Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Рефераты: Фтизиатрия » Реферат: Структура лекарственной устойчивости у больных туберкулезом в Республике Хакасия за период 2011-2013 года

Реферат: Структура лекарственной устойчивости у больных туберкулезом в Республике Хакасия за период 2011-2013 года

0

Скачать бесплатно реферат:
«Структура лекарственной устойчивости у больных туберкулезом в Республике Хакасия за период 2011-2013 года»


1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 ПОНЯТИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ

Лекарственная устойчивость - это сохранение способности микобактерий к росту при определенных стандартных концентрациях противотуберкулезных препаратов в питательной среде (Перельман М.И., 2004).
По степени выраженности лекарственной устойчивости туберкулеза Г.Л. Гуревич и соавторы (2009) выделяют:
1. Монорезистентность - лекарственная устойчивость МБТ к одному ПТП первого ряда.
. Полирезистентность - это форма ЛУ-ТБ, которая проявляется нечувствительностью к двум и более медикаментам, исключая случай МЛУ-ТБ (кроме Изониазида и Рифампицина).
. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) - это форма ЛУ-ТБ, при которой микобактерии туберкулеза всегда имеют резистентность как минимум к Изониазиду и Рифампицину, с или без устойчивости к другим ПТП.
. Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) представляет собой форму МЛУ-ТБ с устойчивостью как минимум к Рифампицину и Изониазиду плюс - к любому из фторхинолонов плюс к одному из инъекционных лекарственных средств второго ряда (Канамицину, Амикацину или Капреомицину).
Туберкулезу с множественной лекарственной устойчивостью уделяют особое внимание из-за эпидемической опасности и трудностей лечения (Перельман М.И., 2004).

1.2 ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ

Основными причинами развития лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам являются мутации в гене МБТ, ответственном за гиперпродукцию метаболитов, инактивирующих препарат, в связи с чем происходит увеличение лекарственно-устойчивых МБТ (Мишин В.Ю., 2007).
Необходимо учитывать, что в каверне величина микобактериальной популяции высока, а следовательно мутированных лекарственно-устойчивых МБТ к разным препаратам больше, чем в очагах и осумкованных казеозных фокусах (Мишин, 2007).
Заболеваемость туберкулезом контактных лиц в семьях больных, выделяющих лекарственноустойчивые штаммы МБТ, в 2 раза выше по сравнению с заболеваемостью контактов в семьях бактериовыделителей лекарственночувствительных МБТ (Жукова М.П., 2009).
Экзогенную (первичную, без предшествующей химиотерапии) лекарственную устойчивость характеризует состояние микобактериальной популяции, циркулирующей в конкретном регионе, и ее показатели важны для оценки степени напряженности эпидемической ситуации и выработки стандартных режимов химиотерапии. Вторичная (приобретенная или эндогенная) лекарственная устойчивость - устойчивость МБТ, возникающая в процессе химиотерапии, она служит объективным клиническим критерием неэффективно проводимой химиотерапии (Мишин В.Ю., 2009).
По данным Г.Л. Гуревича и соавторов (2009) причиной развития лекарственной устойчивости является нарушение всасывания лекарственного препарата в кишечнике, наличие большого удельного веса (среди больных ТБ социально-дезадаптированных лиц), которые не соблюдают предписанный режим лечения или уклоняются от его проведения в условиях непосредственного контроля.
Позднее выявление туберкулеза, массивное бактериовыделение, большая распространенность туберкулезного поражения и формирование множественных полостей распада, наличие осложнений, досрочно прерванное или неадекватное лечение являются факторами влияющими на резистентность к противотуберкулезным препаратам (Перельман М.И., 2004).
Лица без бактериовыделения являясь официально не заразными, но с определенной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам, так же представляют опасность для окружающих, в виду недостаточности, на сегодняшний день, мощности в лабораторных методах диагностики бактериовыделения, и в случаи контакта с ними могут привести к 30% заболеваемости активным туберкулезом здоровых лиц (Грибова Е., 2006-2013).
Немаловажные факторы риска развития лекарственной устойчивости связаны с лекарственным обеспечением или качеством препаратов, неадекватным приемом лекарств пациентами, неполноценным инфекционным контролем в центрах здоровья и противотуберкулезных диспансерах, нерегулярной терапией, принадлежностью к женскому полу, миграцией населения, возрастом, отсутствием системы канализации в домах частного сектора, алкоголизмом и курением (Caminero J. A., 2009).
К факторам риска по развитию ШЛУ-ТБ относят продолжительность полученного лечения в прошлом, количество ранее принятых противотуберкулезных препаратов второго ряда и принадлежность к женскому полу (Jeon C. Y et al, 2008).

1.3 ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ НА МИРОВОМ УРОВНЕ И В РХ

Согласно данным В.В. Ерохина и соавторов (2008), для решения задач борьбы с туберкулезом в 1982 г. Всемирной организацией здравоохранения была предложена стратегия DOTS.
Одним из пяти основных принципов химиотерапии DOTS, в отношении лекарственной устойчивости, является применение стандартных режимов химиотерапии (Фелькер И.Г., 2012).
В 1996 г. для организации эффективного лечения больных с МЛУ была разработана DOTS-PLUS. Для реализации этой стратегии, как и при реализации DOTS, используется те же принципы, однако особое внимание в этой программе уделяется качеству исследований лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза.
И.Г. Фелькер и соавторы (2009) выделили медико-социальные особенности пациентов с неудачей в лечении по программе DOTS-PLUS: преимущественно мужчины молодого трудоспособного возраста, проживающие в сельской местности, не имеющие работы или находившиеся на инвалидности, имеющие неудовлетворительные условия проживания, побывавшие в местах лишения свободы, имеющие проблемы связанные со злоупотреблением алкоголем, наличием длительного стажа курения, преобладанием распространенных деструктивных поликавернозных процессов. Большая часть пациентов имели остаточные изменения в легких от ранее перенесенного туберкулеза, двусторонние изменения. Впервые выявленные больные составили лишь треть, остальные болели туберкулезом раньше или имели хроническое течение туберкулезного процесса.
Риск неэффективности лечения по программе DOTS-PLUS увеличивается при выявлении у больного хронически текущего фиброзно-кавернозного туберкулеза, осложненного дыхательной недостаточностью, анемией или кровохарканьем, с наличием выраженного дефицита массы тела и сопутствующей патологией со стороны почек, ЖКТ и бронхолегочной системы, а так же при наличии массивного бактериовыделения у пациентов с МЛУ ТБ при выявлении заболевания с сочетанной резистентностью МБТ к ПТП первого и второго ряда (Этионамид, Офлоксацин, Капреомицин), увеличением интервала времени от выявления туберкулезного процесса до начала терапии по программе DOTS-PLUS (Фелькер И.Г., 2012).
Результаты прямых методов исследования: микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю - Нельсену, исследование материала методом люминесцентной микроскопии, посев мокроты на питательные среды становятся известными через 4 - 8 недель (Пунга В.В., 2008).
В связи с длительным получением результатов на МБТ назначение противотуберкулезных препаратов назначается сразу же после подозрения на туберкулезный процесс, особенно у пациентов входящих в группу риска: отсутствие эффекта от повторного курса ХТ и хронические случаи заболевания, контакт с больным, страдающими МЛУ-ТБ, отсутствие эффекта от краткосрочного курса лечения, рецидивы и возобновление химиотерапии после перерыва, проживание в регионах с высокой распространенностью МЛУ-ТБ, наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся нарушениями всасывания и значительной диареей, наличие сопутствующей ВИЧ-инфекции (Гуревич Г.Л., Скрягина Е.М., 2009).
Эмпирическое назначение стандартной комбинации химиопрепаратов первого ряда в случае первичной МЛУ приводит к усилению резистентности и ее более широкому распространению. Выходом из этой ситуации является ранняя диагностика чувствительности к противотуберкулезным препаратам микобактерий, выделяемых больными туберкулезом. (Коровкин В.С., Лаптев А.Н., 2006).
В настоящее время для сокращения сроков выращивания микобактерий туберкулеза и ускоренного определения лекарственной устойчивости широко применяются непрямые методы с использованием жидких питательных сред и автоматизированных систем (Ерохина В.В., 2008).
Применение жидких сред для бифазного посева, системы БАКТЕК-960, технически просто и позволяет идентифицировать МБТ, определить их лекарственную чувствительность в течение недели (Пунга В.В., 2008), а чувствительность к маркеру МЛУ - Рифампицину в течение 2 дней Ерохина В.В. (2008).
Метод основанный на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ - полимеразно-цепная реакция - ПЦР (Пунга В.В., 2008), совместно с другими методами способствуют получению результатов в течение 1-2 дней. Молекулярно-генетические методы определения лекарственной устойчивости основаны на выявлении мутаций в геноме микобактерий, что важно при определении туберкулеза у в/в больных (Черноусова Л.Н., 2013).
Применение бактериологического метода является обязательным и самым достоверным при клиническом обследовании больных, в то же время отрицательные результаты не дают основания для полного исключения наличия инфекции. Окончательный диагноз туберкулеза может быть поставлен по совокупности клинико-рентгенологических данных, результатов бактериологического, бактериоскопического, ПЦР и серологического исследований, на фоне сегментарных туберкулиновых проб - проб Манту (Гучель Е.В., 2009).
В Республике Хакасия в 2008 году у 127 пациентов первично установлена лекарственная устойчивость. Из них 68 пациентов - с множественной лекарственной устойчивостью [20].
В 2010 году в диспансере введена в эксплуатацию автоматизированная система BACTEC MGIT- 960 с использованием жидкой питательной среды для выделения микобактерий туберкулеза (МБТ) и определения их лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам, однако мониторинг полученных данных этим методам стал проводиться с 2013 года. Во 2-м квартале 2012 года введен в эксплуатацию ПЦР - анализатор GeneXpert, позволяющий в течение суток выявлять бациллярные формы туберкулеза и наличие множественной лекарственной устойчивости [21].
В связи с эпидемиологическим неблагополучием по туберкулезу в Республики Хакасия фтизиатрическая служба региона с 2002 года активно участвует в международных проектах борьбы с туберкулезом, реализуемых на территории Российской Федерации. Результаты реализации программы получили высокую оценку экспертов Всемирной организации здравоохранения, что позволило фтизиатрической службе республики получить грант на лечение больных лекарственно - устойчивыми формами туберкулеза. В соответствии с соглашением между Министерством здравоохранения Республики Хакасия, Комитетом «Зеленый Свет», противотуберкулезным диспансером и Фондом «Российское здравоохранение» на безвозмездной основе в 2010 году получены дорогостоящие препараты [22].
В заключении можно сказать, что в РХ ведется активная борьба против лекарственной устойчивости к туберкулезу, используются все новые средства и методы для ее снижения.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе республиканского противотуберкулезного диспансера.
Характеристика структуры лекарственной устойчивости у больных туберкулезом за период 2011-2013 года в республике Хакасия производилась на основе ретроспективного когортного исследования отдаленных результатов статистической отчетности зарегистрированных граждан с активным туберкулезом. Учитывались контингенты (впервые выявленные, рецидивирующие, прочие лица) легочной формы туберкулеза, с бактериовыделением (А15 по МКБ - 10), с определенной первичной или вторичной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам первой и второй группы за 2011-2013г.
В анализе структуры лекарственной устойчивости к туберкулезу не учитывались лица содержащиеся в местах лишения свободы, лица чувствительные к противотуберкулезному препарату, контингенты с неопределенной устойчивостью, лица без бактериовыделения (А16 по МКБ 10).
В лабораторной диагностике устойчивости микобактерий были использованы методы, изложенные в Приказе МЗ РФ от 21.03.2003 г. № 109. Мониторинг лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам с 2011-2012 год проводили традиционным непрямым методом абсолютных концентраций на плотной среде Левенштейна-Йенсена, а начиная с 2013 года дополнительно альтернативным методом - на жидких средах в системах бульонного культивирования BACTEC MGIT- 960 в соответствии с прилагаемыми к ним инструкциями.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было проведено ретроспективное когортное исследование отдаленных результатов лекарственной устойчивости у больных туберкулезом легких за период 2011 - 2013 года. За данный период было зарегистрировано 1904 (100%) человека с активным туберкулезом, из них, 548 чел. (29%) являются бактериовыделителями (МБТ +), по результатам микроскопии мазка мокроты или ростом культуры. Из 548 (100%) чел. бактериовыделителей лекарственная устойчивость на твердых средах в 2011-2013 году и дополнительно на жидких средах в системах бульонного культивирования BACTEC MGIT- 960 в 2013 году, к противотуберкулезным препаратам выявлена среди 473 (86,3%) пациентов. Из 473 (86,3%) пациентов с лекарственной устойчивостью резистентность к ПТП у 434 (91,8%) наблюдается до лечения и у 39 (7,4%) пациентов после лечения. На рисунке 1 показана общая структура лекарственной устойчивости за период 2011-2013 года у выявленных пациентов с резистентностью.

Рис. 1. Структура лекарственной устойчивости к ПТП до и после лечения за период 2011-2013 год, %

По данным графика видно: как в структуре ЛУ у не леченных больных (первичная), так в структуре ЛУ после лечения (вторичная) преобладают формы с МЛУ т.е. к нескольким препаратам включая Изониазид и Рифампицин единовременно (самым эффективным препаратам первого ряда). Имеется наиболее опасная устойчивость у 2 контингентов (у пациента из первичной, у пациента из второй устойчивости) - ШЛУ.
Среди всех лиц с выявленной резистентностью к ПТП за исследуемый период (473/100%), количество мужчин в структуре лекарственной устойчивости превышает количество женщин в 3 раза (335 - 71% мужчин, против 138 - 29% женщин), при условии что наибольшему риску к развитию лекарственной устойчивости имеют женщины.
Для более подробного анализа первичной лекарственной устойчивости в таблицах 1-2 приложения А-Б приведена первичная структура ЛУ в зависимости от впервые выявленных пациентов, пациентов с рецидивом и прочих лиц, в процентах (%) и абсолютных числах (N).
У 6 лиц с рецидивом и 1 чел. с в/в устойчивостью за 2011г, у 7 лиц с в/в устойчивостью за 2012г, не вошедших в группу «Количество пациентов с лекарственной устойчивостью», до лечения, была определена чувствительность, когда как после лечения у всех образовалась устойчивость, преимущественно к МЛУ. Начиная с 2013 года лекарственная устойчивость регистрируется двумя методами: определением резистентности выделенных культур микобактерий к препаратам первого ряда, включая Пиразинамид, с помощью автоматизированной системы ВАСТЕС 960 и тестированием всех штаммов методом абсолютных концентраций на плотной среде Левенштейна-Йенсена, как стандартным методом. В результате до лечения у 9 чел. с чувствительностью и 25 чел. с не определенной лекарственной устойчивостью на твердых средах, определена устойчивость на жидких, преимущественно среди в/в с МЛУ включая Z (Пиразинамид) не определяемого на твердых средах.
В течении трех лет, несмотря на то что в группах с впервые выявленной устойчивостью, рецидивом и прочих лиц уровень устойчивости за исследуемый период снижается не равномерно, общая резистентность к одному (Монорезистентность), двум (Полирезистентность) и более препаратам, включая Изониозид и Рифампицин (МЛУ), постепенно снизилась. Так в 2013 году, по сравнению с 2011 годом устойчивость к одному препарату уменьшилась в 4 раза - с 25 (5,8/100%), до 6 (1,4/100%), к двум и более препаратам в 1,5 раза - с 44 (10,1/100%) до 29 (6,7/100%). МЛУ снизилась приблизительно в 2 раза - с 118 (24,9/100%) в 2011 году до 66 (15,2/100%) в 2013 году. Лекарственная устойчивость в 2012 году к нескольким препаратам увеличилась на 4 случая - 48 (31/100%) по сравнению с 2011 годом - 44 (23,4/100%), а в целом плавно снижается. Следует отметить, что, несмотря на значительное снижение резистентности к противотуберкулезным препаратам в 2013 году выявлен один случай наиболее опасной устойчивости (ШЛУ) среди впервые выявленного контингента женского пола инфильтративной формы туберкулеза до лечения, по сравнению с 2011 годом когда был выявлен 1 случай ШЛУ у пациента мужского пола инфильтративной формы туберкулеза до лечения.
Среди всех впервые выявленных, с рецидивом и прочих лиц из всего числа контингентов с выявленной ЛУ до лечения 434 (100%) наибольшее количество устойчивых форм наблюдается среди впервые выявленных 296 (68,1%), затем у лиц с рецидивом 84 (19,4%), прочих 54 (12,5%).
С целю определения эффективности проводимого лечения устойчивых форм за 2011-2013 год был определен показатель нарастания лекарственной устойчивости микобактерий, выделенных от больных в процессе лечения. Он оценивался как доля больных, сохранивших бактериовыделение, у которых была выделена культура с измененным спектром лекарственной чувствительности (в 2011 г это 19 пациентов, в 2012г - 11, в 2013г - 6) по сравнению с культурой, выделенной до начала лечения ко всем больным, сохранившим бактериовыделение и обследованным на лекарственную чувствительность за выбранный период лечения (рис. 2).
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: