Скачать бесплатно реферат:
«Роль гистологических исследований при циррозе печени»


ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение
Глава I. Роль гистологических исследований при циррозе печени.
1.1 Строение печени и ее функции в организме человека
1.2 Классификация цирроза печени
.2.1 Морфогенез
1.2.2 Этиология
1.2.3 Патогенез
1.2.4 Клинико - функциональная характеристика
1.3 Лабораторная диагностика
Выводы к главе I
Глава II. Анализ методов лабораторной диагностики цирроза печени
.1 Методы исследования в гистологии
2.2. Алгоритм действий приготовления гистологического препарата
.3 Выявление цирроза печени на основании гистологического исследования
Выводы к главе II
Заключение
Библиография
Приложение


ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Цирроз печени - хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью в связи с рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой печени. Термин «Цирроз печени» (от греческого kirrhos - рыжий) ввел Р. Лаэннек (1819), имея в виду особенности морфологических изменений печени (плотная бугристая печень рыжего цвета).
Циррозы печени, в отличие от гепатитов - необратимые заболевания, то есть вылечить цирроз невозможно, так как структура печени нарушена. В настоящее время в мире заболеваемость циррозом печени составляет около 20-40 на 100 тысяч населения, и этот показатель растет.
Циррозы печени встречаются чаще в среднем и пожилом возрасте. Мужчины страдают этим заболеванием приблизительно в 2-2,5 раза чаще, чем женщины.
Частота развития цирроза печени в целом у мужчин выше, чем у женщин: (1,5-3):1. различия определяются различиями заболевания (например, алкогольный цирроз печени чаще возникает у мужчин).
Показатели смертности от цирроза печени: 49:100 000 мужчин в возрасте 65-74 лет; 26,7:100 000 женщин в возрасте 75-84 лет. В структуре смертности от цирроза печени доля алкогольного цирроза составляет 42,8-63,4%; цирроза, развившегося в следствие хронического гепатита С - 8,6-11,8%.
Подтверждение цирроза печени ставится на основании результатов лабораторных тестов, данными гистологии и биопсии печени.
Поэтому актуальным является исследование структурно-функциональных особенностей данного органа с помощью современных гистологических методов с целью скорейшего выявления и предотвращения дальнейшего развития патологических изменений.
Цель. Анализ гистологических исследований при циррозе печени по данным ГБУЗ «Республиканское бюро судебно - медицинской экспертизы» за период с 2012 - 2014г.
Задачи:
1. Изучить теоретические основы заболеваемости цирроза печени и методы лабораторной диагностики по литературным данным.
. Провести анализ методов лабораторной диагностики цирроза печени.
. Выявляемость цирроза печени на основании гистологического исследования.
Объект исследования. Методы лабораторного исследования.
Предмет исследования. Гистологические исследования при постановке диагноза цирроз печени.

ГЛАВА I. РОЛЬ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

.1 СТРОЕНИЕ ПЕЧЕНИ И ЕЕ ФУНКЦИИ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА

Печень - это самый крупный орган человеческого организма. Его масса достигает 1500 грамм, что составляет примерно 1/50 часть от массы всего тела.

Рис.1 - Строение печени и ее расположение в брюшной полости человека

В печени выделяют две доли - левую и правую (которая почти в 6 раз больше). Печень выполняет множество функций: синтезирует белки, факторы свертывающей системы крови, гемоглобин, компоненты иммунной системы; участвует в обмене жиров, углеводов, витаминов; вырабатывает и выделяет желчь для осуществления процесса пищеварения; является местом накопления и хранения жиров, микроэлементов.
Кроме того, печень обезвреживает различные соединения, поступающие в организм из окружающей среды (в том числе - лекарства), а также токсичные вещества (например, аммиак), поступающие к ней с кровью из желудочно-кишечного тракта.
Кровь от органов ЖКТ и селезенки поступает в печень через воротную (портальную) вену. Воротная (портальная) вена, разветвляясь внутри печени, подходит к долькам печени.
Структурной и функциональной единицей печени является печеночная долька. В печени человека примерно 500 000 печёночных долек. Долька имеет форму призмы с максимальным диаметром поперечного сечения от 1,0 до 2,5 мм. Пространство между дольками заполнено небольшой массой соединительной ткани. В ней располагаются междольковые жёлчные протоки, и вены. Каждая долька оплетена густой сетью капилляров из систем печеночной артерии и воротной вены, проникающих внутрь дольки. Обычно междольковые артерия, вена и проток расположены рядом, образуют печёночную триаду.
В течение одной минуты через печень протекает более полутора литров крови.

1.2 КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Современные классификации цирроза печени учитывают морфологические, морфогенетические, этиологические и клинико-функциональные критерии.
Признаками изменений печени при циррозе являются: ) дистрофия и некроз гепатоуитов; 2) извращенная регенерация; 3) диффузный склероз; 4) структурная перестройка и деформация органа.
Гистопатологический определяется резкое нарушение долькового строения печени с интенсивным фиброзом и формированием узлов регенерации. Узлы регенерации состоят из пролиферирующих гепатоцитов и пронизаны соеденительнотканными прослойками (септами). Возникают так называемые ложные дольки, в которых обычная радиарная ориентация печеночных балок отсутствует, а сосуды расположены неправильно (центральная вена отсутствует, портальные триады обнаруживаются непостоянно). Узлы регенерации могут захватывать фрагменты одной дольки (монолобулярный цирроз) или нескольких долек (мультилобулярный цирроз).
Внешний вид печени при циррозе характерен: она плотна и бугриста, чаще - уменьшена, реже - увеличена в размерах. В зависимости от величины и характера узлов различают следующие виды цирроза: 1) мелкоузловой; 2) крупноузловой; 3) смешанный (мелко - крупноузловой). Мелкоузловой (микронодулярный) цирроз: печень пронизана узелками (регенератами паренхимы органа) примерно одинакового размера, окруженными очень узкими и преимущественно кольцевидными прослойками соединительной ткани. Диаметр узелков не превышает 3мм. Крупноузловой (макронодулярный) цирроз выражается в том, что поперечник узлов - регенераторов превышает 3мм. Они имеют разные размеры и нередко достигают 1 см в диаметре. Прослойки соединительной ткани тоже варьируют по ширине. При наличии широких рубцовых полос цирроз называют постнекротическим. Цирроз смешанного типа - одновременное наличие мелких (до 3мм в диаметре) и крупных (около 1см) узелков. Ценность этой классификации многие клиницисты подвергают сомнению, поскольку в ней отсутствует соответствие указанных типов различным этиологическим факторам цирроза печени. Смешанный тип очень часто наблюдается в финальной стадии цирротического процесса. Он отражает некое равновесие между продолжающимся повреждением паренхимы и регенеративной способностью печени.

1.2.1 МОРФОГЕНЕЗ

По морфологическим и клиническим признакам выделяют циррозы: портальные, постнекротические, билиарные, смешанные.
По активности процесса различают циррозы: активные, прогрессирующие и неактивные.
По степени функциональных нарушений различают циррозы: компенсированные и декомпенсированные.
Постнекротический цирроз развивается в результате массивных некрозов печеночной паренхимы. В участках некроза происходят коллапс ретикулярной стромы и разрастание соединительной ткани (цирроз после коллапса), образующей широкие фиброзные поля. В результате коллапса стромы происходит сближение портальных триад и центральных вен, в одном поле зрения обнаруживается более трех триад, что считается патогномоничным морфологическим признаком постнекротического цирроза. Псевдодольки состоят в основном из новообразованной печеночной ткани. Встречаются узелки - регенераторы из многоядерных печеночных клеток. Характерны белковая дистрофия и некроз гепатоцитов, жир в печеночных клетках обычно отсутствует. Нередки пролиферация холангиол, картина холестаза.
Печень при постнекротическом циррозе плотная, уменьшена в размерах, с крупными узлами, разделенными широкими и глубокими бороздками (крупноузловой или мелко - крупноузловой цирроз).
Постнекротический цирроз развивается быстро (иногда в течении нескольких месяцев), связан с самыми разнообразными причинами, ведущими к некрозу ткани печени, но чаще это - токсическеская дистрофия печени, вирусный или алкогольный гепатит. Для этого типа цирроза характерны ранняя печеночно - клеточная недостаточность и поздняя портальная гипертония.
Портальный цирроз формируется вследствие вклинения в дольки фиброзных септ из расширенных и склерозированных портальных и перипортальных полей (септальный цирроз), что ведет к соединению центральных вен с портальными сосудами и появлению мелких ложных долек. В отличие от постнекротического портальный цирроз характеризуется однородностью микроскопичекой картины - тонкопетлистой соеденительнотканной сетью и малой величиной ложных долек. Портальный цирроз обычно является финалом хронического гепатита и жирового гепатоза, поэтому морфологические признаки хронического воспаления и жировой дистрофии гепатоцитов встречаются при септальном циррозе чуть ли не постоянно.
Печень при портальном циррозе маленькая, плотная, зернистая или мелкобугристая (мелкоузловой цирроз).
Клинически характерны относительно ранние проявления портальной гипертензии и сравнительно поздняя печеночноклеточная недостаточность.
Билиарный цирроз. Различают два вида билиарного цирроза - первичный и вторичный.
В основе первичного билиарного цирроза (билиарный цирроз без обструкции внепеченочных желчных путей) лежат деструктивный (некротический) холангит и холангиолит. Эпителий мелких желчных протоков некротизирован, стенка их и перидуктальная соединительная ткань инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами, в которых обнаруживаются γМ-глобулины. Нередко образование саркоидоподобных гранулем из лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток. Такие гранулемы появляются не только в местах деструкции желчных протоков, но и в лимфатических узлах ворот печени, в сальнике. В ответ на деструкцию происходят пролиферация и рубцевание желчных протоков, инфильтрация и склероз перипортальных полей, гибель гепатоцитов периферии долек, образование септ и ложных долек, т.е. возникают изменения, напоминающие портальный цирроз.
Печень при первичном билиарном циррозе увеличена, плотна, на разрезе серо - зеленая, поверхность ее гладкая или мелкозернистая.
Встречается этот тип цирроза чаще у женщин в период климакса. В клинике доминируют явления хронического холестаза.
Вторичный билиарный цирроз связан с обструкцией внепеченочных желчных путей (камень, опухоль), что ведет к холестазу (холестатический цирроз), либо с инфекцией желчных путей и развитием бактериального, обычно гнойного, холангита и холангиолита (холангиолитический цирроз). Однако это деление в значительной мере условно, так как к холестазу, как правило, присоединяется холангит, а холангит и холангиолит в свою очередь ведут к холестазу. Для вторичного билиарного цирроза характерны расширение и разрывы желчных капилляров, «озера желчи», явление холангита и перихолангита, развитие соединительной ткани в перипортальных полях и внутри долек с рассечением последних и формированием псевдодолек (цирроз септального типа). Печень при этом увеличена, плотна, зеленого цвета, на разрезе с расширенными, переполненными желчью протоками.
Подобные изменения печени могут развиваться довольно быстро, в течение нескольких месяцев.
При смешанном циррозе находят признаки как постнекротического, так и септального (портального) цирроза. Формирование смешанного цирроза связано в одних случаях с присоединением массивных некрозов печени (чаще дисциркуляторного генеза) к изменениям, свойственным септальному циррозу, в других - с наслоением мезенхимально-клеточной реакции на очагово - некротические изменения, характерные для постнекротического цирроза, что ведет к образованию септ и «дроблению» долек.
Морфогенетический тип цирроза не является стабильным. Возможен переход одного типа (портальный цирроз) в другой (постнекротический цирроз).
Некоторые авторы выделяют несколько стадий развития цирроза печени: начальную, стадию сформировавшегося цирроза и конечную (дистрофическую). Так же как и гепатиты, выделяют циррозы печени, при которых характерное поражение этого органа является ведущим в клинической картине заболевания, и циррозы, при которых поражение печени является исключительно одним из многих проявлений в общей клинической картине болезни, часто затушевываясь симптомами других органных поражений.
Подобная картина наблюдается при некоторых хронических инфекционных процессах (туберкулез, бруцеллез, сифилис и др.), эндокринно-обменных заболеваниях, некоторых хронических интоксикациях, коллагенозах.

1.2.2 ЭТИОЛОГИЯ
По этиологии различают циррозы: «постботкинские», вследствие недостаточности питания, вследствие хронического алкоголизма, холестатические, как исход токсических или токсико-аллергических гепатитов, конституционно-семейные циррозы, вследствие хронических инфильтраций печени некоторыми веществами с последующей воспалительной реакцией (гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона), циррозы, развивающиеся на фоне хронических инфекций (туберкулез, сифилис, бруцеллез), и циррозы прочей этиологии, в том числе и возникшие вследствие невыясненных причин.
Циррозы печени могут быть следствием огромного числа факторов, вызывающих поражение гепатоцитов и некроз их, причем этот процесс может быть или постепенно прогрессирующим, или рецидивирующим.
Этиология цирроза печени разнообразна. В зависимости от причины, ведущей к развитию цирроза, различают:
)инфекционный (вирусный гепатит, паразитарные заболевания печени);
)токсический и токсико - аллергический (алкоголь, промышленные и пищевые яды, лекарственные вещества, аллергия);
)билиарный (холангит, холестаз разной природы);
)обменно-алиментарный (недостаточность белков, витаминов, липотропных факторов, циррозы накопления при наследственных нарушениях метаболизма);
)циркуляторный (хронический венозный застой в печени).
Основное клиническое значение в настоящее время имеют вирусный, алкогольный и билиарный циррозы печени. Вирусный цирроз печени развивается обычно после гепатита В, а алкогольный - как правило после атак алкогольного гепатита. В развитии первичного билиарного цирроза придают значение аутоиммунной реакции в отношении эпителия внутрипеченочных желчных протоков, как и нарушению метаболизма желчных кислот; не исключается также связь с вирусным гепатитом (холангиолитическая и холестатическая форма) и влиянием медикаментов.
Токсический цирроз печени может возникнуть при повторных и длительных воздействиях гепатотоксических веществ, при отравлении пищевыми ядами. К группе токсико - аллергических циррозов относят и поражения, связанные с повышенной чувствительностью к различным лекарствам, следствием чего является некроз печеночной клетки и возникновение токсико - аллергического гепатита.
Билиарный цирроз печени развивается вследствие обтурации внутри и внепеченочных желчных протоков и их воспаления, что в свою очередь приводит к застою желчи (холестазу). Причиной холестаза часто являются хронический холангит, сопровождающийся деформацией и обструкцией внутри- и внепеченочных желчных протоков (так называемый первичный билиарный цирроз), а кроме того другие причины: сдавление (опухолью) или длительная закупорка крупных (внепеченочных) протоков желчным камнем, гельминтами и т. д. (вторичный билиарный цирроз).
Среди обменно-алиментарных циррозов особую группу составляют циррозы накопления, или тезаурисмосы, которые встречаются при гемохроматозе и гепатотоцеребральной дистрофии (болезнь Вильсона-Коновалова). В основе тезаурисмозов лежат наследственные нарушения обмена железа (гемохроматоз) или меди (гепатоцеребральная дистрофия) с избыточным накоплением их в печени.
Обменные и эндокринные факторы также могут быть причиной развития цирроза печени (тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.).
В части случаев этиология цирроза печени этого заболевания играет вирусное поражение является смешанной, заболевание возникает в результате одновременного воздействия на организм нескольких факторов. Этиологический фактор далеко не во всех случаях определяет пути развития цирроза печени. Один и тот же повреждающий агент может привести к формированию различных морфологических вариантов цирроза (портального, постнекротического и билиарного), а различные этиологические факторы - к сходным морфологическим изменениям.
Наконец, сравнительно часто (до 20-30% случаев) причина цирроза печени остается невыясненной. Но при этом, у этой группы больных всегда нельзя исключить возможность перенесенного в прошлом вирусного гепатита, протекавшего в стертой, безжелтушной форме. Долгое время к циррозам печени относили ее поражения, возникающие при нарушении оттока крови по печеночным венам (при сердечном венозном застое, тромбофлебите печеночных вен и пр.). В этих случаях также наблюдается развитие
соединительной ткани в печени и увеличение ее размеров. Но при этом, обычно отсутствует узловая регенерация печеночной паренхимы, поэтому такие поражения этого органа обозначают как «псевдоцирроз» или «фиброз печени».

1.2.3 ПАТОГЕНЕЗ
Ключевым моментом в генезе цирроза являются дистрофия (гидропическая, баллонная, жировая) и некроз гепатоцитов, возникающие в связи с воздействием различных факторов. Гибель гепатоцитов ведет к усиленной их регенерации (митозы, амитозы) и появлению узлов регенерации и ложных долек, в синусоидах которых в связи с нарушениями кровообращения появляется соеденительнотканная мембрана. В результате связь гепатоцита с звездчатым эндотелиоцитом прерывается, происходит так называемая капилляризация синусоидов. Так как кровоток в псевдодольках затруднен, основная масса крови воротной вены устремляется в печеночные вены, минуя ложные дольки. Этому способствует и появление в соеденительнотканных прслойках, окружающих псевдодольки, прямых связей (шунтов) между разветвлениями воротной и печеночных вен (внутрипеченочные портокавальные шунты). Нарушение микроциркуляции в ложных дольках ведут к гипоксии их ткани, развитию дистрофии и некроза гепатоцитов. С нарастающими дистрофическими и некротическими изменениями гепатоцитов связаны проявления печеночноклеточной недостаточности.
Формирование узлов - регенераторов сопровождается диффузным склерозом. Развитие соединительной ткани обусловлено многими факторами: некрозом гепатоцитов, нарастающей гипоксией в связи со сдавлением сосудов печени экспансивно растущими узлами, склерозом печеночных вен, «капилляризацией синусоидов». Склероз развивается как в перипортальной ткани, так и внутри долек. В перипортальной ткани он связан с пролиферацией фибробластов. Внутри долек соеденительная ткань образуется в результате коллапса стромы на месте массивных фокусов некроза (склероз после коллапса) или вклинения в дольку соеденительнотканных септ из портальных и перипортальных полей (септальный склероз). Выраженный склероз перипортальных полей и печеночных вен обусловливает развитие портальной гипертонии, в результате чего воротная вена разгружается не только через внутрипеченочные портокавальные анастомозы. С декомпенсацией портальной гипертонии связано развитие асцита, варикозного расширения вен пищевода, желудка, геморроидального сплетения и кровотечений из этих вен.
Как видно, к структурной перестройке и деформации печени ведут ее регенерация и склероз, причем перестройка затрагивает все элементы печеночной ткани - дольки, сосуды, строму. Структурная перестройка печени замыкает порочный круг при циррозе: блок между кровью и гепатоцитами становится причиной гибели последних, а гибель гепатоцитов поддерживает мезенхимально - клеточную реакцию и извращенную регенерацию паренхимы, что утяжеляет существующий блок.
Размеры печени могут быть нормальными или увеличенными. Причинами увеличения органа служат либо ожирение паренхимы, либо избыточное развитие гиперпластических узлов - регенераторов. Однако, как правило, орган сморщивается по мере прогрессирования цирроза вследствие прекращения избыточной регенерации и развития соединительной ткани. На финальных этапах развития цирроза печень может весить менее 1 кг. Поверхность печени диффузно деформирована многочисленными узелками, а на разрезе видно разделение ткани на округлые узелки, ограниченные фиброзными полосами и кольцами. Цвет узелков варьируется. Он бывает бледно - коричневым или желтым при ожирении гепатоцитов, зеленовато - желтым (даже зеленым) при холестазе (особенно массивном) и темно - красным при венозном застое.
Под микроскопом отмечается нарушение обычного строения органа. Фиброзные септальные прослойки разделяют паренхиму и портальные тракты таким образом, что терминальные венулы
Патогенез заболевания во многих случаях связан с длительным непосредственным действием этиологического фактора (вирус, интоксикация и т. д.) на печень, нарушениями кровообращения в ней. Стоит сказать, что развитие соединительной ткани в виде тяжей и рубцов, которые изменяют нормальную архитектонику печени, ведет в сдавлению ее сосудов, нарушению нормального кровоснабжения печеночных клеток; гипоксия же способствует дальнейшим нарушениям нормального протекания окислительно-восстановительных ферментных реакций в печеночной ткани, усиливает дистрофические изменения и, способствуя прогрессированию процесса, создает порочный круг.
Продукты некробиотического распада гепатоцитов способствуют регенераторным процессам, а кроме того развитию воспалительной реакции.
Одновременно со сдавлением печеночных сосудов узелками регенерирующей печеночной паренхимы и соединительнотканными тяжами увеличивается число анастомозов между разветвлениями воротной и печеночных вен, а кроме того печеночной артерией, облегчающих местное внутрипеченочное кровообращение. Вместе с тем кровь по этим анастомозам идет в обход сохранившейся печеночной паренхимы, что резко ухудшает ее кровоснабжение и может приводить к новым ишемическим некрозам, вторичным коллапсам и т. д., т.е. к прогрессированию цирроза, даже при прекращении действия первичного этиологического фактора.
В прогрессировании хронических заболеваний печени и развитии цирроза имеют значение также иммунологические нарушения, проявляющиеся в приобретении измененными первичным воздействием некоторыми белковыми элементами клетки печени антигенных свойств и выработкой к ним антител. Комплексы антиген-антитело, фиксируясь на гепатоцитах, предопределяют их дальнейшее поражение в ходе иммунологических процессов.

1.2.4 КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Клинико-функциональная характеристика цирроза печени учитывает: 1) степень печеночноклеточной недостаточности (холемия и холалемия, гипоальбумин- и гипопротромбинемия, наличие вазопаралитической субстанции, гипоонкия, гипотония, геморрагии, печеночная кома); 2) степень портальной гипертензии (асцит, пищеводно-желудочные кровотечения); 3) активность процесса (активный, умеренно активный и неактивный).
Учитывая выраженность печеночноклеточной недостаточности и портальной гипертензии, говорят о компенсированном и декомпе5нсированном циррозе печени. Об активности цирроза судят по данным гистологического и гистоферментохимического исследования печеночной ткани (биоптат печени), клиническим признакам, показателям биохимического исследования. Активация цирроза печени обычно ведет к его декомпенсации.
Течение цирроза печени может быть прогрессирующим, стабильным, регрессирующим. Возможность редукции предцирротических изменений доказана с помощью повторных биопсий печени.

1.3 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Гистология (от греческого histos - ткань, logos - учение, наука) - наука о развитии, строении и жизнедеятельности тканей животных организмов и человека. Ткани изучают в живом и неживом состоянии. Изучение гистологических объектов, их тончайшей структуры производят с помощью микроскопов (оптический, электронный), которые увеличивают невидимые простым глазом детали строения до нескольких сотен тысяч раз.
Гистологию делят на три основных раздела: цитологию (учение о клетке), общую гистологию (учение о тканях) и частную гистологию (учение о микроскопическом строении органов).
Современная гистология тесно связана с биологическими и медицинскими науками и, в частности, с анатомией, так как гистология изучает мельчайшие детали органов и тканей на микроскопическом и субмикроскопическом уровне. Тесная связь с физиологией выявляется при исследовании взаимозависимости структуры и функции органов и тканей. Форма и функция взаимно обусловлены. Если физиология изучает функции органов, то гистология - функции и структуры отдельных тканей и составных частей тканей, клеток, межклеточного вещества и даже функцию отдельных составных частей клеток (ядро, цитоплазма, митохондрии и т.д.). Основным объектом исследования при этом являются гистологические препараты, изготовленные из фиксированных структур. Этот метод называют еще методом классической гистологии.
С высокой точностью определить характер и особенности патологических изменений всех компонентов печени можно с помощью современных морфологических методов диагностики - гистологических, морфометрических, электронно микроскопических, гистохимических, имуноцистохимических, цитобиохимических.