Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Рефераты: Внутренние болезни (Терапия) » Реферат: Артериальная гипертензия

Реферат: Артериальная гипертензия

0

Скачать бесплатно реферат:
«Артериальная гипертензия»


Введение

Актуальность темы.
Артериальная гипертензия является распространенной патологией, и страдают ей в диапазоне 30-45% общей популяции, однако с возрастом частота увеличивается, достигая 60-70%. Самая высокая распространенность - на африканском континенте - 46%, самая низкая - в Северной Америке - 35%. В целом, в странах с высокими доходами распространенность ниже (35%), чем во всём остальном мире (40%). В России во взрослой популяции в 2003-2010 распространенность составляла 39-40%, в 2012-2013, после начала экономического кризиса, она возросла и составила 44%. В большинстве случаев артериальная гипертензия является эссенциальной (гипертонической болезнью). По данным всемирной организации здравоохранения, на долю гипертонии приходится 45% случаев смерти, вызванных болезнями сердца, и 51% случаев смерти, вызванных инсультом. [1], [3], [11], [21], [24], [33]
% смерти от инсульта приходится на предгипертензию (нормальное и высокое нормальное давление), определённую согласно данным офисного измерения артериального давления. Распространенность предгипертензии среди населения различных стран мира весьма вариабельна. При применении унифицированных критериев, по данным разных авторов, она составляет в России 34,1% (исследование ЭССЕ), Турции - 14,5%, Японии - 33%, США - 36,3%, КНР - 35,7%, Нигерии - 58,7%. Оказывается, что предгипертензия, подобно артериальной гипертензии, тоже ассоциирована еще и с ожирением и метаболическими отклонениями (повышенным сахаром, холестерином, сахарным диабетом). То есть, у людей с предгипертензией по данным офисного измерения артериального давления часто повышены и другие факторы риска, что суммарно накапливается и может привести к сердечно-сосудистой катастрофе. [5], [33], [34]
При этом лечение эссенциальной гипертензии в России эффективно на 49,2%, что заметно ниже данного показателя в США и Канаде (от 52,8% до 65,8%), несмотря на то, что согласно данным фармакоэпидемиологического исследования Пифагор IV, врачи России назначают антигипертензивную терапию, соответствующую современным рекомендациям. [7], [16], [24], [32], [39]
По данным исследования Пифагор IV (2015): 80% пациентов регулярно принимают антигипертензивную терапию; 32,8% -получают лечение одним препаратом; 38,6% - сочетание из 2 антигипертензивных препаратов; 28,4% - сочетание из 3 антигипертензивных препаратов и более. Среднее количество антигипертензивных препаратов на 1 больного составило 2,02. 52,6% всех назначений составляют фиксированные комбинации. В назначениях врачей повысилась доля комбинаций АК с ИАПФ до 29,1%, снизилась доля комбинации БАБ с диуретиком до 15,6%. Спектр антигипертензивных препаратов в Пифагор IV составляли 5 рекомендованных классов препаратов: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (27,8%), бета-адреноблокаторы (21,7%), диуретики (15,7%), блокаторы медленных кальциевых каналов (11,3%) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (10,7%), фиксированные комбинации - 10,8%. Доли дополнительных классов препаратов центрального действия - 2,3%; доля альфа-адреноблокаторов - 0,1%. Среди ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента согласно назначениям врачей наибольшие доли имеют 5 препаратов: периндоприл (20,3%), эналаприл (18,3%), лизиноприл (18,5%), рамиприл (14,2%) и фозиноприл (13,6%). В классе бета-адреноблокаторов наибольшие доли имеют 3 препарата - бисопролол (30,2%), метопролол в лекарственных формах обычного и модифицированного высвобождения (суммарная доля 25,2%), карведилол (16%). В структуре класса диуретиков лидируют индапамид в обычной и ретардной лекарственных формах - 54,8%; торасемид - 18,4%, гидрохлоротиазид - 19,4%. В классе блокаторов медленных кальциевых каналов наибольшую долю имеет амлодипин - 32,6%, нифедипин в разных лекарственных формах (21,5%), при этом доля форм с модифицированным высвобождением - 14,3%, а также в разных лекарственных формах представлены верапамил (14,6%) и дилтиазем (13%). В классе блокаторов рецепторов ангиотензина наибольшая доля у лозартана (37,3%). Класс препаратов центрального действия представлен моксонидином (доля 66%), метилдопой (17%) и клофелином (5%). Врачи используют адекватные критерии выбора антигипертензивных препаратов и рекомендованные критерии оценки эффективности лечения (целевой уровень артериального давления - менее 140/90 мм рт. ст.). Доля оригинальных препаратов в структуре антигипертензивной терапии - 38,3%. [15], [16], [22], [39] артериальный гипертензия ингибитор ангиотензин
Цель исследования: Оценить эффективность использования ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II в амбулаторных условиях Санкт-Петербурга.
Задачи исследования:
. Исследовать по показателям реализации лекарственных препаратов районной аптеки частоту назначения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецептора ангиотензина II в амбулаторной практике и приверженность пациентов терапии, назначенной врачом;
. Исследовать эффективность терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецептора ангиотензина II в амбулаторной практике;
. Исследовать эффективность терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецептора ангиотензина II в комбинации с другими препаратами.
Публикации по теме выпускной квалификационной работы.
Результаты исследования представлены на конференции: Фундаментальная наука и клиническая медицина: XX Международной медико-биологической конференции молодых исследователей. По теме работы автором были опубликованы тезисы: «Эффективность терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и блокаторами рецепторов ангиотензина в амбулаторных условиях. Фундаментальная наука и клиническая медицина: Тезисы XX Международной медико-биологической конференции молодых исследователей. - СПб.: Изд-во СПбГУ, 2017. - 680 с. [Фундам. наука клин. мед. - 2017. - т. 20. - 680с.].с. 480-481.

Глава 1. Обзор литературы

Согласно европейским рекомендациям по лечению артериальной гипертензии от 2013 года и Российскому национальному руководству по кардиологии 2015 года, нет разницы, с какого именно класса препаратов для лечения артериальной гипертензии начинать. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, диуретики (включая торасемид, тиазидные, тиазидоподобные (хлорталидон и индапамид)), бета-адреноблокаторы (при отсутствии сердечной недостаточности, при её наличии используются только некоторые бета-адреноблокаторы, они при хронической сердечной недостаточности используются не для снижения артериального давления , а титруются исходя из пользы для снижения сердечно-сосудистого риска), антагонисты кальция,- все они подходят для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии, как в виде монотерапии, так и в виде определенных комбинаций. Таким образом, имеет смысл подбирать какой-либо класс препаратов в каждом конкретном случае, в случае бета-адреноблокаторов особо важны эффекты каждого конкретного препарата. [11], [33], [37], [39]

Таблица 1. Препараты, предпочтительные в конкретных обстоятельствах [33]
Клиническая ситуация Препарат
Бессимптомное поражение органов-мишеней:
Гипертрофия левого желудочка Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, антагонист кальция, блокатор рецепторов ангиотензина II
Бессимптомный атеросклероз Антагонист кальция, ингибитор ангиотензин-превращающего фермента
Микроальбуминурия Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, блокатор рецепторов ангиотензина II
Нарушение функции почек Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, блокатор рецепторов ангиотензина II(можно сочетать ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и блокатор рецепторов ангиотензина II)
Сердечно-сосудистое событие
Инсульт в анамнезе Любой препарат, эффективно снижающий артериальное давление
Инфаркт миокарда в анамнезе Бета-адреноблокатор, ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, блокатор рецепторов ангиотензина II
Стенокардия Бета-адреноблокатор, антагонист кальция
Сердечная недостаточность Диуретик, некоторые бета-адреноблокаторы, ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, блокатор рецепторов ангиотензина II, антагонисты минералокортикоидных рецепторов
Аневризма аорты Бета-адреноблокаторы
Фибрилляция предсердий, профилактика Блокатор рецепторов ангиотензина II, ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, бета-адреноблокатор или антагонист минералокортикоидных рецепторов
Фибрилляция предсердий, контроль ритма желудочков Бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновый антагонист кальция
Терминальная стадия болезни почек/протеинурия Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, блокатор рецепторов ангиотензина II (можно сочетать)
Периферическое поражение артерий Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, антагонист кальция
Прочее
Изолированная систолическая артериальная гипертензия (пожилой и старческий возраст) Диуретик, антагонист кальция
Метаболический синдром Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, блокатор рецептора ангиотензина, антагонист кальция
Сахарный диабет Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, блокатор рецептора ангиотензина
Беременность Метилдопа
Негроидная раса Диуретик, антагонист кальция

Также подбор терапии следует начинать и с оценки противопоказаний к назначению в каждом конкретном случае:

Таблица 2. Абсолютные и относительные противопоказания к применению антигипертензивных препаратов. [11]
Препарат Абсолютное противопоказание Относительное противопоказание
Диуретики (тиазидные) Подагра Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Беременность Гиперкальцемия Гипокалиемия
Бета-адреноблокаторы Бронхиальная астма Атриовентрикулярная блокада (2 или 3 степени) Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Спортсмены и физически активные пациенты. Хроническая обструктивная болезнь легких (Но относительные противопоказания обычно не ограничивают применение вазодилатирующих селективных бета1-адреноблокаторов, рекомендуемых при хронической сердечной недостаточности, а только требуют дополнительный контроль)
Антагонисты кальция (дигидропиридиновые) Тахиаритмия Сердечная недостаточность
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) Атриоветрикулярная блокада (2 или 3 степени, трифасцикулярная блокада) Тяжелое нарушение функции левого желудочка Сердечная недостаточность
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента Беременность Ангионевротический отек Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий Женщины, способные к деторождению
Блокаторы рецепторов ангиотензина Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий Женщины, способные к деторождению
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов Острая или тяжелая болезнь почек (рСКФ <30 мл/мин) Гиперкалиемия

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента широко распространены в кардиологии. Эта группа препаратов в различных исследованиях показали способность значительно улучшать прогноз жизни пациентов при ряде сердечно сосудистых заболеваний (хроническая сердечная недостаточность, дисфункция левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда). Первый непептидный ингибитор ангиотензин-превращающего фермента каптоприл был синтезирован в 1975 году. [9], [14], [33], [42]

Таблица 3. Основные свойства используемые в клинике ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента [33]
Препарат Выведение почками, % Т ½, ч Суточные дозы, мг Кратность приема в сутки
Содержащие сульфгидрильную группу
Каптоприл 95 4-6 25-300 2-9
Беназеприл* 85 11 2,5-40 1-2
Зофеноприл* 60** 4,5 7,5-60 2
Содержащие карбоксильную группу
Эналаприл* 88 6-11 5-40 1-2
Периндоприл* 75 3-10 2-8 1
Квинаприл* 75 1,8 10-40 1-2
Рамиприл* 85 13-17 2,5-10 1-2
Спираприл* 50** 30-40 3-12 1
Трандолоприл* 15** 10 1-4 1
Цилазоприл 80 9 2,5-5 1
Лизиноприл 70 7-12 5-80 1
Содержащие фосфильную группу
Фозиноприл 50** 12 10-40 1-2
*пролекарство **в значительной мере выводится печенью

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента остаются одной из ведущих групп препаратов для лечения артериальной гипертензии, тем не менее на прогноз при артериальной гипертензии влияют так же, как и другие классы антигипертензивных препаратов. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента показали улучшение прогноза относительно других препаратов лишь в особых случаях (лечение хронической сердечной недостаточности, при наличии сопутствующих нарушений функции почек), также при непереносимости других групп препаратов. [2], [14], [25], [33], [41]
В последнее время появились данные о возможности благоприятного влияния ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на прогноз жизни больных неосложненной ишемической болезнью сердца. Исследования НОРЕ и EUROPA убедительно доказали пользу применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у больных коронарным атеросклерозом или у пациентов группы высокого риска в качестве вторичной профилактики. [14], [10], [19], [33]
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента оказывают различное фармакологическое воздействие на организм: уменьшают сосудистое сопротивление, улучшают функцию эндотелия и работу почек, оказывают антипролиферативный и антиатерогенный эффект, положительно влияют на реологию крови. [14], [33]
У пациентов без сердечной недостаточности ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента на сердечный выброс оказывают незначительное влияние. При сердечной недостаточности, напротив, вызывают вазодилатацию артериол и вен, понижают давление в легочной артерии и давление наполнения левого желудочка, благодаря этому уменьшается застой в малом круге кровообращения. Увеличение сердечного выброса происходит с помощью артериолярной вазодилатации. Рефлекторная тахикардия при использовании ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента не возникает, как при других классах вазодилататоров. Также не изменяется частота сердечных сокращений при физической нагрузке и изменении положения тела. [14], [33]
Снижение пролиферации межклеточного матрикса, гипертрофии стенки сосудов и миокарда приводит к антипролиферативному эффекту. Также происходит регресс гипертрофии миокарда левого желудочка, так как у больных артериальной гипертензией ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента повышают расслабление и растяжимость сердца, за счет чего при длительном применении происходит регресс гипертрофии левого желудочка. [14], [33]
Подавление ремоделирования левого желудочка после инфаркта миокарда за счет уменьшения преднагрузки/постнагрузки левого желудочка, блокады пролиферативных эффектов ангиотензина II, ингибирования альдостерона, вызывающего гипертрофию сердца и интерстицальный и периваскулярный фиброз, снижения активности симпатической нервной системы. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента предупреждают апоптоз кардиомиоцитов при перегрузке давлением. [11], [14], [33], [42]
Улучшение функции эндотелия связано с увеличением образования NO при повышении концентрации брадикинина и снижением вазоконстрикции. Данная связь установлена при использовании ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у пациентов с ишемической болезнью сердца с нормальным уровнем артериального давления, артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа и хронической сердечной недостаточностью. [11], [14], [33], [42]
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента понижают сосудистое сопротивление, повышают кровоток и увеличивают экскрецию ионов натрия и воды в почках. В данной ситуации скорость клубочковой фильтрации не изменяется или незначительно уменьшается, поэтому фильтрационная фракция снижается. Это происходит, в основном, благодаря расширению эфферентных артериол, что в свою очередь приводит к уменьшению гидростатического давления в капиллярах клубочков и скорости клубочковой фильтрации. Усиление натрийуреза возникает из-за улучшения почечной гемодинамики, уменьшения продукции альдостерона и брадикинина, что напрямую воздействует на канальцы и частично блокирует прямые почечные эффекты ангиотензина II. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента предотвращают увеличение микроальбуминурии и появление протеинурии, у больных с недиабетическими нефропатиями различной этиологии снижают развитие почечной недостаточности и предупреждают или замедляют развитие диабетической нефропатии. [11], [14], [33]
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система оказывает значительное влияние на появление и прогресс атеросклероза. Атерогенез у животных снижался в экспериментах с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента. Антиатерогенные свойства ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента могут быть взаимосвязаны с блокадой продукции ангиотензина и увеличением уровня брадикинина и NО, благодаря чему происходит подавление миграции и пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, таксиса и активации воспалительных клеток, уменьшению окислительного стресса и улучшению эндотелиальной функции. Показано, что длительная лечение рамиприлом снижает развитие каротидного атеросклероза у пациентов с сосудистыми заболеваниями или сахарным диабетом, не страдающих сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка. [11], [13], [14], [19], [33]
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента оказывают модулирующее влияние на баланс фибринолитической системы за счет снижения образования ангиотензина II, который стимулирует синтез ингибитора активатора плазминогена 1 типа, и повышения уровней брадикинина (так как АПФ является кининазой), стимулирующего активатор тканевого плазминогена. Кроме того, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента блокируют агрегацию тромбоцитов, вызванную ангиотензином II, так как они повышают продукцию NO и простациклина. [11], [14], [33]
Начиная с 1995 года блокаторы рецепторов ангиотензина II (типа AT1) разрешены к использованию. Они достаточно часто применяются в клинической практике и являются препаратами первой линии. За время использования блокаторы рецепторов к ангиотензину показали себя эффективными антигипертензивными средствами с низкой частотой побочных эффектов и высокой безопасностью. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы 8 блокаторов ангиотензиновых рецепторов, которые отличаются по химическому строению и клинической эффективности. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II применяют для терапии не только артериальной гипертонии, но и сердечной недостаточности и диабетической нефропатии, в том числе, при непереносимости ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Блокаторы рецепторов ангиотензина очень хорошо переносятся при монотерапии и в комбинации с другими препаратами, обеспечивая высокую приверженность пациентов к лечению. [8], [11], [14], [17], [20], [33]
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II классифицируют, исходя из химической структуры; выделяют три основные группы:
. бифениловые производные тетразола: лозартан, ирбесартан, тазосартан, кандесартан;
. небифениловые нететразоловые соединения: телмисартан, эпросартан;
. негетероциклические соединения: валсартан.
В зависимости от того, является ли препарат непосредственно активным веществом или пролекарством, выделяют две подгруппы блокаторов рецепторов к ангиотензину II:
. активные препараты: эпросартан, ирбесартан, валсартан, телмисартан:
. пропрепараты: олмесартан, лозартан, кандесартан, азилсартан.
В зависимости от механизма взаимодействия также выделяют две группы препаратов:
. конкурентный механизм: эпросартан, лозартан:
. неконкурентный механизм: валсартан, телмисартан, ирбесартан, олмесартан. [33]

Таблица 4. Принципиальные свойства основных блокаторов к ангиотензину II. [33]
Препарат Биодоступность, % Связывание с белками плазмы, % Активный метаболит Т½, ч Пик эффекта, ч Стандартная доза, мг/сут
Лозартан 33 92-99 EXP13174 2 0,5-4 5 - 100
Валсартан 25 94-97 Нет 6 2-4 80 - 320
Ирбесатран 60-80 90 Нет 11-15 1,5-2 150 - 300
Эпросартан 13 98 Нет 5 - 9 1-3 400 - 800 (600)
Телмисартан 42 98 Нет 9 - 13 0,5-1 40 - 80
Кандесартана цилексетил 15 99,8 CV 15959 (кандесартан) 24 3-4 8 - 32
Олмесартана медоксомил 26 96 Олмесартан 13 2 20 - 40
Азилсартана медоксомил 44 98 Азилсартан 18 4 20 - 80

Блокаторы рецепторов ангиотензина по своим свойствам сходны с ингибиторами ангиотензин-превращающих ферментов, но значительно реже вызывают ангионевротический отёк. Блокаторы рецепторов ангиотензина селективно блокируют рецепторы первого типа к ангиотензину II и подавляют обусловленную им вазоконстрикцию, расширяют преимущественно отводящую артериолу клубочков, снижая фильтрационное давление в почках, снижают продукцию альдостерона и некоторых других прессорных гормонов (норадреналина, эндотелина и др.), улучшают функцию эндотелия. Гемодинамические свойства очень похожи на таковые при использовании ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Это относится также к торможению пролиферации гладкомышечных клеток, снижению стимулирующего влияния ангиотензина II на миокард (уменьшает гипертрофию кардиомиоцитов), торможению продукции коллагена в фибробластах. При блокировании I типа рецепторов к ангиотензину II происходит компенсаторная стимуляция других подтипов рецепторов (преимущественно II, а также III и IV), что также имеет отношение к лечебному воздействию препаратов данного класса. Стимуляция II типа рецепторов обладает антипролиферативным эффектом, повышает выделение натрия с мочой, улучшает выработку NO клетками эндотелия, способствует высвобождению ряда вазодилататорных простагландинов. Механизмы и эффекты стимуляции ангиотензиновых рецепторов III и IV подтипов в настоящее время почти не изучены. [8], [11], [14], [26], [33]
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II проникают через гематоэнцефалический барьер и блокируют также рецепторы, расположенные на пресинаптической мембране симпатических нейронов, что сопровождается снижением выделения норадреиалина, соответственно, симпатолитическим эффектом, В рамках терапевтического коридора этот эффект наиболее проявляется при использовании эпросартана и валсартана, что является еще одним механизмом снижения артериального давления. [11], [14], [33]
Повышенная стимуляция ангиотензиновых рецепторов ведет к целому ряду негативных последствий для жизненно важных органов и прогрессированию сердечно-сосудистого континуума. В связи с этим блокирование I типа рецепторов играет важнейшую роль в органопротекции прежде всего при артериальной гипертензии, но также и при сердечной недостаточности, сахарном диабете, нефропатиях. [11], [14], [33]
Снижение артериального давления происходит за счет уменьшения периферического сопротивления при неизменяющейся частоте сердечных сокращений. Все препараты данного класса обладают антигипертензивным эффектом, сравнимым с другими классами антигипертензивных средств и друг с другом. Степень снижения артериального давления зависит от исходной активности ренин ангиотензин альдостероновой системы. [11], [14], [33]
Кроме терапии одним препаратом, при лечении артериальной гипертензии, возможно использование комбинации из 2, 3 и более антигипертензивных препаратов. Комбинация из нескольких лекарственных молекул несет ряд преимуществ:
. Улучшение антигипертензивного эффекта благодаря тому, что задействуется большее количество точек приложения на патогенетические механизмы развития артериальной гипертензии, за счет этого количество пациентов, достигших стабильного снижения артериального давления, увеличивается;
. Снижение частоты появления побочных эффектов благодаря уменьшению доз антигипертензивных препаратов и обоюдной нейтрализации этих эффектов.
. Достижение более эффективной органопротекции и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений.
При этом нельзя забывать, что комбинированная терапия - это использование не менее 2 лекарственных средств, кратность назначения которых может различаться. Отсюда следует, что использование препаратов в комбинированной терапии должно соответствовать нижеследующим условиям:
. Необходимо, чтобы лекарственные средства взаимодополняли друг друга;
. Необходимо, чтобы лекарственные средства приводили к улучшению результата при их одновременном использовании;
. Целесообразно, чтобы лекарственные средства имели схожие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, это особенно важно для фиксированных комбинаций. [3], [4], [23], [29], [31], [33]
Сочетания двух антигипертензивных средств разделяют на
. Рациональные;
. Возможные;
. Нерациональные.
Все преимущества комбинированной терапии артериальной гипертензии характерны для только рациональных комбинаций антигипретензивных препаратов. К ним относятся:
. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + диуретик;
. Блокатор рецептора ангиотензина + диуретик;
. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + блокатор медленных кальциевых каналов;
. Блокатор рецептора ангиотензина + блокатор медленных кальциевых каналов;
. Дигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов + бета-адреноблокатор;
. Блокатор медленных кальциевых каналов + диуретик;
. Бета-адреноблокатор + диуретик.
В случае использование сочетания бета-адреноблокатора с диуретиком следует применять комбинацию небиволола, бисопролола, метопролола сукцината замедленного высвобождения или карведилола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг в сутки или тиазидоподобным (индапамидом, хлорталидоном) и не использовать гидрохлортиазид у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом. Показания к использованию рациональных сочетаний антигипертензивных препаратов можно увидеть в таблицах 5 и 6. [29], [33], [38], [40]

Таблица 5. Преимущественные показания к назначению рациональных комбинаций антигипертензивной терапии. [29]
Комбинация Заболевания
Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + диуретик Хроническая сердечная недостаточность Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Микроальбуминурия Гипертрофия левого желудочка Сахарный диабет Метаболический синдром Пожилые Изолированная систолическая артериальная гипертензия
Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + блокатор медленных кальциевых каналов Хроническая сердечная недостаточность Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Микроальбуминурия Гипертрофия левого желудочка Сахарный диабет Метаболический синдром Пожилые Изолированная систолическая артериальная гипертензия
Блокатор рецептора ангиотензина + диуретик Хроническая сердечная недостаточность Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Микроальбуминурия Гипертрофия левого желудочка Сахарный диабет Метаболический синдром Пожилые Изолированная систолическая артериальная гипертензия Кашель при приеме ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента
Блокатор рецептора ангиотензина + блокатор медленных кальциевых каналов Хроническая сердечная недостаточность Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Микроальбуминурия Гипертрофия левого желудочка Сахарный диабет Метаболический синдром Пожилые Изолированная систолическая артериальная гипертензия Кашель при приеме ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента
Блокатор медленных кальциевых каналов + диуретик Изолированная систолическая артериальная гипертензия Пожилые Ишемическая болезнь сердца
Дигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов + бета-адреноблокатор Ишемическая болезнь сердца Атеросклероз сонных и коронарных артерий Тахиаритмии Изолированная систоическая артериальная гипертензия Пожилые Беременность
Бета-адреноблокатор + диуретик Хроническая сердечная недостаточность Перенесенный инфаркт миокарда Тахиартмии Пожилой возраст

Таблица 6. Рекомендации по выбору рациональных и возможных комбинаций АГП для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации. [29]
Поражение органов мишений
Гипертрофия левого желудочка Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента/блокатор рецептора ангиотензина с диуретиком или блокатором медленных кальциевых каналов
Бессимптомный атеросклероз Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента/блокатор рецептора ангиотензина с блокатором медленных кальциевых каналов
Микроальбуминурия Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента/блокатор рецептора ангиотензина с диуретиком
Поражение почек Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента/блокатор рецептора ангиотензина с диуретиком
Ассоциированные клинические состояния
Предшествующий мозговой инсульт Любые рациональные комбинации антигипертензивной терапии
Предшествующий инфаркт миокарда Бета-адреноблокатор/блокатор медленных кальциевых каналов с блокатором рецептора ангиотензина/ ингибитором ангиотензин-превращающего фермента, бета-адреноблокатор с блокатором медленных кальциевых каналов
Ишемическая болезнь сердца Бета-адреноблокатор/блокатор медленных кальциевых каналов с блокатором рецептора ангиотензина/ ингибитором ангиотензин-превращающего фермента
Хроническая сердечная недостаточность Блокатор рецептора ангиотензина/ ингибитор ангиотензин-превращающего фермента с бета-адреноблокатором и диуретиком
Почечная недостаточность/Протеинурия Блокатор рецептора ангиотензина/ ингибитор ангиотензин-превращающего фермента с диуретиком
Заболевания периферических артерий Блокатор медленных кальциевых каналов с блокатором рецептора ангиотензина/ингибитором ангиотензин-превращающего фермента
Особые клинические ситуации
Пожилые Блокатор рецептора ангиотензина/ ингибитор ангиотензин-превращающего фермента с блокатором медленных кальциевых каналов/диуретиком
Изолированная систолическая артериальная гипертензия Блокатор медленных кальциевых каналов с диуретиком или диуретик с блокатором рецептора ангиотензина/ингибитором ангиотензин-превращающего фермента
Метаболический синдром Блокатор рецептора ангиотензина/ ингибитор ангиотензин-превращающего фермента с блокатором медленных кальциевых каналов/диуретиком
Сахарный диабет Блокатор рецептора ангиотензина/ ингибитор ангиотензин-превращающего фермента с блокатором медленных кальциевых каналов/диуретиком
Беременность Метилдопа с блокатором медленных кальциевых каналов/бета адреноблокатором

Для комбинированного лечения артериальной гипертензии можно рекомендовать как фиксированные, так и не фиксированные сочетания препаратов. При этом следует отдавать предпочтение фиксированным комбинациям антигипертензивной терапии, в которых находится 2 препарата в одной таблетке. Уйти от данной формы антигипертензивной терапии можно исключительно в случаях отсутствия возможности ее применять, так как фиксированная комбинация антигипертензивной терапии:
• Всегда будет рациональной;
• Является наиболее эффективным способом достижения и удержания целевого уровня артериального давления;
• Предоставляет наилучшее органопротективное действие и снижает риск сердечно сосудистых осложнений;
• Повышает комплаентность пациентов благодаря снижению числа принимаемых одновременно таблеток. [6], [11], [29], [30], [33]
Фиксированное сочетание двух антигипертензивных препаратов может использоваться как для начала терапии у больных с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, так и в случае не успешности использования одного препарата. [9], [11], [27 29], [30], [33]
К возможным комбинациям антигипертензивной терапии относятся
. Сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового блокатора медленных кальциевых каналов;
. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + бета-адреноблокатор;
3. Блокатор рецептора ангиотензина + бета-адреноблокторм;
. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + блокатор рецептора ангиотензина;
. Прямого ингибитора ренина или α-адреноблокатора со всеми основными классами антигипертензивной терапии.
Использование данных сочетаний в виде двухкомпонентной антигипертензивной терапии на данный момент на является однозначно рекомендованным, но и не под запретом. При этом решение о терапии такой комбинацией лекарственных препаратов возможно только в ситуации, когда нельзя использовать рациональные комбинации. В клинической практике пациентам, страдающим ишемической болезнью сердца и/или хронической сердечной недостаточностью одномоментно назначают ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и с некоторой задержкой бета-адреноблокатор. При этом, как правило, в этих случаях применение бета-адреноблокатора происходит главным образом из-за наличия ишемической болезни сердца или хронической сердечной недостаточности, т.е., по самостоятельному показанию. [11], [12] [29], [30], [35], [43]
Нерациональными сочетаниями, при применении которых не потенцируется антигипертензивный эффект лекарственных средств и/или при совместном использовании усиливаются побочные эффекты, являются комбинации различных лекарственных препаратов,
. Относящихся к одному классу антигипертензивных препаратов;
. Бета-адреноблокатор + недигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов;
. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + калийсберегающий диуретик в стандартных дозах;
. Бета-адреноблокатор + препарат центрального действия. [11], [29], [30], [33], [36], [44]
Использование сочетаний 3 лекарственных средств и более на данный момент недостаточно исследовано у больных с АГ без хронической сердечной недостаточности, так как нет результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, изучавших тройную комбинацию антигипертензивных препаратов.
Из-за этого антигипертензивные препараты в данных сочетаниях объединены вместе на теоретической основе. Однако у немалого числа больных, в том числе и у людей с рефрактерной артериальной гипертонией, достижение целевого уровня артериального давления возможно только при использовании трех и более компонентой терапии. [11], [29], [30], [33]
К рекомендуемым комбинациям трех антигипертензивных препаратов относятся:
. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + дигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов + бета-адреноблокатор;
. Блокатор рецептора ангиотензина + дигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов + бета-адреноблокатор;
. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + блокатор медленных кальциевых каналов + диуретик;
. Блокатор рецептора ангиотензина + блокатор медленных кальциевых каналов + диуретик;
. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + диуретик + бета-адреноблокатор;
. Блокатор рецептора ангиотензина + диуретик + бета-адреноблоктор;
. Дигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов + диуретик + бета-адреноблоктор. [11], [29], [30], [33]

Таблица 7. Комбинации антигипертензивных препаратов. [29]
ИАПФ БРА ТД β-АБ БМККд БМККнд
ИАПФ Н В Р В Р Р
БРА В Н Р В Р Р
ТД Р Р Н Р Р Р
β-АБ В В Р Н Р Н
БМККд Р Р Р Р Н В
БМККнд Р Р Р Н В Н
ИАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента; БРА блокатор рецептора ангиотензина; β-АБ - бета-адреноблоктор; БМККд - блокатор медленных кальциевых каналов дигидропиридиновый; БМККнд - блокатор медленных кальциевых каналов недигидропиридиновый; Р - рациональная комбинация; В - возможная комбинация; Н - нерациональная комбинация.

Таблица 8. Основные лекарственные комбинации, использовавшиеся в исследованиях антигипертензивной терапии в рамках постепенно усиления терапии путем добавления препарата или после рандомизации на применение комбинации. [11]
Препарат сравнения Тип больных Разница систолического артериального давления (мм рт. ст.) Результаты
Комбинация ингибитора ангиотензин-превращающего фермента и диуретика
Плацебо Инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе -9 Инсульт: -28% (P <0,001)
Плацебо Диабет -5,6 Микро-/макрососудистые события: -9% (P =0,04)
Плацебо Больные артериальной гипертонией в возрасте ≥80 лет -15 Сердечно-сосудистые события: -34% (P <0,001)
Бета-адреноблоктор + диуретик Больные артериальной гипертонией +3 Сердечно-сосудистые события: +5% (незначимо)
Комбинация блокатора рецепторов ангиотензина и диуретика
Диуретик + плацебо Больные артериальной гипертонией в возрасте ≥70 лет -3,2 Нефатальные инсульты: -28% (P =0,04)
Бета-адреноблоктор + диуретик Больные артериальной гипертонией с гипертрофией левого желудочка -1 Инсульт: -26% (P <0,001)
Комбинация ингибитора ангиотензин-превращающего фермента и антагониста кальция
Плацебо Пожилые с изолированной систолической артериальной гипертонией -10 Сердечно-сосудистые события: -31% (P <0,001)
Плацебо Пожилые с изолированной систолической артериальной гипертонией -9 Сердечно-сосудистые события: -37% (P <0,004)
Бета-адреноблоктор + диуретик Больные артериальной гипертонией +3 Разница по сердечно-сосудистым событиям незначима
Бета-адреноблоктор + диуретик Больные артериальной гипертонией с ишемической болезнью сердца 0 Разница по сердечно-сосудистым событиям незначима
Бета-адреноблоктор + диуретик Больные артериальной гипертонией с факторами риска -3 Сердечно-сосудистые события: -16% (P <0,001)
Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + диуретик Больные артериальной гипертонией с факторами риска -1 Сердечно-сосудистые события: -21% (P <0,001)

Рисунок 1. Сравнение тактики монотерапии и комбинированной фармакотерапии для достижения целевого артериального давления (во всех случаях, когда целевое артериальное давление не достигнуто, следует переходить от менее интенсивной к более интенсивной терапевтической тактике). [29]
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: