Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Рефераты: Фармакология » Реферат: Диуретические средства

Реферат: Диуретические средства

0

Скачать бесплатно реферат:
«Диуретические средства»


СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕВЫВЕДЕНИЯ

Мочегонными или диуретическими средствами называют лекарственные средства, которые при введении в организм увеличивают образование мочи почками. Мочегонные средства применяют, главным образом, для выведения из организма избыточного количества воды и устранения отеков различного происхождения. Использовать диуретики для восстановления функции почек при хронической почечной недостаточности невозможно, так как это заболевание обусловлено гибелью нефронов, а не нарушением их функции.
Процесс формирования мочи включает три основные этапа: клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию и секрецию. Образование мочи начинается с процесса клубочковой фильтрации - это один из самых расточительных процессов в почке - за сутки этим путем она образует до 180 л фильтрата (первичной мочи). В процессе фильтрации в мочу переходят все растворенные в крови вещества, за исключением белков и адсорбированных на них веществ. В последующем более 99% профильтровавшейся мочи (и содержащихся в ней питательных веществ) подвергается канальцевой реабсорбции и образуется конечная моча. Наконец, при помощи секреции объем мочи увеличивается не более чем на 0,05-0,1%. Таким образом, всего образуется: 180-1800,99+1800,001  2 л/сут мочи.
Теоретически диуретики могут воздействовать на каждый из трех процессов формирования мочи. Рассмотрим, какой из механизмов действия диуретиков наиболее рационален с клинической точки зрения:
A. Если диуретик на 10% увеличит процесс фильтрации мочи, то за сутки общая фильтрация составит 1801,1=198 л мочи, но после завершения реабсорбции и секреции объем конечной мочи составит: 198-1980,99+1980,001  198-196+0,2  2,2 л/сут, т.е увеличится на 200 мл.
B. Если диуретик на 10% уменьшит реабсорбцию мочи и она составит 89%, то при прежнем объеме фильтрации (180 л/сут) объем конечной мочи составит: 180-1800,89+1800,001  180-160,2+0,2  20 л/сут, т.е. увеличится на 18 л.. Если диуретик на 10% увеличит процесс секреции и он составит 0,11%, то при прежнем объеме фильтрации (180 л/сут) объем конечной мочи составит: 180-1800,99+1800,0011  180-178,2+0,2  2 л/сут, т.е. существенно не изменится.
Таким образом, наиболее выгодно с клинической точки зрения воздействовать на процесс реабсорбции мочи.
Механизм и особенности мочеобразования.
Рассмотрим процесс мочеобразования подробнее. Структурной единицей почки является нефрон. Нефрон состоит из клубочка (капсула Шумлянского-Боумена и артериальные сосуды входящие в ее полость) и канальцев нефрона, которые открываются в собирательные трубочки. В области клубочка протекает процесс фильтрации мочи. Далее моча поступает в канальцы нефрона, которые условно можно разделить на 4 сегмента (см. схему 1):
1. Проксимальный извитой каналец нефрона. На этом участке происходит реабсорбция практически всех питательных веществ (углеводы, аминокислоты), 85% бикарбонатов и 60-70% хлорида натрия.
2. Нисходящая часть петли Генле. Этот участок практически непроницаем для солей и поэтому здесь осуществляется пассивная реабсорбция воды за счет повышения осмотического давления окружающих каналец тканей.
. Восходящая широкая часть петли Генле. В данном отделе происходит активная реабсорбция 20-30% профильтровавшегося хлорида натрия, в то же время этот участок практически непроницаем для воды, поэтому по мере продвижения по колену моча теряет соли и становится гипотоничной, т.е. это разводящий сегмент канальца. Кроме того, здесь происходит пассивная реабсорбция ионов кальция и магния.
. Дистальный извитой каналец. В этом отделе, также относительно непроницаемом для воды, происходит реабсорбция 8-9% всего профильтровавшегося хлорида натрия, а также активная реабсорбция кальция под влиянием паратгормона.
. Собирательные трубочки. Обеспечивают конечные этапы реабсорбции ионов натрия ( 1-2%) и секреции ионов калия, которые находятся под контролем альдостерона, а также активную реабсорбцию воды, которая контролируется антидиуретическим гормоном.

КЛАССИФИКАЦИЯ МОЧЕГОННЫХ СРЕДСТВ

До настоящего времени, в силу исторически сложившихся традиций, классификация мочегонных средств носит мозаичный характер и учитывает как анатомическую локализацию, механизм действия, так и химическое строение мочегонных средств. Различают следующие группы мочегонных средств:
I. Средства, действующие в области проксимальных извитых канальцев:
• ингибиторы карбоангидразы: ацетазоламид, дорзоламид
II. Средства, действующие в области восходящей части петли Генле (петлевые диуретики):
• ингибиторы Na+,K+,2Cl--котранспортера: фуросемид, торасемид, кислота этакриновая
III. Средства, действующие в области дистальных извитых канальцев:
• ингибиторы Na+,Cl--котранспортера (тиазиды и тиазидоподобные диуретики): гидрохлоротиазид, циклопентиазид, хлорталидон, индапамид
IV. Средства, действующие в области собирательных трубочек:
• К+-сберегающие диуретики:
a. антагонисты альдостерона: спиронолактон;
b. ингибиторы Na+-каналов: триамтерен
• антагонисты АДГ: лития карбонат, демеклоциклин;
V. Средства, действующие на всем протяжении нефрона:
• осмотические диуретики: маннитол
Иногда диуретики по первичному механизму действия разделяют на 2 большие группы:
• Аквауретики - диуретики, которые увеличивают объем отделяемой мочи, за счет воздействия на транспорт воды и лишь вторично нарушая абсорбцию солей. В данную группу относят осмотические диуретики и антагонисты АДГ.
• Салуретики - диуретики, которые первично нарушают реабсорбцию солей, а изменение реабсорбции воды происходит как следствие этого процесса (вторично). В данную группу относят все остальные группы диуретических средств.

Таблица 1. Влияние диуретиков на состав мочи
Объем, мл/мин рН Натрий, мэкв/л Калий, мэкв/л Хлориды, мэкв/л Бикарбонаты, мэкв/л
Без диуретиков Тиазидные диуретики Петлевые диуретики Осмотические диуретики К+-сберегающие диуретики Ингибиторы карбоангидразы 1 8 13 10 3 3 6,4 7,4 6,0 6,5 7,2 8,2 50 140 150 90 130 70 15 25 25 15 10 60 60 150 155 110 120 15 1 25 1 4 15 120

По Tonnesen A.S., 1983 (с изм.)
Средства, действующие в области проксимальных извитых канальцев

Ацетазоламид (Acetazolamide, Diacarb) Является незамещенным производным сульфаниламидов. Сульфаниламидная группа крайне важна для реализации их активности - введение в нее алкильных заместителей полностью устраняет мочегонное действие этой группы лекарственных средств.
МД: В проксимальных извитых канальцах под влиянием Na+/H+-обменника ион натрия захватывается из мочи в клетку в обмен на протон водорода. Далее, при помощи Na+/K+-АТФазы, ион натрия удаляется в кровь, а протон в моче связывает бикарбонат ион НСО3- и образует молекулу угольной кислоты (Н2СО3). Угольная кислота под влиянием карбоангидразы, которая лежит на поверхности мембраны клеток канальца, разлагается на СО2 и Н2О. Далее углекислый газ путем пассивной диффузии поступает в клетки канальца, где за счет работы цитоплазматической фракции карбоангидразы регидратируется вновь в угольную кислоту. Угольная кислота подвергается диссоциации до протона и гидрокарбонат-иона. Протон снова включается в Na+/H+-обмен, а гидрокарбонат-ионы специфическим транпортером переносится в кровь.
В конечной части канальца практически весь бикарбонат уже реабсорбировался и протоны водорода, которые секретирует Na+/H+-обменник уже не способны нейтрализоваться бикарбонатом - возникает закисление мочи. Понижение рН приводит к активации еще малоизученного Cl-/анионного обменника, который абсорбирует ионы хлора в обмен на анионы органических кислот.
Ацетазоламид связывается с карбоангидразой и блокирует фермент таким образом, что он не способен катализировать разложение угольной кислоты в моче и регидратацию углекислого газа в клетках канальца. Вследствие этого, бикарбонат-ионы мочи связывают протоны и в виде угольной кислоты выводят их из организма. Прекращается вначале реабсорбция НСО3-, а затем и СО2. Поскольку нарушается внутриклеточная регидратация СО2 уменьшается запас протонов, которые необходимы для работы Na+/H+-обменника и реабсорбция ионов натрия также прекращается. Избыток ионов натрия в моче приводит к тому, что в дистальном канальце включаются механизмы Na+/K+-обмена и происходит интенсивная потеря ионов калия.
ФК: При приеме внутрь ацетазоламид всасывается практически полностью. В крови он на 90% связан с белками плазмы. Фармакологические эффекты ацетазоламида развиваются уже через 30 мин, достигают максимума ко 2 часу и сохраняются около 12 ч.
ФЭ:
1. Диуретический эффект. Возникает при блокаде активности фермента на 99%. Под влиянием ацетазоламида усиливается выведение Na+, K+, HCO3- и Н2О. Экскреция ионов K+ составляет 70%, Na+ - до 3-5%, HCO3- - до 35%. Реакция мочи при приеме ацетазоламида смещается в щелочную сторону. Ощелачивание мочи приводит к потере щелочных валентностей и в организме развивается гиперхлоремический метаболический ацидоз. Ацидоз приводит к самоограничению диуретического эффекта ацетазоламида (т.к. запас НСО3- падает). Если ацетазоламид отменить на 1-2 недели, то щелочной резерв восстановится и действие лекарства возобновляется. В связи с этим его часто назначают курсами по 3-5 дней с последующими 2-3 дневными перерывами для ликвидации ацидоза. Ацетазоламид вызывает самый значительный калийурез по сравнению со всеми другими диуретиками, но объем отделяемой мочи повышает менее значительно, т.к. часть нереабсорбировавшегося Na+ и воды подвергаются всасыванию в нижележащих отделах нефрона.
Помимо почек, карбоангидраза функционирует в ряде других тканей: слизистой оболочке желудка, экзокринных клетках поджелудочной железы, цилиарном теле глаза, сосудистых сплетениях головного мозга и эритроцитах. Однако, во всех этих тканях, в отличие от почек, процесс секреции гидрокарбоната направлен не в кровь, а, напротив, из крови в ткань. Применение ацетазоламида оказывает влияние на эти процессы и вызывает следующие эффекты:
2. Снижение внутриглазного давления. Ацетазоламид блокирует перенос гидрокарбоната из крови в водянистую влагу глаза и секреция внутриглазной жидкости сосудистыми сплетениями цилиарного тела падает, при этом внутриглазное давление понижается.
3. Снижение внутричерепного давления в связи со снижением секреции гидрокарбоната в ликвор и уменьшение образования спинномозговой жидкости сосудистыми сплетениями головного мозга.
. Блокада карбоангидразы в тканях головного мозга затрудняет процесс удаления углекислоты и вызывает повышение в них парциального давления СО2 и снижение рН. Такие изменения в нейронах вызывают седативное действие и повышают судорожный порог (устойчивость к факторам, провоцирующим судороги).
. Снижение секреции HCl и NaHCO3 в желудке и поджелудочной железе. Данный эффект развивается только при введении высоких доз ацетазоламида и не имеет существенного клинического значения.
Применение:
1. Лечение глаукомы. Ацетазоламид применяют для снижения избыточной секреции внутриглазной жидкости при любой форме глаукомы.
2. Для ощелачивания мочи при детоксикации по методу Попова. Если у пациента имеет место отравление лекарственным средством из группы слабых кислот (сульфаниламиды, сахаропонижающие средства, НПВС и др.) то перевод мочи в щелочную форму приводит к тому, что эти слабые кислоты находятся в моче в ионизированном состоянии. Они не способны вновь реабсорбироваться и покидают организм с мочой.
. Лечение абсансов (petit mal) при эпилепсии. В данном случае прибегают с особому режиму дозирования ацетазоламида. Лекарство назначают по 500 мг через каждые 8 часов до достижения метаболического ацидоза и снижения судорожной готовности.
. Лечение острой горной болезни. При быстром подъеме на высоту более 3000 м над уровнем моря возникает симптомокомплекс, названный горной болезнью: слабость, головокружение, головная боль, тошнота, носовые кровотечения. В тяжелых случаях возможно развитие отека мозга или легких. Ингибиторы карбоангидразы уменьшают рН мозговой ткани, снижают образование ликвора и ослабляют симптомы. В этом случае ацетазоламид рекомендуется принимать за 24 часа до восхождения.
. Для устранения метаболического алкалоза, связанного с приемом тиазидных и петлевых диуретиков. Однако, следует помнить, что совместное применение ацетазоламида с этими лекарственными средствами резко увеличивает риск развития гипокалиемии.
Режим дозирования: Ацетазоламид назначают внутрь по 500-1000 мг 1-2 раза в день ежедневно или через день. Для продления действия лекарства рекомендуется одновременно назначать небольшие количества гидрокарбоната и солей калия.
НЭ:
• Гиперхлоремический метаболический ацидоз - связан с хроническим уменьшением запасов бикарбоната. Истощение бикарбонатных валентностей может быть причиной ограничения эффекта ацетазоламида всего 2-3 днями.
• Следствием повышения концентрации бикарбонат-ионов в моче является усиление экскреции фосфат-ионов и кальция на фоне снижения выделения цитрат-ионов (выступают в роли растворяющего фактора для фосфатов кальция). В итоге, в щелочной моче соли кальция переходят в нерастворимое состояние и выпадают в виде кристаллов, образуя кальциевые камни.
• Гипокалиемия.
• Снижение секреции соляной кислоты и пепсина в желудке (примерно на 20%). Данный эффект может сохраняться в течение 3-5 дней после отмены ацетазоламида.
• Крайне редко возможно развитие парестезий, мышечной слабости, аллергических реакций, тромбоцитопении и лейкопении.
ФВ: таблетки по 250 мг.
Средства, действующие в области восходящей части петли Генле (петлевые диуретики)

Фуросемид (Furosemid, Lasix) МД: В области толстой части восходящего колена петли Генле работает особый Na+-K+-2Cl- котранспортер, который переносит эти 4 иона из мочи в цитоплазму клетки. Работа транспортера электронейтральна, т.к. 2 положительных иона проходят вместе с 2 отрицательными анионами. Однако, в дальнейшем, ионы натрия, поступившего в клетку, удаляются в кровь в обмен на К+ за счет работы Na+/K+-АТФазы. Т.о. в клетке возрастает концентрация ионов калия (который привносится как за счет Na+-K+-2Cl- котранспортера из мочи, так и за счет Na+/K+-АТФазы из крови). Избыток ионов калия из клетки по специальным К+-каналам выбрасывается обратно в мочу, при этом на поверхности клетки, обращенной в просвет канальца возникает избыточный положительный заряд. Этот заряд создает условия (электрохимическую движущую силу) для переноса положительно заряженных ионов Са2+ и Mg2+ по межклеточным пространствам в кровь и избыточный положительный заряд устраняется.
Фуросемид связывается с Cl- участком Na+-K+-2Cl- котранспортера и блокирует его. Перенос ионов Na+, K+, и Cl- прекращается. Нарушение транспорта ионов К+ в клетку вызывает понижение его концентрации в цитоплазме и выброс калия в мочу по трансмембранным каналам также прекращается. В итоге, на обращенной в просвет канальца поверхности клетки не генерируется избыточный положительный заряд и реабсорбция ионов кальция и магния также прекращается.
В настоящее время считают, что фуросемид помимо описанного классического механизма действия, как и все другие петлевые диуретики обладает альтернативными механизмами:
• Фуросемид активирует ЦОГ-1 и увеличивает синтез PgE2 и PgI2 в эпителии почек и эндотелии почечных сосудов. Это приводит к расширению сосудов, увеличению почечного кровотока и усилению мочегонного эффекта.
• Фуросемид блокирует SH-группы ферментов окислительного фосфорилирования и аэробного гликолиза. В итоге, нарушается синтез АТФ необходимой для работы ионных транспортеров не только в области петли Генле, но и в проксимальных извитых канальцах.
ФК: После введения фуросемид быстро поступает в кровоток и затем приносится в проксимальные извитые канальцы нефрона, где он выделяется путем секреции в мочу. Затем с током мочи он поступает в область петли Генле и блокирует работу мембранных транспортеров. Поскольку у детей процессы секреции органических кислот (к которым относится и фуросемид) в проксимальных канальцах выражены плохо, действие петлевых диуретиков у них развивается значительно более медленно, чем у взрослых. Некоторые из НПВС (индометацин) нарушают процесс секреции петлевых диуретиков и могут значительно ослабить их эффект. Диуретический эффект фуросемида дозозависим и с увеличением дозы лекарственного средства его выраженность также увеличивается, при этом достигнуть предельного эффекта («потолка дозы») практически невозможно. В связи с этой особенностью петлевые диуретики называют иногда «диуретиками высокого потолка дозы». К существенным недостаткам фармакокинетики фуросемида следует отнести широкую вариабельность биодоступности лекарства при пероральном приеме. У различных пациентов она может колебаться от 11 до 90%.
ФЭ:
1. Диуретический эффект. Фуросемид увеличивает эксткрецию с мочой до 15-20% профильтровавшегося Na+, K+, Cl-, Ca2+ и Mg2+. В значительно меньшей степени увеличивается экскреция H+, HCO3- и H2PO4-. Диуретический эффект фуросемида достаточно мощный и при его приеме объем мочи может увеличиваться до 10 л/сут и более. Начало действия достаточно быстрое - в пределах 2-5 минут при внутривенном введении, 10-20 мин при внутримышечном и 20-40 минут при приеме внутрь. После однократного применения сохраняется 3-6 ч. Диуретический эффект фуросемида сохраняется даже при глубоком нарушении функции почек (на 90-95%) и минимальных значениях клубочковой фильтрации (5-10 мл/мин).
2. Нормализация почечной гемодинамики. Фуросемид стимулирует образование PgE2 и PgI2 в почках и улучшает почечный кровоток, особенно в глубоких отделах коры и мозгового вещества почки.
. Гипотензивный эффект. Уровень диастолического давления определяется в основном тонусом сосудов и количеством циркулирующей крови. Фуросемид вызывает расширение сосудов преимущественно венозного звена (это связано с увеличением синтеза PgE2 и PgI2 в их эндотелии). В итоге системное артериальное давление понижается. Кроме того, под влиянием фуросемида снижается объем циркулирующей крови, который также может обуславливать поддержание АД на повышенном уровне.
. За счет расширения венозных сосудов фуросемид вызывает депонирование крови в венах и возврат ее к сердцу во время диастолы падает. Т.о. снижается преднагрузка на миокард и работа сердца облегчается.
. Фуросемид понижает выделение в мочу мочевой кислоты и повышает ее количество в организме. У лиц с предрасположенностью к подагре или скрытым течением этого заболевания прием фуросемида может спровоцировать острый приступ подагры.
Показания для применения:
1. Купирование гипертонических кризов при артериальной гипертензии. Поскольку гипотензивное действие фуросемида достаточно мощное и проявляется быстро его используют при лечении гипертонических кризов. При кризах I порядка его можно применять внутрь по 40-80 мг, а при кризах II порядка - вводить в той же дозе внутримышечно или внутривенно. Однако, для длительного лечения гипертензии применять фуросемид нерационально - резкое снижение ОЦК и расширение сосудов, которое он вызывает, приводит к рефлекторной активации симпатической системы и ренин-ангиотензиновой гормональной оси, что в конечном итоге ограничивает гипотензивный эффект фуросемида при длительном применении.
2. Лечение острой сердечной недостаточности (кардиального отека легких) и отека мозга. При острой левожелудочковой недостаточности под влиянием фуросемида удается снизить ОЦК. Это с одной стороны уменьшает работу, которую необходимо совершить миокарду, чтобы перекачать кровь из малого круга кровообращения в большой. С другой стороны - снижение ОЦК и дилятация сосудов малого круга кровообращения приводят к тому, что давление в сосудах малого круга снижается и прекращается выход жидкой части крови в ткань легкого и нарастание отека прекращается. При отеке мозга применение фуросемида также позволяет добиться снижения скорости нарастания отека за счет падения ОЦК и снижения давления во внутричерепных сосудах. Фуросемид при этих состояниях вводят внутривенно в дозе 80-120 мг.
. Тяжелые формы хронической застойной сердечной недостаточности (IIБ-III степени) до ликвидации массивных отеков. В данной ситуации применение диуретиков из других групп не позволяет добиться желаемого эффекта, т.к. имеются массивные отеки внутренних органов и абсорбция диуретиков из ЖКТ нарушена. После ликвидации тотального отека продолжать применение фуросемида нецелесообразно, так как дальнейшее снижение объема жидкости в организме приведет к рефлекторной гиперактивации симпатической системы и ренин-ангиотензиновой оси (а у пациентов с сердечной недостаточностью их активность и так изначально повышена). Эффективная доза фуросемида у больных хронической сердечной недостаточностью может составлять 120-240 мг/сут, а при сильных отеках увеличиваться до 500-700 мг/сут (используют внутривенный путь введения).
. Острая почечная недостаточность (ОПН). Петлевые диуретики увеличивают ток мочи, восстанавливают нарушенную экскрецию ионов калия. В ряде случаев (при отравлении нефротропными ядами) это позволяет «промыть» канальцы почек. Т.о. фуросемид укорачивает продолжительность олигоурической стадии ОПН и способствует ее прерходу в полиурическую стадию, что несколько облегчает состояние пациента. Следует, однако, отметить, что фуросемид не укорачивает общую продолжительность ОПН, а лишь изменяет соотношение ее фаз в благоприятную для пациента сторону. Эффективная доза фуросемида составляет 500-700 мг/сут (до 1000 мг/сут).
5. Лечение гиперкалиемии. За счет увеличения экскреции калия фуросемид может улучшить состояние пациента. Следует помнить, что вместе с ионами калия фуросемид вызывает потери организмом воды, так что при этом параллельно со снижением уровня К+ будет происходить падение ОЦК и общая концентрация ионов калия существенно не изменится. Для того, чтобы избежать нежелательного концентрирования ОЦК при лечении гиперкалиемии фуросемид назначают на фоне одновременной инфузии физиологического раствора.
6. Лечение гиперкальциемии (эссенциальной или обусловленной гипертиреозом, остеолитической формой остеосаркомы, D-гипервитаминозом). В виду изложенных выше соображений при лечении гиперкальциемии фуросемид следует вводить на фоне адекватного восполнения жидкости физиологическими раствором.
. Устранение отеков при циррозе печени. Следует помнить, что механизм отека при циррозе печени достаточно сложен и обусловлен, вероятно, сочетанием повышенной сосудистой проницаемости, снижением онкотического давления плазмы и гиперальдостеронизмом. Все эти факторы делают отеки, которые развиваются при циррозе печени весьма устойчивыми к терапии и часто требуют сочетанного назначения фуросемида с другими группами диуретиков.
. Лечение интоксикации солями иода, брома и фтора. Все эти анионы реабсорбируются в толстом отделе восходящего колена петли Генле. Фуросемид нарушает эти процессы и оказывает выраженный терапевтический эффект при отравлении данными солями. Во избежание нежелательных потерь ионов натрия и хлора одновременно с фуросемидом рекомендуют проводить инфузию физиологического раствора.
НЭ:
• Гипокалиемический метаболический алкалоз. Петлевые диуретики нарушают реабсорбцию ионов натрия в области восходящего колена петли Генле и в результате этого количество ионов натрия, поступающего в собирательные трубочки увеличивается. Избыток натрия способствует обмену его на ионы калия и протоны водорода, что вызывает гипокалиемию и алкалоз. Этот нежелательный эффект может быть предупрежден назначением пациенту препаратов солей калия и ацетазоламида.
• Ототоксическое действие. Возникает при приеме больших доз фуросемида и усиливается у пациентов с исходно нарушенной функцией почек или при сочетании с другими ототоксическими средствами (аминогликозидные антибиотики). Полагают, что это действие связано с нарушением электролитного состава эндолимфы внутреннего уха.
• Гиперурикемия и провокация скрыто протекающей подагры. Этот эффект связан с нарушением экскреции уратов при повторных приемах фуросемида.
• Артериальная гипотензия, ортостатический коллапс.
• Обезвоживание организма (дегидратация) со сгущением крови и повышением риска развития тромбозов.
• Гипонатриемия. Связана с потерей ионов натрия с мочой. Следует помнить, что быстрая коррекция гипонатриемии может представлять для организма не меньшуюю опасность, чем низкий уровень ионов натрия. При быстром повышении содержания ионов натрия в организме возникает разрушение миелина оболочек нервных волокон и дегенерация (вакуолизация) аксонов. Наиболее сильные поражения возникают в области Варолиева моста и проявляются развитием деменции, признаками эцефалита. Максимальная скорость коррекции гипонатриемии 12 ммоль/л в сутки (нормальные значения содержания натрия 135-150 ммоль/л, т.е. при гипонатриемии в 110 ммоль/л на коррекцию следует отвести не менее 2 суток).
• Аллергические реакции.
• Синдром рикошета («фуросемид зависимая почка»). При введении фуросемида экскреция ионов натрия повышается в течение 2-8 часов, а в дальнейшем в течение последующих 16 часов она компенсируется активацией ренин-ангиотензиновой оси. Поэтому, чтобы избежать задержки натрия, вызванной окончанием действия фуросемида, лекарство приходится применять не реже 2-3 раз в сутки. Если после продолжительного применения фуросемид внезапно прекращают вводить, экскреция ионов натрия падает ниже исходно имеющегося у пациента уровня и возникает практически полное выключение диуреза.
• Фуросемид способен вызвать перекрестную сенсибилизацию к другим средствам, содержащим сульфаниламидную группировку - сульфаниламидным препаратам, пероральным сахаропонижающим средствам. Поэтому, его нельзя назначать пациентам с аллергией на данные группы лекарств.
• При длительном применении фуросемид способен угнетать секрецию инсулина и вызывать гипергликемию.
ФВ: таблетки по 20 и 40 мг; раствор 1% в ампулах по 2 мл (следует помнить, что на свету раствор фуросемида спонтанно деградирует).
Торасемид (Torasemide, Demadex) В целом торасемид подобен фуросемиду, но имеет ряд отличительных особенностей

1. Фармакокинетика торасемида в отличие от фуросемида более предсказуема. Он не обладает вариабельностью биодоступности. Его биодоступность постоянна и составляет около 80%.
2. В отличие от фуросемида торасемид в меньшей степени влияет на экскрецию ионов калия. Полагают, что это связано с тем, что он имеет очень высокую тропность к переносчикам петли Генле и практически не влияет на другие отделы нефрона.
. Эффект торасемида сохраняется в течение 12 часов, он медленне развивается и так же медленнее исчезает. Благодаря этому торасемид не вызывает синдрома рикошета, в меньшей степени способствует рефлекторной активации симпатической системы и ренин-ангиотензиновой оси. Такой длительный диуретический эффект позволяет применять торасемид не только для купирования гипертонических кризов, но и для планового лечения гипертонической болезни.
. По силе мочегонного действия в 3 раза превосходит фуросемид. Установлено, что в дозе 2,5-5 мг/сут он не оказывает диуретического эффекта, но обладает выраженным гипотензивным действием. Диуретический эффект торасемида проявляется только в дозах более 5 мг/сут.
. При хронической почечной недостаточности эффект торасемида проявляется только в том случае, если функция почек сохранена не менее чем на ¼ (т.е. скорость клубочковой фильтрации не менее 30 мл/мин).
ФВ: таблетки по 2,5; 5; 10; 20 и 100 мг; раствор 1% в ампулах по 1 и 2 мл.

Этакриновая кислота (Etacrynic acid, Uregit) Этакриновая кислота также относится к петлевым диуретикам, хотя по химическому строению отличается от всех других средств этой группы (является производным феноксиуксусной кислоты). В целом обладает теми же свойствами, что и фуросемид, но имеет и ряд характерных особенностей:
1. Молекула этакриновой кислоты не содержит сульфаниламидной группы, поэтому она не способна блокировать карбоангидразу и практически не влияет на экскрецию бикарбонат-ионов. Основное действие этакриновой кислоты направлено на экскрецию хлорид-ионов (и благодаря удалению ионов хлора она снижает гиперхлоремический алкалоз).
2. Этакриновая кислота является слабым антагонистом вазопрессиновых V2 рецепторов, которые расположены в собирательных трубочках нефрона. Она нарушает реабсорбцию воды и следовательно сочетает первичное салуретическое и первичное диуретическое действие.
. Метиленовая группа этакриновой кислоты способна связывать SH-группы цистеина, при этом образуется активный метаболит кислоты - цистеинат-S-этакринат.
. По своей активности (силе) этакриновая кислота на 30% уступает фуросемиду.
5. Продолжительность диуретического эффекта этакриновой кислоты составляет всего 3-4 часа.
. Поскольку этакриновая кислота не имеет сульфаниламидной группы ее можно назначать пациентам с аллергией на сульфаниламидные препараты или пероральные сахаропонижающие средства (тогда как фуросемид и торасемид у таких пациентов применять нельзя).
. Из всех петлевых диуретиков этакриновая кислота обладает наибольшей ототоксичностью.
8. Фуросемид достаточно часто может вызвать кожные аллергические реакции, которые, как полагают, связаны с наличием в его молекуле атома серы. Поскольку этакриновая кислота не имеет атома серы она редко вызывает данный вид нежелательных эффектов.
. Этакриновая кислота оказывает раздражающее действие на ткани при приеме внутрь часто вызывает развитие язвенного поражения ЖКТ или диарею, при внутривенном введении - флебиты. Внутримышечное и подкожное введение этакриновой кислоты недопустимо.
ФВ: таблетки по 50 мг; порошок в ампулах по 50 мг.
Средства, действующие в области дистальных извитых канальцев (тиазиды и тиазидоподобные диуретики).

Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide, Dichlothiazide) МД: В дистальном канальце нефрона происходит абсорбция преимущественно солей, всасывание воды - ограничено. Основной механизм реабсорбции - работа Na+/Cl--котранспортера, который переносит ионы Na+ и Cl- в клетки канальца. Затем три иона Na+ выводятся в кровь в обмена на два иона К+ при помощи Na+/K+-АТФазы. В отличие от петли Генле дистальные канальцы лишены на своей апикальной (т.е. обращенной в сторону мочи) поверхности калиевых кааналов и поэтому здесь не происходит секреция ионов К+ в мочу и не возникает электрохимический градиент для абсорбции ионов Ca2+ и Mg2+.
Однако, дистальные канальцы имеют рецепторы к паратиреоидному гормону. Под влиянием гормона в клетках канальца увеличивается синтез белков Ca2+-каналов (которые обеспечивают перенос ионов кальция из мочи внутрь клетки) и белка кальбидина - 2Na+/Ca2+-антипортера (который выводит ионы кальция в кровь в обмен на два иона натрия).
При введении в организм тиазидные диуретики выделяются в мочу клетками проксимального извитого канальца путем секреции (система секреции органических кислот). Далее с током мочи они поступают к месту своего действия в дистальный каналец и блокируют Na+/Cl--котранспортер. Это приводит к тому, что абсорбция ионов Na+ и Cl- прекращается. Поскольку абсорбция ионов натрия прекращается его концентрация внутри клеток канальца снижается, это компенсаторно увеличивает синтез кальбидина и стимулирует работу 2Na+/Ca2+-антипортера в результате чего ионы кальция активно реабсорбируются в кровь.
ФК: Гидрохлоротиазид хорошо всасывается из кишечника, биодоступность его составляет 65-75%. Прием пищи снижает абсорбцию лекарства, поэтому рекомендуют принимать гидрохлоротиазид натощак. По своим фармакокинетикческим параметрам он весьма близок к каптоприлу и эналаприлу, поэтому достаточно часто выпускается в виде комбинированных лекарственных препаратов с этими веществами.
ФЭ:
1. Диуретический эффект. Тиазидные диуретики увеличивают выведение ионов натрия (до 5-10% от профильтровавшегося количества), хлоридов и уменьшают выделение ионов кальция из организма. Поскольку концентрация ионов натрия в моче увеличивается часть из них в собирательных трубочках обменивается на ионы калия и протоны водорода, поэтому их секреция также возрастает. Гидрохлоротиазид имеет свободную сульфаниламидную группу, поэтому он блокирует активность карбоангидразы и увеличивает экскрецию НСО3-.
По силе диуретического эффекта тиазиды значительно уступают петлевым диуретикам. Это связано с тем, что реабсорбция натрия в дистальных канальцах значительно меньше, чем реабсорбция ионов натрия в области петли Генле. Однако, преимуществом тиазидов является значительно более продолжительное действие. Эффект гидрохлоротиазида после однократного применения сохраняется в течение 10-12 часов и возникает уже через 1-2 часа после приема.
В отличие от петлевых диуретиков мочегонный эффект тиазидов практически не возрастает с увеличением дозы и проявляется по типу «альтернативного» эффекта - если доза тиазидов превышает пороговую диуретический эффект возникает в максимальном проявлении. В связи с такой особенностью развития эффекта тиазиды называют диуретиками «низкого потолка действия» (в отличие от петлевых диуретиков, которые имеют «высокий потолок» и величина диуреза при их приеме пропорциональна дозе).
Диуретический эффект тиазидов в отличие от петлевых диуретиков проявляется только при нормальной функции почек. Если она нарушена более чем на ⅔ (клубочковая фильтрация менее 30 мл/мин) - диуретический эффект не развивается вообще. Кроме того, тиазиды ухудшают почечный кровоток и это также способствует ограничению их мочегонного эффекта.
2. Гипотензивный эффект. Гидрохлоротиазид и другие тиазидные диуретики эффективно снижают АД. Особенно сильно гипотензивное действие тиазидов проявляется у пожилых людей и лиц негроидной расы. Лечебный эффект наступает через 2-4 недели регулярного приема. Механизм гипотензивного эффекта до конца не ясен. Прямым сосудорасширяющим действием тиазиды не обладают. Установлено, что изначально падение АД может быть связано с уменьшением ОЦК и содержания ионов натрия в организме. Однако, уже через 4-6 недель, несмотря на продолжающийся прием тиазидов, ОЦК и содержание ионов натрия возвращается к первоначальным показателям, тогда как антигипертензивный эффект сохраняется на прежнем уровне. В связи с этим, полагают, что гипотензивный эффект тиазидов может быть связан с тем, что они нарушают поступление ионов натрия, хлоридов и воды в клетки эндотелия и гладких мышц сосудов, уменьшая тем самым плотность и чувствительность циторецепторов, реагирующих на вазоконстрикторные вещества.
3. Поскольку тиазидные диуретики стимулируют синтез кальбидина и абсорбцию Са2+ из мочи в кровь, возникает умеренная гиперкальциемия, которая тормозит синтез и секрецию паратиреоидного гормона. При недостаточном количестве паратиреоидного гормона реабсорбция ионов магния нарушается. Поэтому при приеме тиазидных диуретиков снижается выведения кальция и несколько увеличивается выделение ионов магния с мочой.
Показания для применения и режимы дозирования:
1. Лечение хронической застойной сердечной недостаточности (ХЗСН). Гидрохлоротиазид уменьшает объем циркулирующей крови, способствует расширению сосудов, это приводит к уменьшению пред- и постнагрузки на миокард, облегчает работу сердца.
Однако, несмотря на достижение разгрузки миокарда, использование диуретиков при ХЗСН нельзя считать патогенетически обоснованным, т.к. они вызывают электролитные нарушения, активируют ренин-ангиотензиновую систему, которая способствует прогрессированию заболевания. Поэтому, в настоящее время сложился ряд рекомендаций в отношении применения диуретиков у данной группы пациентов:
 Диуретики показаны только тем пациентам с ХЗСН у которых имеются клинически выраженные отеки и задержка жидкости;
 Прием гидрохлоротиазида (и других диуретиков) следует проводить в минимально эффективной дозе (до 25 мг/сут), в исключительных случаях допускается прием в дозе 50-75 мг/сут. Эффективной считается доза которая обеспечивает положительный диурез (т.е. диурез при котором пациент выделяет жидкости больше чем потребляет) в +800-1000 мл/сут во время начальной фазы лечения и +200 мл/сут во время поддерживающей терапии.
 Прием диуретиков следует сочетать с назначением солей калия или ингибиторов АПФ (которые обладают калий-сберегающим действием).
2. Лечение артериальной гипертензии. Ранее к применению гидрохлоротиазида относились весьма сдержано, т.к. было показано, что его прием, вследствие снижения ОЦК активирует ренин-ангиотензиновую систему и повышает уровень ангиотензина II и альдостерона в организме. Полагали, что высокие уровни этих гормонов не позволяют защитить органы-мишени пациента (главным образом миокард и сосуды) от гипертрофии. Однако, как было показано в исследовании VACS, 1993-1997 гг, он не только уменьшал гипертрофию миокарда, но и превосходил по этой способности каптоприл (!). При лечении артериальной гипертензии прием гидрохлоротиазида начинают с минимальной дозы 12,5 мг/сут, при отсутствии эффекта она может быть постепенно увеличена до 25-50 мг/сут.
Гипотензивный эффект тиазидов усиливается при ограничении потребления соли, поэтому при их использовании рекомендуют соблюдать гипосолевую диету. Чрезмерное потребление соли может полностью нивелировать гипотензивный эффект тиазидов.
3. Лечение несахарного диабета (недостаточной секреции АДГ). У пациентов с данной патологией тиазиды оказывают аномальное антидиуретическое действие (понижают диурез). Полагают, что это связано с повышением чувствительности V2-вазопрессиновых рецепторов нефрона к действию антидиуретического гормона.
4. Лечение нефролитиаза (мочекаменной болезни). При наличии оксалатных или фосфатных кальциевых камней (⅓ всех случаев мочекаменной болезни) назначение тиазидов приводит к снижению экскреции ионов кальция с мочой и замедляет скорость формирования мочевых конкрементов.
НЭ: Встречаются у 30-50% пациентов, которые принимают тиазидные диуретики, серъезные нежелательные эффекты, которые требует отмены лекарств наблюдаются лишь у 3% лиц. Для тиазидных диуретиков характерны те же нежелательные эффекты, что и при приеме петлевых диуретиков (гипонатриемия, гипомагниемия, гиепрурикемия, артериальная гипотензия, гипохлоремический алкалоз). Кроме того, они вызывают ряд дополнительных эффектов, специфичных только для данной группы лекарственных средств:
• Нарушение толерантности к глюкозе и повышение риска развития сахарного диабета в 2-4 раза. Данное осложнение может развиться только при длительном (не менее 4 недель) применении тиазидов.
• Гиперкальциемия с отложением солей кальция в стенках сосудов и мягких тканях.
• Гиперлипидемия - тиазиды на 5-15% повышают уровень общего холестерина и ЛПНП, снижают уровень холестерина ЛПВП. Эти изменения наиболее выражены при использовании высоких доз тиазидов (более 25 мг/сут гидрохлоротиазида).
• Развитие импотенции у мужчин (возникает у 10% пациентов, которые получают тиазиды в высоких дозах). Предполагают, что в основе этого нежелательного эффекта лежит потеря ионов Zn2+ с мочой.
• Толерантность к действию тиазидных диуретиков (вплоть до полной рефрактерности). Как полагают она связана с несколькими процессами - гипонатриемией, гипоальбуминемией. Поэтому ее можно, в определенной мере, предотвратить или уменьшить путем назначения препаратов калия в дозе 1,5-3,0 г/сут по К+, внутривенным введением альбумина (200 мл). Назначение глюкокортикоидов в низких дозах (5-10 мг/сут преднизолона) также позволяет восстановить чувствительность к тиазидным диуретикам.
ФВ: таблетки по 25 и 100 мг, комбинированные лекарственные формы с каптоприлом, эналаприлом и др. Циклопентиазид (Cyclopenthiazide, Cyclomethiazide) Является тиазидным диуретиком. По сравнению с гидрохлоротиазидом приблизительно в 50 раз более активен, но менее эффективен и уступает ему по величине диуретического эффекта на 15-20%. Действие после однократного приема сохраняется в течение 12-18 часов.
Похожие материалы:
    Реферат: Применение диуретиков при острой сердечной недостаточности Реферат: Применение диуретиков при острой сердечной недостаточности
    Диуретики показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости. В/в введение петлевых диуретиков оказывает одновременно вазодилатирующее действие, проявляющееся быстрым (через 5–30 мин) снижением давления в ПП и ДЗЛА, а также уменьшением легочного сосудистого

    Реферат: Диуретические лекарственные средства Реферат: Диуретические лекарственные средства
    Введение Физиология мочевыделительной системы Классификация диуретиков Механизм действия диуретиков I. Средства, влияющие на клубочковую фильтрацию II. Средства, влияющие на проксимальный каналец III. Средства, действующие в области петли Генле

    Реферат: Мочегонные средства и современные препараты Реферат: Мочегонные средства и современные препараты
    К данной группе лекарств относятся средства различной химической структуры, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей, и увеличивающие их выведение с мочой. Средства, повышающие скорость образования мочи, используются при сердечных отеках

    Реферат: Лечение артериальной гипертонии: диуретики Реферат: Лечение артериальной гипертонии: диуретики
    Несмотря на почти полувековую историю клинического применения и появление многочисленных новых классов антигипертензивных средств, диуретики уверенно сохраняют свои позиции в иерархии современных средств для длительного лечения артериальной гипертонии

    Реферат: Антигипертензивные лекарственные средства Реферат: Антигипертензивные лекарственные средства
    Реферат посвящен антигипертензивным лекарственным средствам. Актуальность темы не вызывает сомнений, так как гипертоническая болезнь (ГБ) - очень частая патология, основным признаком которой является стойкое повышение артериалного давления. Каждый пятый

    Реферат: Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему Реферат: Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему
    1. Сердечные гликозиды Это средства растительного происхождения в терапевтических дозах избирательно действуют на сердце. Некоторые заболевания сердца могут сопровождаться слабостью сердечной мышцы (клапанные пороки, ревмокардит, миокардит, инфаркт

    Реферат: Строение и функции почек Реферат: Строение и функции почек
    ПОЧКИ - важнейшие парные органы выделения позвоночных животных и человека, участвующие в водно-солевом гомеостазе, т. е. в поддержании постоянства концентрации осмотически активных веществ в жидкостях внутренней среды, постоянства объёма этих жидкостоей,

    Презентация: Нарушения  В Э О Презентация: Нарушения В Э О
    Общее содержание воды в организме: Женщины – М(кг) х 0,5 или 0,45 Мужчины - М(кг) х 0,6 или 055 Вода распределена в клеточном и внеклеточном пространствах

    История болезни: АГ II степени, высокого риска; ИБС: стенокардия, II функци ... История болезни: АГ II степени, высокого риска; ИБС: стенокардия, II функци ...
    Клинический диагноз: Основной: АГ II степени, высокого риска; ИБС: стенокардия, II функциональный класс; Атеросклеротический кардиосклероз. Осложнения: Состояние после струмэктомии; Состояние после полипэктомии.

    История болезни: Артериальная гипертензия II степени, высокого риска;  ИБС: ... История болезни: Артериальная гипертензия II степени, высокого риска; ИБС: ...
    Клинический диагноз: Основной: Артериальная гипертензия II степени, высокого риска; ИБС: стенокардия, II функциональный класс; Атеросклеротический кардиосклероз


Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: