Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Рефераты: Хирургия » Реферат: Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях

Реферат: Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях

0

Скачать бесплатно реферат:
«Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях»


_Основа гастродуоденальных кровотечений:
- заболевания или повреждения органа, приводящие к образованию
язвы и разрыву сосуда;
- первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, на¬рушения проницаемости, варикоз, аневризма, атероскл-ие изменения);

- нарушения соотношения свертыв-й и антисверт-й систем крови; - артериальная или венозная гипертония;
- пептический фактор.
_Механизм желудочно-кишечных кровотечений:

разрыв сосуда - его аррозия - диапедез - арозия+диапедез
По _виду ГДК : артериальные, венозные, капиллярные и смешанные. # язвенное кровот-е - всегда артериальное (-венозное).
ДИАГНОСТИКА
@* Тщательность собранного анамнеза! Особое внимание на _сим-
_птом Бергмана : усиление болей и диспептических явлений до, сниже¬ние или полное исчезновение в момент и после кровотечения. Гас¬тритический или язвенный анамнез и т.д. Однако у 15-33% больных
ЖКК является первым и, как правило, единственным проявлением бо¬лезни.
@* Общий осмотр - _степень тяжести кровотечения :
_I ст. - кровотечение, которое приводит к незначи¬
тельным гемодинамическим сдвигам: @ Hb выше @10 г% , общее состояние удовлетворительное. @Р несколько учащен, @АД в пределах N. Чаще в эту группу входят б-ые с однократной необильной кровавой рвотой

или дегтеобразным стулом. Дефицит @ОЦК не превышает @ 5% от должного. _II ст. - выраженное кровотечение. @Hb снижается до @8 г% ,
@АД падает до @90 tor, @ Р учащается. Общее состояние ср. тяжести, кожные покровы бледные, кровавая рвота сопровождается дегтеобраз-

ным стулом. Дефицит @ОЦК достигает до @15% от должного.
_III ст. - кровотечение, при котором @Hb снижается до @5 г%, АД падает до @60 tor, @Р частый, нитевидный. Общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом; б-й зе-

вает и испытывает жажду. Набл-ся частая кровавая рвота, дегтеоб¬разный стул. Дефицит @ОЦК достигает до @30% от должного.
_IV ст. - обильное кровотечение, которое приводит к дли¬
тельной потере сознания, к исчезновению `Р и `АД . Общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Дефицит @ОЦК больше @30% .
По _изменению ОЦК выделяются 3 периода:
- первые 2-ое суток, гиповолемия обусловлена уменьше-

нием объема Эр и объема плазмы; @переливание цельной крови + кро-
@везаменители.
- 3-5-ые сутки, гиповолемия носит олигоцитемический ха¬рактер. Объем плазмы к этому времени обычно восстанавливается полностью; @целесообразно переливание эритромассы.
- с 6-х суток до полного восстановления ОЦК - постепен¬ное увеличение объема Эр; @переливание эритромассы, при гипопро-
@теинемии - цельная кровь.

@* _Рентген-исследование : особенно при кровотечениях неясной
этиологии. Помогает выявить увеличение печени, селезенки, нали-

чие газа в к-ке. Резкий пневматоз к-ка и особенно тонк. к-ки -
один из признаков продолж-ся скрытого кровотечения - противопока¬зание к применению пальпации, компрессии и исследование б-го в вертикальном положении. _Противопоказания : б-ые, находящиеся в состоянии коллапса, с часто повторяющейся кровавой рвотой и меле-ной, в старческом возрасте с тяж. сопутс. заб-ми С-С и Дых. с-м,
у б-х с мозговыми расстр-ми.
Спленография - подозрение на кровотечение из расш. вен пище¬вода на почве порт. гипертензии; ЖКК со спленомегалией неясного генеза; ЖКК у б-х в прошлом страдавшие заб-ми печени и селезенки.

@* _ФГДС : как можно раньше, наиб. эффективна в момент кровоте¬чения. Необходимо хорошо отмыть желудок. Может быть использован и
с лечебной целью (эл/коагуляция, обкалывание, местн. гипотермия, распыление пленкообраз. в-в - лифузоль).

ЛЕЧЕНИЕ
_Язвенные кровотечения
@Показана обязательная госпитализация ! Джанелидзе, 1954 ¬требовал каждого больного с профузным желудочным кровотечением
или даже с подозрением немедленно направлять в хирургическое от¬деление. _Метод лечения :
1) сторонники безусловно оперативного вмешательства при вся-
ком угрожающем жизни язвенном кровотечении (Finsterer, 1952)
2) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,
при безуспешности его или возобновлении кровотечения - немедлен-
ное оперативное вмешательство (Haberer, 1953; Ю.Ю. Джанелидзе, 1954; С.С. Юдин, 1955)
3) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,
операция, по их мнению, допустима только после остановки кровоте¬чения, когда б-й несколько оправится от кровопотери (не ранее 2-15 дней после остановки кровотечения) (Е.Л. Березов, 1955)
4) сторонники остановки кровотечения путем переливания кро-
ви, отказ от операции (H.H. Rayner)
Большинство авторов склоняются к активно-выжидательной так¬тике: _экстренные операции - 1) у б-х с профузным, продолжающимся кровотечением; 2) при рецидиве кровотечения, несмотря на консер¬вативные мероприятия. _Срочные - в пределах 24 ч. когда несмотря на переливание крови, ОЦК и Hb остаются на прежнем уровне или да-
же снижаются, уменьшается диурез. _Плановые операции - через 3 не¬дели после полной остановки кровотечения.
Кровотечение при ЯБ у 10-30% б-х (50 - 75% всех ЖКК). Редко
- сочетание ЖКК с перфорацией, что приводит к диагностическим ошибкам. _Г. Мондор, 1937 : "Клиническая картина перфорации на фо¬не кровотечения из язвы часто складывается из симптомов тяжелей¬шего шока, падения темп-ры, резкого учащения пульса, прекращения бывшей до перфорации кровавой рвоты, вздутия живота и пневмопери¬тонеума при отсутствии выраженной местной болезненности". Такти-

ка наиб. полно разработана _В.С. Розановым (1960) :
1. Когда кровотечение + выраженные болевые явления - показа¬ния к срочной операции делаются более настойчивыми.
2. Кровотечение в поздние сроки послеоперационного Т, при стихших перитониальных явлениях и удовл. сост-ии б-го - также как при кровотечениях вообще, без предшествующей перфорации - резек¬ция желудка.
3. Если кровотечение начинается в ближайшие часы или сутки после зашивания прободной язвы, оно настолько отягощает состоя¬ние этих больных, что обычно даже не возникает и мысли о возмож¬ности повторной операции (уже радикальной, а следовательно, и бо¬лее тяжелой), тем более имевшие место перитонеальные явления к этому времени не только не стихают, а напротив, в связи с быстро-нарастающей анемизацией и слабостью б-го всегда имеет склонность к быстрому прогрессированию. Здесь обычно приходится довольство¬ваться консервативными мероприятиями, направленными на борьбу с перитонитом и на компенсацию кровопотери в виде систематич пери¬ливаний крови.
4. Если при лапаротомии через стенки к-ка просвечивают тем¬ные (почти черные) массы или когда выпот в бр. полости или сод-е желудка (вытекаемое через прободное отверстие) имеют коричневую и
даже темную окраску, говорящую о предшествовавшем вялом кровоте¬чении, не проявившемся клинически до перфорации, целесообразна первичная резекция желудка.

@Консервативная терапия:
( категорический отказ от операции; при острых язвах, ослож¬нившихся профузным кровотечением; при однократной необильной кро¬вавой рвоте или мелены, появившиеся на фоне язвы впервые; крайне тяжелое общее состояние б-го: заб-ия сердца в стадии декомпенса¬ции, декомпенсиров. формы TBС легких, БЭБ, рак легкого; неопераб. злокач. новообразования с выраженной кахексией; выраженный ат-з сосудов ГМ с явлениями тромбоза и кровоизлияний; острый период или далеко зашедшая стадия лейкоза).
При отсутствии язвенного анамнеза и умеренном, не имеющем тенденции к усилению, кровотечении, когда рентгеноскопически об¬наружен не каллезная, не пенетрирующая, не стенозирующая язва не¬больших размеров.
1. Полный физический и психический покой. Все врачебные и диагностич. проц-ры - в положении лежа. После остановки кров¬рот-я пост. режим 7-10 дней. Диета 1а с переходом на 1.
2. Местная гипотермия желудка - заглатывание кусочков льда, промывание ледяной водой (10 л за 40-60 мин).
3. Высококалорийное питание: диета Мейленграхта.

4. Местное воздействие на кровоточащий участок:
- введение в желудок 5-6% р-ра колоидных квасцев до 2,5-3,5 л/сут; нитрат серебра ч/з двухпросветный зонд.
- контрикал, тросилол, цалол по 25-30 тыс. ед в 200 мл физ. р-ра - пить глоточками;
- смесь Уманского: 10 гр аминокапроновой к-ты + 200 мг тромбина + 100 мл физ. р-ра - пить глоточками;
- дицинон по 2 таб. 2-3 раза в сутки.
5. Очищение к-ка от крови: р-р сернокислой магнезии 25%
40-60 мл + 3-4 г канамицина и сифонная клизма с 3-4 г канамицина.
6. Парентерально:
- в/м или в/в викасол 3-5 мл 1% р-ра в сут в теч 3-5 дн.
- в/в 10% -10 мл р-ра хл. кальция 2-3 р/сут.
- в/в вит. С - 10 мл 2-3 р/сут.
- в/м вит В12 500 мкг 1р/сут ежедневно.
- в/в 5%-100 мл р-р аминокапр. к-ты ч/з каждые 4-6 часов
- в/в контрикал 50-100 тыс. ЕД, тросилол 400-500 тыс
ЕД 2-3 р/сут., гордокс 100 тыс. ЕД 1 р/сут.
в/в или в/м дицинон 2-4 мл, затем по 2 мл каждые 4-6
час в течение 1-3 дней.
7. Восполнение кровопотери:
При снижении АД ниже 60 tor - струйно. Сочетать с кро¬везаменителями.
@Оперативное лечение:
Показано, что не зависимо от того, первичное или вторичное язвенное кровотечение, операция показана, если кровотечение яв¬ляется тяжелым или ср. тяжести и отсутствуют противопоказания (преагональное состояние вследствие прогрессирование интеркуррен¬тного заболевания или самого язвенного кровотечения; старческая или раковая кахексия; такие сопутствующие заболевания, которые, отягощая общее состояние больного, могут сделать саму операцию явно непереносимой).
Первое сообщение о кровоточащей язве ж-ка сделал А.Литтре в
1704 г. Еще Ридигер Л., 1880, вырабатывая показания к резекции желудка, указывал, что гастрэктомия показана прежде всего при профузном язвенном кровотечении.
_При кровоточащей язве Ж и ДПК , по мнению б-ва авторов, пока¬зана резекция ж-ка с удалением язвы в модификации Гофмейсте¬ра-Финстерера. В плановом порядке по Б-1. Если хирург не находит язвы, то для ревизии - продольная гастродуоденотомия.
_При язве ДПК - закрытие культи ДПК по Сапожкову. Из-за ане¬мизации, снижения реактивности - жел-киш ан-з надо накладывать отд. узловыми шелковыми швами, причем первый ряд узлами внутрь.

Ряд авторов - стволовая ваготомия в сочетании с дренирующи¬ми операциями или с экономными резекциями, но с обязат. удале¬нием или ушиванием язвы. Наиб. показано это при язвах ДПК, при высокой к-ти жел. сока, пожилых и ослабленных б-х, при тяжелых сопутсв. заб-ях. Ваготомия снижает кровоснабжение ст-ки Ж на 30-70%. При желуд. язвах ваготомия патогенетич. не обоснована.
При кровоточащей язве Ж и ДПК производится широкая гастро-
дуоденотомия с ушиванием кровоточащей язвы, стволовая ваготомия с дренирующей Ж операцией - пилоропластикой по Финнею или гастро¬дуоденоан-з по Жабулею.
Операции должны сопровожд-ся переливанием как минимум 1-1,5 л крови.
Основная задача п/опер. Т - восстановление ОЦК, вит, преп-ты железа, анаб. стероиды, белковые гидролизаты (если ф-я печени не нарушена, если нарушена - альбумин). Парентеральное питание 5-6 дней.
_Кровотечение при раке желудка.
Не всегда кровотечение свид-ет о запущенности рака. Вопрос о радикальности и объеме операции может решаться только во время операции. Назначается консерв. г/статич. терапия, если кровотече¬ние остановилось - обследование (для установления диагноза, распр-ти процесса, наличие метастазов). При тяжелом продолж-ся кровотечении б-го следует оперировать. Если опухоль предст-ся неоперабельной (+ есть отдаленные метастазы) - прошивание крово¬точащего участка, прошивание тканей вокруг опухоли, перевязка ле¬вой жел. артерии. При операбельности - радикальная операция.
_Кровотечение при геморрагич. гастрите.
5-30% всех ЖКК. Нередко диагноз ставится путем исключения др. заболеваний. Лечение преимущественно консервативное - гемос¬татики местно и парентерально - обычно обеспечивают высокую эф¬фективность лечения. Оперативное лечение показано при продолжаю¬щимся кровотечении и заключается в субтотальной резекции ж-ка или даже гастрэктомии. Применяется также стволовая ваготомия в соче¬тании с дренирующими Ж операциями или экономными резекциями.
_Кровотечение из расширенных вен пищевода и ж-ка.
6,5-18% всех ЖКК. Назначается общая гемостатическая терапия, а также средства для профилактики и лечения печеночной недост-ти:
- в/в 200-300 мл 40% р-ра гл-зы с инс. 20-30 ед и эл-ми - вит гр В, вит РР, вит С;
- глютамииновая к-та 1% -200 мл 1 р/сутки в/в капельно; метилурацил 0,8% - 100 мл 1 р/сут в/в капельно;
- сирепар 4 мл в/в или в/м 1 р/сут;

- холин-хлорид 20% - 10 мл в/в капельно 1 р/сут и внутрь; - перекись водорода 0,24% - 400 мл в/в капельно 1-2 р/сут; - преднизолон 25-30 мг в/в 2-3 р/сут;
- эуфиллин 2,4% - 10-20 мл в/в 1 р/сут;
- кислородный коктейль (введение О2 в желудок ч/з зонд) Применятся также питуитрин по схеме (сужает препортальные
артериолы органов бр. полости) уменьшает приток крови до 30-40%. При неэффективности медикам. и тансфуз. терапии - пищевод-
ный зонд с пневмобаллонами (зонд Блэкмора).
Упорное, не поддающееся консерв. терапии, кровотечение яв¬ляется показанием к операции. Операции м.б. радикальными и пал¬лиативными.

Радикальные операции (обеспечивают снижение Рпорт путем сброса крови из с-мы воротной вены в нижнюю полую). Это: прямой порто-кавальный ан-з бок-в-бок, конец-в-бок, спленоренальный ан-з
с сохранением селезенки или со спленэктомией. При продолжающемся кровотечении эти операции дают высокую летальность до 40-50%; при выполнении в плановом порядке - рез-ты значительно лучше.
Паллиативные операции:
1. Операции, проводимые на венах пищевода и желудка:
- облитерация флебэктазий пищевода склерозирующими в-ми;
- трансторакальное прошивание вен пищевода и желудка: операция Берема-Крайля - эзофагостомия с прошива-
нием вен пищевода и желудка;
операция Рапанта - субмукозное прошивание вен пи¬щевода без вскрытия его просвета;
- чрезбрюшинное прошивание вен пищевода и желудка;
операция Пациоры - гастротомия и прошивание крово¬точащих вен пищевода и желудка через покрывающую
их слизистую оболочку в сочетании с перевязкой се¬лезеночной артерии;
операция Петрова-Гальперина - верхне-срединная ла¬паротомия. Предняя стенка желудка рассекается в субкардиальном отделе в поперечном направлении. Тщательный гемостаз. Кровоточащие сосуды и вари¬козные узлы захватывают зажимом Люэра и перевязы-вают кетгутовой или шелковой лигатурой без проши¬вания. После расширения кардиального отдела пище¬вода производят перевязку расширенных вен пищево-

да. Затем слиз-й и подслиз-й слои задн. ст. ж-ка прошивают в поперечном напр-ии, не нарушая целос¬тности серозного слоя. Заканчивается операция уши¬ванием 2-хрядным швом передней ст. ж-ка и зашива¬нием предней бр. стенки наглухо. Рассечение пер. стенки ж-ка наиб. целесообр-но на гр. верхней и ср. трети малой кривизны ж-ка, соотв-й в б-ве слу¬чаев гр. расширения вен ж-ка.
2. Операции, цель кот-х снизить Рпорт - спленэктомия, пере¬вязка селезеночной и левой желудочной артерии.
3. Операции, напрвленные на уменьшение притока портальной
крови к ж-ку и пищеводу:
- операция Кеншэна;
- операция Петерс-Вомака.
4. Операции, направленные на разъединение с-мы воротной и
верхней полой вены:
- операция Таннера - пересечение желудка в кардиальном отделе с последующим сшиванием его стенок;
- трансакция пищевода - пересечение пищевода в нижнем отделе с последующим сшиванием его стенок.
5. Комбинированные операции - спленэктомия и операция Танне-
ра, и др.
6. Гастрэктомия, частичная эзофагогастрэктомия, тотальная
эзофагэктомия.
7. Дренирование гр. литмфатического протока с целью сниже-
ния Рпорт и уменьшения кровотечения из варик-но расш-х вен пищ-да.
_Кровотечение при синдроме Меллори-Вейса.
Консервативная терапия - гемостатики, кровезамещающие сред¬ства; большие дозы вит В1 - до 500 мг в сут (особенно перед опе¬рацией). При ФГДС - гемостатики местно.
Оперативное лечение: высокая толерантность почти ко всем анестетикам !!! (для купирования белой горячки виадрил до 1000 мг)
Операция - верхне-срединная лапаротомия. Интраоперационный
признак данного синдрома - наличие гематомы в малом сальнике на уровне кардиального отдела жел-ка. Разрывы слизистой целесообраз-

но прошивать отдельными узловыми 8-образными швами (шелк, лавсан). Оперативное лечение заключ-ся в широкой гастротомии и тща-
тельном ушивании разрывов слизистой. Вначале захватывают кровото¬чащие сосуды зажимами и перевязывают сосуды. Затем накладывают непрерывный обвивной шелковый шов или отдельные узловые швы, зах¬ватывая и мышечный слой, не нарушая целостности серозного. Уши¬вать разрез целесообразно с нижнего угла, используя это для под¬тягивания желудка книзу.
Если ушивание оказывается неэффективным, прибегают к пере¬вязке левой жел-ой артерии (операция Стоика).
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: