Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Рефераты: Общий уход / Сестринское дело » Реферат: Организация профессиональной деятельности участковой медицинской сестры ГБУ "ШГБ"

Реферат: Организация профессиональной деятельности участковой медицинской сестры ГБУ "ШГБ"

0

Скачать бесплатно реферат:
«Организация профессиональной деятельности участковой медицинской сестры ГБУ "ШГБ"»


Содержание

Введение
1. Содержание деятельности участковой медицинской сестры при пневмониях
1.1 Понятие и классификация пневмоний
1.2 Этиология и патогенез
1.3 Клиническая картина
.4 Осложнения
.5 Диагностика
1.6 Лечение
1.7 Прогноз. Профилактика
. Организация и методика исследования
2.1 Организация исследования
2.2 Вывод
Заключение
Список использованной литературы
Глоссарий
Приложения
участковый медицинский сестра пневмония

Введение

Проблема диагностики и лечения пневмоний является одной из самых актуальных в современной терапевтической практике. Только за последние 5 лет в России рост заболеваемости составил 61%. Летальность за 5 лет увеличилась на 52%. Несмотря на впечатляющие успехи фармакотерапии, разработку новых генераций антибактериальных препаратов, доля пневмонии в структуре заболеваемости достаточно велика. Так, в России ежегодно более 1,5 млн. человек наблюдаются врачами по поводу данного заболевания, из них 20% в связи с тяжестью состояния госпитализируется. Среди всех госпитализированных больных с бронхолегочным воспалением, не считая ОРВИ, число пациентов с пневмонией превышает 60%.
В современных условиях "экономного" подхода к финансированию здравоохранения первоочередным является наиболее целесообразное расходование выделенных бюджетных средств, что предопределяет выработку четких критериев и показаний для госпитализации больных пневмонией, оптимизацию терапии с целью получения хорошего конечного результата меньшими затратами. Опираясь на принципы доказательной медицины, нам представляется важным обсуждение данной проблемы в связи с настоятельной необходимостью внедрения в повседневную практику четких критериев госпитализации больных пневмонией, что позволило бы облегчить работу участкового терапевта, экономить бюджетные средства, своевременно прогнозировать возможные исходы заболевания.
Смертность от пневмонии сегодня является одним из основных показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений. От организаторов здравоохранения и врачей требуется постоянное снижение данного показателя, к сожалению, без учета объективных факторов, приводящих к летальному исходу у различных категорий пациентов. Каждый случай смерти от пневмонии обсуждается на клинико-анатомических конференциях.
Возможно, причиной столь удручающих цифр является изменение на современном этапе "золотого стандарта" диагностики пневмонии, включающего острое начало заболевания с лихорадкой, кашель с мокротой, боль в грудной клетке, лейкоцитоз, реже лейкопению с нейтрофильным сдвигом в крови, рентгенологически выявляемый инфильтрат в легочной ткани, который ранее не определялся. Многие исследователи отмечают также формальное, поверхностное отношение врачей к вопросам диагностики и лечения такого "давно известного и хорошо изученного" заболевания, как пневмония.
Участковая медицинская сестра, как грамотный и квалифицированный помощник врача терапевта, должна не только знать клиническую картину и этиологию заболевания, но и уметь читать результаты анализов и исследований, замечать тенденцию изменения в состоянии здоровья обслуживаемого населения. Посещать научные конференции и курсы повышения квалификации для того чтобы в полной мере разбираться в вопросе санитарного просвещения населения.
Каждому человеку необходимо иметь достаточное количество информации, касающейся его организма, способам улучшения качества его здоровья и жизни в целом . Ведь никто лучше самого себя не определит, что он чувствует и на какие действия готов ради собственного здоровья. Именно поэтому участковая медицинская сестра должна учитывать право пациента на информационное обеспеченье.
Данная работа направлена на помощь пациентам, которые хотят знать больше о своем здоровье и считают, что лучшая защита от болезней это их предупреждение.
Объектом выпускной квалификационной работы является профессиональная деятельность участковой медицинской сестры ГБУ "ШГБ"
Предмет исследования - содержание профессиональной деятельности участковой медицинской сестры в осуществлении мероприятий по профилактике пневмоний.
Цель нашего исследования - изучить особенности организации профилактических мероприятий участковой медицинской сестры при пневмониях.
Для достижения поставленной цели, необходимо выполнить следующие задачи:
1. Ознакомиться и проанализировать теоретический материал по темам: пневмония. Диагностика и профилактика пневмонии.
2. Раскрыть понятия пневмонии и способы ее предотвращения.
. Провести анализ статистических данных за 2014 год по выявленным заболеваниям органов дыхания и определить процент заболевших пневмонией.
. Ознакомиться с методами профилактических мероприятий при пневмониях.
. Разработать информационно - ознакомительный материал в рамках данной выпускной квалификационной работы.

1. Содержание деятельности участковой медицинской сестры при пневмониях

.1 Понятие и классификация пневмоний

Понятие пневмония объединяет целую группу заболеваний, которые проявляются воспалительным процессом в легких. Вызывают этот процесс микробы (пневмококки, стафилококки, синегнойная палочка, легионелла и другие), вирусы (гриппа, парагриппа, аденовирусы), грибки, простейшие. Возможно также развитие воспаления при вдыхании паров ядовитых веществ, газов и других опасных химических соединений.
В зависимости от эпидемиологической обстановки заболеваемость пневмонией в России колеблется от 3 - 5 до 10- 14 на 1000 населения.
Классификация. До последнего времени в нашей стране пользовались классификацией острой пневмонии (ОП), предложенной Е.В. Гембицким и соавт. (1983), являющейся модификацией классификации, разработанной Н.С. Молчановым (1962) и утвержденной XV Всесоюзным съездом терапевтов.
В этой классификации выделяют следующие рубрики:
1. Этиология:
1) Бактериальные;
2) Вирусные;
) Орнитозные;
) Рикеттсиозные;
) Микоплазменные;
) Грибковые;
) Смешанные;
) Аллергические,инфекционно-аллергические;
) Неустановленной этиологии.
2. Патогенез:
1) Первичные
2) Вторичные
3. Клинико-морфологическая характеристика:
1) Паренхиматозные:
a. Крупозные
b. Очаговые
2) Интерстициальные
4. Локализация:
1) Односторонние
2) Двусторонние
5. Тяжесть:
1) Крайне тяжелые
2) Тяжелые
) Средней тяжести
) Легкие и абортивные
6. Течение:
1) Острые
2) Затяжные
Первичная ОП - самостоятельный острый воспалительный процесс преимущественно инфекционной этиологии. Вторичные пневмонии возникают как осложнение других болезней (болезни сердечно-сосудистой системы с нарушением кровообращения в малом круге, хронические болезни почек, системы крови, обмена веществ, инфекционные болезни и пр.) или развиваются на фоне хронических заболеваний органов дыхания (опухоль, бронхоэктазы и пр.).
Деление ОП на очаговую и крупозную правомочно лишь в отношении пневмококковой пневмонии.
Затяжным следует считать такое течение ОП, при котором в сроки до 4 недель не происходит полного ее разрешения.
К постановке диагноза интерстициальной пневмонии необходимо подходить с большой ответственностью. Такая осторожность обусловлена тем, что интерстициальные процессы в легком сопровождают большую группу как легочных, так и внелегочных заболеваний, что может способствовать гипердиагностике интерстициальной пневмонии. [1]
Современное определение пневмонии подчеркивает инфекционный характер воспалительного процесса и таким образом исключает из группы пневмоний легочные воспаления другого происхождения (иммунные, токсические, аллергические, эозинофильные и др.), для которых (во избежание терминологической путаницы) целесообразно использовать термин "пневмонит".
В связи с необходимостью проведения ранней этиотропной терапии пневмонии и невозможностью в большинстве случаев своевременно верифицировать ее возбудитель. Европейским респираторным обществом (1993) предложена рабочая группировка пневмоний, основанная на клинико-патогенетическом принципе с учетом эпидемической ситуации и факторов риска.
I. Внебольнично приобретенная пневмония.
II. Внутрибольнично приобретенная (госпитальная или нозокомиальная) пневмония.. Пневмония при иммунодефицитных состояниях.. Атипично протекающие пневмонии.
Такая группировка клинических форм пневмоний позволяет выделить определенный спектр возбудителей, характерный для каждой формы заболевания. Это дает возможность более целенаправленно осуществлять эмпирический выбор антибиотиков на начальном этапе лечения.
В рамках предложенных клинических форм пневмоний в России выделяют также форму аспирационной пневмонии, встречающуюся наиболее часто у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией.
К внутрибольничным (нозокомиальным) относят те пневмонии, которые развились в течение 48 - 72 часов после поступления больного в стационар по поводу другого заболевания.
Пневмонии, развивающиеся на фоне измененного иммунного статуса, встречаются у больных СПИДом, у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию, у больных с системными заболеваниями и т.п.
Атипичные (вызваны атипичными возбудителями и имеют атипичную клиническую картину) более характерны для молодежи (школьники, студенты, солдаты) и часто носят характер эпидемической вспышки.[5]

.2 Этиология и патогенез

Подавляющее большинство пневмоний, вызванных микроорганизмами, - это самостоятельные заболевания; реже встречаются пневмонии как проявление острого инфекционного заболевания.
При внебольничных пневмониях в 80 - 90 % случаев возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis.
Среди наиболее распространенных возбудителей по-прежнему главным остается пневмококк. Реже возбудителем является клебсиелла (палочка Фридлендера), Chlamidia psittaci.
Для внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний характерно большое разнообразие этиологических агентов, включающих грамотрицательную флору (энтеробактерии, синегнойная палочка, ацинетобактер), золотистый стафилококк и анаэробы.
Пневмонии у больных с иммунодефицитом, помимо пневмококков и грамотрицательных палочек, часто вызывают Pneumocystis carinii, вирусы, в том числе цитомегаловирусы, считающиеся маркерами ВИЧ-инфекции, грибы, Nocardia spp., микобактерии. Если у таких больных при исследовании крови отмечается нейтропения, то возбудителями чаще всего выступают Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, нередко приводящие к септическому течению заболевания.
Так как основной причиной аспирационной пневмонии является попадание в дыхательные пути микрофлоры ротоглотки или желудка, основными возбудителями являются анаэробные бактерии, грамотрицательная микрофлора и Staphylococcus aureus, находящиеся в носоглотке.
В период эпидемии гриппа возрастает роль вирусно-бактериальных ассоциаций (чаще всего встречаются стафилококки), а также условно-патогенных микроорганизмов. При вирусно-бактериальных пневмониях респираторные вирусы играют этиологическую роль лишь в начальном периоде болезни: основным этиологическим фактором, определяющим клиническую картину, тяжесть течения и исход пневмонии, остается бактериальная флора.[10]
Патогенез
В патогенезе пневмоний основная роль принадлежит воздействию инфекционного возбудителя, попадающего в легкие извне. Чаще всего микрофлора попадает в респираторные отделы легких через бронхи: ингаляционно (вместе с вдыхаемым воздухом) и аспирационно (из носо-или ротоглотки). Бронхогенный путь заражения является основным при первичных пневмониях.
Гематогенным путем возбудитель попадает в легкие преимущественно при вторичных пневмониях, развивающихся как осложнение при сепсисе и общеинфекционных заболеваниях, а также при тромботическом генезе пневмоний. Лимфогенное распространение инфекции с возникновением пневмонии наблюдается лишь при ранениях в грудную клетку.
Имеется также эндогенный механизм развития воспаления в легочной ткани, обусловленный активацией микрофлоры, находящейся в легких. Роль его велика особенно при внутрибольничных пневмониях.[9]

Схема 1.Патогенез пневмоний.

Начальным звеном развития воспаления легких является (схема 1) адгезия микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиального дерева, чему значительно способствуют предшествующая дисфункция реснитчатого мерцательного эпителия и нарушение мукоцилиарного клиренса. Следующим после адгезии этапом развития воспаления является колонизация микроорганизма в эпителиальных клетках. Повреждение мембраны этих клеток способствует интенсивной выработке биологически активных веществ-цитокинов.
Под влиянием цитокинов осуществляется хемотаксис макрофагов, нейтрофилов и других эффекторных клеток, принимающих участие в местной воспалительной реакции. В развитии последующих этапов воспаления существенную роль играют инвазия и внутриклеточная персистенция микроорганизмов, выработка ими эндо- и экзотоксинов. Эти процессы приводят к воспалению альвеол и бронхиол и развитию клинических проявлений заболевания.
Важную роль в развитии пневмоний играют факторы риска. К ним относят возраст (пожилые люди и дети); курение; хронические заболевания легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта; иммунодефицитные состояния; контакт с птицами, грызунами и другими животными; путешествия (поезда, вокзалы, самолеты, гостиницы); охлаждение; формирование замкнутых коллективов.
Кроме инфекции, развитию пневмоний могут способствовать неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды, под влиянием которых происходят снижение общей неспецифической резистентности организма (подавление фагоцитоза, выработка бактериолизинов и пр.) и подавление местных защитных механизмов (снижение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов инейтрофилов и др.).
В патогенезе определенное значение придается аллергическим и аутоаллергическим реакциям. Сапрофиты и патогенные микроорганизмы, становясь антигенами, способствуют выработке антител, которые фиксируются преимущественно на клетках слизистой оболочки дыхательных путей. Здесь происходит реакция антиген - антитело, которая приводит к повреждению тканей и развитию воспалительного процесса.
При наличии общих антигенных детерминант микроорганизмов и легочной ткани или при повреждении легочной ткани вирусами, микроорганизмами, токсинами, приводящем к проявлению ее антигенных свойств, развиваются аутоаллергические процессы. Эти процессы способствуют более длительному существованию патологических изменений и затяжному течению болезни. Кроме этого, затяжное течение пневмоний часто бывает обусловлено наличием ассоциаций микроорганизмов.[2]

.3 Клиническая картина

Для проявления пневмоний характерны следующие основные синдромы:
1. Интоксикационный (общая слабость, разбитость, головные и мышечные боли, одышка, сердцебиение, бледность, снижение аппетита).
2. Синдром общих воспалительных изменений (чувство жара, озноб, повышение температуры тела, изменение острофазовых показателей крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, уровня фибриногена, агглобулинов, появление С-реактивного белка - СРБ).
. Синдром воспалительных изменений легочной ткани (появление кашля и мокроты, укорочение перкуторного звука), усиление голосового дрожания и бронхофонии, изменение частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов, характерные рентгенологи ческие изменения).
. Синдром вовлечения других органов и систем (сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта, почек, нервной системы).
Степень выраженности этих проявлений характеризует тяжесть течения пневмонии (табл. 1).

Т а б л и ц а 1. Показатели тяжести течения пневмонии
Симптомы Течение
Легкое Средней тяжести Тяжелое
ЧД в минуту Пульс Температура Недостаточность кровообращения Обширность поражения Не более 25 Менее 90 До 38 Нет 1 - 2 сегмента одной доли Около 30 До 100 До 39 Не резкая По 1 - 2 сегмента в обоих легких или целая доля 40 и более Более 100 40 и выше Отчетливая Более одной доли или полисегментарно

Клиническая картина зависит от ряда причин и во многом определяется характером возбудителя и состоянием макроорганизма. Так, в клинической картине атипичных пневмоний превалируют проявления общей интоксикации, в то время как симптомы бронхолегочного синдрома отходят на второй план. Для аспирационных пневмоний характерно развитие гнойно-деструктивных процессов в легких. При вторичной пневмонии состояние больного и клиническая картина бывают обусловлены проявлениями основного заболевания. На различных этапах течения пневмоний клиническая картина может изменяться в зависимости от присоединения тех или иных осложнений. [7]

.4 Осложнения

Все осложнения пневмоний подразделяются на легочные и внелегочные. Основными легочными осложнениями являются следующие:
1. Абсцедирование;
2. Плеврит (пара- и метапневмонический), значительно реже - эмпиема плевры;
. Присоединение астматического компонента.
При тяжелом течении (вирусная или массивная сливная бактериальная пневмония) создаются условия для формирования отека легких и развития острой дыхательной недостаточности, дистресс-синдрома.
Внелегочными осложнениями принято считать следующие:
1. Инфекционно-токсический шок (с явлениями острой сосудистой, острой левожелудочковой и почечной недостаточности, изъязвлениями слизистой оболочки пищеварительного тракта и кровотечением, развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови на заключительной стадии шока);
2. Инфекционно-аллергический миокардит;
. Инфекционный эндокардит;
. Перикардит;
. Менингит или менингоэнцефалит;
. Анемия;
. Нефрит;
. Гепатит.
. Кроме того, при тяжелом течении крупозной пневмонии возможно развитие интоксикационных психозов, а при сливных тотальных пневмониях - острого легочного сердца, ДВС-синдрома, сепсиса.[11]

.5 Диагностика

На I э т а п е диагностического поиска необходимо:
1. Выявить основные жалобы, позволяющие предположить пневмонию;
2. Оценить тяжесть состояния больного;
. Предположить этиологию болезни с учетом варианта начала и течения процесса.
Основными для больного пневмонией являются жалобы на кашель, выделение мокроты, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, одышка, нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела.
Кашель может быть сухим (в начальном периоде крупозной пневмонии, в течение всего заболевания при интерстициальной пневмонии) или с выделением мокроты (слизистой, слизисто-гнойной, гнойно-слизистой, кровянистой).
"Ржавая" мокрота характерна для крупозной пневмонии, кровянистая тягучая мокрота - для пневмоний, вызванных клебсиеллой (палочка Фридлендера), гнойная кровянистая мокрота - один из признаков пневмоний стрептококкового генеза. С выделением кровянистой мокроты может протекать вирусная пневмония. Упорный, иногда приступообразный кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты наблюдается при микоплазменных пневмониях
Кровохарканье - одна из характерных особенностей пневмоний при микозах легких; кровохарканье в сочетании с болями в боку - признак инфарктной пневмонии.
Боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле, характерна для пневмонии с вовлечением в патологический процесс плевры (чаще всего для крупозной пневмококковой пневмонии). Развитие пара-пневмонических плевритов наблюдается у половины больныхьпневмонией, вызванной палочкой Пфейффера, и у 30 - 80 % больных пневмонией стрептококковой этиологии. При локализации пневмонии в нижних отделах легких и вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боль может иррадиировать в брюшную полость, стимулируя картину острого живота. Если в процесс вовлечен верхний или нижний язычковый сегмент левого легкого, боли локализуются в области сердца.
У 25 % больных жалоба на одышку является одной из основных. Она наиболее выражена при пневмониях, развившихся на фоне хронических заболеваний органов дыхания (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь) и сердечной недостаточности. Выраженность одышки нарастает параллельно нарушению общего самочувствия (головная боль, вялость, бред, рвота и т.д.).[6]
Симптомы выраженной интоксикации наиболее характерны для орнитозной и микоплазменной пневмоний, часто наблюдаются при стафилококковых, гриппозных и пневмококковых (крупозных) пневмониях, а также при пневмониях, вызванных вирусно-бактериальными ассоциациями.
Больного могут беспокоить озноб и повышение температуры тела. Острое начало с ознобом более характерно для бактериальных пневмоний, в первую очередь - для крупозной (пневмококковой) пневмонии. Болезнь, как правило, начинается внезапно с появления потрясающего озноба и повышения температуры тела до фебрильной. На общем фоне интоксикации и фебрильной температуры появляются местные симптомы.
При вирусных пневмониях в начале болезни пациент не производит впечатления тяжелого больного (кроме больных гриппом), так как клиническая картина еще не определяется симптомами пневмонии.
Для постановки этиологического диагноза имеет значение правильная оценка симптомов заболевания в самом его начале. Осиплость голоса или невозможность разговаривать характерна для пневмоний, вызванных вирусом парагриппа (у детей может развиться даже ложный круп). Слезотечение, резь в глазах (симптомы конъюнктивита), боль в горле при глотании, обильные выделения из носа (симптомы ринофарингита) без изменения других отделов дыхательных путей встречаются при пневмониях, вызванных аденовирусом. Если у больных на фоне легких катаральных симптомов в верхних дыхательных путях развиваются бронхит, нередко с астматическим компонентом, и пневмония, то более вероятным ее возбудителем является респираторно-синцитиальный вирус. Для этой пневмонии характерны невысокая температура и выраженные симптомы интоксикации.
Так, больные с различными опухолевыми заболеваниями, гемобластозами, получающие химиотерапию, иммунодепрессанты, страдающие наркоманией, являются тем контингентом, у которых развитие пневмоний происходит на фоне резкого изменения иммунного статуса.
В возникновении атипичных пневмоний придают значение эпидемиологическому анамнезу - контакту с птицами (домашними или декоративными) - источником Chlamydia psittaci, грызунами, путешествиям (например, местом обитания легионелл может быть вода в системах кондиционирования воздуха гостиниц). Обращают внимание на групповые вспышки остролихорадочных заболеваний в тесно взаимодействующих коллективах.
Атипичные пневмонии характеризуются лихорадкой, головной болью и появлением непродуктивного кашля. Поражению нижних отделов дыхательных путей предшествуют симптомы поражения верхних: боль в горле, потеря голоса и кашель, который периодически носит пароксизмальный характер, нарушая сон.[8]
При подозрении на развитие пневмонии у больного, находящегося в стационаре по поводу другого заболевания, следует помнить о факторах риска развития внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний. К ним относятся пребывание больного в палатах интенсивной терапии или реанимационных отделениях; ИВЛ, трахеостомия; бронхоскопические исследования; послеоперационный период, предшествующая массивная антибиотикотерапия; септические состояния. У этой группы больных пневмония протекает крайне тяжело; часто развиваются такие осложнения, как эмпиема плевры, ателектаз.
Аспирационные пневмонии возникают при тяжелом алкоголизме, эпилепсии у больных, находящихся в коматозных состояниях, при остром нарушении мозгового кровообращения и других неврологических заболеваниях, при нарушении глотания, рвоте и т.д.
Знание этих вариантов клинического течения пневмоний с учетом удельного веса различных возбудителей при каждом из них позволит с определенной долей вероятности проводить этиологическую диагностику пневмоний уже на этом этапе диагностического поиска.
На I э т а п е можно предположить пневмонию, но окончательно поставить диагноз нельзя, так как основной признак - синдром воспалительных изменений легочной ткани - может быть выявлен на II этапе, а в ряде случаев только на III этапе диагностического поиска. Наряду с этим у больных пожилого возраста или с тяжелым сопутствующим заболеванием на первый план могут выступать внелегочные симптомы (спутанность сознания, дезориентация), которые должны побудить врача уже на I этапе диагностического поиска заподозрить у больного развитие пневмонии.
На II э т а п е диагностического поиска наиболее значимым для диагноза является наличие синдрома воспалительных изменений легочной ткани. Этот синдром составляют следующие симптомы:
1. Отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки;
2. Укорочение перкуторного звука в области проекции поражения на большем или меньшем протяжении;
. Усиление голосового дрожания и бронхофонии в той же зоне;
. Изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное и т.п.);
. Появление патологических дыхательных шумов (влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и крепитация).
Характер дыхания может изменяться по-разному. В начальной стадии крупозной пневмонии дыхание может быть ослабленным, с удлиненным выдохом; нарастание тупости перкуторного звука, прослушивается бронхиальное дыхание; при разрешении пневмонического очага с уменьшением перкуторной тупости дыхание становится жестким. При очаговых пневмониях такой отчетливой динамики физикальных данных не отмечается. Наиболее постоянными симптомами при очаговой пневмонии являются жесткое дыхание и влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. В некоторых случаях физикальные данные представлены очень скудно и распознавание пневмонии возможно лишь после рентгенологического исследования. Очень скудны перкуторные и аускультативные данные при интерстициальных пневмониях любой этиологии.
В ряде случаев при аускультации на первый план может выступать большое количество басовых и дискантных сухих хрипов, не характерных для синдрома воспалительной инфильтрации: при пневмониях, развившихся на фоне хронических бронхитов; пневмониях, вызванных палочкой Пфейффера; в случае присоединения к пневмонии аллергического (астматического) компонента. Наиболее выраженное аллергизирующее действие оказывают плесневые грибы (крапивница, аллергический ринит, эозино-фильный инфильтрат, отек Квинке).
Физикальное обследование помогает выявить и другие легочные осложнения пневмоний: плеврит (шум трения плевры или перкуторная тупость без дыхательных шумов), абсцесс легкого (тупость и резкое ослабление дыхания в 1-й фазе; притуплённый тимпанит, амфорическое дыхание, влажные среднепузырчатые хрипы во 2-й фазе).
Можно выявить также содружественное вовлечение в процесс органов и систем или осложнения, обусловленные поражением других органов. При тяжелом течении пневмонии часто отмечается снижение артериального давления (проявление сосудистой и сердечной недостаточности).
Поставить этиологический диагноз могут помочь и другие симптомы:
1. Обнаружение мелкопятнистой, как при краснухе, сыпи в сочетании с лимфаденопатией характерно для аденовирусной инфекции;
2. Локальное увеличение лимфатических узлов (особенно подмышечных, надключичных) позволяет заподозрить опухоль легкого и перифокальную пневмонию;
. Грибковые пневмонии сочетаются с поражением слизистых оболочек, кожи и ногтей;
. Гепатолиенальный синдром и небольшая желтуха встречаются при орнитозных и Ку-риккетсиозных пневмониях;
. Для типичных крупозных (пневмококковых) пневмоний характерен вид больного: бледное лицо с лихорадочным румянцем на стороне поражения, герпетические высыпания, раздувание крыльев носа при дыхании.
На III э т а п е диагностического поиска наиболее важным представляется выяснение признаков, подтверждающих или отвергающих наличие пневмонии; уточняющих характер и специфичность возбудителя; указывающих на остроту воспалительного процесса; выясняющих состояние иммунологической реактивности организма; уточняющих степень вовлечения в процесс других органов и систем и развитие осложнений.[20]
Наиболее важным методом, позволяющим уточнить наличие пневмонии и степень вовлечения в процесс легочной ткани, является рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Крупнокадровая флюорография и рентгенография в двух проекциях, производимая в динамике, помогают (с учетом клинической картины) с достоверностью поставить диагноз пневмонии.
Иногда по характеру рентгенологических изменений можно с определенной долей вероятности судить о возбудителе, вызвавшем пневмонию. Четкой сегментарностью поражения легких с вовлечением в процесс нескольких сегментов (в 60 % случаев двустороннее поражение) отличаются стафилококковые пневмонии. Характерным рентгенологическим признаком их является образование на 5 -7-й день от начала болезни множественных полостей в легких типа пневмоцеле, а в дальнейшем - некротических полостей с наличием жидкости. В отличие от истинных абсцессов конфигурация и количество полостей быстро меняются.
Долевое поражение чаще всего является проявлением крупозной пневмококковой пневмонии. Однако гомогенное затемнение всей доли или большей ее части, обычно не соответствующее сегментарному делению легкого, встречается также при пневмонии, вызванной клебсиеллой. Чаще поражается верхняя доля, преимущественно правого легкого.[3]
Рентгенологическое исследование позволяет выявить выпот в плевральной полости, иногда не определяемый физикальными методами. Часто такой выпот встречается при стрептококковых пневмониях, а также при пневмонии, вызванной палочкой Пфейффера, которая локализуется в нижней доле и у 2/3 пациентов захватывает более одной доли.
Очаговая пневмония нередко отличается несовпадением клинических и рентгенологических данных.
Особенно важны данные рентгенологического обследования при выявлении пневмонии со слабовыраженными аускультативными изменениями, что характерно для интерстициальных и прикорневых пневмоний. В ряде случаев для уточнения диагноза показано проведение томографии и бронхографии.[16]
Томография помогает уточнить диагноз в случаях замедленного обратного развития инфильтративных изменений, при осложненном течении (абсцесс, выпот в плевральной полости), применяется для исключения других патологических процессов со сходными клинической и рентгенологической картинами (рак бронха и туберкулез).
Для выявления пневмоний, протекающих с выраженными клиническими проявлениями, но без четких рентгенологических данных, следует проводить компьютерную томографию легких, при которой удается выявить инфильтрацию легочной ткани.
Бронхография позволяет выявить полости распада в легочной ткани, а также наличие бронхоэктазов, вокруг которых при обострении возможны инфильтративные изменения (так называемая перифокальная пневмония). Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезом и раком легкого по результатам бронхоскопии, а при необходимости и плевро-скопии.
В диагностике инфарктной пневмонии определенную роль играет ра-дионуклидное исследование легочного кровотока, выявляющее его нарушения.
Бактериологическое исследование мокроты (или бронхиальных смывов) до назначения антибиотиков помогает обнаружить возбудитель и определить его чувствительность к антибиотикам.
В диагностике вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний имеют значение вирусологические и серологические исследования (результаты культурального исследования мокроты, включая биологическую пробу на мышах, метод культивирования вирусов в развивающемся курином эмбрионе, метод иммунофлюоресценции, серологический метод с использованием парных сывороток против вирусов и Mycoplasma pneumoniae, причем придают значение лишь 4-кратному нарастанию титра антител). Все эти сложные иммунологические, вирусологические и серологические методы обязательно применяют при обследовании больных, не поддающихся общепринятой терапии, в случае атипичного течения пневмонии или развития тяжелых осложнений.[12]
Исследование мокроты помогает уточнить природу пневмонии. Большое число эозинофилов свидетельствует об аллергических процессах, наличие атипических клеток - о пневмонии ракового генеза; микобактерии туберкулеза обнаруживают при туберкулезе; эластические волокна являются свидетельством распада легочной ткани (рак, туберкулез, абсцесс). При микозных пневмониях наряду с обнаружением грибов отмечается отсутствие гноеродной флоры вследствие угнетающего действия продуктов жизнедеятельности грибов.[14]
По данным бактериоскопии (микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму) можно говорить о грамотрицательных или грамположительных микроорганизмах, обитающих в бронхах уже в первые сутки пребывания больного в стационаре (важно учитывать при выборе антибиотиков).
Об остроте воспалительного процесса можно судить по выраженности острофазовых показателей крови и их динамике (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, повышенное содержание ссг-глобулинов, фибриногена, появление СРБ, повышение уровня сиаловых кислот). Для бактериальных пневмоний более характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; СОЭ увеличена, степень этого увеличения определяется распространенностью и тяжестью процесса. Вирусные пневмонии отличает лейкопения. При микоплазменных и орнитозных пневмониях лейкопения сочетается с очень высокой СОЭ. Как правило, отмечается тенденция к лейкопении при парагриппозных и аденовирусных пневмониях, но СОЭ в этих случаях нормальная.
Лабораторные и инструментальные методы имеют дополнительное значение в уточнении степени вовлечения в процесс других органов и систем и развития осложнений:
1. ЭКГ позволяет оценить состояние миокарда; иногда возникает необходимость использовать с этой целью и эхокардиографию;
2. Эхокардиография помогает обнаружить выпот в перикарде или бактериальные колонии на клапанах сердца при осложнении инфекционным эндокардитом;
. Показатели функции внешнего дыхания позволяют оценить состояние бронхиальной проходимости.
Распознавание пневмоний основывается на выявлении основного и дополнительных диагностических критериев. Основным критерием является синдром локальной воспалительной инфильтрации. К дополнительным критериям относятся:
1. Синдром общих воспалительных изменений;
2. Интоксикационный синдром;
. Синдром вовлечения других органов и систем.
Для постановки этиологического диагноза пневмоний в большинстве случаев достаточно правильно оценить клиническую картину, данные рентгенограммы и результаты бактериоскопии. Этиологическая принадлежность пневмонии, при которой свойства возбудителя проявляются не в полной мере и нет характерной клинико-рентгенологической картины, устанавливается по данным бактериологического, вирусологического и серологического исследований в ходе лечения.
Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает классификацию пневмонии, основные клинические особенности и отражает этиологический фактор (если точно известен), клинико-морфологическую форму пневмонии, локализацию процесса, вариант течения (затяжная), тяжесть течения и осложнения.[15]
Похожие материалы:
    Реферат: Очаговые пневмонии Реферат: Очаговые пневмонии
    На пневмококки приходится более 50%, но, в отличие от крупозной, это пневмококки не первых двух типов, а другие. Остальные 50% падают на: стафилококки, стрептококки. кишечную палочку, вирус гриппа, парагриппа, риккетсии, микоплазму.

    Заболевания легких при беременности - Чучалин А.Г., Краснопольский В.И., Фа ... Заболевания легких при беременности - Чучалин А.Г., Краснопольский В.И., Фа ...
    Монография посвящена актуальной для практического здравоохранения проблеме терапии заболеваний легких при беременности. Подробно освещены особенности клинической фармакологии средств, применяемых в терапии заболеваний легких у беременных; детально

    Пневмонии у детей - Самсыгина А.Г. - 2018 год Пневмонии у детей - Самсыгина А.Г. - 2018 год
    В данном издании представлены все виды пневмоний, которые бывают у детей, начиная с периода новорожденности и заканчивая 18 годами. Это внутриутробные (врожденные) пневмонии, внебольничные, так называемые домашние, включая и пневмонии у

    Пневмонии в гериатрической практике - Давидовская Е.И., Хапалюк А.В. - 2005 ... Пневмонии в гериатрической практике - Давидовская Е.И., Хапалюк А.В. - 2005 ...
    Диагностика и лечение пневмоний является одной из важных клинических проблем в гериатрической практике. Инволютивные изменения и наличие множественной фоновой патологии у лиц пожилого и старческого возраста определяют особенности течения заболевания,

    Пневмонии: догоспитальная диагностика, лечение на дому и стационаре, диспан ... Пневмонии: догоспитальная диагностика, лечение на дому и стационаре, диспан ...
    В работе рассматриваются вопросы заболеваемости пневмонией взрослого населения, современной диагностики, тактики ведения и лечения этой категории больных в амбулаторных условиях и в стационаре. Подробно освещены подходы к антибактериальной терапии и

    Реферат: Пневмонии Реферат: Пневмонии
    Острая пневмония - воспалительный процесс, охватывающий все ткани легкого. Частота заболеваемости составляет 3 - 4 на 1000 человек (0,4%). Процесс поражает бронхиолы, интрестициальную ткань, всегда вовлекаются сосуды и нервы.

    Пневмонии - В. Д. Гольдштейн - 2011 год Пневмонии - В. Д. Гольдштейн - 2011 год
    В основу настоящей работы положены лекции и семинары, проведенные на кафедре фтизиопульмонологии РМАПО. В ней изложены современные представления об этиологии, классификации, клиническом течении пневмоний. Приводится клиническая характеристика

    Возможности пробиотической терапии внебольничных пневмоний (клинико-экспери ... Возможности пробиотической терапии внебольничных пневмоний (клинико-экспери ...
    Цель исследования. Оценить влияние различных вариантов пробиотической терапии на течение и исходы внебольничных пневмоний. Научная новизна исследования. Впервые в данной работе в исследовании на добровольцах был апробирован оригинальный аутопробиотик на

    Респираторные инфекции. Часть II Бактериальные и микотические пневмонии - Ц ... Респираторные инфекции. Часть II Бактериальные и микотические пневмонии - Ц ...
    Пневмонии до настоящего времени остаются весьма распространенными заболеваниями, являющимися как частой причиной нетрудоспособности, так и причиной смерти. Несмотря на исключительную важность этого вопроса, в мировой литературе последних десятилетий

    Реферат: Пневмония Реферат: Пневмония
    Пневмония - заболевание преимущественно инфекционной природы воспалительного характера с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани, но с обязательным в процессе альвеол. Заболеваемость 4 случая на 1000 населения, причем среди городских


Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: