Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Рефераты: Педиатрия » Реферат: Гемолитическая болезнь новорожденных: принципы лечения

Реферат: Гемолитическая болезнь новорожденных: принципы лечения

0

Скачать бесплатно реферат:
«Гемолитическая болезнь новорожденных: принципы лечения»


Введение

Гемолитическая болезнь новорожденных - гемолитическая желтуха новорожденных, обусловленная иммунологическим конфликтом между матерью и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам. Болезнь обусловлена несовместимостью плода и матери по D-резус- или АВ0-антигенам, реже имеет место несовместимость по другим резус-(С, Е, с, d, e) или М-, М-, Kell-, Duffy-, Kidd-антигенам. Принято считать, что гемолитическая болезнь при резус-несовместимости встречается у 2-3 из 1000 новорожденных, а конфликт по системе АВ0 - у 5-6 из 1000 новорожденных. Любой из указанных антигенов, проникая в кровь резус-отрицательной матери, вызывает образование в ее организме специфических антител. Последние через плаценту поступают в кровь плода, где разрушают соответствующие антигенсодержащие эритроциты. Интенсивность гемолиза обычно зависит от титра резус-антител у матери (в отдельных случаях такого строгого параллелизма может не отмечаться). Чаще гемолитическая болезнь у новорожденных проявляется после второй и особенно после третьей беременности.
Клинически гемолитическая болезнь новорожденных может проявляться тремя формами - отечной, желтушной и анемической. Из них наиболее доброкачественно протекает анемическая форма, наиболее тяжело - отечная. Конфликт по системе АВ0 обычно протекает более мягко, чем резус-конфликт.
Патологические изменения, возникающие в организме плода, связаны с токсическим действием на него непрямого билирубина, вырабатывающегося вследствие массивного гемолиза. В норме концентрация непрямого билирубина в крови новорожденного составляет 3,42-17,1 мкмоль/л. Поражение органов и систем происходит при содержании билирубина более 307-342 мкмоль/л, а у недоношенных детей и при более низком уровне 171-256 мкмоль/л.
Токсическое действие непрямого билирубина связано не только с концентрацией его в тканях, но и с периодом, в течение которого сохраняется это повышенное содержание, а так же с концентрацией альбумина в крови, которые, связывая непрямой билирубин, препятствует проникновению его в ткани.
Патоморфологические изменения при гемолитической болезни новорожденных зависят от формы заболевания. В большинстве случаев они характеризуются билирубиновой инфильтрацией подкорковых образований мозга - хвостатого и чечевицеобразного ядер, таламуса, зубчатого ядра мозжечка, бульбарный ядер (kirnicterus - «ядерная желтуха»). Размеры печени и селезенки увеличены, обнаруживаются геморрагии на коже и слизистых оболочках, в плевре, эпикарде, паренхиме легких, надпочечниках. При несвоевременном оказании медицинской помощи или при неполном объеме терапевтических мероприятий, через несколько недель у ребенка развиваются отдаленные последствия, когда отмечают отставание в психомоторном развитии, частичную или полную потерю зрения или слуха, возникновение повторных судорог или навязчивых движений.
Таким образом, гемолитическая болезнь новорожденных - это опасное заболевание, возникающее в перинатальном периоде и представляющее угрозу по формированию билирубиновой энцефалопатии. Следовательно, это состояние необходимо своевременно распознавать и лечить в максимально короткие сроки.

Особенности лечения после рождения

При врожденной отечной форме гемолитической болезни новорожденных необходимо немедленно (в течение 5-10 с) пережать пуповину для предотвращения гиперволемии. Необходимы температурная защита, срочное начало инфузионной терапии (заменное переливание крови или эритроцитарной массы при отсутствии желтухи). Сердечная недостаточность при рождении отсутствует, но она легко развивается после рождения. Поэтому вначале эритроцитную массу переливают лишь в объеме 10 мл, а при проведении первого заменного переливания (резус-отрицательная эритроцитная масса, взвешенная в свежезамороженной плазме так, чтобы гематокрит был 0,7 л/л) его общий объем иногда снижают до 75-80 мл/кг или, если проводят переливание в полном объеме (170 мл/кг), то выпускают крови на 50 мл больше, чем вводят. Важно поддерживать центральное венозное давление в пределах 3-5 см.вод.ст., для чего переливание надо делать очень медленно, мониторируя также частоту сердечных сокращений и артериальное кровяное давление. Учитывая, что у ребенка уже могут иметься при рождении респираторные нарушения из-за гипоплазии легких, может возникнуть необходимость в дополнительной даче кислорода. Также требуется коррекция сопутствующих патологических изменений в крови. Как правило, впоследствии необходима дополнительные заменные переливания крови.
При желтушной форме кормление начинают как можно раньше и проводят донорским молоком в количестве, соответствующем возрасту, до исчезновения изоантител в молоке матери, что бывает обычно в конце 1-й недели жизни. Однако даже если мать какое-то время не кормит грудью, нужно сделать все для сохранения лактации, т. е. она должна тщательно сцеживать молоко.
кровь плод билирубин новорожденный

Коррекция гипербилирубинемии. Консервативное лечение

Фототерапия - в настоящее время наиболее широко используемый метод консервативного лечения желтух новорожденных с непрямым билирубином в крови. Это практически безопасный и эффективный метод лечения. Эффективность фототерапии определяют четыре факта:
1. Длина волны источника света. Наиболее эффективны, конечно, специальные лампы голубого флуоресцирующего света, так как билирубин абсорбируется максимально в районе голубого света (между 420 и 500 нм). Используют также вольфрамовые галогеновые лампы.
2. Освещенность. Обычно источник света располагают на расстояний 15-20 см над ребенком, лучший эффект достигается при освещенности 10-11 мкВт/см2/нм. Это может быть достигнуто комбинацией 4 ламп дневного света и 4 ламп голубого света по 20 Вт каждая. Есть сторонники высокодозовой фототерапии с освещенностью до 25 и даже 40 мкВт/см2/нм, показавшие ее большую эффективность и отсутствие отдаленных побочных эффектов. Источник света не должен продуцировать много тепла и его надо изолировать от ребенка плексиглазовым покрытием.
. Размер облучаемой поверхности. Чем обширнее поверхность облучения, тем эффективнее фототерапия. Поэтому ребенок должен быть полость обнажен (прикрыты лишь глаза и половые органы). Для повышения эффективности фототерапии используют фиброоптическую фотототерапию - специальные «светящиеся» матрацы, одеяла, внутри которых находятся диоды галогеновых ламп.
. Постоянность или прерывистость. Считается, что фототерапия должна проводиться непрерывно, но перерыв примерно на 1 ч после 6-12-часовой экспозиции не снижает ее эффективности . Короткие перерывы делают во время кормления и общения ребенка с семьей.
Обычно фототерапию недоношенных начинают при величинах непрямого билирубина в сыворотке крови на 85-100 мкмоль/л меньших тех, при которых производят заменные переливания крови. Доношенным новорожденным фототерапию начинают при уровне непрямого билирубина в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным - около 171 мкмоль/л. У детей с очень низкой массой тела при рождении фототерапию начинают при уровне непрямого билирубина в сыворотке крови 100-150 мкмоль/л. Желательно начать фототерапию в первые 24-48 ч жизни.
Положительный эффект фототерапии заключается в увеличении экскреции билирубина из организма с калом и мочой, уменьшении токсичности непрямого билирубина и риска ядерной желтухи при высоких непрямых гипербилирубинемиях. Считается, что это связано с:
) фотоокислением непрямого билирубина с образованием биливердина, дипирролов или монопирролов, которые водорастворимы и выводятся из организма с мочой и калом;
) конфигурационными изменениями молекулы непрямого билирубина, в водотворимые изомеры;
) структурными изменениями молекулы непрямого билирубина с образованием люмибилирубина, длительность полувыведения которого из крови - 2 ч, тогда как у предыдущего изомера - 12-15 ч.
Эффективность фототерапии повышается при сочетании ее с инфузионной терапией.
Фототерапия - единственный метод консервативного лечения гипербилирубинемии, эффективность которого общепризнанна. Однако в настоящее время рассматривается и возможность применения препаратов, адсорбирующих в кишечнике непрямой билирубин:
Считается, что очистительная клизма в первые 2 часа жизни или свечи с глицерином, поставленные в это же время, приводящие к раннему отхождению мекония, достоверно уменьшают выраженность максимального подъема уровня непрямого билирубина крови. Эти мероприятия надо проводить всем детям с желтухой при рождении. Однако после 12 ч жизни такое лечение эффекта не имеет.
Холестирамин (1,5 г/кг/сут. в 3 приема, дают внутрь после еды), агар-агар (0,5 г/кг каждые 6 ч), назначенные в первые сутки жизни вместе с фототерапией, уменьшают вероятность развития высоких гипербилирубинемий, увеличивают эффективность фототерапии, снижают ее длительность.
С целью более быстрого опорожнения кишечника и уменьшения всасывания билирубина из кишечника назначают внутрь также 12,5% растворы сорбита или ксилита, сульфата магния.
Фенобарбитал, назначенный после рождения, способствует активации образования БДГ и улучшению оттока желчи, а значит, и уменьшению интенсивности желтухи. Однако этот эффект отчетлив лишь на 4-5-й день терапии. Усилить и ускорить его может назначение фенобарбитала парентерально или внутрь, но в нагрузочно-поддерживающем режиме.
Металлопорфирины. Назначение препарата с замещенным на олово в прототопорфириновом кольце гема железом приводит к ингибированию активности гемоксигеназы - фермента, расщепляющего тетрапиррольное кольцо гема и превращающего гем в биливердин.
Иммуноглобулины внутривенно снижают потребность в заменных трансфузиях, длительность фототерапии и госпитализации, потребность в гемотрансфузиях при поздней анемии после перенесенной гемолитической болезни новорожденных. Обычно достаточно одного введения в дозе 0,5 к/кг массы тела как только поставлен диагноз.
Однако, следует иметь в виду опасность медикаментозной терапии в связи с многочисленными побочными эффектами препаратов.
К тому же, следует отметить, что ни один метод (даже фототерапия) не может отменить применение заменных переливаний крови при тяжелых неконъюгированных гипербилирубинемиях.

Оперативное лечение (заменные переливания крови)

Абсолютным показанием для заменного переливания крови у доношенных детей служит гипербилирубинемия выше 342 мкмоль/л, темпы повышения билирубина в крови 9,0 мкмоль/л/ч и уровень его в пуповинной крови 60,0 мкмоль/л. Также показаниями являются появление желтухи или выраженной бледности кожных покровов в первые часы жизни у ребенка с увеличением размеров печени или селезенки, а со стороны крови - тяжелой анемии (гемоглобин менее 100 г/л), нормобластоза и доказанной несовместимости крови матери и ребенка по группе или фактору, особенно при неблагоприятном анамнезе.
При резус-конфликте для заменного переливания крови используют кровь той же группы, что и ребенка, резус-отрицательную, 160-170 мл/кг. При АВ0-конфликте переливают кровь 0(I) с низки титром агглютининов, но в количестве 250-400 мл, помня, что, как правило, на следующий день надо сделать повторное заменное переливание крови в том же объеме. Если у ребенка имеется одновременно несовместимость по резус- и АВ0-антигенам, то обычно гемолитическая болезнь возникает по групповым антигенам, а значит, ребенку надо переливать кровь 0(I) группы. При гемолитической болезни новорожденных с конфликтом по редким факторам для заменного переливания крови используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора.
Упомянутый объем крови для заменного переливания крови равен двум объемам циркулирующей крови, что обеспечивает при правильном проведении переливания замену 85-90% циркулирующей у ребенка крови. Уровень билирубина сыворотки крови после правильно проведенного переливания обычно снижается на 50%.
Осложнения терапии.
Побочные эффекты фототерапии:
1) потери воды (корректируются дополнительным введением 10-15 мл./кг жидкости ежедневно);
2) диарея, транзиторная сыпь на коже, летаргия, растяжение живота - терапии не требуют;
) синдром «бронзового ребенка»;
) тенденция к тромбоцитопении;
) замедление роста в период фототерапии;
) транзиторный дефицит рибофлавина.
Осложнения заменных перливаний крови:
1) сердечные - острая сердечная недостаточность, аритмии;
2) сосудистые - воздушные эмболы, тромбозы воротной вены, перфорация сосудов;
) инфекционные осложнения;
) язвенно-некротический энтероколит;
) геморрагический синдром;
) метаболические сдвиги;
) гипотермия;
) трансфузионные осложнения;
) реакция «трансплантат против хозяина».

Профилактика

Так как лечение ребенка с гемолитической болезнью новорожденных требует экстренной терапии с возможными тяжелыми осложнениями, следует упомянуть также и о профилактике гемолитической болезни новорожденных.
Прежде всего проводят профилактику сенсибилизации женщины с Rh-отрицательной кровью.
Неспецифическая профилактика: проведение гемотрансфузий только с учётом Rh-фактора, предупреждение абортов, комплекс социальных мер охраны здоровья женщины.
Специфическая профилактика: введение Rh0(aнти-D) Ig в первые 24 ч после рождения здорового Rh-положительного ребёнка, а также после абортов, что способствует быстрой элиминации эритроцитов плода из кровотока матери, предотвращая у неё тем самым синтез Rh-антител.
Метод специфической профилактики высокоэффективен, но при его применении возможны неудачи, вероятно, связанные с поздним введением препарата или его недостаточной дозой (например, при попадании большого количества крови плода в кровоток матери). Уровень перинатальной смертности при гемолитической болезни новорождённых коррелирует с уровнем антрител у Rh-сенсибилизированной женщины до беременности. Необходимо добиться снижения их титра ещё до наступления беременности, допуская вынашивание при титре антител 1:2-1:4.
Профилактика при выявлении Rh-сенсибилизации во время беременности включает следующие мероприятия.
Неспецифическая гипосенсибилизация.
Специфическая гипосенсибилизация: пересадка кожного лоскута от мужа с целью фиксации антител на антигенах трансплантата.
Гемосорбция (от 1 до 8 операций), плазмаферез.
-4-кратное внутриутробное заменное переливание крови на сроке беременности 25-27 нед отмытыми эритроцитами 0(I) группы Rh-отрицательной крови с последующим родоразрешением начиная с 29-й недели беременности.

Заключение

Прогноз заболевания при тяжелых формах болезни неблагоприятный. Смерть наступает на 3-4-й день после рождения. В некоторых случаях присоединение пневмонии ускоряет летальный исход. У выживших детей часто наблюдаются тяжелые поражения ЦНС: спастические парезы, параличи, атетоз, умственная отсталость. У некоторых детей развивается глухота. При раннем распознавании заболевания и своевременном лечении удается не только спасти жизнь ребенка, но и предотвратить у него тяжелое поражение мозга.
Основными задачами врача в отношении гемолитической болезни новорожденных являются антенатальная профилактика (особенно при отягощенном анамнезе) и своевременное лечение в полном объеме.

Список использованной литературы

1. Шабалов Н.П. Неонатология.//Москва, 2004 - т.2, стр. 124-147.
Похожие материалы:
    Гемолитическая болезнь плода и новорождённого - Персианинов Л.С., Сидельник ... Гемолитическая болезнь плода и новорождённого - Персианинов Л.С., Сидельник ...
    В книге приводятся сведения об эритроцитарных антигенах крови человека (системы АВО, Rh-Hr, MNSs, Рр, Kell, Даффи, Лютеран, Левис) и значении некоторых из них для возникновения гемолитической болезни плода, связанной с иммуноконфликтной реакцией между

    Реферат: ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА Реферат: ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА
    ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА - заболевание которое характеризуется разрушением эритроцитов плода или нарушением гемопоэза у плода под влиянием антител материнского органзима.

    Реферат: Физиологическая желтуха новорожденных Реферат: Физиологическая желтуха новорожденных
    Желтуха новорожденных появляется у ребенка на 3-4 день после рождения и проявляется в виде появления желтизны кожных покровов и слизистых оболочек. Желтуха новорожденных может быть двух видов - патологическая желтуха и физиологическая. Остановимся на

    Реферат: Дифференциальная диагностика желтух у детей Реферат: Дифференциальная диагностика желтух у детей
    Синдром желтухи у детей возникает при ряде патологических заболеваний и состояний. Все желтухи делятся на 3 большие группы: 1. Надпеченочные желтухи - связаны с повышенным распадом эритроцитов (гемолизом), когда печеночная клетка не способна

    Переливание крови, препаратов крови и кровезаменителей - Островский А.Г. -  ... Переливание крови, препаратов крови и кровезаменителей - Островский А.Г. - ...
    В учебном пособии «Переливание крови, препаратов крови и кровезаменителей» отражен многолетний опыт авторов в преподавании раздела общей хирургии — трансфузиологии. Авторы надеются, что книга «Переливание крови, препаратов крови и кровезаменителей» будет

    Желтухи (гипербилирубинемии) новорожденных - Петрук Н.И., Овсянников Д.Ю.,  ... Желтухи (гипербилирубинемии) новорожденных - Петрук Н.И., Овсянников Д.Ю., ...
    В пособии представлены современные сведения об особенностях билирубинового обмена, этиологии, классификации и диагностике желтух (гипербилирубинемий) у новорожденных. Отдельно рассматриваются основные заболевания, проявляющиеся желтухами, обусловленными

    Резус-конфликт и беременность - Климов В. А, Чибисова И.В., Школа Л.И. - 20 ... Резус-конфликт и беременность - Климов В. А, Чибисова И.В., Школа Л.И. - 20 ...
    В монографии рассмотрены современные представления о сенсибилизации к эритроцитарным антигенам и ее роль в патологии плода и новорожденного. Наибольший раздел посвящен проблемам антенатальной диагностики и антенатального лечения гемолитической болезни

    Реферат: Гемолитическая болезнь новорожденных Реферат: Гемолитическая болезнь новорожденных
    Гемолитическая болезнь плода и новорождённого - патологическое состояние, обусловленное иммунологическим конфликтом (изоиммунизауия) вследствие несовместимости плода и беременной по эритроцитарным антигенам (системы «резус», АВО или более редким

    Реферат: Гемолитическая болезнь плода и новорожденного Реферат: Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
    Гемолитическая болезнь плода и новорожденных - заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам. Наблюдается у плодов, детей с момента рождения или выявляется в первые часы и

    Реферат: Желтухи у новорожденных и детей раннего возраста Реферат: Желтухи у новорожденных и детей раннего возраста
    Желтуха - синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина, характеризующийся желтушной окраской кожи, слизистых оболочек и склер. Желтуху выявляют при осмотре, который следует проводить днем или при освещении лампой


Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: