Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Рефераты: Гигиена » Реферат: Cравнение санитарно-микробиологических показателей в реанимационных отделениях ККБ№1

Реферат: Cравнение санитарно-микробиологических показателей в реанимационных отделениях ККБ№1

0

Скачать бесплатно реферат:
«Cравнение санитарно-микробиологических показателей в реанимационных отделениях ККБ№1»


Содержание

Определения, обозначения и сокращения
Введение
. Аналитический обзор
.1 Санитарно-микробиологические исследования воздуха и объектов внешней среды в ЛПУ
.2 Основные возбудители внутрибольничных инфекций
. Материал и методы исследования
.1 Объект исследования
.2 Среды для культивирования микроорганизмов
.3 Выделение микроорганизмов из воздуха
.4 Выделение микроорганизмов из объектов внешней среды
.5 Бактериологический контроль качества стерилизации
.6 Идентификация возбудителей
.6.1 Идентификация бактерий рода Staphylococcus
.6.2 Идентификация бактерий семейства Enterobacteriaceae
.6.3 Идентификация бактерий рода Pseudomonas
.6.4 Идентификация бактерий рода Acinetobacter
. Сравнение санитарно-микробиологических показателей в реанимационных отделениях ККБ №1 имени С.В. Очаповского
Заключение
Библиографический список


Определения, обозначения и сокращения

АРО - анестезиологическое реанимационное отделение.
АРО-3 - отделение нервной хирургии и неврологии.
АРО-4 - ожоговое отделение.
АРО-5 - отделение гнойной хирургии.
АРО-6 - отделение общей реанимации.
АРО-7 - отделение нефрологии и диализа.
АРО-8 - отделение общей реанимации.
БГКП - бактерии группы кишечной палочки.
ВБИ - внутрибольничные инфекции.
ГИ - госпитальные инфекции.
ГСО - гнойно-септические осложнения.
ДТП - дорожно-транспортное происшествие.
ЗАО - закрытое акционерное общество.
ИВЛ − искусственной вентиляции легких.
ИВР - изолированный воздушный режим.
ККБ №1- Краевая Клиническая больница №1.
КОЕ - колониеобразующая единица.
ЛПО - лечебно-профилактическое отделение.
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение.
МЖСА - мясо-желточно-солевой агар.
МПА - мясо-пептонный агар.
МПБ - мясо-пептонный бульон.
ОМЧ - общее микробное число.
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии.
ПУ - пробоотборное устройство.
СанПиН - санитарные правила и нормы


Введение

На протяжении многих лет санитарная микробиология занимается изучением микроорганизмов и процессов, вызываемых ими в окружающей среде [Прозоркина, Рубашкина, 2008].
С помощью санитарно-микробиологических исследований решают вопрос о наличии или степени вероятности присутствия опасных для человека микробов или их токсинов [Воробьев, Кривошеин, Широбоков, 2003].
В современных условиях наибольшую актуальность приобретают санитарно-эпидемиологический контроль к условиям работы и медицинского обеспечения при проведении инфекционного контроля за внутрибольничными инфекциями в медицинских учреждениях. Требуется эффективная система организационных, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения внутрибольничных инфекций [Куандыкова, 2010].
Внутрибольничные инфекции возникают по меньшей мере у 5% больных, находящихся в ЛПО. По экспертным оценкам, реальный уровень заболеваемость внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации значительно выше [Тарлыков, Рубан, 2013].
В развитых странах в современный период ВБИ возникают у 5−12 % госпитализированных лиц. В США ежегодно регистрируется до 2 млн. внутрибольничных инфекций, в Великобритании и Венгрии - 100 тыс., что составляет примерно 1% населения этих стран. В Швеции и Англии ВБИ регистрируются еще чаще - 6% и 7−10% соответственно. Страны СНГ в этом отношении не являются исключением [Куандыкова, 2010].
В нашей стране в год регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев ВБИ. Минимальный экономический ущерб в России, наносимый ВБИ, ежегодно составляет 5 млрд. рублей. [Митрофанова, Мельников, Слетов, 2009].
Особенностью последних лет является увеличение роли медперсонала как источника возбудителей инфекции при ряде ВБИ во многих типах стационаров. Медперсонал часто является носителем золотистого стафилококка, возбудителей ряда кишечных инфекций, у части сотрудников отмечаются хронические заболевания мочеполового тракта, дыхательной системы и так далее [Усманова, 2011].
Целью данной работы было изучение санитарного состояния объектов внешней среды и воздуха в отделениях Краевой клинической больницы №1 города Краснодара.
Задачами явились:
− Проведение санитарно-микробиологических исследований смывов с предметов окружающей среды в отделениях и операционных ККБ №1;
− Исследование проб воздуха на предмет контаминации микроорганизмами;
− Контроль стерильности шовного и перевязочного материала, стерильности хирургического инструментария, проверка обсемененности рук и одежды персонала;
− Сравнение результатов санитарно-микробиологических исследований, полученных в различных отделениях.

1. Аналитический обзор

.1 Санитарно-микробиологические исследования воздуха и объектов внешней среды в ЛПУ

Прогнозирование и предотвращение внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ГСИ), которые в последние годы занимают ведущее место в инфекционной патологии человека, влияют на качество оказываемой медицинской помощи и приводят к значительному экономическому ущербу, является первоочередной задачей национального здравоохранения. [Захарова, 2011].
При современной структуре и уровне медицинской помощи любое лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) является своеобразной искусственной экологической системой. Пациенты в больничной среде подвергаются комплексному воздействию физических, химических, биологических, социальных и других факторов. В свою очередь, окружающая среда любого ЛПУ отличается регулярным поступлением, изменением, распространением и накоплением инфекционных возбудителей за счет циркуляции микробиологических агентов от пациентов, ухаживающих за ними лиц, персонала; прессинге дезинфектантами и синтетическими моющими средствами; физическом воздействии; биологическом воздействии лекарственными препаратами [Яковенко, Владимиров, 2009].
Основными факторами возникновения ВБИ являются: увеличение числа носителей антибиотикоустойчивых штаммов среди сотрудников, формирование госпитальных штаммов, увеличение обсемененности воздуха, окружающих предметов, диагностические и лечебные манипуляции, не соблюдение правил дезинфекции и стерилизации, а также неудовлетворительная гигиена рук медицинского персонала [Микробиологическая оценка…, 2011].
Санитарно-эпидемиологический надзор за ВБИ - это система комплексного мониторинга за динамикой эпидемического процесса ВБИ, факторами и условиями, влияющими на их распространение, анализ и обобщение полученной информации для разработки научно обоснованной системы мер борьбы и профилактики. Эпидемиологический надзор обеспечивает сбор, передачу и анализ информации с целью принятия управленческих решений. На результатах эпидемиологической диагностики базируется санитарный контроль, являясь системой эффективных организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения госпитальных инфекций. [Банникова, 2009]. Система эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями включает следующие составные элементы: учет и регистрацию внутрибольничных инфекций; расшифровку этиологической структуры внутрибольничных инфекций; санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды в лечебно-профилактических учреждениях; изучение циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов; определение широты распространения и спектра устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам; контроль за состоянием здоровья медицинского персонала; слежение за соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в лечебно-профилактическом учреждении; эпидемиологический анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями [Методические указания, 1987].
Микробиологический мониторинг − важный параметр эпидемиологического надзора, преследующий цель определить этиологическую структуру ВБИ, выявить циркуляцию госпитального штамма и оценить качество противоэпидемического режима. Микробиологический мониторинг осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями, оперативными отделами центров госсанэпиднадзора, дезинфекционными станциями [Краткий курс медицинской микробиологии, 2001]. Микробиологический мониторинг (или производственный контроль) в ЛПУ должен осуществляться по двум направлениям: в плановом порядке и при наличии предвестников эпидемического неблагополучия [Захарова, 2011].
Объектами исследования при проведении бактериологического контроля ЛПУ являются:
 Воздушная среда;
 Различные объекты внешней среды;
 Хирургический инструментарий;
 Шовный материал;
 Руки хирургов и кожа операционного поля [Прозоркина, Рубашкина, 2008].
Главным фактором контаминации условно-патогенными и патогенными микробами являются выделения больных людей или клинически здоровых микробоносителей. Показателями микробной контаминации считают общее микробное число, численность БГКП, а также протея, энтерококка, синегнойных бактерий, стафилококка и различных видов патогенных бактерий на поверхностях исследуемых объектов [Борисов, 2005].
По показателям общей обсемененности: санитарное состояние поверхности считается отличным, если ОМЧ на 1см2 не превышает 100, хорошим − при микробном числе от 100 до 1000, удовлетворительным - более 1000, плохим − более 10000. В то же время выделение патогенных стафилококков в клиниках хирургического профиля и в родильных домах с предметов обихода и от персонала свидетельствует о санитарном неблагополучии. В этом случае проводится обязательное определение фаговаров и антибиотикограммы выделяемых стафилококков. При обследовании различных объектов на стерильность не должно быть роста во всех посевах [Инешина, Гомбоева, 2006].
Так исследования, проведенные в одном из многопрофильных ЛПУ Пермского края показали что, наиболее высокий уровень обсеменения госпитальными штаммами (22,3±1,7%) был обнаружен среди объектов, не прошедших дезинфекционную обработку. В их числе были предметы, близко контактирующие с больными (37,4±4,0%), перчатки и руки персонала (36,5±4,0%), медицинская аппаратура (12,3±2,6%). Значительное количество положительных высевов дали смывы с санитарно-технического оборудования (18,1±3,4%) и рабочие растворы дезинфектантов (15,4±2,8%) [Фельдблюм, Захарова, 2008].
А вот в г. Ярославль с момента открытия ОРИТ № 2 с 2009 года исследованы 146 смывов. Преобладала грамположительная флора − 78%. Удельный вес S. aureus, чувствительного к оксациллину составил 5,5%, метициллинрезистентных штаммов S. epidermidis − 1,4% (руки персонала). Удельный вес грамотрицательной полирезистентной флоры: Kl. pneumonia составил 2,1% (халат врача, руки санитарки в перчатках), E. coli − 2,1% (одеяло пациента). A. baumanii выявлен в 2,7% случаев (халат медсестры, мойка для обработки суден, руки медсестры), Providenzae spp. − в 1,4%(халат санитарки, аппарат искусственной вентиляции легких) [Результаты микробиологического мониторинга…, 2012].
Содержание микрофлоры в воздухе, наряду с другими параметрами внутренней среды помещения, определяет его комфортность и безопасность. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия в лечебно-профилактических учреждениях наиболее эффективно при реализации профилактических, предупреждающих мероприятий, в том числе для профилактики ВБИ, которые могут распространяться воздушным и воздушно-капельным путем. [Юзбашев, Криштафович, Криштафович, 2006]. Целью обеспечения бактериологической чистоты воздуха в медицинских учреждениях является:
− снижение риска послеоперационных осложнений из-за попадания микроорганизмов в открытую рану при проведении операций, парентеральных манипуляций;
− снижение (исключение) риска инфицирования больного при нахождении в палате;
− предотвращение распространения ВБИ [Чернякова, 2014].
В составе микрофлоры воздуха преобладают различные виды кокков, споры бацилл, грибов, дрожжи. Могут встречаться патогенные и токсикогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, туберкулезные палочки и так далее) [Микробиологические исследования…, 2010].
Одним из направлений в решении данной проблемы является организация изолированного воздушного режима. Оборудование помещений с организацией изолированного воздушного режима (ИВР) («чистые помещения»), как метод значительного снижения ВБИ описан и продемонстрирован в 1960 г., в Англии, где использовали операционную с вертикальным однонаправленным потоком воздуха. В результате показано достоверное снижение частоты гнойно-септических осложнений с 9% до 1,3% [Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей..., 1997].
Отбор проб воздуха для бактериологического исследования проводят в следующих помещениях: операционных блоках, перевязочных, послеоперационных палатах, отделениях и палатах реанимации и интенсивной терапии и других помещениях, требующих асептических условий.
Поэтому при оценке экологического состояния воздуха закрытых помещений в зависимости от задач исследования определяется:
− общее микробное число;
− количество золотистого стафилококка;
− количество плесневых и дрожжевых грибов [Микробиологические исследования…, 2010].
По эпидемиологическим показаниям спектр выявляемых в воздухе возбудителей может быть расширен. Пробы воздуха отбирают аспирационным методом с использованием аппарата Кротова. Вполне допускается использование седиментационного метода Коха [Зверев, Бойченко, 2010].
В одном из исследований изучили степень контаминации воздушной среды микроорганизмами в помещениях стационаров разного профиля Санкт-Петербурга. Наиболее высокие показатели загрязненности воздуха отметили в отделении интенсивной терапии многопрофильного стационара (концентрация аэрозоля 5202,2±456,4 КОЕ/м3, мода 4793 КОЕ/м3; коэффициент вариации 48,1%), наименее загрязненным был воздух в родильном зале (концентрация аэрозоля 915,3±93,8 КОЕ/м3, мода 593 КОЕ/м3; коэффициент вариации 58,9%). В остальных обследованных помещениях достоверных различий обсемененности воздуха микроорганизмами не было [Баранцевич, Гоик, Баранцевич, 2010].
Количество микромицетов в воздухе помещений палат стационара инфекционного профиля в городе Пермь варьирует от 115,6 до 8 816,8 КОЕ/м3, в помещениях другого функционального назначения от 30,5 до 138,3 КОЕ/м3. Максимальным содержанием плесневых грибов в воздухе отличилась палата с видимыми признаками биоповреждений, где основным источником поступления спор в воздух является зараженный отделочный материал. Кроме того, высокая концентрация грибных спор в воздухе может быть связана с повышенной влажностью потолка, стен, мебели, некачественной дезинфекцией, загрязнением вентиляционной системы. Контаминация плесневыми грибами в палатах без биоповреждений составляет в среднем 500,0 КОЕ/м3. Дрожжеподобные грибы присутствуют в образцах воздуха в количестве от 0,3 до 53,3 КОЕ/м3. Выделенные плесневые грибы представлены родами Aspergillus, Penicillium, Cladosporium, Acremonium, Alternaria и другие, количественно преобладали микромицеты родов Cladosporium, Aspergillus, Penicillium [Четина, Баландина, 2013].
Исследование микробной обсемененности воздуха в отделении челюстно-лицевой хирургии города Витебска с помощью аппарата Кротова подтвердило данные бактериологической лаборатории областной больницы, полученные седиментационным методом, о том, что помещения по этому показателю соответствуют принятым санитарно-гигиеническим нормам. (Наибольшее количество микроорганизмов выделено в гнойной палате (микробное число − 550/400, соответственно до и после работы), наименьшее − в чистой перевязочной (микробное число − 183/266). Микрофлора в палатах и перевязочных отличалась по микробному спектру. В палатах выделен S. aureus, а в перевязочных патогенные штаммы стафилококков не определялись. Необходимо отметить, что наибольшее количество КОЕ (колониеобразующих единиц) золотистого стафилококка выявлено в чистой палате [Кабанова, Окулич, Косинец, 2005].

.2 Основные возбудители внутрибольничных инфекций

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются одной из актуальных проблем современной медицины, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость. В последние годы в связи с реформированием здравоохранения и медицинской науки, внедрением новых технологий, развитием современных форм организации и оказания медицинской помощи населению в условиях недостаточного бюджетного финансирования отрасли требуются принципиально новые подходы к решению проблем профилактики ВБИ [Внутрибольничные инфекции…, 2015].
Условно можно выделить три вида ВБИ:
− у пациентов, инфицированных в стационарах;
− у пациентов, инфицированных при получении поликлинической помощи;
− у медицинских работников, заразившихся при оказании медицинской помощи больным в стационарах и поликлиниках [Акимкин, Манькович, Лившиц, 1998].
Многочисленные исследования, проведенные в различных странах, показывают, что за последние годы в этиологии внутрибольничных инфекций наряду с грамположительными кокками все большую роль играют грамотрицательные бактерии. По данным ВОЗ, среди возбудителей госпитальных инфекций, поражающих мочевыводящие пути, на долю кишечной палочки приходится до 38%, протея - 17,5%, синегнойной палочки - 11,6%, клебсиелл - 8,5% и энтеробактерий - 6,4% [Коротяев, Бабичев, 2002].
Проводимые в России с 1994 года многоцентровые исследования распространенности госпитальных штаммов показывают, что наиболее частыми внутрибольничными инфекциями, вызванными грамотрицательными бактериями, были раневые инфекции - 41% , инфекции дыхательных путей - 18%, мочевыводящих путей - 5% и другие - 23%. При инфекциях ран основными грамотрицательными возбудителями были Pseudomonas aeruginosa - 38%, E. coli - 19%, Proteus mirabilis - 14% [Стецюк, 2004].
Сниженная устойчивость организма госпитализированных больных ведет к тому, что в лечебных учреждениях возможно возникновение заболеваний, вызываемых микроорганизмами, но не только патогенными, а и условно-патогенными микроорганизмами. Список таких микроорганизмов весьма обширен, включает в себя различные виды стафилококков, стрептококки, пептострептококки, представителей семейств Neiseriaceae, Enterobacteriaceae (кишечная палочка, сальмонеллы, клебсиеллы и т.д.), семейства Pseudomonaceae (синегнойная палочка и др.) [Алешукина, 2003].
Значительное место в этиологии внутрибольничных инфекций занимают вирусы гриппа, аденовирусы, ротавирусы, энтеровирусы, возбудители вирусных гепатитов и другие вирусы [Каплан, Максименко, Федотов, 2008].
Стафилококки во многом усугубляют проблему внутрибольничных инфекций в хирургических, педиатрических и гинекологических стационарах. Из раневого отделяемого пациентов, в зависимости от специфики стационара и вида проводимых оперативных вмешательств, стафилококки выделяются от 30 до 83% случаев. При этом повсеместно устанавливается стремительная адаптация стафилококков к антибиотикам. Стафилококк обусловливает до 54% случаев сепсиса. Стафилококки внедряются в организм через кожные и слизистые покровы, распространяются воздушно-капельным путём. Сахарный диабет, авитаминоз, алиментарная дистрофия, травмы кожи профессионального характера способствуют развитию стафилококковой инфекции [Маслов, Рева, Гурбанов, 2007].
Различают патогенные и непатогенные стафилококки. В зависимости от степени патогенности выделяют три вида стафилококков: S. aureus (золотистый стафилококк), S. epidermidis (эпидермальный стафилококк) и S. saprophyticus (сапрофитный стафилококк). Основное значение для патологии человека имеет золотистый стафилококк (S. aureus). Инфекции, вызываемые S. aureus (золотистым стафилококком), имеют более 100 нозологических форм. Стафилококки способны поражать любые органы и ткани человека. Выделяют местные стафилококковые инфекции (пиодермию, фурункулез, омфалит, целлюлит, лимфаденит, гидраденит, раневую инфекцию) и инвазивные заболевания − септицемию, пневмонию, плеврит, остеомиелит, артрит, менингит, эндокардит. Среди инфекций стафилококковой этиологии особое место занимают поражения, обусловленные действием токсинов микроба (эксфолиатинов), − синдромы токсического шока, ошпаренной кожи. Отдельную группу составляют стафилококковые пищевые отравления [Рулева, 2013].
Наиболее частыми возбудителями внутрибольничных инфекций являются представители семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и другие грамотрицательные неферментирующие микроорганизмы, особенно P aeruginosa: в случае инфекций, вызванных этим микроорганизмом, летальность увеличивается до 75 % [Подсвирова, Батурин, Алиева, 2012].
P. aeruginosa является условно-патогенным микроорганизмом, который может инфицировать глаза, уши, ожоги и раны. Он также является основ- ной причиной приобретенных в больнице инфекций. Пациенты, проходящие курс лечения антибиотиками, особенно подвержены инфицированию P.aeruginosa [Инструкция…, 2013]. Pseudomonas aeruginosa - это оппортунистический патоген, обладающий способностью группового поведения, включая образование биопленки и плавающую активность [2-гептил-4-хинол - предшественник…, 2011]. Обладает комплексом регуляторных сетей, контролирующих вирулентность и выживание в неблагоприятных условиях, включая действие антибиотиков, которые взаимозависимы и разделяют общие регуляторные белки [Роль внутриклеточных протеаз…, 2012]. Инфекции, вызываемые этим микроорганизмом, потенциально более опасны, чем вызванные другими условно-патогенными микроорганизмами. Они развиваются у пациентов с ожогами, острым лейкозом, муковисцидозом, у находящихся по различным причинам на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Инфекция обычно локализуется в местах скопления и застоя жидкости: в трахеостомах, нижних отделах легких, постоянных катетерах мочевого пузыря, мокнущих ранах и др. Актуальной является проблема колонизации P.aeruginosa сосудистых катетеров. Чаще всего ГИ, вызванные P. aeruginosa, локализуются в нижних отделах дыхательных путей и в мочевыводящих путях, причем к наиболее серьезным из ГИ следует относить ИВЛ-ассоциированные пневмонии. Роль P. aeruginosa в этиологии интраабдоминальных инфекций, инфекций кожи и мягких тканей является независимым достоверным фактором риска неудачи лечения [Госпитальные инфекции, вызванные P. aeruginosa, 2014].
Наиболее клинически значимым видом рода Acinetobacter является Acinetobacter baumannii, который вызывает 2-10% грамотрицательных инфекций в Европе и США, до 1% всех нозокомиальных инфекций.
В качестве общих факторов риска инфекций, вызванных A. baumannii, выделяют: мужской пол; пожилой возраст; наличие сопутствующих заболеваний; длительность использования инвазивных методов лечения и мониторинга; длительное нахождения в стационаре или отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); предшествующая антибактериальная терапия с использованием цефалоспоринов, фторхинолонов или карбапенемов [Горбич, Карпов, Кречикова, 2011].
A. baumanii описан как возбудитель тяжелых инфекционных состояний, таких как сепсис, пневмония, менингит, раневая и уретральная инфекция. Летальность пациентов с ацинетобактерным сепсисом и вентилятор-ассоциированной пневмонией, вызванной A. baumanii, доходит до 52%, нейрохирургических больных с менингитом − до 73%. Однако тяжелые основные заболевания пациентов интенсивных стационаров всегда оставляют сомнение в том, была ли Acinetobacter − инфекция причиной или всего лишь свидетелем смерти больного. Так, было показано, что ассоциированная с Acinetobacter − инфекцией летальность составляет от 7,8 до 23% [Деминовская, 2012].
Из семейств энтеробактерий наиболее патогенными для человека являются представители следующих родов: сальмонелл, шигелл, эшерихий, протейя, иерсиний, клебсиелл. Степень патогенности этих микроорганизмов и их способность к эпидемическому распространению чаще коррелирует-
ся [Энтеробактерии в этиологической структуре..., 2012]. Клиническое значение различных представителей семейства Enterobacteriaceae далеко неравнозначно. Общеизвестны возбудители дизентерии (S. flexneri, S. sonnei, S. dysenteriae, S.boydii), брюшного тифа (S. typhi), паратифов; S. typhimurium, S. enteritidis в последнее время нередко являются причиной внутрибольничных вспышек инфекции. Эшерихии вызывают энтероколиты. Контаминация пищевых продуктов сальмонеллами, бактериями рода Proteus, а также другими условно-патогенными энтеробактериями может стать причиной пищевых токсикоинфекций. Кроме того бактерии рода Proteus, Providencia нередко являются причиной инфекций мочевыводящих путей, а также холециститов, хронических энтероколитов. K. pneumoniae, K. oxytoca, E. cloacae, E. aerogenes, M. morgannii, S. marcescens нередко обуславливают тяжелые внутрибольничные инфекции, особенно у лиц с ослабленной резистентностью и недоношенных детей [Меньшиков, 2002].
В последние годы появилось много сообщений о возрастающей роли одной из представителей условно-патогенных энтеробактерий − Klebsiella pneumoniae при внутрибольничных инфекциях. Долевое участие клебсиелл в структуре внутрибольничных инфекций может достигать 30%, причем заболевания нередко протекают с высокой летальностью [Распространение клебсиелл…,1991].
Увеличилось также количество внутрибольничных инфекций, вызванных E. coli. Частота обнаружения кишечной палочки в процессе операции составила 25%, протея − 15% [Кавкало, Горшевникова, 1986].
Среди энтеробактерий в отделении гнойной хирургии ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы преобладали представители родов Proteus (30,5% всех энтеробактерий), Escherichia (27%), Klebsiella (20,9%) и Enterobacter (12,2%). В десятку ведущих патогенов входят Proteus mirabilis и Escherichia coli (по 5,9%), Klebsiella pneumonia subsp. pneumonia (4%), Enterobacter cloacae (1,9%). С 2005 года наблюдается рост высеваемости Enterobacter cloacae [Жилина, Миронов, Поликарпова, 2008].
Так в результате микробиологического исследования 3 676 проб различных видов клинического материала от больных, лечившихся в трех реанимационных отделениях НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского в 2012 году в 64,9% проб получен рост этиологически значимых микроорганизмов. Выделено 3857 штаммов микроорганизмов, в данное исследование включен 2471 штамм. Ведущими возбудителями ВБИ являлись Acinetobacter sp. (20,5%), K. pneumoniae (14,5%), P. aeruginosa (11,6%), S. aureus (9,5%), Candida sp. (9,6%), Enterococcus sp. (7,6%). Большинство штаммов стафилококков метициллин-резистентные: S. aureus − 84%, среди коагула-зонегативных − 78,6%. Все штаммы стафилококков чувствительны к ванкомицину и линезолиду. Среди Enterococcus sp. устойчивыми к ванкомицину были 5,7% штаммов. Большинство штаммов Acinetobacter sp. являлись полирезистентными. Устойчивыми ко всем тестируемым антибиотикам были 87% штаммов P. aeruginosa. Продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра были 97% штаммов K. pneumonia [Возбудители гнойно-септических внутрибольничных инфекций…, 2013].
По данным Краевой Клинической Больницы (июль-август 2011−12гг.) на долю грамположительных микроорганизмов приходится 34,3% от общего количества выделенных штаммов; 55,3% − грамотрицательных бактерий и грибов рода Candida − 12,4%. В ожоговом реанимационном отделении также преобладает грамотрицательная микрофлора, 68,9% от общего количества выделенных бактерий, а количество грамположительных бактерий составляет в среднем около 27−30%, грибов рода Candida примерно 4%. Наиболее часто из грамотрицательных бактерий выделялись Pseudomonas aeruginosa (25,5%), Acinetobacter baumannii (20,9%). На втором месте по высеваемости - Klebsiella pneumonia (14,5%) и E. coli (6,3%). Из грамположительных микроорганизмов основная роль принадлежала Staphylococcus aureus (16,4%). Таким образом, ведущее место в этиологии гнойно-септических осложнений принадлежит грамотрицательным бактериям [Этиологическая роль грамположительных…, 2014].

2. Материал и методы исследования

Работа проводилась на базе бактериологической лаборатории Краевой клинической больницы им. С.В. Очаповского в июле-августе 2014 г.
Все исследования проведены согласно методикам, утвержденным Приказами Минздрава РФ:
№720 от 31.07.1978г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилением мероприятий по борьбе с внутрибольничными инфекциями» [Приказ №720, 1978].
№535 от 22.04.1985г. «Об унификации микробиологических (бактерио-
логических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждениях» [Приказ №535, 1985].

.1 Объект исследования

Объектами исследования при проведении бактериологического контроля были: воздушная среда (313 проб); различные объекты внешней среды: для проверки взято 2796 проб смывов, 897 проб стерильности .
Контроль санитарно-гигиенического режима (обсемененность различных объектов и воздуха) проводились один раз в месяц, а контроль стерильности инструментов, перевязочного материала, операционного белья, рук хирургов и кожи операционного поля − 1 раз в неделю.

.2 Среды для культивирования микроорганизмов

Для культивирования микроорганизмом использовали готовые питательные среды: мясопептонный бульон (г. Санкт-Петербург), МПА (г. Санкт-Петербург), бульон Хоттингера (г. Оболенск). Для идентификации БГКП − среда Кесслера (г. Оболенск), среда Эндо (г. Оболенск), Левина (г. Оболенск), среды Гисса с адонитом (г. Оболенск), инозитом (г. Углич), сорбитом (г. Оболенск), рамнозой (г. Углич), среда Кларка (г. Оболенск). Висмут-сульфитный агар (г. Оболенск), агар Плоскирева (г. Оболенск) используется для дифференциации шигелл и сальмонелл. Ацетамидный агар (с. Петрово-Дальнее) был дифференциальной средой для синегнойной палочки.
Кровяной агар готовили из обычного мясопептонного агара. Агар расплавляли, охлаждали до 42−45°С, добавляют 5% кроличьей крови. Среда разливалась в чашки слоем в 5 мм.
Сахарный бульон (бульон с глюкозой). К 1л мясопептонного бульона нейтральной реакции прибавляли глюкозу в количестве 0,25мг−2г. Нужный углевод перед прибавлением растворял в небольшом количестве воды. Стерилизовали сахарный бульон в аппарате Коха 3 дня подряд по 1 часу.
Среда Хью-Лейфсона (для дифференциации стафилококков и микрококков по их способности к ферментации глюкозы в анаэробных условиях). К 1 л дистиллированной воды добавили 2 г пептона, 5 г NaCl, 3 г агар-агара, подогревали до растворения ингредиентов, подщелачивали 20% NaOH до pH 7,4−7,5, доводили объем до первоначального, добавляли 3 мл 1% водного раствора бромимолового синего, стерилизовали при 0,5 атм. 20 мин.
Олькеницкого среда (трехсахарная среда с мочевиной) для дифференциации энтеробактерий - состав: 1 г лактозы, 1 г сахарозы, 0,1 г глюкозы, 1 г мочевины, 0,02 г соли Мора, 0,03 г гипосульфита. Растворяли в небольшом количестве воды на водяной бане и добавляли к 100 мл расплавленного и охлажденного до 50°С МПА, размешивали, фильтровали через марлю, устанавливали рН 7,2−7,4 и доливали 0,4 мл 0,5% р-ра фенолового красного. Применяют для накопления и дифференциации энтеробактерий.
Среда Симмонса − питательная среда, применяемая для определения способности бактерий использовать в качестве единственного источника углерода цитраты. Готовили добавлением к среде Козера 0,02% магния сульфата, 0,3% нейтрального цитрата натрия, 2% агара. После растворения агара устанавливали рН 7,2 и прибавляют 10 мл на 1 л 15% спиртового р-ра бромтимолового синего. Среду фильтровали, разливают по пробиркам, стерилизовали 15 мин при 120°С, скашивали.
Среда КингА (идентификация псевдомонад). Растворили 45 г среды в 1 литре дистиллированной воды. Добавили 10 мл глицерина. Хорошо перемешали и растворили нагреванием при частом перемешивании. Кипятили в течение 1 минуты до полного растворения. Разливали в соответствующие емкости и стерилизовали в автоклаве при 121°С в течение 15 минут.
Желточно-солевой агар − элективная среда для стафилококков. Для изготовления ЖСА к стерильному, расплавленному и охлажденному до 48°С МПА (рН 7,2−7,4) с 7,5−10% натрия хлорида добавляли 15−20% по объему стерильной желточной эмульсии . Среду быстро перемешивали и разливали в чашки Петри.
Среда Сабуро - применяется для культивирования дрожжей и плесени. В воду добавляли пептон и кипятили 10 минут. Фильтровали через полотно. К полученному объему после фильтрации прибавляли глюкозу или мальтозу. Если рН выше, чем 5,7, то подкисляли 5% раствором HCl до рН 5,7. Разливали в стерильные пробирки по 10 мл. Стерилизовали при 110°С (0,5 кгс/кв. см − 30 минут).

.3 Выделение микроорганизмов из воздуха

Бактериологическое исследование воздушной среды предусматривает: определение общего содержания микробов в 1 м3 воздуха; определение содержания золотистого стафилококка в 1 м3 воздуха.
Отбор проб воздуха для бактериального исследования проводили в следующих помещениях: операционных блоках, перевязочных, послеоперационных палатах, отделениях и палатах реанимации и интенсивной терапии и др. помещениях, требующих асептических условий.
Пробы воздуха отбирали аспирационным методом с помощью пробоотборника ПУ-1Б (ЗАО «Химко», г. Москва).
Скорость протягивания воздуха составляет 25 л в минуту. Количество пропущенного воздуха должно составлять 100 литров для определения общего содержания бактерий и 250 литров для определения наличия S. aureus и плесени. Исследование воздуха седиментационным методом допускается в исключительных случаях. Так ОМЧ в помещениях класса А (особо чистые) - 200 КОЕ/ м3, класса Б (чистые) - 500-750 КОЕ/м3, класса В (условно чистые) - 750-1000 КОЕ/м3. Плесени и S. аureus в 250 литрах воздуха чистых помещений быть не должно. В помещениях класса Г (грязные) данные показатели не нормируются [СанПиН 2.1.3.1375-03…, 2003].
Для определения общего содержания бактерий в 1м3 воздуха забор проб проводили на 2% питательный агар. Посевы инкубировали при температуре 37°С в течение 24 часов, затем оставляли на 24 часа при комнатной температуре, подсчитывали количество колоний, выросших и производили перерасчет на 1 м3 воздуха.
Для определения наличия стафилококков забор проб проводили на ЖСА. Вырастили колонии и идентифицировали их.

.4 Выделение микроорганизмов из объектов внешней среды

Бактериологическое исследование микробной обсемененности предметов внешней среды предусматривает выявление стафилококка, синегнойной палочки, бактерий группы кишечных палочек. Забор проб с поверхностей различных объектов осуществляют методом смывов.
Взятие смывов производили стерильным ватным тампоном на палочках, вмонтированных в пробирки, или марлевыми салфетками, размером 5×5 см, простерилизованными в бумажных пакетах или в чашках Петри. При контроле мелких предметов смывы забирают с поверхности всего предмета. При контроле предметов с большой поверхностью смывы проводят в нескольких местах исследуемого предмета площадью примерно в 100−200 см2 .
Для выделения стафилококков делали посев непосредственно на чашку Петри с ЖСА. Кроме того, в качестве среды накопления использовали бульон с 6,5% NaCl, бульон с 1% глюкозы, разлитые в пробирки по 0,5 мл, в которые засевали по 0,2−0,3 мл смывной жидкости. Засеянные пробирки инкубировали при 37°С в течение 20−24 часов, после чего делают высев на ЖСА.
Для выявления бактерий группы кишечных палочек производят посев на среду обогащения, для чего тампон (марлевую салфетку) погружают в 10−20% желчный бульон или среду Кесслера. Через сутки инкубирования при 37°С делают пересев на среду Эндо. Подозрительные колонии на среде Эндо микроскопируют и пересеивают на 2-ую бродильную пробу − среду Гисса с глюкозой. Среду выдерживают 24 часа при 43°С.

.5 Бактериологический контроль качества стерилизации

Стерильность в отделениях исследовали методом смывов. Контролю подвергали хирургический инструментарий, шприцы, иглы, системы переливания крови многократного использования, зонды, катетеры, бужи, резиновые перчатки и другие изделия из резины и пластикатов, хирургический шовный материал, перевязочный материал, руки хирургов и кожа операционного поля, хирургическое белье.
Для контроля стерильности используют следующие питательные среды: сахарный бульон Хоттингера (0,5 и 1% глюкозы), тиогликолевую среду, бульон Сабуро. Посевы в бульон Хоттингера и тиогликолевую среду выдерживали в термостате при температуре 37°С, среду Сабуро − при температуре 20−22°С. Посевы инкубировали в термостате в течение 14 суток.
.6 Идентификация возбудителей

Идентификацию микроорганизмов в основном проводили с помощью системы IVD MALDI Biotyper 2.1 фирмы Bruker Daltonik (Германия).

.6.1 Идентификация бактерий рода Staphylococcus
Для идентификации использовали тест на каталазу, культуральный (рост ЖСА), бактериоскопический (кокки в скоплениях) и биохимический методы (ферментация маннита), из которых последний является главным.
Средами для культивирования были среды с повышенной концентрацией NaCl при температурном оптимуме 35−37°С, 5% кровяной агар, МЖСА и жидкие питательные среды, простой или сахарный бульон, можно с добавлением тиогликолята.

.6.2 Идентификация бактерий семейства Enterobacteriaceae
Для выращивания и первичной идентификации энтеробактерий использовали бактоагар Плоскирева, висмут-сульфитный агар, агар Эндо, среду Левина и другие.
Колонии представителей рода Salmonella имели черный цвет, представители родов Klebsiella и Enterobacter образовывали сочные слизистые розовые колонии диаметром 2-3 мм, а кишечная палочка − цветные колонии.
На первом этапе колонии засевали на агар Клиглера или Олькеницкого, среду с мочевиной, цитратный агар Симмонса, полужидкий (0,2−0,3%), под пробку этой пробирки помещали бумажку на индол, пропитанную раствором парадиметиламинобензальдемида.
На втором этапе уточняли родовую принадлежность выделенных культур: делали посевы на агар с фенилаланином, среды с аминокислотами, среду Кларка и среды Гисса с адонитом, инозитом, сорбитом, рамнозой.
Вид выделенных культур определяли при помощи наборов тестов, четко идентифицирующих внутривидовые различия энтеробактерий.

.6.3 Идентификация бактерий рода Pseudomonas
Для идентификации псевдомонад использовали (МПА, МПБ), среды Эндо, КингА и Хью-Лейфсона с глюкозой, ацетамидный агар.
На среде Эндо культуры синегнойной палочки образовывали бледно-розовые колонии небольших размеров.
Среда КингА используется для усиления способности синегнойной палочки продуцировать сине-зеленый пигмент пиоцианин.
Среду Хью-Лейфсона с глюкозой применяли для определения способности псевдомонад окислять глюкозу.
Эти две среды с засеянными культурами инкубировали в термостате в течение 18−24 часов при температуре 37°С.
Ацетамидный агар является дифференциальной средой для синегнойной палочки, поскольку она обладает способностью использовать ацетамид в качестве единственного источника азота и углерода.

.6.4 Идентификация бактерий рода Acinetobacter
При обнаружении бактерий рода Acinetobacter исследуемый материал засевали на 5% кровяной и 10% сывороточный агар, рН 7,2−7,4. Все посевы выращивали при 37°С в атмосфере, содержащей 10% СО2 (в эксикаторе с зажженной свечой). Можно использовать среду Эндо. На кровяном агаре образовывались однотипные гладкие блестящие непрозрачные слегка выпуклые беспигментные (либо кремово или серовато-белого цвета) колонии, напоминающие колонии энтеробактерий; их диаметр варьирует в зависимости от вида. Консистенция колоний маслянистая или слизистая.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: