит

На основании вышеперечисленных данных ставится диагноз:

Основное заболевание: Микст-инфекция: Клебсиеллез, энтероколитическая форма. ОРЗ, ринофаринготонзиллит, отит двусторонний, средней степени тяжести.
Сопутствующие: Пупочная грыжа.

Обоснование лечения.
Лечение этапное, комплексное, этиопатогенетическое.
Режим палатный.
Диета: стол №4.
Rp: Сеfotaxim 0.5
D.t.d. №10
S: Растворить в 2 мл воды для иньекций, вводить внутримышечно 3 раза в день.

Цефалоспориновый антибиотик третьего поколения. По химической природе цефотаксим близок к цефалоспоринам первого и второго поколений, однако особенности структуры обеспечивают высокую активность в отношении грамотрицательных бактерий, устойчивость к действию продуцируемых ими b -лактамаз. Препарат обладает широким спектром действия; действует бактерицидно на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, устойчивые к другим цефалоспоринам, пенициллинам и прочим противомикробным средствам.

Rp: Клебсиеллезный бактериофаг 10.0
D.t.d. №10
S: Вводить 3 раза в день за один час до еды.

Rp.: Таb. Suprastini 0, 025 N. 20
D.S. По 0.25 таблетки 2 раза в день в 14.00 и 20.00

Rp.: Tab. Рараvеrini 0.005 № 20
D.S. Принимать по одной таблетке 3 раза в день.
Папаверин является миотропным спазмолитическим средством. Он понижает тонус и уменьшает сократительную деятельность гладких мышц и оказывает в связи с этим сосудорасширяющее и спазмолитическое действие.

Rp.: Меzym forte N. 20
D.S. Принимать по 0.5 драже 3 раза в день.

Rp.: Tab. Linex №20
D.S. Принимать по одной капсуле три раза в день за один час до еды.

Отвар ромашки, тысячелистника.