Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Рефераты: Педиатрия » Реферат: Роль участковой медицинской сестры в профилактических осмотрах детей с рахитом первого года жизни

Реферат: Роль участковой медицинской сестры в профилактических осмотрах детей с рахитом первого года жизни

0

Скачать бесплатно реферат:
«Роль участковой медицинской сестры в профилактических осмотрах детей с рахитом первого года жизни»


Введение

Актуальность
Рахит и рахитоподобные заболевания являются актуальной проблемой в настоящее время, и остается не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой, так как имеет серьезные последствия, а так, же не выясненными многие звенья патогенеза, встречаются затруднения в диагностике, а существующее методы лечения нередко малоэффективны. [21].
В большинстве случаев заболевание может приводить к снижению иммунитета, задержке нервно-психического и физического развития.
Профилактическое направление характеризует всю медицину, оно должно быть основным в деятельности каждого детского врача и медицинской сестры.
Особенно важна профилактика рахита, так как это заболевание легко возникает у детей и не так уж редко, плохо поддаваясь лечению, оставляет тяжелые остаточные явления, отрицательно сказывающиеся на течении всей последующей их жизни. [11].
Согласно данным медицинской статистики, распространенность рахита среди детей раннего возраста в Российской Федерации варьирует от 30 до 66%.
Цель данной работы заключается в изучении объема практических навыков участковой медицинской сестры по профилактике и диспансеризации детей страдающих рахитом.
Для выполнения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить теоретический материал в области профилактики рахита; 2. Изучитьособенности клинического течения рахита у детей;
. Освоить технологии сестринского ухода в профилактике рахита у детей;
. Проанализировать опыт медицинского персонала в профилактике детей, перенесших рахит в лечебных учреждениях;
. Проведение анкетирования матерей с детьми первого года жизни.
Методы исследования:
• Анализ работы медицинской сестры
• Статистический;
• Практический;
• Анкетирование.
Предмет исследования:
Система осуществления ухода и возможные профилактические мероприятия для предотвращения или ослабления течения рахита у детей первого года жизни.
Объект исследования:
Средний медицинский персонал, осуществляющий профилактический уход рахита у детей первого года жизни.
Практическая значимость работы заключается в том, что проведена оценка организации сестринского ухода за детьми в поликлинике и на дому, определены более рациональные методы профилактики рахита у детей первого года жизни.
Список сокращений:
ЦНС-центральная нервная система.
ЛФК - лечебная физическая культура.
УФО - ультрафиолетовое облучение.

1. Теоретические аспекты в профилактике и контроля лечения рахита у детей

.1 Определение. Классификация. Клиническая картина

Рахит - это заболевание детей грудного и раннего возраста, сопровождающееся нарушением обмена веществ, в первую очередь фосфорно-кальциевого, нарушением образования костей и расстройством функций всех ведущих органов и систем, главной причиной которого является дефицит витамина D и его активных метаболитов.
Рахит (от греч. rhachis - «хребет», «позвоночник») был известен врачам ещё в глубокой древности. В 1650 году английский анатом и ортопед Глиссон описал клиническую картину рахита, получившего название «английская болезнь», «болезнь трущоб».
Рахитом могут заболеть дети в возрасте 3-4 недель, чаще же болеют дети на 1-м году жизни. Рахит оказывает весьма неблагоприятное влияние на детский организм. Даже при легких проявлениях в организме ребенка наступают значительные сдвиги, изменяющие состояние его реактивности. Понижается сопротивляемость организма, больные рахитом подвержены ряду других заболеваний, течение и исход которых значительно осложняются. Борьба с рахитом является важной задачей педиатров.
В России принято использовать классификацию рахита, предложенную С.О. Дулицким (1947). В 1990 году Е.М. Лукьянова предложила добавить в классификацию три клинических варианта течения рахита с учётом ведущего минерального дефицита (кальципенический, фосфоропенический, без отклонений в содержании кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови). [6].
На VI Всесоюзном съезде детских врачей была принята классификация рахита, согласно которой формы заболевания различают в зависимости от периода, тяжести процесса и характера его течения.
Первые проявления рахита обнаруживаются у детей в возрасте 3-5 недель, особенно у недоношенных, но чаще рахит развивается с 2-3 месяцев.
Принята следующая классификация:
) по периоду болезни (начальный, разгара, репарации, остаточных явлений);
) по тяжести процесса (легкая, средней тяжести и тяжелая);
) по характеру течения (острое, подострое, рецидивирующее). [15].
В клинике заболевания различают характерные периоды.
Начальный период рахита проявляется симптомами (повышенная потливость, выраженный красный дермографизм, вазомоторная возбудимость), повышенной нервной возбудимостью (беспокойство, пугливость, нарушение сна). В результате трения потной головкой о подушку появляется облысение затылка. К концу начального периода (2-4 недели) появляется податливость костей по ходу стреловидного и ламбдовидного швов. Может быть, размягчение в области чешуи височной кости на ограниченном участке. У многих детей наблюдается небольшая мышечная гипотония. Снижение уровня ионизированного кальция ведет к повышению нервно-мышечной возбудимости. Распознавание рахита в начальном периоде имеет огромное значение.
Своевременно неопознанный и не леченный рахит переходит в следующую период - период разгара. Характеризуется нарастанием симптомов со стороны ЦНС, костной ткани, мышечной гипотонии, появлением симптомов нарушений деятельности внутренних органов, системы кроветворения, запаздыванием прорезывания зубов и психомоторного развития. Нервные проявления становятся выраженными, появляются типичные изменения костной системы и признаки нарушения функций внутренних органов. Прежде всего поражаются кости черепа - усиливается размягчение краев большого и малого родничков, ходы черепных швов, участки размягчаются, появляются на затылочной кости. В тяжелых случаях размягчение распространяется на все кости черепа, он легко деформируется.
Период реконвалесценции характеризуется обратным развитием симптомов рахита, исчезновением симптомов со стороны нервной системы, прорезыванием зубов, восстановлением статических и моторных функций, исчезновением или уменьшением клинических проявлений нарушенных функций различных органов и систем.
В случаях тяжелого течения рахита у детей после 2-3 лет может наблюдаться четвертый период - остаточные явления рахита. В этом периоде отмечают деформации костей: «квадратная» голова, вдавление или выступание грудины («куриная» грудь), сдавление грудной клетки с боков, плоский таз, О- и Х-образное искривление голеней, неправильный прикус, дефекты зубочелюстной системы.
Степень тяжести рахита оценивают с учётом выраженности нарушений в костной системе, а также вегетативных изменений, мышечной гипотонии, изменений в других органах.
Различают три степени тяжести рахита. I степень (легкая) - 2-3 слабовыраженных симптома со стороны костей, нервной и мышечной систем. Психомоторное развитие не нарушено. II степень (средней тяжести) характеризуется выраженными изменениями со стороны нервной, костной систем (много симптомов нарушений разных отделов, систем). У ребенка значительно выражены мышечная гипотония и слабость связочного аппарата суставов, живот большой, «лягушачий», расхождение мышц живота, кифоз, симптом «складного ножа», нарушение статических функций. Увеличение размеров печени и селезенки. Тахикардия, приглушение сердечных тонов. Расстройство функции дыхания и желудочно-кишечного тракта. Гипохромная анемия. Задержка психомоторного развития. III степень (тяжелая) - нарастание симптомов со стороны нервной системы (заторможенность, вялость, резкое отставание развития психики), выраженные деформации почти всех отделов костной системы, резкая гипотония мышц (утрата двигательных умений), значительное увеличение печени и селезенки, симптомы нарушения функций сердечно сосудистой, пищеварительной, дыхательной систем. Выраженная гипохромная анемия. В клинике рахита детей раннего возраста на первый план в самом начале заболевания выступают функциональные изменения нервной системы. Дети становятся раздражительными, часто без видимой причины плачут, вздрагивают от звуков, сон их не глубокий и прерывистый. Появляется повышенная вазомоторная возбудимость: при легком надавливании на коже ребенка остаются красные пятна. Отмечаются дисфункции желудочно-кишечного тракта. Усиленная потливость является одним из ранних проявлений рахита. Даже при умеренной температуре помещения и не слишком тёплой одежде тело ребенка обычно влажно. На коже шеи, туловища, в складках кожи можно увидеть мелкую возвышающуюся над поверхностью сыпь. Особенно ясно усиленная потливость проявляется во время кормления ребенка грудью и во сне. Голова его так сильно потеет, что нередко подушка становится мокрой. Он часто повертывает голову то в одну, то в другую сторону. Волосы вытираются вследствие постоянного трения головы о подушку, появляется облысение затылка, венозная сеть на голове становится видимой. Изменение функций органов пищеварения, частый неустойчивый стул создают предпосылки для развития гиповитаминозов, к которым весьма чувствительна нервная ткань. Реактивность вегетативной нервной системы у больных рахитом детей подвержена значительным индивидуальным колебаниям и остается измененной не только в начальном периоде и в разгаре заболевания, а у значительного количества детей и в периоде реконвалесценции. Большая (от 0,1 до 3,1°) разница температуры кожи в симметричных участках. Изменении терморегуляционной реакции в сторону удлинения или извращения ее, в различии интенсивности потоотделения симметричных точках лба и на-ладонях. В период реконвалесценции эти реакции приходят к норме. Сосудистая реакция кожи, определяемая методом дермографизма, выражена неодинаково в различные периоды заболевания. В начальном периоде при рахите 1 степени стойкий красный дермографизм отмечается почти у всех детей. В фазе разгара при рахите II-III степени у детей нормального питания эта реакция хорошо выражена только у 40-50%, у остальных снижена. У детей, отягощенных дистрофией, красный дермографизм едва определяется или отсутствует. Наиболее ясными симптомами рахита, определяющимися клинически, являются изменения со стороны костной системы. Изменения костей происходят не одновременно и неравномерно во всем скелете. Ранее всего и наиболее интенсивно развиваются нарушения в быстро растущих костях - на черепе, в передних концах ребер, в метафизах трубчатых костей, позже - в позвонках, костях таза, челюстях. Поэтому костные симптомы при рахите различны в зависимости от возраста больного: у ребенка первого полугодия жизни обнаруживаются поражения черепа и грудной клетки, у более старших детей - конечностей и позвоночника. В начальном периоде рахита первым признаком поражения костной системы является размягчение и податливость теменной и затылочной, реже височных и лобных костей, а также краев большого и малого родничка. Такие же участки размягчения обнаруживаются и по ходу черепных швов. При пальпации затылочная кость представляется в виде пергамента. Голова ребенка, страдающего рахитом, непропорционально велика за счет сильнее развитой мозговой части черепа и задержки роста лицевых костей и основания. В дальнейшем тяжелые формы рахита могут вызвать обезображивающие деформации челюстей, часто очень стойкие. Верхняя челюсть удлиняется в переднезаднем направлении и выступает вперед над нижней челюстью, нижняя челюсть делается угловатой и уплощается спереди. В связи с этим нарушается правильная артикуляция. Свод неба становится высоким и узким. Может образоваться сужение носовых ходов. Анатомо-физиологическими предпосылками к появлению деформаций являются совпадение периода интенсивного роста нижней челюсти с расцветом болезни и тесная зависимость развития той кости от состояния жевательных мышц и суставных связок (Л.В. Ильина-Маркосян). Лобные и теменные бугры могут появляться очень рано-на 2-3-м месяце. [10].
В зависимости от тяжести рахита, характера течения заболевания, состояния питания ребенка, степени интенсивности лечения наблюдаются те или иные стойкие деформации черепа. За счет разрастания теменных и лобных бугров он может быть различной конфигурации (квадратный, седловидный, рахитическая брахицефалия, «олимпийский» лоб). Закрытие большого родничка запаздывает (до 16-24 месяцев). Вследствие общих изменений конфигурации черепа большой родничок меняет свою форму, превращаясь из ромбического в квадратный, треугольный или вытянутый вдоль и поперек; поздно закрываются и швы.
Молочные зубы у больных рахитом детей часто прорезываются в неправильном порядке и в более поздние сроки, но в некоторых случаях вовремя и в обычном порядке. При тяжелых формах рахита этот симптом встречается у подавляющего числа больных. Зубы у больных рахитом детей дефектны в отношении строения тканей их (дентин, эмаль) и легко подвергаются кариозным процессам. Кариес зубов, хрупкость их связываются с гиповитаминозом С и D. В основе их дистрофии лежит длительная минеральная недостаточность.
Особенно тяжелые деформации грудной клетки наблюдаются при искривлениях позвоночника (кзади кифоз, кпереди лордоз, в сторону сколиоз). Это является следствием изменений позвонков, разрыхления связочного аппарата и вялости мускулатуры. Тазовые кости тоже подвергаются изменениям. У детей, перенесших тяжелые формы рахита, могут выявляться деформации таза, зависящие как от задержки роста подвздошных костей, так и от изменений крестцовой кости под давлением тяжести тела. Особенное значение имеют такие деформации у девочек, так как в дальнейшем могут явиться причиной патологии при родах. [13].
При рахите II-III степени в стадии разгара отмечаются довольно значительные изменения костей верхних и нижних конечностей. Вследствие усиленного разрастания остеоидной ткани появляются так называемые рахитические «браслеты» на нижних концах лучевой, локтевой, большой и малой берцовой костей и «жемчужные нити» на фалангах пальцев. Происходят разнообразные искривления бедра вперед и кнаружи, голени в нижней трети вперед. Все эти деформации обусловливают образование 0-образных и Х - образных саблевидных ног, плоской стопы и пр. Дети, больные рахитом, лежат обычно на спине с согнутыми ногами, подгибая их внутрь. Физиологическое искривление голеней у них увеличивается вследствие преобладания тонуса сгибателей и размягчения костей, приводя к 0 - образной деформации, усиливающейся под влиянием тяжести, тела, если ребенок начинает стоять или ходить. Но при выраженной гипотонии мышц, что наблюдается у детей с глубокими нарушениями питания, даже при тяжелых формах рахита и значительном размягчении костей, искривлений не наблюдается. В случаях, когда размягчение костей нижних конечностей возникает позже у детей, которые уже становятся на ноги или ходят, происходит искривление в виде буквы «X» зависящее от усиленной работы разгибателей. [8].
Рахитический процесс вызывает замедление роста костей в длину. Это является одной из причин отсталости в росте больных рахитом детей, что отмечается уже с 5-6-месячного возраста. Задержка общего роста-своеобразная карликовость-проявляется особенно при наличии изменений в позвонках наряду с деформациями других частей скелета. В настоящее время очень тяжелые формы рахита, приводящие к выраженным деформациям костной системы, наблюдаются довольно редко.
При рахите I степени отмечается размягчение затылочной кости, податливость по ходу ламбдовидного и стреловидного швов и краев большого родничка. Постоянным признаком является наличие четок, лобных и теменных бугров.
Для рахита II степени характерны значительно большие изменения со стороны костной системы. Размягчение затылочной и других костей черепа встречается редко (только при тяжелой дистрофии), но податливость краев большого родничка значительно чаще (в 40% случаев). Лобные и теменные бугры являются не только постоянным признаком, но, кроме того, у некоторой части детей (16,9%) обнаруживаются обезображивающие разрастания их, образующие так называемый квадратный череп, нависший квадратный («олимпийский») лоб. Процесс усиленного разрастания остеоидной ткани при рахите II степени тоже выражен более ярко. Так «четки» обнаруживаются в 98,5%, утолщение эпифизов-в 35-40% всех случаев. При этой форме рахита можно отметить неправильное (34%) и запоздалое (58%) прорезывание зубов и позднее закрытие большого родничка (15,8%). Частота и выраженность всех костных симптомов еще более усиливаются у детей, страдающих рахитом III степени. Нередко отмечаются деформации грудной клетки в виде «куриной» груди и рахитические кифозы. Рахитический кифоз встречается в настоящее время реже - при рахите II степени в 19%, при рахите III степени в 48% случаев. Л.Л. Бегам и С.А. Кушнер (1937) приводят значительно большие цифры, а именно: при рахите I степени кифоз наблюдался ими у 20,6% детей, при рахите II степени-у 81,4% и при рахите III степени- у 92% детей. Тяжесть рахитического процесса сочетается с более глубокими расстройствами питания. Чем глубже нарушено питание, тем тяжелее деформация скелета. Это связано как с глубоким расстройством процесса обызвествления костей, так и с наличием у детей, отягощенных дистрофией. Кроме отмеченных ясных костных изменений скелета, необходимо сказать еще и о болезненном симптомокомплексе, нередко встречающемся у маленьких детей, который выражается криком при попытке поставить их на ноги или изменить положение. Мышечная гипотония является самым постоянным спутником рахита. По данным Е.Д. Заблудовской, рахитическая миопатия в разной степени встречается у 97,8% детей, больных рахитом. Выраженность миопатии различна в зависимости от тяжести и периода заболевания и состояния питания ребенка. При тяжелых формах рахита в стадии разгара этот симптом наблюдается у всех детей. При сочетании дистрофии и рахита даже при легких формах его мышечная гипотония выражена сильнее и после проведенного - лечения остается длительное время у значительного числа детей. Одним из ясных проявлений функционального нарушения при рахите является задержка развития статических и динамических функций ребенка. Он позже начинает сидеть, стоять, ходить, а при заболевании в более старшем возрасте перестает ходить. Особенно сильно отстают в развитии дети, заболевшие рахитом в первые месяцы жизни. Многие из них к 6-месячному возрасту не держат голову, к году еще не сидят без поддержки и до 1,5-2 лет плохо ходят. Необходимо затратить много усилий, чтобы вывести их из такого состояния. Рахитический процесс вызывает значительные функциональные и морфологические нарушения органов дыхания. У детей с тяжелыми формами заболевания отмечается видимая одышка, вдох неглубокий, выдох - короткий производится с трудом, а иногда сопровождается шумом. Количество дыханий в минуту от 40 до 50. Довольно часто при клиническом обследовании удается обнаружить изменения в легких. Чаще они проявляются ослабленным жестким дыханием и наличием сухих хрипов. Рахит вызывает нарушение функций сердечно-сосудистой системы. Многие авторы говорят о возможности увеличения сердца при рахите- о «рахитическом» сердце. По мнению Е.М. Лепского, граница сердечной тупости может быть увеличена в результате большего прилегания его к стенке грудной клетки вследствие высокого стояния диафрагмы. Рахитический процесс вызывает значительные изменения в органах пищеварения. Слизистые полости рта у многих детей сухие, блестящие («лакированные»), ярко-красного цвета. На языке можно обнаружить участки слизистой, обнаженные от эпителия - «географический» язык. У детей 2-3-го года жизни довольно часто на губах имеются поперечные трещины, иногда глубокие, кровоточащие; в углах рта гиперемия, трещины или язвочки. При наружном осмотре отмечается увеличение в объеме живота у большинства детей (при рахите II степеней - 82,6%, 3 степени-у 95%. По форме живот представляется растянутым в бока, часто имеющим возвышения-два по бокам от расширенной белой линии и одно в верхней части. Эти выпячивания особенно заметны по попытке ребенка изменить положение, при плаче. При пальпации стенка живота податлива, рука погружается легко, создается ощущение «тесноватости». [10].

.2 Этиология и патогенез

Этиология
Главный этиологический фактор рахита - дефицит витамина D. В то же время рахит рассматривают как многофакторное заболевание, при котором возникает несоответствие между высокой потребностью растущего ребёнка в фосфорно-кальциевых солях и недостаточным развитием регуляторных систем, обеспечивающих поступление этих солей в ткани.
Дети, вскармливаемые грудью, реже болеют рахитом. При смешанном и особенно искусственном вскармливании заболеваемость детей значительно выше. [6].
Патогенез
Активной формой витамина D является метаболит 1,25 - (OH) 2-D3 (кальцитриол). Витамин поступает с пищей (печень, сливочное масло, молоко, рыбий жир) в виде предшественников. Основной из них-7-дегидрохолестерин, который после воздействия ультрафиолетового облучения в коже превращается в витамин D3. Выделяют три основных эффекта его на ткани-мишени: это слизистая оболочка тонкой кишки, где гормон стимулирует всасывание кальция в кишечнике; костная ткань, в которой усиливается под его действием резорбция и ремоделирование, и почки, в проксимальных канальцах которых увеличивается реабсорбция фосфора.
В последние годы показано, что кальцитриол индуцирует продукцию - интерферона и таким образом оказывает влияние на состояние иммунитета. Кальцитриол связывается с рецепторами в мышцах, стимулируя вхождение в них кальция и тем самым активируя мышечные сокращения.
Недостаток 1,25 - (OH) 2-D3 вызывает снижение синтеза кальций-связывающего белка, что приводит к уменьшению всасывания в кишечнике и влечет развитие гипокальциемии (снижение кальция в крови). Гипокальциемия стимулирует деятельность паращитовидных желез, паратгормон которых способствует мобилизации из костей солей кальция и избыточному поступлению его из костного депо в кровь для выравнивания нарушенного равновесия. Паратгормон одновременно подавляет реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах, вследствие чего увеличивается экскреция фосфата и развивается гипофосфатемия. [17].
Снижение фосфора крови является стимулом для активации щелочной фосфатазы, катализирующей переход фосфатов из костной ткани в кровь. Витамин D в физиологических условиях влияет на использование пировиноградной кислоты и усиливает синтез лимонной кислоты. При его недостатке в организме ребенка снижается уровень лимонной кислоты, что приводит к значительным нарушениям в цикле трикарбоновых кислот. Происходят нарушения процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты. Одновременно тормозится образование в почках других метаболитов витамина D, а именно 24,25 - (OH) 2-D3, контролирующих процессы остеогенеза. В итоге в костях нарушаются процессы и минерализации, и синтеза органического матрикса костной ткани. Происходит резорбция костной ткани и ее размягчение (остеомаляция) в результате рассасывания кальция и усиления функции остеокластов, с другой стороны, отмечается усиление активности остеобластов, в результате чего наблюдается гиперплазия остеоидной ткани, расстройства процессов обызвествления в растущих костях.
Рецепторы 1,25 - (OH) - D3 имеются в большинстве тканей организма, то эти нарушения при развивающемся рахите у ребенка происходят в различных органах и системах. Функциональные нарушения органов и систем усугубляются развивающимся ацидозом. [12].

.3 Причины заболевания рахитом

Причинами и предрасполагающими факторами к возникновению рахита у детей являются:
. Дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе, так как 90% эндогенно образующегося витамина D в организме синтезируется в коже под влиянием солнечного облучения. Доказано, что ежедневного пребывания на солнце в течение 1-2 ч с облучением лишь лица и кистей достаточно для поддержания нормального уровня метаболита витамина D в крови в течение недели.
. Пищевые факторы: установлено увеличение частоты и тяжести рахита в группах детей:
) находящихся на искусственном вскармливании неадаптированными смесями, в которые, в частности, не добавлен витамин D;
) длительно находящихся на молочном вскармливании с поздним введением прикормов, при неполноценном питании матери;
) получающих, главным образом, вегетарианские прикормы (каши, овощи) без достаточного количества животного белка (желток куриного яйца, мясо, рыба, творог), масла.
. Недоношенность, которая предрасполагает к рахиту. Это обусловлено тем, что наиболее интенсивное поступление кальция и фосфора от матери к плоду происходит в последние месяцы беременности, и ребенок менее 30 недель гестации уже при рождении имеет остеопению - снижение массы костной ткани. В то же время при более быстрых темпах роста, чем у доношенных детей, недоношенным требуются большие количества кальция и фосфора в пище. Также следует отметить, что нерациональные питание и режим жизни беременной могут привести к меньшим запасам витамина D, кальция и фосфора при рождении и у доношенного ребенка.
. Синдром мальабсорбции, например, при целиакии, при котором нарушается всасывание питательных веществ в кишечнике. Недостаточная активность лактазы также способствует нарушению утилизации пищевых ингредиентов.
. Хронические заболевания печени и почек, которые приводят к снижению интенсивности образования активных форм витамина D.
. Экологические факторы. Избыток в почве, а значит, и в воде, продуктах питания стронция, свинца, цинка и других металлов приводит к частичному замещению ими кальция в костях и способствует развитию рахита.
. Наследственные аномалии обмена витамина D и кальциево-фосфорного обмена.
. Полигиповитаминозы.
. Хронические инфекционные процессы.
. Недостаточная двигательная активность вследствие перинатальных повреждений нервной системы или отсутствия в семье элементов физического воспитания (массаж, гимнастика). Дефицит витамина D приводит к уменьшению синтеза кальцийсвязывающего белка, который обеспечивает транспорт ионов кальция через кишечную стенку. Снижение уровня кальция в крови активизирует деятельность околощитовидных желез. Снижается иммунологическая защита, что способствует частым заболеваниям, более затяжному их течению. [6].

2. Этапы сестринского процесса при рахите

Сестринский процесс при рахите состоит из нескольких первостепенных и необходимых этапов:
1 этап. Сбор информации о пациенте.
- Субъективные методы обследования:
Характерные жалобы в начальном периоде: беспокойство, раздражительность, нарушение сна; повышенная потливость, особенно лица и волосистой части головы во время кормления и сна: снижение аппетита.
История (анамнез) заболевания: начало острое или постепенное в первом полугодии жизни ребенка.
История (анамнез) жизни: заболевший ребенок из группы риска
Объективные методы обследования:
Осмотр: в начальном периоде ребенок беспокойный, вздрагивает при громких звуках и появлении яркого света, сон тревожный; кожные покровы бледные и влажные, облысение затылка, податливость краев большого родничка, снижение мышечного тонуса, аммиачный запах мочи; в периоде разгара: слабость, гипотония мышц и связочного аппарата, большой распластанный живот, симптом «складного ножа», отставание в психомоторном развитии; костные деформации в разных отделах скелета.
Результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики (амбулаторная карта или история болезни):
Общий анализ крови: патологические изменения отсутствуют или снижение уровня гемоглобина и эритроцитов;
Биохимический анализ крови: выраженная гипофосфатемия и умеренная гипокальциемия (в периоде разгара); повышение активности щелочной фосфатазы;
Рентгенография костей: признаки остеопороза практически в каждой части скелета или остеоидная гиперплазия.
2 этап. Выявление проблем больного ребенка.
Существующие проблемы, обусловленные нарушением функции вегетативной нервной системы: эмоциональная лабильность; выраженная потливость; снижение мышечного тонуса.
Существующие проблемы, обусловленные нарушением процесса костеобразования и минерализации костей: позднее прорезывание зубов; различные деформации черепа, грудной клетки, конечностей.
При поздней диагностике и отсутствии адекватного лечения возникают потенциальные проблемы: риск перехода в более тяжелую степень течения рахита; стойкие костные деформации позвоночника, грудной клетки, таза; риск респираторных инфекций, затяжной пневмонии; риск железодефицитной анемии различной степени тяжести, деформация эмали и ранний кариес молочных и постоянных зубов; нарушение осанки.
-4 этапы. Планирование и реализация ухода за пациентом в условиях «стационар на дому».
Цель ухода: способствовать выздоровлению, не допустить переход в более тяжелое течение и развитие осложнений.
этап. Оценка эффективности ухода.
При правильной организации сестринского ухода наступает выздоровление ребенка. Дети, перенесшие среднетяжелое и тяжелое течение рахита, подлежат диспансеризации длительностью 3 года: осмотр 1 раз в 3 месяц, биохимический контроль по показаниям, рентгенография костей, проведение вторичной профилактики витамином D в течение 2-го года жизни, исключая лето, а на 3 4-м году только в зимний период. [20].

.1 Сестринский уход при рахите

Нарушенные потребности: спать, отдыхать, есть, двигаться.
Сестринские проблемы:
Настоящие:
- нерациональное вскармливание,
нарушение сна,
беспокойство,
повышенная потливость,
расстройство костеобразования,
задержка моторного развития,
нерациональный режим,
дефицит знаний матери.
Потенциальные:
- развитие невротических реакций,
патология роста и развития,
деформация костной ткани,
инвалидность,
утрата имеющих навыков.
Приоритетная проблема: нерациональное вскармливание.
Цель краткосрочная: наладить вскармливание к концу 1 недели изменения нервной системы исчезнут к концу 1 недели.
Долгосрочная цель: мать не будет предъявлять жалоб к моменту выписки. [15].

Планирование Мотивация
Медицинская сестра 1. Даст рекомендации по рациональному вскармливанию. Ребенку будет введено 3 прикорма: 1-в виде овощного пюре, 2-гречневой каши, 3-цельный кефир с творогом и печеньем. 1. Для коррекции питания. Для включения в пищевой рацион достаточного количества витаминов и ценного белка.
2. Даст советы по проведению прогулок и сна на воздухе. 2. Для активизации обменных процессов.
3. Обеспечит контроль приема витамина Д с лечебной целью по назначению. 3. Для специфического лечения.
4. Обучит мать методике подачи витамина Д в зависимости от концентрации раствора. 4. Для специфического лечения и профилактики гипервитаминоза Д.
5. Организует прием витаминов по назначению. 5. Для нормализации минерального обмена и обеспечения организма витаминами.
6. Обучит технике хвойных / соляных / ванн по назначению. 7. Выполнение назначений врача. 6. Для активизации обменных процессов.

В особенности патронажа ребенка на первом году жизни медицинская сестра обращает внимание на следующие основные моменты:
. Во время патронажа на первом году жизни ребенка медсестра фиксирует внимание на ранних симптомах рахита.
. У детей первых трех месяцев медицинская сестра особое внимание уделяет осмотру, пальпации большого и малого родничков, швов черепа.
. У детей 4-6 месяцев особое внимание медсестра обращает на обследование грудной клетки: по ходу ребер выявляет утолщение в местах перехода хрящевой ткани в костную (особенно на V-VIII ребрах). У детей II полугодия жизни медицинская сестра следит за искривлением костей, утолщением эпифизов костей предплечий и голеней.
. Медицинская сестра также наблюдает за развитием, поведением, двигательной активностью, состоянием тонуса мышц ребенка.
. Корректирует питание ребенка. 3-4-месячному ребенку на естественном вскармливании вместо питья дают овощные и фруктовые отвары и соки, раньше вводятся желток и творог. При смешанном и искусственном вскармливании первый прикорм вводится на 1 месяце раньше (овощное пюре). Для второго прикорма рекомендуется гречневая / овсяная каши, приготовленные на овощном отваре. Ограничивается количество молока, молочных каш, кефира.
. К диете медицинская сестра добавляет назначенные врачом витамины С и группы В (B1, В2, В6), которые уменьшают степень ацидоза. С этой целью вводится цитратная смесь по 1 чайной ложке 3-4 раза в сутки, курс - 1 месяцев.
. Периодически медицинская сестра контролирует содержание кальция в моче пробой Сулковича: к 5 мл утренней мочи добавить 2 мл реактива Сулковича (2,5 г щавелевой кислоты и оксалата аммония, 5 г ледяной уксусной кислоты, 150 г. дистиллированной воды). Степень помутнения указывает на степень кальциурии.
. При патронаже медсестра обязана обращать внимание на создание благоприятных условий окружающей среды для ребенка, следить за регулярным проведением массажа, ЛФК, гигиеническими мероприятиями.
. Медицинская сестра регулирует пребывание ребенка на свежем воздухе: в зимний период прогулки не менее 3 ч в день, в летний период 5-6 ч и более. Личико ребенка во время прогулок должно быть открытым.
. Летом, после проведенного курса профилактики рахита витамином D можно проводить детям 1-го года жизни солнечные ванны.
. В зимний период медицинская сестра в домашних условиях проводит ультрафиолетовое облучение курсом 20-25 сеансов. Употребление витамина D в этот период приостанавливается.
. За детьми, которым проводилось лечение рахита, осуществляется диспансерное наблюдение и систематические лечебные и профилактические мероприятия.
. При выполнении антенатального патронажа беременной медицинская сестра обязана провести беседу о рациональном питании и режиме с целью профилактики рахита у ребенка. Беременная должна получать следующие продукты: мясо, рыба, сыр, молоко, кисломолочные продукты, яйца, сливочное масло, овощи, фрукты. Достаточно времени находиться на свежем воздухе, спать, исключать тяжелые физические нагрузки и стрессовые ситуации, избавляться от вредных привычек.
. Медицинская сестра контролирует у родителей лист учета введения витамина D. [14].

.2 Диагностика

Определить присутствие рахита совсем несложно, а для этого требуется визуально осмотреть маленького пациента. Сделать это сперва должны родители, а потом подтвердить их догадки просто обязан квалифицированный специалист.
Диагностика проводится путем лабораторного и рентгенологического исследований. Количество кальция в сыворотке, как правило, не меняется, а для того чтобы выявить изменения эпифизарных линий, прибегают к помощи рентгенограммы.
Чтобы поставить окончательный диагноз, врач рекомендует дополнительно выполнить биохимический анализ крови, позволяющий исследовать показатель кальция и фосфатов. [2].
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: возможна гипохромная анемия.
Общий анализ мочи: как правило, не изменен.
Биохимическое исследование крови.
Содержание общего белка - возможна диспротеинемия, гипопротеинемия;
Биохимическое исследование мочи: исследование выделения аминокислот с мочой - повышение выделения (гипераминоацидурия) - один из ранних лабораторных признаков рахита;
проба мочи по Сулковичу - визуально определяется степень помутнения при смешении 5 мл мочи пациента с 2,5 мл реактива Сулковича (щавелевая кислота - 2,5 г, щавелевокислый аммоний - 2,5 г, ледяная уксусная кислота - 5 мл, дистиллированная вода - до 150 мл); в норме степень помутнения составляет «2+»; это недостаточно точный, полуколичественный и субъективный метод оценки кальциурии, требующий соблюдения ряда правил во избежание получения ошибочных результатов; не пригоден для оценки в динамике, поскольку результат пробы не выражается в точных цифрах;
количественное определение кальция в разовой (первая или вторая утренняя порция) или суточной моче - точный метод, результат выражается в цифрах, возможно сравнение результатов в динамике;
определение и расчет кальций-креатининового коэффициента - отношение кальция к креатинину в анализируемой (как правило - в первой или второй утренней, возможно - в суточной) порции мочи; включение в расчет креатинина позволяет стандартизировать исследование мочи, снизить влияние на результат функционального состояния почек, диеты накануне исследования; концентрация креатинина в моче детей грудного возраста колеблется в широком диапазоне (в среднем, около 5 ммоль/л), что ниже значений для взрослого, связано с меньшим относительным содержанием мышечной ткани в организме ребенка.
Наиболее информативными лабораторными показателями активного рахита являются: повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови (в 1,5-2 раза от нормы), снижение концентрации неорганических фосфатов в крови (до 0,6-0,8 ммоль/л).
Инструментальные исследования.
Рентгенография костей - рутинно не применяется в связи с высокой лучевой нагрузкой, назначается по показаниям, при проведении дифференциальной диагностики, неинформативна для ранней диагностики в начальных стадиях рахита - характерные костные изменения появляются позже; данные рентгенологического исследования скелета (в случае его выполнении) помогают в оценке тяжести течения рахита, определении периода болезни и оценке динамики рахитических изменений; чаще для оценки используют рентгенограммы трубчатых костей предплечий и голеней;
При рахите на рентгенограммах выявляются характерные признаки нарушения минерализации костной ткани.
Только после такого качественного обследования можно поставить окончательный диагноз и своевременно преступить к интенсивной терапии в рамках приема определенных медицинских препаратов. [9].
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: