Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Рефераты: Хирургия » Реферат: Черепно-мозговая травма

Реферат: Черепно-мозговая травма

0

Скачать бесплатно реферат:
«Черепно-мозговая травма»


Введение

Значительная динамичность и нередко отсроченное развертывание клинических проявлений черепно-мозговой травмы (ЧМТ) часто являются причиной ошибочной диагностики и лечебно-эвакуационной тактики при этом виде патологии. Хорошо известны высокая смертность среди пострадавших с тяжелой ЧМТ и высокая инвалидизация лиц, перенесших даже так называемую легкую ЧМТ. При этом долгосрочные прогнозы показывают тенденцию к нарастанию числа пострадавших с ЧМТ и удельного веса отдельных форм ЧМТ.
Классификация [Коновалов А.Н. и др., 1986].
Выделяют 5 клинических форм ЧМТ:
а) сотрясение мозга;
б) ушиб мозга легкой степени;
в) ушиб мозга средней степени;
г) ушиб мозга тяжелой степени;
д) сдавление мозга.
Сотрясение мозга характеризуется выключением сознания на время от нескольких секунд до нескольких минут. Ушиб мозга легкой степени характеризуется выключением сознания после травмы длительностью от нескольких минут до часа. Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до 4-6ч. Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Сдавление головного мозга характеризуется опасным для жизни нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы или непосредственно после нее общемозговых, очаговых и стволовых симптомов.
Тяжесть состояния пострадавшего определяется прежде всего нарушением функций ствола головного мозга и систем жизнеобеспечения организма (дыхание, кровообращение). Одним из ведущих признаков поражения ствола и вышележащих отделов мозга является нарушение сознания. Выделяют 7 градаций состояния сознания при ЧМТ: а) ясное сознание; б) умеренное оглушение; в) глубокое оглушение; г) сопор; д) умеренная кома; е) глубокая кома; ж) запредельная кома.
Ясное сознание характеризуется полной сохранностью сознания с адекватными реакциями на окружающее. Оглушение характеризуется нарушением восприятия при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности. Сопор характеризуется выключением сознания с сохранностью координированных защитных реакций и закрыванием глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. Кома характеризуется выключением сознания с полной утратой восприятия окружающего мира и самого себя.

1. Клиника и диагностика сотрясения головного мозга

Эта одна из наиболее часто встречающихся форм ЧМТ, в то же время наименее изучена и клинически очерчена. По современной классификации, сотрясение головного мозга квалифицируется как единая, функционально обратимая форма и на степени не подразделяется. Многие признаки, использовавшиеся ранее для разграничения сотрясения на степени, представляют собой проявления ушиба мозга. К сотрясению мозга относят те его поражения, при которых отсутствуют структурные изменения. Очень важно различать сотрясение как механизм травмы и сотрясение как клиническую форму ЧМТ. Не случайно до настоящего времени многим больным с эфемерной травмой головы без достаточных оснований ставят диагноз сотрясения головного мозга, когда речь идет о совершенно иных заболеваниях. С другой стороны, под “маской” сотрясения мозга могут выступать более тяжелые формы ЧМТ, в том числе требующие оперативного лечения. Скудность объективных данных создает иногда непреодолимые трудности для дифференцирования сотрясения мозга от ушиба головы. В связи с этим важна скрупулезная оценка клинической симптоматики и данных инструментальных методов. Необходимо следовать принципу: клиническая форма (в данном случае, сотрясение головного мозга) должна иметь клинические признаки. При отсутствии таковых речь идет или об ушибе мягких тканей, либо вообще об отсутствии травмы головы. Отсутствие, как правило, к моменту осмотра объективных признаков органического поражения мозга, в том числе и при параклиническом исследовании, приводит к тому, что диагноз сотрясения мозга обычно базируется на анамнестических данных - наличии травматической амнезии и (или) рвоты. Факт потери сознания может быть амнезирован больным.
Для понимания клинических проявлений сотрясения головного мозга важно рассмотреть некоторые аспекты его патогенеза. Ударносотрясающее воздействие механической энергии охватывает мозг в целом, однако особенности внутричерепной топографии обусловливают избирательное нарушение уязвимых структур. Происходящее во время сотрясения преходящее перемещение мозга относительно черепа почти всегда приводит к микродеформации гипоталамуса в области воронки, непосредственно связанной с несмещаемым гипофизом, являющимся своего рода “мозговым якорем”.
Преходящей деформации могут подвергнуться и нижележащие стволовые структуры, что определяет кратковременную утрату сознания. Сотрясение как механизм травмы является фактором перераздражения вестибулярного комплекса, формирующего картину вестибулярной гиперестезии.
Среди субъективных симптомов отмечаются головная боль (нередко в области удара головы), тошнота, головокружение, ретроградная амнезия. Продолжительность утраты сознания после травмы не превышает нескольких минут, нередко вообще отрицается пострадавшим. Основные объективные признаки: сознание ясное, кратковременно может быть умеренное оглушение. Нередко отмечаются умеренная артериальная гипертония (при отсутствии ее в анамнезе), лабильность тонуса сосудов лица, гипергидроз. Рвота немногократная.
Неврологические симптомы неопределенны: слабость конвергенции, мелкоразмашистый нистагм, снижение брюшных рефлексов. У подавляющего большинства больных локальной симптоматики нет. У некоторых больных отмечают те или иные признаки повреждения мягких тканей головы.
Некоторые пострадавшие с клинической картиной сотрясения головного мозга поступают в стационар с явлениями резкой артериальной гипотонии, что связано не с тяжестью травмы мозга, а с раневыми повреждениями скальпа в проекции ветвей наружной сонной (поверхностная височная, затылочная артерия) или внутренней сонной (надглазничные артерии) артерии. Эти сосуды фиксируются в толще скальпа соединительными перемычками, формирующими ячейки, и поэтому не спадаются, что препятствует самопроизвольному прекращению кровотечения.
Инструментальное исследование включает в себя краниографию и эхоэнцефалоскопию. Эти два метода являются облигатными. ЭЭГ не приносит существенной информации. Что же касается люмбальной пункции, то показания к ней возникают крайне редко. КТ и МРТ изменений не выявляют.
Важнейшим элементом диагностической тактики является повторность осмотра и эхолокации. Состояние больных обычно быстро (в течение 1-го дня) улучшается, а затем нормализуется.

. Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга морфологически характеризуется наличием участков повреждения мозга. В связи с тем, что эти участки имеют различное расположение, разную протяженность и глубину, ушиб мозга подразделяется на степени: легкую, среднюю и тяжелую. Несмотря на имеющиеся критерии оценки тяжести ушиба, при первичном осмотре часто бывает трудно отличить ушиб головного мозга легкой, а иногда и средней степени от сотрясения мозга, и вот почему. При ушибе очаговое разрушение мозговой ткани, как правило, сочетается с теми же функциональными сдвигами, которые наблюдаются при сотрясении мозга, а участки повреждения часто располагаются в зонах, выпадение функции которых не дает отчетливой неврологической симптоматики (полюсно-базальные отделы лобных и височных долей). Длительность утраты сознания надежно устанавливается далеко не всегда. Клинической диагностике помогает большая выраженность общемозговых нарушений (оглушение, многократность рвоты). Надежными критериями диагноза ушиба мозга в таких случаях являются: 1) обнаружение перелома костей свода черепа на обзорных краниограммах или клинических признаков перелома основания черепа; 2) наличие крови в цереброспинальной жидкости. Достоверную информацию в этом плане обычно дают КТ и МРТ головы.
При анализе краниограмм следует иметь в виду, что линейные переломы свода черепа не срастаются, более того, со временем диастаз может даже увеличиться. Поэтому без надежных анамнестических данных отличить “свежий” перелом от “старого” бывает крайне сложно. Местные изменения в проекции “свежих” переломов, а также субъективные ощущения при пальпации нередко могут почти отсутствовать.
Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких минут до часа. Как правило, отмечаются ретро-, кон- и антероградная амнезия, повторная рвота. Жизненно важные функции грубо не нарушены. Отмечаются легкие очаговые и менингеальные симптомы. Возможны переломы костей черепа, субарахноидальное кровоизлияние.
Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением сознания после травмы на время от десятков минут” до 4-6 ч. Выражена амнезия. Отмечается многократная рвота. Возможны психические нарушения, умеренные преходящие нарушения жизненно важных функций. Часто выражены менингеальные симптомы. Выявляются вторичные стволовые симптомы, очаговая симптоматика, обычно сглаживающаяся в течение нескольких недель.
Нередко отмечаются переломы свода и основания черепа, значительное субарахноидальное кровоизлияние; ликворное давление чаще повышено.
Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания после травмы на время от нескольких часов до нескольких недель. Часто наблюдается двигательное возбуждение. Нарушения функций жизненно важных органов угрожающие. Часто доминирует первичная стволовая неврологическая симптоматика, которая “затушевывает” очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей, подкорковые нарушения мышечного тонуса, эпилептические судороги. Симптоматика регрессирует медленно, нередки тяжелые остаточные явления. Такой ушиб, как правило, сопровождают переломы черепа и массивное субарахноидальное кровоизлияние.
Эхолокация при ушибах мозга нередко показывает смещение М-эха, что является показанием к проведению церебральной ангиографии. Данные КТ при ушибе мозга многообразны.
При ушибе головного мозга тяжелой степени первичные стволовые поражения характеризуются грубыми устойчивыми нарушениями сознания до комы. Восстановление сознания у выживших больных проходит фазы апаллического синдрома и акинетического мутизма. Уровень стволовых поражений помогают установить следующие симптомы (помимо рассмотренных выше при описании горметонии): ритмические движения групп мимических, жевательных мышц (мезодиэнцефальный уровень); двусторонний миоз (мезэнцефальный уровень); двусторонний фиксированный мидриаз, мышечная гипотония (мезэнцефально-бульбарный уровень). Симптомы развиваются сразу после травмы, отличаются устойчивостью проявлений. Одной из наиболее тяжелых форм ушиба головного мозга является диффузное аксональное повреждение, характеризующееся множественными мелкими кровоизлияниями в семиовальном центре, мозолистом теле, стволовых отделах на фоне генерализованного отека мозга.
В большинстве случаев, как указывалось, при ЧМТ поражения ствола вторичные, от прямой травмы его защищает цереброспинальная жидкость в цистернах, со всех сторон окружающих стволовые образования. Развитие первичной очаговой симптоматики при ушибе в основном связано с повреждением полушарий большого мозга. Наиболее тяжелые очаги возникают по механизму противоудара, причем выраженность ранних очаговых симптомов будет значительно большей при фронтальной направленности вектора силы (поражения двигательных, речевых зон), чем при сагиттальной (полюсно-базальные поражения лобной, височной долей). В то же время одним из наиболее часто встречающихся механизмов травмы является падение на затылок. При этом отсутствие зрительного контроля и амортизации руками могут способствовать получению тяжелых церебральных повреждений при сагиттальном направлении силового воздействия.
В связи с этим необходимо рассмотреть приемы раннего распознавания скрытых тяжелых последствий удара в затылочную область с ускорением. Воссозданию характера травмы (при наличии амнезии, утраты сознания) помогает направленная оценка местных изменений мягких тканей в сопоставлении с краниографическими данными. При травмах затылочной области, помимо обзорных краниограмм, необходимо выполнить (в экстренном порядке) дополнительный снимок в задней полуаксиальной проекции (положение на спине, трубка отклонена под углом 45° при направлении лучей на лобную область). При этом надежно регистрируются переломы затылочной кости, нередко обширные, не выявляемые при обзорной краниографии. Переломы далеко не всегда располагаются по средней линии. Чаще они отклоняются в сторону. Типичны следующие варианты: прохождение перелома через чешую затылочной кости вниз с Пересечением средних отделов пирамиды височной кости, и латеральную книзу с переходом на засосцевидную область и задние отделы пирамиды. Эти часто встречающиеся варианты можно распознать клинически: сочетание следов ушиба мягких тканей затылочной области с кровотечением, ликвореей из соответствующего наружного слухового прохода, односторонними кохлеовестибулярными нарушениями характерно для первого варианта. При втором варианте отмечается изолированная заушная гематома, возникшая вследствие повреждения сосцевидных венозных выпускников. При значительном кровотечении из них кровь распространяется по влагалищу грудиноключично-сосцевидной мышцы вниз, вызывая раздражение мышцы и феномен кривошеи. Отличить заушную гематому как ранний признак тяжелой травмы позволяет ограниченность окрашивания кожи, тогда как при прямом ударе кровоизлияние распространяется и на кожу, покрывающую ушную раковину.
Тщательная оценка внешних признаков травмы нередко позволяет клинически установить наличие переломов основания черепа, которые плохо выявляются рентгенологически. При этом также важно определить “маски” этого тяжелого повреждения, что имеет не только клиническое, но и немаловажное юридическое значение. Для перелома передней черепной ямки считается характерным отсроченное появление периорбитальных кровоизлияний (“симптом очков”). Будучи ярким и длительно существующим, этот симптом не остается незамеченным. Но далеко не всегда он свидетельствует о наличии перелома. Наиболее часто встречающейся “маской” являются признаки миграции крови при гематомах мягких тканей лобной области. При этом отсроченное (1/3 - 1 сут) проявление “очков” при отсутствии признаков прямой травмы орбитальной области (отсутствие субконъюнктивальных кровоизлияний) настораживает в отношении перелома передней черепной ямки, являющейся верхней стенкой орбиты. Однако в таких случаях прокрашивание кожи век обычно значительное, а имевшаяся гематома лобной области заметно уменьшается в размерах. Нижние “полуочки” часто свидетельствуют о переломе костей носа и подкожном кровотечении из ветвей решетчатых артерий.
Реальное подозрение на перелом передней черепной ямки возникает при регистрации отсроченно развивающегося, умеренно выраженного кровоизлияния в области верхнего века (распространению крови вниз препятствует тарзоорбитальная фасция). Кроме того, часто периорбитальные кровоизлияния как признак перелома основания черепа развиваются сразу после ЧМТ, сочетанной с повреждением верхней челюсти (типа Ле Фор 2, 3), При этом диагностика облегчается при установлении подвижности верхней челюсти.
Таким образом, сроки появления периорбитальных гематом в отрыве от других признаков не являются определяющими в плане диагностики перелома передней черепной ямки. Несомненным факт перелома основания черепа будет при наличии назальной ликвореи. Отличить профузную ликворею с примесью крови от кровотечения позволяет оценка симптома пятна на марлевой салфетке: падающая капля кровянистой цереброспинальной жидкости образует красное пятно в центре с желтоватым ореолом по периферии. кровь, видоизменяясь в желудке, при рвоте выделяется в виде “кофейной гущи”. В таких случаях диагностические действия должны быть особенно ответственными (исключение ЧМТ, сочетанной с повреждениями органов брюшной полости, оценка преморбидного состояния с подключением смежных специалистов).
Назальная ликворея может быть следствием перелома не только передней черепной ямки, но и пирамиды Надежная диагностика ликвореи, особенно скрытой, обеспечивается при эндолюмбальном введении радиофармпрепарата и закладывании на час в носовые ходы небольших тампонов на нитях с последующим просчитыванием радиоактивности этих тампонов. Превышение фоновых значений свидетельствует о ликворее.
Переломы основания черепа могут сопровождаться внутренней ликвореей и (или) кровотечением в носоглотку и далее в пищеварительный тракт. При этом височной кости (истечение цереброспинальной жидкости в носоглотку по слуховой трубе). Чаще перелом пирамиды височной кости сопровождается отореей с примесью крови. “Маской” является затекание крови в ушную раковину из внешней раны с последующим истечением через нижние отделы раковины. Однако в подобных часто встречающихся случаях глубже лежащие участки наружного слухового прохода остаются свободными от крови, сохраняется слух на соответствующее ухо. Для перелома характерна ранняя гипакузия.
Важный признак - симптом Бэтла (гематома в области сосцевидного отростка). При этом очень важно отметить односторонний нистагм или двусторонний, но с различной амплитудой движений вправо и влево. Прозопоплегия если развивается, то чаще отсроченно (ишемические нарушения в нерве, проходящем в узком длинном канале). При переломах основания черепа может развиться ликворная гипотензия. Наиболее грозным и нередким осложнением перелома основания черепа является ранний травматический гнойный менингит, развитие которого бывает полной неожиданностью в случаях скрытой ликвореи.
К редким осложнениям перелома средней черепной ямки относят каротидно-кавернозное соустье и профузное носовое кровотечение. Оба осложнения связаны с надрывом стенки внутренней сонной артерии, примыкающей к поврежденной боковой стенке клиновидной пазухи на разных уровнях. В первом случае кровь, изливаясь в кавернозный синус, вызывает характерную симптоматику: пульсирующий экзофтальм, отек конъюнктивы, шум в голове, определяемый при аускультации обычно в лобно-орбитальной и височной областях с соответствующей стороны, снижение зрения на один глаз, глазодвигательные нарушения (сдавленно III, IV, VI черепных нервов в кавернозном синусе), невралгию I ветви тройничного нерва (по той же причине).
При повреждении внутренней сонной артерии перед вхождением ее в кавернозный синус кровь через трещину в стенке клиновидной пазухи изливается через верхний носовой проход наружу. При этом кровопотеря нередко имеет угрожающий жизни характер. Оба осложнения встречаются обычно спустя несколько суток после травмы (нередко при удовлетворительном состоянии пострадавшего) и требуют неотложного лечения в условиях специализированного нейрохирургического отделения. Это лечение включает эндовазальное реконструктивное вмешательство с использованием баллонных катетеров.
Ушибы головного мозга нередко сопровождаются субарахноидальным кровоизлиянием. Оно хотя и не является самостоятельной клинической формой, но вносит специфику в клинические проявления ЧМТ. Кровоизлияние проявляется тоническими менингеальными симптомами, ациклической лихорадкой (раздражение центра терморегуляции), выраженным болевым синдромом, прежде всего в лобно-орбитальной области (раздражение рецепторов намета мозжечка - аналог симптома Бурденко - Крамера). В последующем характерна преимущественная боль в пояснице (раздражение корешков конского хвоста скапливающейся в люмбальном мешке распадающейся кровью). Важно отметить, что иногда при массивном субарахноидальном кровоизлиянии тонические менингеальные симптомы почти или совсем не определяются (чаще у лиц, больных хроническим алкоголизмом).
Субарахноидальное кровоизлияние нарушает процесс ликворообращения. Реактивная гиперсекреция цереброспинальной жидкости ведет к развитию острой гидроцефалии, что нередко является морфологической основой гипертензионного синдрома при ушибах головного мозга. В последующем блокирование путей дренирования цереброспинальной жидкости распадающейся кровью может привести к гипорезорбтивной внутренней гидроцефалии. Она может быть умеренной и локальной, ограничиваясь лишь некоторым расширением III желудочка без значимых клинических проявлений. В ряде случаев процесс грубо прогрессирует и водянка становится настолько выраженной и распростраценной, что приходится использовать ликворошунтирующие вмешательства (люмбоперитонеальное, вентрикулойтриальное шунтирование).
Наличие субарахноидального кровоизлияния при проникающей ЧМТ значительно повышает риск развития гнойного менингита.
Ушибы головного мозга средней и тяжелой степени могут сопровождаться очагами размозжения, которые по своему характеру становятся образованиями объемного типа. Нарушения барьерных функций и микроциркуляции приводят к локальной гипергидратации поврежденной ткани, что обусловливает нарастающую компрессию окружающих структур. В таких случаях утрачивается разграничение понятий ушиба и сдавления мозга.
Травматическое сдавление головного мозга. Данная клиническая форма качественно отличается от предыдущих нарушением объемных соотношений полости черепа и его содержимого с перераспределением внутричерепных объемов. По критерию опасности для жизни травматическое сдавление мозга относится к тяжелой ЧМТ и, как правило, требует неотложного хирургического вмешательства. Причины травматической компрессии головного мозга; 1) внутричерепные гематомы (гидромы); 2) вдавленные переломы свода черепа; 3) очаги размозжения объемного типа; 4) отек мозга; 5) гидроцефалия; 6) пневмоцефалия. Многие из перечисленных морфологических видов могут сочетаться между собой, тогда как наличие пневмоцефалии (скопление воздуха во внутричерепных пространствах) практически исключает наличие внутричерепной гематомы.

. Травматические внутричерепные гематомы и другие причины сдавления мозга

Внутричерепные гематомы являются наиболее часто встречающейся формой острого нарастающего травматического сдавления мозга. Представляя собой депонированную кровь, разобщенную от путей крово(ликворо)тока, они вызывают явный объемный эффект, приводя к компрессии головного мозга и, как следствие, к его дислокации. Объем полости черепа у взрослых является величиной постоянной. Постоянен и объем его содержимого: паренхимы мозга, цереброспинальной жидкости, крови (практически несжимаемые субстраты). Добавление патологического внутричерепного объема в виде внесосудистых кровяных скоплений является причиной перераспределения имеющихся в норме объемов. Наиболее лабилен объем цереброспинальной жидкости, который может быть вытеснен в спинальное субарахноидальное пространство (по этой причине травматические субарахноидальные кровоизлияния не относят к сдавлению мозга, так как кровь попадает в “проточную” цереброспинальную жидкость). Однако этот фактор компенсации срабатывает при сохранности путей ликворооттока и при исходном достаточном количестве цереброспинальной жидкости. Уменьшение внутрисосудистого объема крови практически нереально. Перемещение мозговой паренхимы представляет собой дислокационный процесс: височно-тенториальное вклинение как попытка перемещения части мозга из супратенториального пространства, нижнестволовое - из полости черепа вообще.
Внутричерепные гематомы не только сами составляют добавочный объем, но и приводят к увеличению имеющихся объемов: 1) за счет увеличения объема мозга вследствие его отека (компрессионный постишемический локальный отек, артериальная гипертензия, нарушение, венозного оттока); 2) за счет увеличения объема крови (рефлекторная артериальная гипертензия, нарушение венозного оттока); 3) за счет увеличения объема цереброспинальной жидкости (ее реактивная гиперсекреция и блокирование ликворотока на уровне тенториального кольца).
Рассмотрение острого травматического сдавления мозга только с биомеханических позиций является важным, но односторонним. Показано, что острая компрессия нарушает реологические свойства крови за счет снижения пластичности стенок форменных элементов, приводит к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания, дезорганизует и извращает многие нейрогуморальные процессы и реакции. Однако клиническая картина внутричерепных гематом по срокам и характеру проявления симптоматики во многом определяется именно морфологическими особенностями гематом.
Эпидуральные гематомы. Твердая оболочка мозга, являющаяся внутренней надкостницей черепа, прочно прикреплена к нему, особенно в области швов и основания черепа. Поэтому скопления крови между костью и твердой оболочкой могут образоваться лишь при мощных источниках кровотечения и обычно в пределах одной из костей свода черепа. Срастание твердой оболочки с костями в пожилом возрасте делает понятным казуистически редкое формирование эпидуральных гематом у пожилых людей и, наоборот, - частое развитие данного вида гематом при ЧМТ у молодых лиц. Механизм травмы в случаях развития эпидуральной гематомы представляет собой, как правило прямой, удар, в результате которого возникает перелом черепа и формирование гематомы в проекции этого перелома.
Источниками кровотечения являются чаще всего ветви средней оболочечной артерии, в ряде случаев - верхний стреловидный синус. При эпидуральных гематомах в большинстве случаев контуры гематомы похожи на двояковыпуклую линзу как в горизонтальном, так и во фронтальном сечении. Это особенно наглядно определяется при КТ головы, что обусловлено продавливанием твердой оболочки вглубь на участке между швами. Крупные источники кровотечения обусловливают обычно большой объем гематомы, которая чаще представлена плотными сгустками. В ряде случаев отмечаются билентикулярные гематомы в форме песочных часов. Подобный тип очага особенно трудно распознать и радикально удалить,
Темп и интенсивность кровотечения определяют формирование очага в первые часы после травмы. Встречаются случаи отсроченного формирования эпидуральных гематом при сочетанной ЧМТ и наличии шока. Тогда источник кровотечения начинает функционировать после стабилизации гемодинамики. Редко встречаются гематомы с хроническим течением.
Клиническая картина. 1. Состояние сознания. Характерна первичная его утрата с последующим восстановлением. “Светлый промежуток” весьма значим именно при эпидуральных гематомах, так как он короткий. В этот период можно заметить недостаточную адекватность поведения, обычно имеется оглушение. Последующая утрата сознания наступает обычно достаточно стремительно. Отчетливая трехфазность изменений сознания при ЧМТ типична именно для эпидуральных гематом, при которых чаще, чем при других видах, компрессия мозга происходит при отсутствии тяжелого его ушиба.
. Соматический статус. Характерны изменения гемодинамики: брадикардия, сердечная аритмия в виде количественных различий частоты пульса в разные отрезки времени; артериальная гипертония. Повышение артериального давления нередко преобладает на плечевой артерии со стороны, противоположной расположению гематомы. Нарушение контроля функции тазовых органов может быть признаком развивающейся декомпенсации состояния.
. Первичные очаговые неврологические симптомы. Грубая локальная компрессия обычно, хотя далеко не всегда, вызывает контралатеральную пирамидную недостаточность, чаще неравномерно распределенную по оси тела (фациобрахиальный парез при преимущественно базальной локализации гематомы вследствие разрыва средней оболочечной артерии, парез в нижней конечности - при конвекситальном очаге за счет повреждения стреловидного синуса). При левосторонних очагах обычно развиваются дисфазические нарушения, характер которых зависит от топографии компрессии. Другие симптомы выпадения уловить трудно. Симптомы раздражения - эпилептические припадки - встречаются крайне редко.
. Дислокационные симптомы. Развиваются в основном быстро: признаки недостаточности глазодвигательного нерва (чаще на стороне очага), двусторонний симптом Бабинского, гомолатеральный гемипарез, существенно затрудняющий клиническую оценку стороны поражения. Нередко быстро присоединяются горметония, другие дислокационные симптомы.
Диагностика. Хотя для формирования эпидуральных гематом необходимо интенсивное ударное воздействие, в ряде случаев клиническая оценка может быть ошибочной не только в плане распознания гематомы, но и относительно наличия ЧМТ вообще. Компрессия эпидуральной гематомой может трактоваться как острое нарушение мозгового кровообращения, причем при спинномозговой пункции можно получить бесцветную цереброспинальную жидкость. Во избежание грубых ошибок необходимо стараться точнее установить анамнез заболевания и придерживаться строгой последовательности использования инструментальных методов диагностики. Краниография - обязательное исследование - в большинстве случаев позволяет обнаружить перелом свода черепа. Сопоставление с латерализацией симптомов выпадения позволяет установить прямой механизм травмы (контралатеральный месту перелома гемипарез и др.). Эхоэнцефалоскопия позволяет установить объемный характер поражения и доказать его сторонность. Спинномозговая пункция противопоказана. Окончательная диагностика проводится в зависимости от оснащенности стационара и тяжести состояния пострадавшего путем ангиографии, КТ или наложения фрезевых отверстий.
Субдуральные гематомы. Это наиболее частая, многообразная и “коварная” форма травматического сдавления головного мозга. Субдуральное пространство формируется легко, так как его стенки не спаяны между собой, а с возрастом зазор между поверхностями твердой и паутинной оболочек увеличивается. Механизм травмы чаще непрямой. В таких случаях источником кровотечения являются либо перебрасывающиеся пиальнодуральные вены конвекситальных или базальных отделов мозга, либо разрушенные внутримозговые сосуды в очаге ушиба мозга с размозжением. Важно отметить, что отрыв вен часто происходит при минимальной интенсивности травматического воздействия, при этом сам факт травмы в дальнейшем может отрицаться как пострадавшим, так и его близкими. Это особенно характерно для лиц пожилого возраста (натяжение пиальных вен вследствие церебральной атрофии). В острых случаях гематома имеет полулунную форму, распространяясь от конвекса до базальных отделов мозга. При хроническом течении распадающаяся кровь отграничивается мембранами и гематома принимает форму, близкую к шарообразной. Со временем гематомы разжижаются, и в хронической фазе содержимое в основном жидкое. Появляясь в большинстве случаев в ближайшие часы после травмы, субдуральные гематомы отличаются острым, подострим (спустя более 3 сут с момента травмы) или хроническим течением с последующей декомпенсацией.
Клиническая картина. Острые гематомы формируются чаще из поврежденных сосудов участков размозжения мозга, в связи с чем симптоматика обусловлена как компрессией, так и последствиями очагового разрушения мозга.
. Состояние сознания. Характерен трехфазный характер угнетения сознания, однако “светлый промежуток” чаще бывает не столь отчетливым, как при эпидуральных гематомах.
. Очаговые симптомы. Типичны признаки пирамидной недостаточности различной выраженности, афатические нарушения могут иметь мигрирующий характер. Характерны эпилептические судорожные припадки, чаще вторично генерализованные с послеприпадочным гемипарезом.
3. Дислокационные симптомы развиваются рано, определяют остроту течения процесса. При этом нередко срыв компенсации происходит после первого или очередного эпилептического припадка.
Диагностика гематомы при наличии “светлого периода” несложна, почти всегда имеются признаки травмы. Заподозрить наличие гематомы в период сохраняющейся субкомпенсации труднее. Краниография может дать негативные результаты, а однократное эхоскопическое исследование не покажет смещения М-эха. В таких случаях в условиях неспециализированного стационара верным диагностическим приемом является организация почасового (или с большей кратностью) режима наблюдения с регистрацией описанных выше показателей гемодинамики, состояния сознания, очаговых и дислокационных симптомов с обязательным эхо-контролем. От спинномозговой пункции следует воздерживаться. Средствами окончательной диагностики являются ангиография, показывающая полулунную бессосудистую зону (часто с грубой боковой дислокацией мозга), КТ или трепанация.
Подострые субдуральные гематомы чаще формируются вследствие разрыва пиальных сосудов при незначительной травме головы. Клинические проявления часто бывают неочерченными. Установлено, что субдуральные гематомы могут появляться отсроченно, а не только поздно проявлять себя: по мере уменьшения отека мозга и явлений гидроцефалии прекращается придавливание источника кровотечения. Все это показывает, что в случаях стертой клинической картины, скудности анамнеза необходима особая “гематомная настороженность”. Сами клинические проявления часто обусловлены не столько компрессией, сколько раздражением мозга. Для гематом данного вида особенно характерно развитие повторяющихся эпилептических припадков с последующей декомпенсацией состояния по общемозговому и очаговому критериям. Диагностическая тактика такая же, как при острых гематомах.
Хронические субдуральные гематомы - особый вид травматической компрессии. Такие гематомы развиваются при минимальной интенсивности ударного воздействия, при наличии церебральной атрофии. Источники - пиальные сосуды. В этих условиях даже очаги большого объема вызывают лишь преходящие очаговые нарушения. Эктазия мелких сосудов твердой оболочки, формирующей мембрану гематомы как реактивную структуру, нередко обусловливает повторное кровотечение в уже имеющуюся гематому, что может вызвать срыв компенсации и быстрое ухудшение состояния больного. Клиническая оценка представляет большие трудности дифференциально-диагностического характера. Наиболее типичные диагностические предположения: сенильная или пресенильная деменция (при отсутствии очаговых выпадений), опухоль мозга (медленно прогредиентное течение, в 50% случаев - застой на глазном дне, отрицание травмы в анамнезе ввиду ее незначительности), острое нарушение мозгового кровообращения (гипертонический криз с отеком мозга как разрешающий фактор и др.), преходящее нарушение мозгового кровообращения (мерцающий характер очаговой симптоматики). Во всех случаях диагностическая тактика, как правило, позволяет безошибочно установить характер и масштабы поражения. После операции прогноз чаще благоприятный.
Внутримозговые гематомы чаще локализуются в зонах размозжения мозга, т. е. в височной или (и) лобной доле, являясь следствием повреждения внутримозговых сосудов. Поэтому гематомы обычно являются смежными с очагами разрушения мозга. С помощью КТ доказана возможность отсроченного формирования внутримозговых гематом. Все это определяет полиморфность клинических проявлений. При этом удается уловить признаки повреждения глубинных отделов полушария (экстрапирамидный оттенок мышечной гипертонии, преобладание пареза в проксимальных отделах конечностей и др.). Даже при крупных внутримозговых гематомах может отсутствовать смещение М-эха. Диагноз может быть уточнен с помощью ангиографии или КТ.
Внутрижелудочковые гематомы. Изолированное массивное скопление крови в желудочках мозга - редкое, обычно смертельное поражение при ЧМТ - характеризуется грубыми вегетативно-стволовыми нарушениями, горметонией, другими дислокационными симптомами. Умеренное скопление крови в желудочках сочетается с различными формами ЧМТ и далеко не всегда имеет угрожающий жизни характер. Клинические аспекты данного вопроса ждут еще своего разрешения. Дискутируется необходимость ранней санации цереброспинальной жидкости с помощью вентрикулярного дренажа, устанавливаемого первоначально с диагностической целью.
Очаги размозжения относятся к форме ушиба мозга, однако нередко приобретают объемный характер вследствие локального отека и становятся формой сдавлеиия. Для выбора лечебной тактики важны динамическая клиническая и инструментальная оценка и слежение за состоянием пострадавшего. При нарастающей компрессии показано удаление нежизнеспособных участков мозга.
Вдавленные переломы. Это форма компрессии мозга с прямым механизмом травмы. Несмотря на выраженность повреждения кости, пальпаторно диагностировать перелом часто трудно из-за локального отека скальпа. С другой стороны, край подапоневротической гематомы может быть ошибочно принят за участок вдавления кости. Болевой синдром не отражает степени разрушения кости. Размеры перелома также не коррелируют с выраженностью неврологической симптоматики. Так, небольшое вдавление в проекции речевых зон может вызвать грубые дисфазические нарушения. В то же время обширные переломы с массивным внедрением отломков в полость черепа могут не давать никакой неврологической симптоматики, а при проведении операции выявляется, что твердая оболочка и подлежащий мозг не повреждены. При этом удается установить отломки кости на место.
Основным методом диагностики является краниография, особенно многопроекционная, что позволяет определить детали перелома, возможность повреждения крупных сосудов, в частности синусов твердой оболочки.
Лечение. Нарушение деятельности систем жизнеобеспечения организма в значительной мере определяет тяжесть состояния пострадавших, а несвоевременная или недостаточная коррекция этих нарушений часто приводит ко вторичным трудно устранимым или некомпенсируемым поражениям, предопределяющим неблагоприятные исходы даже при нетяжелых первичных повреждениях головного мозга. В большинстве случаев в первые минуты и часы после травмы преобладают нарушения дыхания.
Похожие материалы:
    Презентация: Ушиб головного мозга Презентация: Ушиб головного мозга
    Ушиб головного мозга относится к тяжелым травматическим повреждениям с характерными очаговыми расстройствами мозговой деятельности. Обязательным симптомом  ушиба головного мозга является потеря сознания. В зависимости от тяжести травмы, пострадавший

    Черепно - мозговая травма у детей - Манжос П.И., Бычков В.А. - 2008 год - 1 ... Черепно - мозговая травма у детей - Манжос П.И., Бычков В.А. - 2008 год - 1 ...
    Описание: В учебном пособии содержатся сведения об анатомо–физиологических особенностях черепа и головного мозга у детей. Представлены методы диагностики и клинико-неврологические особенности течения травматической болезни головного мозга у детей

    Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы - Алексеенко Ю.В., Протас Р.Н ... Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы - Алексеенко Ю.В., Протас Р.Н ...
    В учебном пособии представлена современная классификация и клиника основных форм черепно-мозговых повреждений. Изложены фундаментальные положения патогенеза травматической болезни головного мозга. Представлена схема обследования пострадавших с

    Черепно-мозговая травма - Лихтерман Л.Б. - 2003 год Черепно-мозговая травма - Лихтерман Л.Б. - 2003 год
    Представлены эпидемиология, биомеханика, патогенез, патоморфология и классификация черепно-мозговой травмы. Освещен ее острый период с подробным описанием очаговых (ушибы мозга, внутримозговые и оболочечные гематомы, вдавленные переломы) и диффузных

    Реферат: Черепно-мозговая травма Реферат: Черепно-мозговая травма
    Казалось бы, нашему головному мозгу мало что угрожает. Ведь он защищен. Его омывает специальная жидкость, которая не только обеспечивает мозгу дополнительное питание, но и служит своеобразным амортизатором. Мозг покрыт несколькими слоями оболочек. В

    Нейрохирургия - Можаев С.В., Скоромец А.А., Скоромец Т.А. - 2001 год - 355  ... Нейрохирургия - Можаев С.В., Скоромец А.А., Скоромец Т.А. - 2001 год - 355 ...
    Описаны основные неврологические синдромы, которые позволяют разобраться в характере патологии. Изложены вопросы клиники, диагностики основных нейрохирургических заболеваний и представлена современная медикаментозная и нейрохирургическая тактика их

    Черепно-мозговая травма (клиника, лечение, экспертиза, реабилитация) - Смыч ... Черепно-мозговая травма (клиника, лечение, экспертиза, реабилитация) - Смыч ...
    Монография посвящена важной современной медико-социальной проблеме – черепно-мозговой травме. В книге приводится современная классификация ЧМТ, основные клинические формы, исходы и посттравматические синдромы, современные методы диагностики. В отдельных

    Лучевая диагностика травм головы и позвоночника - Труфанов Г.E., Рамешвили  ... Лучевая диагностика травм головы и позвоночника - Труфанов Г.E., Рамешвили ...
    В руководстве на современном уровне изложены принципы лучевой диагностики травм черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга. Представлена классификация закрытой и открытой черепно-мозговой травмы. Подробно изложены методики КТ и МРТ при

    Реферат: Закрытые травмы головного и спинного мозга Реферат: Закрытые травмы головного и спинного мозга
    Актуальность темы: Последствия ЧМТ в гражданских учреждениях МЗ - 6-8% в военных госпиталях - 23% На ВВК ограничения по ЧМТ получают 87,2% от всех ограничений. Что такое ЗТМ? Отсутствие сообщения полости черепа с внешней средой определяет истинную

    Нервные болезни. Шпаргалки - Дроздов А.А., Дроздова М.В. - 2009 год Нервные болезни. Шпаргалки - Дроздов А.А., Дроздова М.В. - 2009 год
    Удобное и красивое оформление, ответы на все экзаменационные вопросы ведущих вузов России.


Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: