Реферат: Рациональная антибиотикотерапия пневмоний

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Рефераты: Фармакология » Реферат: Рациональная антибиотикотерапия пневмоний

Реферат: Рациональная антибиотикотерапия пневмоний

0

Скачать бесплатно реферат:
«Рациональная антибиотикотерапия пневмоний»


ВВЕДЕНИЕ
Проблема рациональной антибиотикотерапии пневмоний (и тесно связанные с ней вопросы этиологической диагностики легочных воспалений) относится к числу весьма актуальных в современной интернологии. Несмотря на впечатляющее совершенствование антибактериальных средств повсеместно отмечается увеличение числа и ухудшение исходов пневмоний. Так, в частности, заболеваемость пневмониями в Вооруженных Силах РФ возросла за последние годы более чем на 50%, а показатели больничной летальности в течение последнего десятилетия неизменно находятся на уровне 0,02-0,03% и 0,05-0,06% для военнослужащих срочной службы и офицеров кадра соответственно.
Весьма важным представляется и тот факт, что этиологическая структура, а значит и диф-ференциальная диагностика пневмоний за последние десятилетия существенно расширились, и похоже, этот процесс будет продолжаться. Наряду с известными пневмо-тропными инфекционны-ми агентами появились и новые (Legionella spp„ Chlamydia pneurno-niae, оппортунистические ин-фекции и др.), значительно изменившие и углубившие традиционные представления о легочных воспалениях.
Серьезная озабоченность проблемой пневмоний привела в ряде стран, в т.ч. и в России к появлению сотасигельных рекомендаций (консенсусов) по диагностике и лечению этого забо-левания, материалы которых широко использовались при подготовке настоящего пособия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ
Согласно современным представлениям под пневмониями следует понимать группу различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутри-альвеолярной воспалительной экссудации. Данное понимание сути болезни заложено и в Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ) 1Х(1975 г.) и Х(1992 г.) пересмотров, где группа пневмоний строго обособлена от других очаговых воспа¬лительных поражений легочной ткани неинфекционной природы. Так, из числа пневмоний исключены заболевания легких, вызываемые физическими (например, лучевой пневмонит), химическими (например, "бензиновая пневмония") факторами, а также имеющие аллерги¬ческое (гиперсенситивный пневмонит или "эозинофильная пневмония") или сосудистое происхождение (например, инфаркт легкого). Согласно МКБ IX и Х пересмотра, воспаления легких, вызываемые высококонтагиозными инфекционными агентами (чума, корь, краснуха, брюшной тиф, грипп и т.д.) рассматриваются в рамках соответствующего инфекционного заболевания и исключены из рубрики собственно пнев-моний.
Важным также представляется разграничение респираторных вирусных инфекций и соб-ственно пневмоний. Респираторные вирусные инфекции и, в первую очередь, эпидемический грипп, безусловно являются ведущим фактором риска возникновения легочного воспаления. Однако, вызываемые вирусами изменения в легких называть пневмонией не следует, и, более того, необходимо четко от нее отграничивать по клинико-рентгенологическим признакам, поскольку подход к лечению этих двух состояний должен быть принципиально различным. С этой точки зрения представляется не вполне удачным широко распространенный термин "вирусно-бактериальная пневмония", поскольку бактериальная собственно пневмония качественно отличается чаще всего от интерсти-циального вирусного поражения легких.
Следует упомянуть, что привычное для отечественных врачей словосочетание "острая пневмония" уже давно не используется за рубежом, поскольку пневмония является
в принципе острым инфекционным процессом. Поэтому следует согласиться, 411) опреде-ление "острая" перед диагнозом "пневмония" является излишним, особенно учитывая то обстоя-тельство, что диагноз "хроническая пневмония" практически вышел из употребления.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПНЕВМО-НИЙ В связи с отсутствием в арсенале врача простого, быстро выполнимого, высоко-чувствительного и достаточно специфичного неинвазивного и экономичного метода идентифика-ции респираторных инфекций выбор инициальной антибактериальной терапии пневмоний осу-ществляется эмпирически. В известной степени эмпирический подход к назначению адекватного антимикробного препарата или их комбинации преодолевается знанием конкретной эпидемиче-ской ситуации, учетом особенностей клинико-рентгено-логического течения легочного воспале-ния, а также индивидуальной переносимостью того или иного лекарственного средства.
Общие подходы к выбору этиотропного лечения пневмоний могут быть сформулированы следующим образом:
А. До начала лечения необходимо осуществить забор всех возможных биологических жид-костей для их полноценного бактериологического исследования. При этом не следует пренебрегать таким простым и быстро выполнимым методом диагностики, как бакте¬риоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты. Тщательный бактериоскопический анализ в ряде случаев позволяет поставить предварительный микробиолотический диагноз и способствует правильной интерпретации результатов посева.
Б. Начальная антибактериальная терапия должна быть ориентирована на клинико-рентгенологические особенности течения заболевания и конкретную эпидемическую ситуацию.
В. Знание этиологической структуры современных пневмоний (в идеале — перечня пневмотропных возбудителей, доминирующих в ряду возможных причин пневмоний в данном географическом регионе и/или лечебном учреждении).
Г. Знание распространенности лекарственно-устойчивых штаммов наиболее актуальных возбудителей пневмоний (в частности, пневмококка) в конкретном лечебном учреждении.
ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ ТРАДИЦИОННЫХ ПОДХОДОВ К
ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОНИЙ
Клинико-рентгенологические особенности различных по этиологии пневмоний Анализ актуальной кпинико-рентгенологической картины легочного воспаления имеет определенную предсказательную ценность в плане вероятной этиологии пневмонии. Наиболее очерченной фор-мой заболевания является крупозная пневмония, облигатно связанная с пневмококковой инфекци-ей. Острое начало заболевания с потрясающего озноба, болей в грудной клетке и кашля с "ржавой" вязкой мокротой, убедительная стето-акустическая и рентгенологическая симптоматика инфиль-тративного процесса в легких, результаты лабораторных исследований настолько характерны (см. табл. 1), что диагностика крупозной пневмонии обычно не встречает серьезных затруднений. Кру-позное легочное воспаление едва ли не единственная из форм пневмонии, при которой клиниче-ский диагноз приравнивается к этиологическому (Streptococcus pneumoniae-инфекция!!!).
Определенным своеобразием отличаются в ряде случаев т.н. атипичные пневмонии, этиологически связываемые с микоплазменной, хламидиозной и легионеллезной инфекциями (см. табл. 2,3,4).
К сожалению, в подавляющем большинстве случаев не удается .основываясь на анализе ак-туальной клинико-рентгенологической картины заболевания, высказаться с определенностью о вероятной этиологии пневмонии. Так, многочисленные исследования, проведенные в последнее время в разных странах, свидетельствуют, что между пневмониями, обусловленными Streptococcus spp., Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlarnydia pneumoniae et psittaci, аэробной грам-отрицательной микрофлорой не существует сколь-нибудь существенных клинических, рентгенологических и лабораторных различий.
Таблица 1.
Отличительные признаки крупозного легочного воспаления

Клинические при-знаки Рентгенологичес-кие признаки Гематологические изменения Лабораторные показа-тели
Острое начало, Гомогенность Выраженный Гиперфибриногене-
озноб, рвота, боль в инфильтрации доли нейтрофильн ы и мия (более 12
грудной клетке при или сегмента лейкоцитоз мкмоль в литре)
вдохе Отчетливая плев- Сдвиг лейкоци- Олигурия, протеину-
Цикличность, стойко тарной формулы: рия, уробилинурия,
высокая температу¬ра тела, критическое падение темпера- Выпуклые грани-цы пораженной доли палочкоядерный нейтрофилез бо-лее 15%, метами-елоци- цилиндрурия Выделе-ние пневмо-
туры ты в перифери- кокка из мокроты
Отчетл ивость ческой крови
аускультативных и Токсигенная зер-
перкуторн ы х нистость нейтро-
изменений в легких филов
"Ржавая" или бурая, Анзозинофилия
тягучая стекловид-
ная мокрота

Таблица 2.
Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках легионеллезной инфекции
Эпидемиологический анамнез — земляные работы; строительство; проживание вбли¬зи открытых водоемов; контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха; групповые вспышки остролихорадочного заболевания в тесно взаимодействующих коллективах
Клинический дебют болезни - острое начало, высокая лихорадка; одышка; сухой кашель; плевральные боли; цианоз; преходящая диарея; нарушение сознания; ми-алгии, артралгии
Данные физического обследования — относительная брадикардия, влажные хрипы над зоной легочного поражения; шум трения плевры; длительно сохраняющаяся инспи-раторная крепитация
Рентген-морфологические признаки — слабо отграниченные закругленные инфиль¬траты; прогрессирование процесса от одностороннего к билатеральному поражению; длительное разрешение рентгенологических изменений ( до 3-х месяцев и более) после клинического выздоровления
Лабораторные исследования — относительная или абсолютная лимфопения на фо-не умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево; нередко значительное увеличение СОЭ до 50-бОмм в час


Таблица 4.
Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках Chlamydia psittaci - инфекции
Эпидемиологический анамнез — профессиональный или бытовой контакт с до-машней (декоративной) или дикой птицей, семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания
Клинический дебют болезни — острое начало, нередко выраженность лихорадоч-ного и интоксикационного синдромов при отсутствии, как правило, острого воспа-ления верхних дыхательных путей
Данные физического обследования — относительная "скудность" стетоакустиче-ской картины над пораженными участками легочной ткани, относительная бради-кардия
Рентген-морфологическая картина—очаговая или очагово-сливная инфильтрация легочной ткани, нередко реакция плевры
Лабораторные исследования—нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный сдвиг, значительное ускорение СОЭ




Таблица 4.
Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках Chlamydia psittaci - инфекции
Эпидемиологический анамнез — профессиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) или дикой птицей, семейные или групповые вспышки острого лихора-дочного заболевания
Клинический дебют болезни — острое начало, нередко выраженность лихорадочного и интоксикационного синдромов при отсутствии, как правило, острого воспаления верх-них дыхательных путей
Данные физического обследования — относительная "скудность" стетоакустической картины над пораженными участками легочной ткани, относительная брадикардия
Рентген-морфологическая картина—очаговая или очагово-сливная инфильтрация ле-гочной ткани, нередко реакция плевры
Лабораторные исследования—нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный сдвиг, значительное ускорение СОЭ
Бактериоскопия окрашенного по Грану мазка мокроты
Бактериоскопия мокроты у больного с пневмонией имеет несомненное диагностическое значение. Прежде всего следует указать на принципиальную возможность дифференциации с по-мощью этого метода исследования грампопожительной и грамотрицательной микрофлоры уже в первые 1-2 часа после поступления бального в стационар. Бактериоскопия дает воз¬можность опре-делш-ься таюке в морфологии ряда пневмотропных возбудителей (см. табл. 5).

Таблица 5.
Микроскопическая картина Возможный возбудитель
Грамположительные диплококки Пневмококк
Цепочки грамположительных кокков Стрептококк
1 розди грамположительных кокков Стафилококк
Клебсиапла, Кишечная палочка, Бронха-мелла 1 емофильная палочка
-Грамотрицательная флора """" Клебсиапла, Кишечная палочка, Бронха-мелла

Морфология ряда возбудителей пневмоний по данным бактериоскопии мокроты Од-нако, в настоящее время при сопоставлении результатов бактериоскопии и посевов мокроты у больных пневмонией отмечается большое число несовпадений. Так, число ложно-положительных результатов при проведении бактериоскопии окрашенного по Граму мазка мокроты достигает 88%, а число ложно-отрицательных результатов - 38%. Бактериологическое исследование мокроты
С середины 80-х годов в клинической практике используется метод Dixon-Miller ( в моди-фикации Л.Г. Сединой) . Данный методический подход предполагает гомогенизацию
и разведение мокроты с определением количественных показателей микробной обсеменен-ности. При этом об этиологической значимости того или иного возбудителя можно говорить лишь тогда, когда он содержится в концентрации 10°-10' микробных тел в 1 мл.
Сегодня, однако, следует признать, что традиционный протокол бактериологического иос-педования мокроты имеет ограниченную ценность, поскольку в 30% и более не дается вьще-лшъ культуру возбудителя. Данная ситуация отчасти объясняется тем, что такие ныне распростра-ненные возбудители пневмоний как М. pneumoniae, С. pneumoniae, Legionella spp. не могут быть выделены из бронхиального секрета при использовании стандартного набора питательных сред.
Иммунологические методы диагностики
К сожалению, не удовлетворяет требованиям актуальной этиологической диагностики пневмоний и серологическое типирование ряда пневмотропных инфекций (в частности, микоплазменной, легионеллезной, хламидиозной), поскольку несмотря на высокую специфичность и чувствительность данного диагностического подхода (обычно исполь¬зуются иммуноферментный или иммунофлюоресцентный методы), положительный результат может быть получен в лучшем случае лишь к исходу 4-й недели от начала заболевания, когда удается продемонстрировать четырехкратное и более нарастание титра специфических антител. В этой связи, иммунологическое исследование—скорее эпиде¬миологический, а не клинический уровень диагностики.
ЭТИО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РУБРИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ
В настоящее время, ввиду ограниченной диагностической ценности традиционных методов этиологической верификации пневмоний, все большую популярность приобретает классификация (рубрификация) легочных воспалений, учитывающая место и некоторые особенкос-и инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности больного, поскольку эти факторы в большой мере определяют наиболее вероятную этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией различают следующие виды пневмоний:
1. Распространенные (внебольничные) пневмонии
2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии
3. Аспирационные пневмонии
4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит,
ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия)
При этом важно отметить, что в рамках каждого из выделенных патогенетических вариан-тов пневмоний обсуждается вполне конкретный и, что немаловажно, достаточно ограниченный перечень возбудителей.
Среди распространенных (внебольничных) пневмоний целесообразно выделить две подрубрики — распространенные пневмонии у лиц до 65 лет и распространенные пневмонии у лиц старше 65 лет, нередко на фоне таких сопутствующих заболеваний как хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет и др.
Этиологическая структура распространенных пневмоний у лиц моложе 65 лет представлена следующем перечнем возбудителей:
• Streptococcus pneumoniae — 8,5-36,0%
•Haemophilus influenzae —10,0-12,0%
• Mycoplasma pneumoniae — 2,0-18,0%
• Chlamydia pneumoniae —6,0-11,0%
• Возбудитель не обнаружен — 30-50,0%
В противоположность этому, у лиц старше 65 лет и/или страдающих сопутствующими забо-леваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет) распространенная пнев-мония имеет иную этиологическую структуру. Наряду со Streptococcus pneunnoniae и Haemophilus influenzae особое место занимают аэробные грам-отрицательные микроорганизмы (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp., Serratia spp.) и Staphylococcus aureus; существенно реже развитие распространенных пневмоний у лиц старших возрастных групп связывается с ин-фекцией Moraxella catarrtialis и Legionella spp.
Этиология госпитальных (нозокомиальных) пневмоний* существенно отличается от этио-логии распространенных пневмоний. Больные, ослабленные основным заболеванием, явившимся причиной госптализации, оперативными вмешательствами и т.д. инфицируются так называемой нозокомиальной микрофлорой, малопатогенной для дыхательной системы здоровых лиц.При этом доминирующими в этиологии больничных (нозокомиальных) пневмоний являются грамотрица-тельные микроорганизмы и Staphylococcus aureus (данные национального исследования по изуче-нию нозокомиальных инфекций, США):
А. Грамположительные кокки:
• Staphylococcus aureus — 12,9% Б. Грамотрицательные микроорганизмы:
•Pseudomonas spp. —16,9%
• Klebsiella spp. — 11,6%
• Enterobacter spp. — 9,4%
• Escherichia coli — 6,4%
• Serratia spp. — 5,8%
• Proteus spp. — 4,2%
Для этиологии аспирационных пневмоний характерно участие неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides metaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) в чистом виде или в сочетании с преимущественно грам-отрицательной палочковой флорой, упоминавшейся выше. Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую и рано возникающую деструкцию пораженной легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).
Наконец, для пневмоний у лиц с тяжелыми иммунологическими нарушениями характерно участие в этиологии пневмонического поражения цитомегаловирусной инфекции, Pneumocystis carinii, патогенных грибов, а также микобактерий туберкулеза, наряду с прочими микробными агентами, встречающимися при пневмониях других рубрик.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫХ ШТАММОВ ПНЕВ-МОТРОПНЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ
Чрезвычайно важным для планируемой рациональной антибиотикотерапии пневмоний яв-ляется знание распространенности лекарственно-устойчивых возбудителей легочного воспаления. Очевидно, что длительное применение (в течение десятилетий) ряда анти¬бактериальных препара-тов привело к селекции резистентных пневмотропных микро¬организмов. При этом важно знать не только мировую или национальную тенденции в этом вопросе, но что, быть может, более актуально, частоту обнаружения лекарственно-
"Госпитальная (нозокомиальная) пневмония диагностируется ,если в течение первых 48 ча-сов пребывания больного в стационаре не имелось клинических и рентгенологических признаков легочного воспаления
устойчивых изолятов микроорганизмов в конкретном лечебном учреждении. Наиболее по-казательна в этом плане информация, касающаяся изолятов пневмококка:
• пенициллин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae - 30% ( США)
• пенициллин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae —15,6% (ГВКГ им. Бурден-ко)
•эритромицин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae—от 1% (Великобритания, Нидерланды ) до 29% (Франция)
• эритромицин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae — 34,7% (ГВКГ им. Бур-денко)

СТРАТЕГИЯ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ
Этиотропная терапия пневмонии должна начинаться немедленно после установления диа-гноза на основании эмпирических представлений о наиболее вероятном возбудителе, поскольку бактериологическое исследование мокроты требует затраты драгоценного времени (не менее двух суток) и, как уже говорилось выше, практически у половины больных даже при использовании современных методик дает неопределенные или ошибочные результаты. Дозирование антибиотиков, используемых в лечении пневмоний, представлено в табл. 7
До последнего времени при лечении распространенных (внебольничных) пневмонии наибольшей популярностью пользовались пенициллины — бензилпенициллин и ампициллин. Несколько позже распространение получил аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота, которая обеспечивает защиту антибиотика от энзиматическои деградации бета-лактамазой).
Однако, в настоящее время пенициллины утрачивают статус препарата выбора в инициаль-ной терапии распространенных пневмоний, особенно у лиц моложе 65 лет

Таблица 6.
МАКРОЛИДЫ
14-членное лактонное 15-членное лактон-ное 16-членное лактонное
кольцо кольцо кольцо
природные полусинтетические со-единения производные азалиды природные соединения
эритромицин диритромицин рок-ситромицин кларитромицин азитромицин спирамицин (ровамицин)
джозамицин

Ему на смену приходят другие представители класса макролидов — ровамицин, рокситро-мицин, азитромицин и др. Сегодня эти препараты справедливо рассматриваются в качестве препа-ратов выбора в лечении распространенной пневмонии, особенно легкого и средне-тяжелого тече-ния. Впрочем, учитывая тот факт, что ряд макролидов могут быть использованы и в пероральной, и в парентеральной лекарственной формах (в частности, ровамицин), оправданной выглядит практика назначения этих препаратов и при ТЯЖЕЛОМ течении легочного воспаления (например, первоначально в течение 2-3 дней ровамицин назначается в форме внутривенных капельных вливаний, а затем, при благоприятной динамике патологического процесса, больной продолжает прием препарата внутрь). Важно подчеркнуть, что ровамицин и ему родственные препараты (т.н. 16-членные макролиды) в 60-70% случаев преодолевают резистентность пневмококка к эритромицину. Еще одним несомненным преимуществом ровамицина является тот факт, что он не взаимодействует с теофиллинами, что исключает риск передозировки последних при их одновременном использовании у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Общеизвестно также, что 16-членныэ макролиды являются антибиотиками с наиболее низким уровнем побочных эффектов.
Ввиду своеобразия этиологического спектра распространенных пневмоний у лиц старше 65 лет и на фоне сопутствующих хронических обструктивных заболеваний легких (см. выше) в каче-стве инициальной антибиотикотерапии предпочтительно использовать полусин¬тетические пени-циллины; в случае неэффективности 3-4-дневной терапии пенициллинами оправдано назначение цефалоспоринов.
Здесь важно напомнить, что цефалоспорины 1 и отчасти II поколения действуют как на грамположительные, так и на грамотрицательные возбудители, а цефалоспорины III поколения эффективны в отношении более широкого спектра, главным образом, грамотрицательной микро-флоры. Из препаратов 1 поколения применяют цефазолин (кефзол), цефалотин (кефлин) и др. К препаратам II поколения относятся цефуроксим (кетоцеф), цефокситин (бонцефин) и др. Ill поко-ление цефалоспоринов представлено цефотаксимом ( клафораном), цефоперазоном (цефобидом), цефтриаксоном (лонгацефом).
Как уже говорилось выше, госпитальную пневмонию чаще всего вызывают грам-отрицательные микроорганизмы и, реже, стафилококки. Поэтому в качестве инициальной анти-биотикотерапии предпочтение в данной клинической ситуации отдается аминогликозидам (гента-мицин, тобрамицин, амикацин и др), либо цефалоспоринам III поколения; высокоэффективным представляется сочетание аминогликозидов с бета-лактамазорезистентными пенициллинами (ок-сациллин , аугментин) или цефалоспоринами.
Аспирационные пневмонии почти всегда связаны с анаэробной и/или грамотрицательной микрофлорой, что оправдывает назначение аминогликозидов или цефалоспоринов III поколения в сочетании с метронидазолом-семисукцинатом (внутривенно капельно по 500 мг 2-3 раза в сутки).
У больных с иммунодефицитными состояниями выбор антибактериальной терапии зависит от природы возбудителя. Наиболее распространенной схемой является сочетанное назначение аминогликозидов и современных цефалоспоринов. Подобной тактики придерживаются и у боль-ных с нейтропенией. Вопросы рациональной этиотропной терапии легочного воспаления у боль-ных СПИДом , наиболее часто связываемого с пневмоцистной, герпетической или грибковой ин-фекциями, выходят за рамки данного методического пособия.
Длительность эффективной антибактериальной терапии больного с пневмонией обычно со-ставляет 7-10 суток. При отсутствии эффекта от первоначально назначенного лечения, что встречается в 7-15% случаев, следует осуществить замену антибиотиков в соответствии с результатами первичного или повторного микробиологического исследования или же использовать т.н. антибиотики второго выбора (альтернативные препараты). К их числу наряду с современными поколениями цефалоспоринов, монобактамами и имипенемом, очевидно, следует отнести и фторхинолоны. Последнее объясняется все возрастающей резистентностью возбудителей пневмоний к фторхинолонам, что сдерживает назначение препаратов этого ряда в рамках инициальной антибиотикотерапии пневмоний.
Фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) активны в отношении боль-шинства грамотрицательных микроорганизмов, включая Pseudomonas aeruginosa, и многих грам-положительных кокков, в т.ч. и Staphylococcus aureus. Препараты этого класса обладают разной активностью в отношении стрептококков, энтерококков, и неактивны в отношении анаэробов. Фторхинолоны справедливо рассматриваются в качестве удачной альтернативы макролидам при хламидиозной, микоплазменной и легионеллезной инфекциях.
Новый класс монобактамных антибиотиков представлен азтреонамом (азактамом). Препа-рат активен прежде всего в отношении грамотрицательных аэробных возбудителей (сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечная палочка, клебсиелла и др.); к очевидным преимуществам препарата относится его устойчивость в отношении бета-лактамаз.
Имипенем—антибиотик из группы карбапенемов, назначаемый исключительно в сочетании с циластатином (ингибитором метаболизма имипенема). Препарат высокоактивен в отношении многих бактерий, в т.ч. анаэробов, большинства грамположительных кокков (за исключением Enterococcus faecium и устойчивых к метициплину штаммов стафилококков) и грамотрицательных палочек.
Очевидно, что в большинстве случаев затяжное или прогрессирующее течение пневмонии обусловлено неэффективностью инициальной антибактериальной терапии. Однако, ни в коем случае не следует отождествлять эти два события, поскольку помимо неадекватного антимикробного лечения существует еще целый ряд причин, как локальный, так и системных, придающих легочному воспалению характер длительно и упорно текущего процесса (таблица 8).




Таблица 7.
ДОЗИРОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ
Пенициллины

Бензилпенициллин 500 000 -1 000 000 ЕД 500 000 - 1 000 000 ЕД каждые 6 - 8 часов каж-дые 4 часа (в/в) (в/м)
Ампициллин 0,5-1,0-2,0 г 0,5 г каждые 6 - 8 часов каж-дые 6 часов (в/м) (в/в)
Амоксициллин 0,5 -1,0 г 0,5-1,0 r каждые 8 часов каждые 8 - 12 часов (п/о) (в/м, в/в)
Амоксициллин + кла-вулановая кислота (Амоксиклав, Аугментин) 0,375 - 0,625 г 1,2 r каждые 8 часов каждые 6 - 8 часов (п/о) (В/Б)
Пиперациллин (Пиприл) 100 - 300 мг/кг каждые 6 - 12 часов (в/в, в/м)
Оксациллин 0,5 г каждые 4 - 6 часов (п/о, в/м, в/в)
Цефалоспорины

Цефалотин* (Кефлин) 0,5-2,0 г каждые 4 - 6 часов (в/м, в/в)
Цефокситин ** (Бон-цефин, Мефоксин) 1,0-2,0 г каждые 8 часов (в/м, в/в)
Цефуроксим ** (Зи-нацеф, Кетоцеф) 0,75- 1,5г каждые 6 - 8 часов ( в/м, в/в)
Цефотаксим"* (Кла-форан) 1,0- 2,0 r макси-мально до 12 г/сутки каждые 12 часов каж-дые 6 - 8 часов (в/м, в/в) (в/м, в/в)
Цефтриаксон *" (Лон-гацеф, Роцефин) 1,0-2,0-4,0 г каждые 24 часа (в/м, в/в)
Аминогликозиды

Генетамицин 80 мг каждые 12 часов (в/м, в/ в)
Амикацин 10 -15 мг/кг каждые 12 часов (в/м, в/в)
Тобрамицин (Брула-мицин) 3 - 5 мг/кг каждые 8 часов (в/м, в/в)
Макролиды

Эритромицин 0,5 г 0,5-1,0 г каждые 6 - 8 часов каж-дые 6 - 8 часов (п/о) (в/в)
Ровамицин 3,0 млн.ME 1,5-3,0 млн. ME каждые 8-12 часов каж-дые 8 - 12часов (п/о) (в/в)
Фторхинолоны

Пефлоксацин (Пефла-цин) 400 мг каждые 12 часов (п/о, в/в)
Ципрофлоксацин (Ципробай) 500 мг 200 - 400 мг каждые 12 часов каж-дые 12 часов (п/о) (в/в)
Офлоксацин (Заноц-ин, Таривид) 200 мг каждые 12 часов (п/о)
Тетрациклины

Доксициклин (Вибрамицин) 200 мг в 1-й день, в последующие дни -по 100 мг каждые 24 часа (п/о)
Миноциклин (Ми-ноцин) 200 мг в 1-и день, в последующие дни -по 100 мг каждые 12 часов (п/о)
Имипе-нем/циластатин(Тиенам) 1,0-2,0 г 500 мг каждые 8 - 12 часов каждые 6 - 8 часов (в/м) (в/м)
Примечание: • — цефалоспорины 1 поколения, " — цефалоспорины II поколения, "* — це-фалоспорины III поколения
Таблица 8.

Возможные причины затяжного (прогрессирующего ) течения пневмоний на фоне ан-тибактериальной терапии

Локальная обструкция дыхательных путей (рак, аденома, мукоидная закупорка и др.)
Бронхоэктазия (врожденная, приобретенная)
Кистозный фиброз
Нарушения иммунитета (чаще приобретенные)
Формирующийся абсцесс легкого
Активация патентной туберкулезной инфекции
Неадекватная антибактериальная терапия
В заключении следует сказать, что положения , изложенные в настоящем пособии, носят рекомендательный характер и, очевидно, не исключают необходимости строго индивидуального подхода к выбору рациональной антибиотикотерапии в каждом конкретном случае пневмонии,
Похожие материалы:
    Реферат: Пневмонии Реферат: Пневмонии
    Определение пневмоний Согласно соврекенным представлениям под пневмониями следует понимать группу различных по этиологий, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-восгюяигедыых заболеваний легких с преимущественным

    Заболевания легких при беременности - Чучалин А.Г., Краснопольский В.И., Фа ... Заболевания легких при беременности - Чучалин А.Г., Краснопольский В.И., Фа ...
    Монография посвящена актуальной для практического здравоохранения проблеме терапии заболеваний легких при беременности. Подробно освещены особенности клинической фармакологии средств, применяемых в терапии заболеваний легких у беременных; детально

    Пневмонии в гериатрической практике - Давидовская Е.И., Хапалюк А.В. - 2005 ... Пневмонии в гериатрической практике - Давидовская Е.И., Хапалюк А.В. - 2005 ...
    Диагностика и лечение пневмоний является одной из важных клинических проблем в гериатрической практике. Инволютивные изменения и наличие множественной фоновой патологии у лиц пожилого и старческого возраста определяют особенности течения заболевания,

    Гомеопатическое лечение пневмоний - Боланд Дуглас М. - 2000 год Гомеопатическое лечение пневмоний - Боланд Дуглас М. - 2000 год
    В книге раскрывается 20-летний опыт автора по лечению пневмоний гомеопатическим способом в Лондонском госпитале. Назначая высокие потенции, утверждает автор, можно добиться кризиса за 12-24 часа от начала лечения, независимо от дня болезни, т.е.

    Пневмонии у детей - Самсыгина А.Г. - 2018 год Пневмонии у детей - Самсыгина А.Г. - 2018 год
    В данном издании представлены все виды пневмоний, которые бывают у детей, начиная с периода новорожденности и заканчивая 18 годами. Это внутриутробные (врожденные) пневмонии, внебольничные, так называемые домашние, включая и пневмонии у

    Пневмонии - В. Д. Гольдштейн - 2011 год Пневмонии - В. Д. Гольдштейн - 2011 год
    В основу настоящей работы положены лекции и семинары, проведенные на кафедре фтизиопульмонологии РМАПО. В ней изложены современные представления об этиологии, классификации, клиническом течении пневмоний. Приводится клиническая характеристика

    Возможности пробиотической терапии внебольничных пневмоний (клинико-экспери ... Возможности пробиотической терапии внебольничных пневмоний (клинико-экспери ...
    Цель исследования. Оценить влияние различных вариантов пробиотической терапии на течение и исходы внебольничных пневмоний. Научная новизна исследования. Впервые в данной работе в исследовании на добровольцах был апробирован оригинальный аутопробиотик на

    Пневмонии: догоспитальная диагностика, лечение на дому и стационаре, диспан ... Пневмонии: догоспитальная диагностика, лечение на дому и стационаре, диспан ...
    В работе рассматриваются вопросы заболеваемости пневмонией взрослого населения, современной диагностики, тактики ведения и лечения этой категории больных в амбулаторных условиях и в стационаре. Подробно освещены подходы к антибактериальной терапии и

    Реферат: Пневмония в гериатрии Реферат: Пневмония в гериатрии
    Диагностика и лечение пневмоний является одной из важных клинических проблем в гериатрической практике. Распространенность пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста значительно выше, чем в более молодых возрастных группах. Так, заболеваемость

    Реферат: Пневмония Реферат: Пневмония
    Пневмония - заболевание преимущественно инфекционной природы воспалительного характера с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани, но с обязательным в процессе альвеол. Заболеваемость 4 случая на 1000 населения, причем среди городских


Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: