Скачать бесплатно историю болезни:
«Рак левой молочной железы, Т4бN2М0, вторично-отёчная форма, состояние после комплексного лечения в 2004 году. Метастаз в левое лёгкое. Эксудативный плеврит слева, клиническая группа 2»


Общие данные
Фамилия, имя, отчество: ФИО.
Возраст: 54 года.
Пол: женский.
Семейное положение: Не замужем.
Инвалид 2 гр, не работает.
Домашний адрес: С. Птичье, ул. Карла Маркса д. 62.
Дата и время поступления в стационар: 14.02.2007г 10.00 .
Госпитализация плановая по направлению из поликлиники по месту жительства.
Диагноз при поступлении: Рак левой молочной железы, Т4бN2М0, вто-рично-отёчная форма, состояние в процессе лечения.
Клинический диагноз: Рак левой молочной железы, Т4бN2М0, вто-рично-отёчная форма, состояние после комплексного лечения в 2004 году. Метастаз в левое лёгкое. Эксудативный плеврит слева, клиническая группа 2.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2ст.
Начало курации: 28 02 2007г. 09 30.

СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Общая слабость. Кашель с отделением небольшого количества про-зрачной мокроты.
ЖАЛОБЫ ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ:
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит: нормальный. Иногда бывает отрыжка воздухом.
Жалобы на вздутие живота. Стул: регулярный.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Жалобы на кашель преимущественно в ночное время, с небольшим количеством прозрачной мокроты. Боль в грудной клетке при глубоком вдохе. Ощущение «бульканья» в левом легком при дыхании.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Ощущение сердцебиения, колющие боли в сердце при волнении. Проходят самостоятельно.
Периодические подъемы АД до 150/90 мм рт ст., которые проявляются головными болями. Состояние улучшается после приема 20 мг каптоприла.
Отеки на голенях вечером, после ходьбы.
ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалоб нет. Мочеиспускание регулярное, безболезненное
ОРГАНЫ ДВИЖЕНИЯ
Жалоб нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Память нормальная. Зрение, слух в норме.
ЛИХОРАДКА
Повышения температуры до госпитализации не было.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(анамнез болезни)
Заболевание началось в2003 году, когда впервые прощупала в левой молочной железе узловое образование. Через месяц обратилась в поликлинику онкодиспансера. Была госпитализирована. Проведено 4 курса полихимиотерапии. Выполнена мастэктомия с удалением регионарных лимфоузлов.
Прошла 4 курса полихимиотерапии. Данная госпитализация плановая на очередной курс химиотерапии.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(анамнез жизни)
Общие автобиографические данные: Родилась в п.Тысячном Краснодарского края. Матери было 25лет, отцу 27. Первый ребенок в семье, есть брат (младше на 5 лет). Родилась в срок, вскармливалась грудным молоком. Росла и развивалась, не отставая от сверстников, бытовые и жилищные условия были хорошие. Профессиональные вредности не отмечает.
Замужем. Имеет 3 детей. Беременности и роды (1975,1981,1991 г) протекали без патологии. Климакс начался в 46 лет.
Перенесенные заболевания: В детском возрасте переболела скарлати-ной, корью. Гипертоническая болезнь с 2000 г.Хронический панкреатит с 2003 года (после химиотерапии)
Отмечает аллергические реакции на мёд, пыльцу злаковых растений, лебеды. Проявляются сезонным ринитом. Алкоголь не употребляет, не курит. Туберкулёз, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.
Семейный анамнез: Дети здоровы. Родители умерли в возрасте более 80 лет. Бабушка умерла от рака молочной железы. Других наследственных заболеваний не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние больного: Удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: Активное.
Выражение лица: спокойное.
Телосложение: неправильное, отсутствует левая молочная железа..
Конституциональный тип: гиперстенический.
Рост 165 см. Вес 85 кг.
Кожные покровы: Обычной окраски, эластичность и влажность нор-мальные. Имеется послеоперационный рубец по средней линии живота, бе-лого цвета, безболезненный при пальпации. Рубец на месте левой молочной железы белого цвета, безболезненный при пальпации без уплотнений. Склеры обычной окраски, не изменены.
Подкожная клетчатка развита чрезмерно, с преимущественной локализацией в области живота, отёков нет.
Лимфатические узлы: подъязычные, подчелюстные передние шейные и задние шейные, околоушные, затылочные, над и подключичные, интеркостальные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышцы: развиты нормально. Кости: Деформаций нет. Боли при пальпации нет. Суставы: не изменены, движения в полном объеме.
Щитовидная железа не увеличена.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки: форма гиперстеническая, эпигастральный угол больше прямого; обе половины грудной клетки в акте дыхания участ-вуют согласованно. Над- и подключичные области обычные, лопатки плотно прижаты к рёбрам, симметричны, искривления позвоночника не обнаружено.
Тип дыхания: грудной, дыхание поверхностное. Число дыханий в ми-нуту- 21.
Пальпация грудной клетки: боли при пальпации нет, грудная клетка эластична. Голосовое дрожание усилено в нижних отделах легких.
Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии над поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук, в нижнем отделе левого легкого притупление. Ширина полей Кренига: 5 см. Высота стояния верхушек спереди:3 см, сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Расположение нижних границ лёгких:
Правое Левое
Linea medioclavicularis VI ребро
Linea axillaries media VIII ребро VIII ребро
Linea scapularis X ребро X ребро

Подвижность нижних краёв лёгких:
Правого Левого
На вдохе На выдохе Суммарная На вдохе На выдо-хе Суммар-ная
Linea axillaries media 2 2 4 2 3 5

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах левого лёгкого.

ОРГАНЫ КРОВОБРАЩЕНИЯ
Исследование артерий и вен Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный одинаковый на обеих руках. Частота 68 ударов в минуту. Пульс хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Шумов над артериями нет. Капиллярного пульса нет. Артериальное давление: 130/80 мм рт ст. Шейные вены, вены передней брюшной стенки не расширены.
Осмотр и пальпация области сердца: выпячиваний в области сердца нет Верхушечный толчок в V-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, нормальной высоты, силы и резистентности. Сердечного толчка нет. При пальпации область безболезненна.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости:
1. правая - в 4-м межреберье по правому краю грудины
2. левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
3. верхняя – в 3-м межреберье..
конфигурация нормальная, поперечник -10 см., ширина сосудисто¬го пучка во 2-м межреберье 4 см
Аускультация сердца:
1 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) ритмичные, ясные, шумов нет.
2 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.
3 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.
4 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.
5 точка. Прослушиваются 2 тона, ритмичные тоны, ясные, шумов нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта: запаха изо рта нет. Язык влажный, чистый. Зубы и дёсны здоровые. Зев нормальной окраски.
Осмотр живота: правильной формы, мягкий, форма округлая, сим-метричный. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. По средней пинии живота послеоперационный рубец, длиной около 20 см, шириной около 0,8 см, не возвышается над поверхностью кожи.
Поверхностная пальпация: Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Методическая глубокая, скользящая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: При глубокой пальпации большую кривизну желудка определить не удалось из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки. Поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки при пальпации безболезненны. Пальпируются как гладкие эластичные цилиндры, уплотнений нет. Сигмовидная кишка, пальпируется в левой подвздошной области, ширина 2 см, слабоболезненна, эластична, подвижна. При пальпации урчание. Слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области, упругая, напряженная, гладкая, диаметром 2 см. При пальпации безболезненна. В надлобковой области пальпируются тяжистые структуры, пальпация болезненна.
Перкуссия живота: характер перкуторного звука тимпанический. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Аускультащия: прослушиваются перистальтические шумы.

ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЬЙ ПУЗЫРЬ, СЕЛЕЗЕНКА.
Исследование печени: Перкуссия печени по Курлову
1. По правой срединно-ключичной линии верхняя граница- 5-е межреберье, нижняя - по рёберной дуге (размер 9 см.)
2. По срединной линии: размер 8 см.
3. По левому рёберному краю: размер 7см.
Пальпация печени: край печени закругленный, ровный безболезнен-ный; поверхность гладкая.
Желчный пузырь. При пальпации определяются плотные тяжи в проекции желчного пузыря.
Селезёнка: пальпировать и не удалось. Размеры при перкуссии 4 на 8 см.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Почки пальпировать не удалось. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

МЕСТНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
локальный статус
Левая молочная железа отсутствует. Имеется послеоперационный рубец на месте левой молочной железы белого цвета, безболезненный при пальпации без уплотнений и признаков воспаления.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Лабораторные
Общий анализ крови 14.2.2007
Гемоглобин 14,0 г/дл
Лейкоциты 6,6х109
СОЭ 25 мм/ч
Тромбоциты 370* 103 /л
Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозинофилы
П-я с-я
2 55 34 6 3
Биохимический анализ крови.15 2 2007
Билирубин общий 13,8 мкмоль/ л
Мочевина 5,2 ммоль/ л
Сахар 4,04 ммоль/л
Протромбин 14
Общий анализ мочи:
Реакция кислая
Относительная плотность 1020
Плокий эпит 1-5
Слизь ++
Общий анализ крови 26.2.2007
Гемоглобин 146 г/л
Лейкоциты 4,4х109
СОЭ 4 мм/ч
Тромбоциты 299* 103 /л
Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозинофилы
П-я с-я
1 75 21 0 3
Инструментальные исследования
Рентренография грудной клетки 15 02 2007
На обзорной ретгенограмме слева в плевральной полости выпот от 4 ребра
УЗИ 16 02 2007г.
Заключение: Свободная жидкость в плевральной полости, отметка для пункции
19 02 2007. Под местной анестезией sol Novokaini 0.25 %- 40 мл в 8 межреберье слева по лопаточной линии выполнена пункция плевральной полости, дренирование тонким ПХВ дренажом. По дренажу эвакуировано около 1500 мл серозной жидкости. Введено 30 мг тиотэра. Дренаж удалён. Асептическая повязка.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Рак левой молочной железы, Т4бN2М0, вторично-отёчная форма, состояние в процессе лечения.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Рак левой молочной железы, Т4бN2М0, вторично-отёчная форма, состояние после комплексного лечения в 2004 году. Метастаз в левое лёгкое. Эксудативный плеврит слева, клиническая группа 2.

ДНЕВНИК
1 03.2007 - Жалоб нет. Состояние больной удовлетворительное. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/90 мм рт ст. Пульс 62 уд в мин. Язык влажный, чистый Живот мягкий болезненный

ЛЕЧЕНИЕ
Химиотерапия в режиме TMF:
Тиотэр внутримышечно 6 мг через день
Фторурацил 1 и 8 день 1г
Метотрексат 1 и 8 день 30 мг

ЭПИКРИЗ
Больная, ФИО, 54 лет поступила в химиотерапевтическое отделение СККОД 14 02.2007 года в 10.00 для проведенияк курса полихимиотерапии. Курс проведён в полном обьёме, без осложнений. Больная выписана под наблюдение поликлиники по месту жительства, назначен срок следующего курса. В ближайшие дни планируется выписка.

ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни неблагоприятный.