Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Рефераты: Внутренние болезни (Терапия) » Реферат: Правила составления истории болезни

Реферат: Правила составления истории болезни

0

Скачать бесплатно реферат:
«Правила составления истории болезни»


1. Анамнез жизни

Детство и юность: Рос и развивался без особенностей. Детских инфекций не помнит.
Зрелый возраст: Вирусные гепатиты, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
В анамнезе.
Вредные привычки: без вредных привычек
Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственность:
Эпидемиологический анамнез: благоприятный, в контакте с инфекционными больными в последние 3 месяца не был.
Проведенных операций не было.

2. Объективное исследование

Общий осмотр
а) Общее состояние:
б) Положение: активное
в) Сознание: ясное
г) Телосложение:
д) Рост. Вес тела: 170 см, 86 кг
е) Кожа: обычной окраски
ж) Видимые слизистые оболочки: бледно-розовые, высыпаний нет
з) Подкожная жировая клетчатка: слабовыражена, отеков нет.
и) Лимфатические узлы, доступные пальпации: не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающей клетчаткой.
к) Костно-мышечная система: мыщцы развиты умеренно, без признаков атрофии, симметричны, судорог, болезненности нет. Мышечная сила 5 баллов. Мышечный тонус нормальный. Кости без деформаций.
Суставы без пат. изменений, подвижность сохранена, болезненности нет.
Л) Ногти обычной формы.
Система органов дыхания:
а) Осмотр грудной клетки:
- Нормальной формы, асимметрии нет
- участие обоих половин грудной клетки в акте дыхания
тип дыхания: брюшной
ЧДД: 17 в 1 минуту
Дыхание нормальной глубины, ритмичное
Одышки нет
б) Пальпация грудной клетки:
эластичность грудной клетки: эластична
- болезненности нет
голосовое дрожание проводится одинаково во всех участках грудной клетки
в) Сравнительная перкуссия легких: во всей области обоих легких определяется ясный легочной звук
г) Топографическая перкуссия легких
высота стояния верхушек
спереди слева_4 см_______ справа_______4 см_________
сзади слева_С VII_______ справа______C VII__________
ширина полей Кренига
слева ______6 см________ справа ________6 см_________

Нижние границы легких
Топографические линии Левое легкое Правое легкое
окологрудинная V межреберье V межреберье
среднеключичная VI VI
передняя подмышечная VII VII
средняя подмышечная VIII VIII
задняя подмышечная IX IX
лопаточная X X
околопозвоночная XI XI

Активная подвижность нижнего края легких
Топографические линииЛевое легкоеПравое легкое
среднеключичная 3 см 3 см
средняя подмышечная 4 см 4 см
лопаточная 3 см 3 см

д) Аускультация легких, бронхофония:
Хрипы отсутствуют, побочных дыхательных шумов нет.
Дыхание везикулярное, нормальное. Бронхофония усиленная.
Система кровообращения:
а) Осмотр области сердца и сосудов:
Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Сердечный толчок не определяется.
Надчревная пульсация не наблюдается.
Пульсация вен шеи не наблюдается.
б) Пальпация области сердца и сосудов
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный, обычной силы и высоты.
симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен
на лучевых артериях пульс одинаковый, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.
на сонных и бедренных артериях пульс одинаковый, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.
в) Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка
высота стояния правого купола диафрагмы:
правой границы: на 1 см справа от правого края грудины
левой границы: на 1 см медиальнее среднеключичной линии
верхней границы: III межреберье
ширина поперечника сердца 12 см
ширина сосудистого пучка 6 см
г) Перкуссия границ абсолютной тупости сердца
правой: по левому краю грудины
левой: по левой среднеключичной линии
верхней: на уровне IV межреберья
д) Аускультация сердца и сосудов
Тоны сердца ясные, чистые.
I тон: сохранен
II тон: сохранен
добавочные тоны не выслушиваются
шумы сердца: нет
экстракардиальные шумы не выслушиваются
е) Артериальное давление
на левой руке ________120/80___________ мм рт ст
на правой руке________120/80___________ мм рт ст
ЧСС 63 уд/мин.
Система пищеварения:
а) Исследование ротовой полости: выраженного запаха нет. Десны и зубы без пат. изменений. Язык влажный, не обложен. Акт глотания не нарушен. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
б) Исследование живота в вертикальном положении
осмотр: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Расширения поверхностных вен нет.
пальпация: живот мягкий, безболезненный.
перкуссия: свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
в) Исследование живота в горизонтальном положении
осмотр: живот обычной формы.
поверхностная пальпация: брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная
глубокая пальпация:
сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по краю правой реберной дуги.
поджелудочная железа: не пальпируется.
желчный пузырь: не пальпируется.

Перкуссия печени по Образцову
Топогр. линии Верхняя граница Нижняя граница Размер (см)
окологрудинная В. кр. VI ребра На 2 см ниже края реб. дуги 11 см
Среднеключичная левая VI ребро Нижн. Кр. реб. дуги 12 см
передне-подмыш. VII ребро По Х ребру 13 см
передняя средин. На 5 см выше мечевидного отростка 6 см ниже нижнего края мечевидного отростка 12 см

Размеры печени по Курлову (см):
по правой среднеключичной линии 9 см
по передней срединной линии 8 см
косой размер по левой реберной дуге 7 см
Перкуссия селезенки:
верхняя граница: верхний край IX ребра
передняя граница: между передней и средней подмышечными линиями
задняя граница: по задней подмышечной линии
нижняя граница: по XI ребру
поперечный размер селезенки (см) 6
продольный размер селезенки (см) 8
г) Аускультация живота: перистальтика кишечника обычная, аускультативных изменений на брюшной аорте и почечных артериях нет.
Система мочевыделения
а) Осмотр поясничной области:
Поясничная область без выпячиваний и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета.
б) Пальпация почек в вертикальном положении: не пальпируются. в) Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны
г) Пальпация почек в горизонтальном положении не пальпируются.
д) Пальпация мочевого пузыря: мочевой пузырь не пальпируется
е) Перкуссия мочевого пузыря: мочевой пузырь перкуторно над лоном не определяется
ж) Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

3. Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб и данных объективного исследования можно поставить предварительный диагноз:

4. План обследования больного

• ОАК,
• БХАК,
• ОРС,
• ОАМ,
• БХАМ,
• ЭКГ,

5. Результаты лабораторных и инструментальных исследований. Заключения специалистов

1. ИФА на АТ к ВИЧ (-), Treponema pallidum (-), HbsAG (-), HCV.
. Коагулограмма от 03.10.2014
МНО 1.0, фибриноген 3.1, фибрин 1.4, АЧТВ 31.4, тромботест 4

3. Общий анализ крови от 15.04.14.
Эрит. 10*12 Лейк. 10*9 Нб г/л Баз. Эоз. П/Я С/Я Лимф. Мон. Тромб. 10*9
5.53 4.8 149 0 3 5 61 30 3 151

СОЭ 9 мм/час

. Биохимический анализ крови от 03.10.14
Билирубин Креат АлТ АсТ ЩФ СРБ Кальций Мочев Глю
22.5 78.7 19 21 226 0,7 2,99 5.1 5.16

5. Липидограмма от 15.04.14 г.
холестерин триглицериды ЛПВП ЛПНП КА
4.92 1.54 1.39 2.83 2.54

. Общий анализ мочи от 15.04.14 г.
Уд.вес белок сахар Ц.г. Ц.з. Эрит. Лейк. Эпит. Соли
1025 нет нет - нет

Мочевина - 4,6
Калий - 4.0 ммоль/л
Натрий - 138 ммоль/л
. Эхо-КГ 07.10.14:
Гипертрофии миокарда ЛЖ нет. Расширения камер сердца нет. Глобальная систолическая и диастолическая функции миокарда не нарушены. Уплотнение стенки аорты. Клапанной дисфункции АК, МК, ТК, ЛА не выявлено. Признаков легочной гипертензии и повышения ЦВД нет. Дефектов МПП и МЖП не выявлено.
. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 69 уд/мин, нарушение внутрижелудочковой проводимости миокарда.
. Консультация невролога: астеновегетативный синдром.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: