Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Рефераты: Эндокринология » Реферат: Роль медицинской сестры при осуществлении ухода за пациентами с сахарным диабетом II типа . Участие в лечебно-диагностических процессах...

Реферат: Роль медицинской сестры при осуществлении ухода за пациентами с сахарным диабетом II типа . Участие в лечебно-диагностических процессах...

0

Скачать бесплатно реферат:
«Роль медицинской сестры при осуществлении ухода за пациентами с сахарным диабетом II типа . Участие в лечебно-диагностических процессах. проведение мероприятий по сохранению и улучшению качества жизни пациента»


ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Сахарный диабет - занимает третье место среди причин смертности после сердечно - сосудистых и онкологических заболеваний. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 175 миллионов больных, их количество неуклонно растёт и к 2025 году может достигнуть 300 миллионов. В России за последние 15 лет общее количество больных сахарным диабетом увеличилось в 2 раза. За последние 30 лет отмечается резкий скачок заболеваемости сахарным диабетом 2 типа, особенно в крупных городах промышленно развитых стран, где его распространённость составляет 5-7% в возрастных группах 45 лет и старше. Подъём распространённости сахарного диабета 2 типа связан с особенностями образа жизни, происходящими социально-экономическими изменениями, ростом популяции, урбанизацией и старением населения. Расчёты показывают, что с увеличением средней продолжительности жизни до 80 лет, количество больных сахарным диабетом 2 типа превысит 17% населения.Распространённость сахарного диабета в РФ составляет 3-6%. В нашей стране по данным обращаемости 2013 г. зарегистрировано более 2 млн. больных, из которых 13% составили больные сахарным диабетом 1 типа и 87% - 2 типа
Актуальность сахарного диабета (СД) определяется исключительно быстрым ростом заболеваемости. По данным ВОЗ в мире:
каждые 10 секунд умирает 1 больной сахарным диабетом;
ежегодно умирают около 4 млн. больных - это столько же, сколько от ВИЧ
и нфекции и вирусного гепатита;
каждый год в мире производят более 1 млн. ампутаций нижних конечностей;
более 600 тыс. больных полностью теряют зрение;
приблизительно у 500 тыс. пациентов возникает ХПН, что требует дорогостоящего лечения гемодиализом и пересадки почки.
СД известен с глубокой древности. Еще до нашей эры в Древнем Египте врачи описали заболевание, напоминающее сахарный диабет. Термин «диабет» (от греч. «прохожу сквозь») впервые употребил античный врач Аретей Каппадокийский. Так он назвал обильное и учащённое мочеиспускание, когда как будто «вся жидкость»,принятая внутрь, быстро и вся проходит сквозь организм». Открытие инсулина в 1921 г связано с именами канадских учёных Фредерика Бантинга и Чарльза Беста. Первым лечение инсулином разработал английский врач Лоренс, который сам страдал диабетом.
В 60-70-х гг. прошлого века врачам приходилось лишь беспомощно наблюдать, как их пациенты умирают от осложнений сахарного диабета. Однако уже в 70-х гг. были разработаны методы применения фотокоагуляции для профилактики развития слепоты и методы лечения хронической почечной недостаточности, в 80-х гг. - созданы клиники для лечения синдрома диабетической стопы, что позволило в два раза снизить частоту проведения её ампутаций. Четверть века назад трудно было даже представить, насколько высокой эффективности лечения сахарного диабета удастся достичь в настоящее время. Благодаря внедрению в повседневную практику неинвазивных методов амбулаторного определения уровня гликемии удалось достичь её тщательного контроля. Разработка шприц- ручек (полуавтоматических инъекторов инсулина), а позднее и «инсулиновых насосов» (устройств для непрерывного подкожного введения инсулина) способствовали значительному улучшению качества жизни пациентов.
Цель исследования. Изучить вопрос о положительных и отрицательных воздействиях шоколада на организм человека и на этой основе провести:
изучить общественное мнение по этой проблеме
-изучить влияние шоколада на содержание сахара, уровень общего холестерина в крови, массу тела, АД, ЧСС Объект исследования: пациенты с диагнозом сахарный диабет второго типа, состоящие на диспансерном учёте в ЛПУ МБУЗ ГКБ № 13 ПОЛИКЛИНЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ №2.
Гипотеза: шоколад благотворно влияет на здоровье и самочувствие пациентов с СД, если его употреблять в умеренных количествах.
Задачи исследования:
1.Изучить литературу по сахарному диабету.
. Изучить историю возникновения шоколада.
.Изучить полезные и негативные свойства шоколада.
. Проанализировать профессиональную роль медсестры при осуществлении сестринского ухода за пациентами СД второго типа.
. Провести исследование, направленное на изучение роли медсестры при осуществлении сестринского ухода за пациентами СД второго типа.
. Составить анкеты для пациентов от 55-65 лет диагнозом СД второго типа.
7.Провести анкетирование пациентов с диагнозом СД II типа от 55-65 лет. шоколад холестерин медсестра сахарный диабет
8.Изучить влияние шоколада на течение СД у пациентов СД II типа.
9. Провести анализ полученных результатов.
Практическая значимость работы состоит в разработке предложений по улучшению профессиональной деятельности медсестры, осуществление сестринского ухода за пациентами СД второго типа. Полученные выводы и рекомендации могут быть использованы в учебном процессе при изучении дисциплин «Сестринское дело в терапии», «Основы сестринского дела».
Предмет исследования: шоколад - факты, подтверждающие пользу и вред шоколада.
Методы исследования:
анализ научной литературы,сбор сестринской информации: копировка из истории болезни, контрольных карт диспансерного наблюдения пациентов СД второго типа, данных лабораторных методов исследования,
систематизация материалов,
логический,
статистический

1.Роль инсулина в организме

Поддерживает уровень сахара в крови в пределах 3,3-5,5ммоль/л.(4,4-6,6 ммоль/л).
Способствует превращению глюкозы в гликоген в печени и в мышцах; гликоген- это «депо» глюкозы.
Повышает проницаемость клеточной стенки для глюкозы.
Тормозит распад белков и превращение их в глюкозу.
Регулирует белковый обмен, стимулируя синтез белка из аминокислот и их транспорт в клетки.
Регулирует жировой обмен, способствуя образованию жирных кислот.

1.1 Классификация

1. Инсулинозависимый сахарный диабет ИЗД(«юношеский диабет»)
. Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗД):
а) у лиц с нормальной массой тела
б) у лиц с ожирением
. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания
. Нарушенная толерантность к глюкозе:
а) у лиц с нормальной массой тела
б) у лиц с ожирением
в) связанная с определенными состояниями и синдром
. Втори́чные фо́рмы са́харного диабе́та (или симптоматический сахарный диабет) :
генетические дефекты (аномалии) инсулина и /или его рецепторов,
заболевания экзокринной части поджелудочной железы , (панкреатит, травма/панкреатэктомия, опухоль, муковисцидоз)
эндокринные заболевания (эндокринопатии): синдром Иценко - Кушинга , акромегалия , диффузный токсический зоб , акромегалия)
диабет, индуцированный лекарствами
диабет, индуцированный инфекциями (врожденная краснуха или цитомегаловирус)
. Генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом( синдром Дауна, синдром Клайнфельтера, синдром Тернера, синдром Вольфрама
. Гестационный сахарный диабет - патологическое состояние, характеризующееся гипергликемией , возникающей на фоне беременности у некоторых женщин и обычно спонтанно исчезающее после родов .

.2Этиология сахарного диабета II типа

Основные факторы, провоцирующие развитие сахарного диабета 2 типа: наследственная предрасположенность, ожирение .
Наследственная предрасположенность. При наличии сахарного диабета у родителей или ближайших родственников риск развития заболевания возрастает в 2-6 раз.
Ожирение (особенно абдоминальная форма.) При наличии ожирения I степени риск развития сахарного диабета увеличивается 2 раза, при II - в 5 раз, при III - в 10 раз.

.3 Патогенез

Сахарный диабет (лат. Diabetes mellītus) - эндокринное заболевание, развивающееся вследствие дефицита гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия - стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. СД имеет хроническое течение с нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого.

Рис. 2 Символ сахарного диабета по классификации ООН

В основе патогенеза ИНСД лежат три основных механизма:
В поджелудочной железе нарушается секреция инсулина;
Периферические ткани (в первую очередь мышцы) становятся резистентными к инсулину, что приводитк нарушению транспорта и метаболизма глюкозы;
В печени повышается продукция глюкозы.
При СД II типа поджелудочная железа здорова и выделяет в кровь количество инсулина, которое соответствует концентрации глюкозы в крови. «Организатором» заболевания является печень. Уровень глюкозы в крови при СД II типа повышен из-за неспособности печени принять излишки глюкозы из крови на временное хранение. В крови одновременно повышены и уровень глюкозы, и уровень инсулина. Поджелудочная железа вынуждена все время пополнять инсулином кровь, чтобы поддерживать его повышенный уровень. Уровень инсулина постоянно следует за уровнем глюкозы, повышаясь или понижаясь.
Ацидоз, появление запаха ацетона изо рта, прекоматозное состояние, диабетическая кома при ИНСД невозможны, т.к. уровень инсулина в крови всегда оптимальный. Дефицита инсулина при ИНСД не бывает. Соответственно, протекает ИНСД значительно легче, чем ИЗСД.

1.4 Киническая картина

Гипергликемия
Полиурия
Полидипсия
Полифагия
Ожирение
Гипертония
Выраженная общая и мышечная слабость
Симптомы со стороны различных органов и систем
Кожа и мышечная система: сухость кожи, снижение её тургора и эластичности, рецидивирующий фурункулёз, гидроаденит, грибковые поражения кожи, ногти ломкие, тусклые, с исчерченностью и желтоватой окраской, на коже может появляться витилиго.
Система органов пищеварения: сухость во рту, прогрессирующий кариес, пародонтоз, расшатывание и выпадение зубов, гингивит, стоматит, хронический гастрит, диарея, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
Сердечно - сосудистая система: артериальная гипертензия, атеросклероз, ИБС при СД развивается раньше, протекает тяжелее (инфаркт миокарда является причиной смерти у 50% пациентов с СД второго типа).
Дыхательная система: пациенты предрасположены к бронхитам, пневмониям, туберкулёзу лёгких.
Выделительная система: циститы, пиелонефриты, карбункулез, абсцесс почек.
Половая система: зуд в области гениталий у женщин, импотенция.
Опорно-двигательная система: боли в ногах, особенно в икроножных мышцах, онемение, трофические язвы, «диабетическая стопа».

1.5 Осложнения сахарного диабета

Рис.3

Осложнения сахарного диабета разделяют на острые и поздние.
Острые: кетоацидоз, кетоацидотическая кома, гипогликемические состояния, гипогликемическая кома, гиперосмолярная кома.
Поздние: диабетическая нефропатия, диабетическая нейропатия, диабетическая ретинопатия, инфекционные осложнения.
Мною выявлено смертность больных СД с указанием непосредственной причины смерти на 2014 года ЛПУ МБУЗ ГКБ № 13 ПОЛИКЛИНИИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ №2.

Причины Количество умерших
Острый инфаркт миокарда 43
ОНМК 39
ХСН 6
ХПН 7
Таб.1 Смертность и количество умерших от осложнений

.6 Методы лечения

Диетотерапия пациентов с СД II типа
Следует сократить калорийность рациона. Рекомендуется назначать диету с калорийностью 20-25 ккал на кг реальной массы тела.
При помощи таблицы можно определить тип телосложения и дневную потребность в энергии.

Тип телосложения Отклонение массы тела от нормы Дневная потребность в энергии (ккал/кг)
астенический (худой) дефицит массы тела 5% и более 25
средний(нормальный) нормальная масса тела или избыток -5-10 % 20
ожирение I-II степени избыток массы -11-39% 17
ожирение III степени избыток массы более 50 % 15
Таб.2Тип телосложения и дневная потребность

При наличии ожирения калораж снижается соответственно проценту избытка массы тела до 15-17 ккал на кг(1100-1200 ккал на сутки). Дневной калораж : углеводы-50%, белки -15-20 %,жиры -30-35%.
Распределение жира в рационе: 1/3 насыщенных жиров,1/3 простых ненасыщенных жирных кислот (растительные масла), 1/3 полиненасыщенных жирных кислот(рыба).
Рекомендации по питанию
Дробное питание
Ограничение потребления насыщенных жиров
Исключение из рациона питания моно- и полисахаридов
Снижение потребления холестерина
Употребление продуктов с высоким содержание пищевых волокон
( пищевые волокна улучшают переработку углеводов тканями, уменьшают всасывание глюкозы в кишечнике, что способствует снижению гликемии и глюкозурии)
Сокращение приёма алкоголя.
Индивидуальная масса тела определяется по формуле:

ИМТ= Вес (кг)

Рост (м)2

С помощью ИМТ можно оценить степень риска развития СД II типа, артериальной гипертонии, атеросклероза, ИБС.

ИМТ риск для здоровья мероприятия
дефицит массы тела менее 18,5 отсутствует
норма 18,5-24,9 отсутствует
избыток массы тела 25,0-29,9 повышенный снижение массы тела
ожирение 30,0-34,9 35-39,9 высокий очень высокий настоятельно рекомендуется снижение массы тела
резко выраженное ожирение более 40 чрезвычайно высокий немедленное снижение массы тела
Таб.3ИМТ и связанный с ним риск для здоровья

Окружность талии (ОТ)- показатель, по которому судят о том, насколько пациент подвержен артериальной гипертензии, атеросклерозу, ИБС. ОТ у женщин должна быть менее 88см, а у мужчин- менее 102 см.
Медикаментозная терапия
Лечение пероральными сахароснижающими препаратами (ПСП)
Классификация:
Ингибиторы альфа - глюкозидазы, замедляющие всасывание углеводов в тонкой кишке (глюкобай).
Препараты сульфонилмочевины - стимулируют высвобождение инсулина из β - клеток, усиливают его действие (хлорпропамид ), толбутамид (орабет, ориназа, бутамид), гликлазид (диабетон), глибенкламид (манинил).
Бигуаниды - утилизируют глюкозу,уменьшают продукцию глюкозы печенью и ее всасывание в ЖКТ, усиливают действие инсулина
фенформин (диботин), метформин, буформин.
Производные тиазолидиндионов - изменяют обмен веществ глюкозы и жиров,улучшают проникновение глюкозы в ткани ( диаглитазон )
Инсулинотерапия
Комбинированная терапия (инсулин+ пероральные сахароснижающие препараты - ПСП).
Статины, препараты снижающие уровень «плохих липопротеидов» - ЛПНП (холестерин, триглицериды), повышаюшие уровень «хороших липопротеидов» - ЛПВП, профилактируют сердечно - сосудистые осложнения.
Физическая активность и расход калорий
У пациентов с СД при различных видах физической нагрузки расходуется определённое количество калорий, которое необходимо немедленно восполнять.При отдыхе, в положении сидя, за час расходуется 100 ккал, такое количество калорий содержится в 1 яблоке или 20 г арахиса. Ходьба в течение часа со скоростью 3-4 км/ч сжигает 200 ккал,это количество калорий содержится в 100 г мороженого.Езда на велосипеде со скоростью 9 км/ч расходует 250 ккал/ч, столько же ккал содержит 1 пирожок с мясом.
Физическая нагрузка в терапии СД
Снижение массы тела до оптимального уровня полезно всем пациентам, особенно с СД II типа. ЛФК уменьшает резистентность (иными словами, повышают чувствительность) к инсулину, что позволяет улучшить контроль уровня гликемии даже вне связи со степенью снижения массы тела. Кроме того, уменьшается влияние факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, снижается повышенное артериальное давление). При СД II типа рекомендуют ЛФК средней интенсивности (пешая прогулка, аэробика, упражнения с сопротивлением) в течение 30 минут ежедневно, систематически, строго индивидуально, поскольку в ответ на физическую нагрузку возможны несколько типов реакций: гипогликемическое состояние, отслойка сетчатки, гипергликемическое состояние, метаболические сдвиги вплоть до кетоацидоза (нельзя начинать занятия ЛФК при содержании глюкозы в крови более 14 ммоль/л).
Хирургические методы лечения сахарного диабета
В этом году исполнилось 120 лет с момента первой попытки трансплантации поджелудочной железы пациентам СД. Но трансплантацияподжелудочной железы и β - клеток не получила широкого внедрения в клинику из - за дороговизны, частого отторжения трансплантата.
Физиотерапия
Показана при нетяжёлом течении СД, наличие ангиопатий, нейропатий. Противопоказана при тяжелом течении СД, кетоацидозе. Физические факторы у пациентов с СД применяются на область поджелудочной железы для её стимуляции, для общего воздействия на организм и профилактики осложнений.
СМТ(синусоидальные модулированные токи) способствуют снижению уровня сахара крови, нормализуют жировой обмен. Курс 12-15 процедур. Электрофорез садебитом, манинилом, никотиновой кислотой, препаратами магния, препаратами калия.
Ультразвук препятствует возникновению липодистрофий. Курс 10 процедур.
УВЧ - процедуры улучшают функцию поджелудочной железы и печени. Курс 12-15 процедур.
УФО стимулирует общий обмен, повышает барьерные свойства кожи.
ГБО (гипербарическая оксигенация) - лечение кислородом под повышенным давлением с целью уменьшить кислородную недостаточность пациентов СД.
Бальнеотерапия- минеральные воды способствуют выведение ацетона из организма. Полезны углекислые, кислородные, радоновые ванны. Температура 35-38 С, продолжительность 12-15 мин,курс 12-15 ванн.
Курорты с питьевыми минеральными водами: Ессентуки,Боржоми, Миргород, Звенигород.
Фитотерапия при СД
Арония (рябина) черноплодная- уменьшает проницаемость и хрупкость сосудов.
Боярышника - улучшает обмен веществ.
Брусника - обладает общеукрепляющим, тонизирующим, уросептическим действием.
Клюква-утоляет жажду, улучшает самочувствие, обладает уросептическим действием.
Чайный гриб- полезен при артериальной гипертонии и нефропатии

.7 Роль медицинской сестры в уходе и реабилитации при СД II типа

Сестринский осмотр пациентов
Перед сестринским вмешательством необходимо расспросить пациента, провести объективное исследование - это позволит медсестре оценить физическое и психическое состояние пациента, выявить проблемы, предположить СД второго типа, сформулировать план ухода.
Медицинская сестра устанавливает доверительные отношения с пациентом и выясняет жалобы: повышенная жажда, учащённое мочеиспускание. Выясняет обстоятельства возникновения болезни (наследственность, отягощенная по СД, вирусные инфекции, вызывающие повреждения островков Лангерганса поджелудочной железы), продолжительность заболевания, уровень глюкозы в крови на данный момент, применяемые какими лекарственные препараты. При осмотре медсестра обращает внимание на внешний вид пациента (кожные покровы имеют розовый оттенок в связи с расширением периферической сосудистой сети, на коже могут быть фурункулы, гнойничковые поражения кожи). Измеряет температуру тела, определяет качества пульса, измеряет АД.
Определение проблем пациента
А. Существующие (настоящие):
жажда;
полиурия;
сухость кожи;
кожный зуд;
повышенный аппетит;
повышенная масса тела, ожирение;
слабость, утомляемость;
снижение остроты зрения;
боли в сердце;
боли в нижних конечностях;
необходимость постоянно соблюдать диету;
необходимость постоянного приема антидиабетических препаратов (манинил, диабетон, амарил и др.);
Дефицит знаний о:
сущности заболевания и его причинах;
диетотерапии;
самопомощи при гипогликемии;
самопомощи при гипергликемии
о хлебных единицах, расчете хлебных единиц при составлении меню;
пользовании глюкометром;
уходе за ногами;
Б. Потенциальные:
прекоматозные и коматозные состояния:
ИБС, стенокардия, острый инфаркт миокарда;
хроническая почечная недостаточность;
диабетическая ретинопатия, катаракта;
гнойничковые заболевания кожи;
гангрена нижних конечностей;
медленное заживление ран, в том числе и послеоперационных
вторичные инфекции;
осложнения вследствие инсулинотерапии;.
Краткосрочные цели: снижение интенсивности перечисленных жалоб больного.
Долгосрочные цели: достичь компенсации сахарного диабета

Независимые действия медсестры
Действия Мотивация
Измерить температуру, АД, уровень глюкозы в крови; Сбор сестринской информации;
Определить качества пульса, ЧДД, уровень глюкозы в крови; Контроль за состоянием пациента;
Обеспечить чистой, сухой, теплой постелью Создать благоприятные условия для улучшения состояния пациента.
Проветривать палату, но не переохлаждать больного; Оксигенация свежим воздухом;
Влажная уборка палаты дезинфицирующими растворами, кварцевание палаты; Профилактика ВБИ;
Подмывание антисептическими растворами; Гигиена кожи;
Обеспечить поворачивание и присаживание в постели; Избежаниенарушения целостности кожных покровов - появление пролежней; Профилактика застойных явлений в лёгких- профилактика застойной пневмонии
Проводить беседы с пациентом о хроническом панкреатите, сахарном диабете; Убедить пациента в том, что хронический панкреатит, сахарный диабет-заболевания хронические, но при постоянном лечении пациента возможно достичь улучшения состояния;
Снабдить научно-популярной литературой о сахарном диабете. Расширить информацию о заболевании пациента.

Таб.4
Зависимые действия мед сестры
Rp:Sol. Glucosi 5% - 200 ml Stirilisetur! D.S. Для в/в капельного вливания. Искусственное питание во время гипогликемической комы;
Rp:Insulini 5ml (1ml-40 ED) D.S. для подкожного введения по 15 ЕД 3 раза в день за 15-20 минут до еды. Заместительная терапия
Rp:Таb.Glucobai 0.05 D.S. внутрь после еды Усиливает гипогликемический эффект, замедляет всасывание углеводов в тонкой кишке;
Rp: Tab.Maninili 0.005 № 50 D.S Внутрь, утром и вечером, перед едой, не разжевывая Гипогликемический препарат, Уменьшает риск развития всех осложнений инсулиннезависимого сахарного диабета ;
Rp: Tab. Metformini 0.5 № 10 D.S После еды Утилизируют глюкозу, уменьшают продукцию глюкозы печенью и ее всасывание в ЖКТ;
Rp: Tab.Diaglitazoni 0.045 №30 D.S после еды Снижает выброс глюкозы из печени, изменяют обмен веществ глюкозы и жиров, улучшают проникновение глюкозы в ткани;
Rp: Tab. Crestori 0.01 № 28 D.Sпослееды Снижает повышенные концентрации холестерина.первичная профилактика основных сердечно - сосудистых осложнений;

Таб.5
Взаимозависимые действия медсестры
ОАК ОАМ БАК УЗИ поджелудочной железы Исследование глазного дна ФГДС ЭКГ; Диагностика анемии. Подготовить пациента к сдаче крови на ОАК; Выявить: высокую плотность мочи, содержание сахара, ацетона в моче; Выявить гипергликемию; Диагностика панкреатита; Выявление признаков диабетическойретинопатии; Полноценная диагностика систем пищеварения; Выявить миокардиопатию, ишемическую болезнь сердца

Диагностика
в результате проведения глюкозотолерантного теста (в сомнительных случаях) уровень сахара крови превышает 11,1 ммоль/л;
концентрация сахара (глюкозы) в капиллярной крови натощак превышает 6,1 ммоль/л, а через 2 часа после приёма пищи превышает 11,1 ммоль/л;
уровень гликозилированного гемоглобина превышает 5,9 %;
в моче присутствует сахар;
Глюкозотолерантный тест - кривая с сахарной нагрузкой. Проводится, если уровень глюкозы в крови нормален, а факторы риска есть (см. таблицу).
Исследование глазного дна - признаки диабетической ретинопатии. УЗИ поджелудочной железы - наличие панкреатита.

Содержание глюкозы в крови при проведении глюкозотолерантного теста
Обследование Цельная Венозная кровь Цельная капиллярная кровь Сыворотка венозной крови
Норма
Натощак <5,55 ммоль/л <5,55 ммоль/л <6,38 ммоль/л
Через 2 часа после нагрузки /=11,1 ммоль/л
Таб.7

Диспансеризация
Пациенты пожизненно находятся под наблюдением эндокринолога, ежемесячно в лаборатории определяют уровень глюкозы. В школе диабетиков они учатся самоконтролю состояния и корректировке дозы инсулина.

Диспансерное наблюдение эндокринологических больных ЛПУ МБУЗ № 13 поликлинического отделения №2
2013 год Количество людей
Состояло на конец предыдущего года 776
Состоит на диспансерном учете на конец отчетного года 809
2014 год
Состояло на конец предыдущего года 809
Состоит на диспансерном учёте на конец отчетного года 871
Таб.8

Глава 2. Описание использованного материала и применяемые методики исследования

2.1 Тема является актуальной, в современном мире сладостей такое множество, что просто необходимо разбираться в их качестве, знать,какую пользу или вред они приносят

Перед началом исследования я провела анкетирование. Сделала вывод, что шоколад - любимое лакомство детей и взрослых, но сведений о нём они знают мало, почти все, кого я опрашивала, считают, что от шоколада портятся зубы, всем бы хотелось узнать о пользе и вреде шоколада, как и откуда он к нам пришёл.
Поэтому я и решила изучить литературу по данной теме и познакомить всех желающих с результатами моего труда.
Свою работу я начала с проведения исследования у моей группы: «Что вы знаете о шоколаде», в ходе которого выяснилось:
. Наибольшее предпочтение отдают такому шоколаду, как «Alpen Gold», «Воздушный», «Милко», «Бабаевский»,«Snikers»
. Мало кто знает родину шоколада.
.Не все обращают внимание на состав шоколада.
В ходе своей работы я многое узнала о шоколаде и хочу поделиться знаниями с Вами.
По мнению ученых, горький шоколад может быть весьма полезен для здоровья:
помогает сохранить здоровье сердца и сосудов;
препятствует образованию тромбов в крови, улучшают кровообращение;
любители шоколада реже страдают такими заболеваниями как язва желудка, рак, инсульты;
любители шоколада обладают в целом более высоким иммунитетом;
употребление шоколада может продлить жизнь человека на год;
в состав шоколада входят белок, кальций, магний, железо, витамины A ,B,Е.
Горький шоколад в борьбе с резистентностью к инсулину.
В горьком шоколаде содержится большое количество флавоноидов (или полифенолов) - биологически активных соединений, которые помогают снизить невосприимчивость (резистентность) тканей организма к собственному инсулину, вырабатываемому клетками поджелудочной железы.
В результате этой невосприимчивости глюкоза не преобразуется в энергию, а накапливается в крови, инсулин - единственный гормон, который способен снижать проницаемость клеточных мембран, благодаря чему глюкоза усваивается организмом человека.
Резистентность может привести к развитию преддиабетического состояния, которое, если не принять мер к снижению уровня глюкозы, может привести к развитию диабета второго типа.
Пациенты с СД II типа страдают ожирением, а клетки жировой ткани не воспринимают инсулин, продуцируемый ослабленной поджелудочной железой. В результате уровень сахара в организме пациента остаётся чрезвычайно высоким, несмотря на то, что собственного инсулина в организме пациента более чем достаточно.
Причины резистентности к инсулину:
Наследственная склонность.
Избыточная масса тела.
Малоподвижный стиль жизни.
Благодаря полифенолам, содержащимся в горьком шоколаде, уровень глюкозы в крови пациента снижается. Таким образом, горький шоколад при диабете способствует:
улучшению функции инсулина, поскольку употребление горького шоколада стимулирует усваивание сахара организмом пациента;
Горький шоколад рекомендуется для лечения преддиабетического состояния.
Шоколад Lindt 85% горький

Рис.4

.2 Горький шоколад и проблемы кровообращения

Сахарный диабет - болезнь, приводящая к разрушению кровеносных сосудов (как крупных, так и мелких).
Горький шоколад при диабете помогает улучшить состояние кровеносных сосудов, поскольку в его состав входит биофлавоноид рутин (витамин P), известный своей способностью увеличивать гибкость сосудистых стенок, предупреждать хрупкость капилляров, увеличивать проницаемость кровеносных сосудов.
Горький шоколад вборьбе с риском сердечно-сосудистых осложнений
Горький шоколада приводит к образованию липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) - так называемого «хорошего» холестерина. «Хороший» холестерин удаляет из нашего организма липопротеины низкой плотности ЛПНП - «плохой» холестерин, который имеет обыкновение откладываться на стенках кровеносных сосудов виде холестериновых бляшек, транспортируя их в печень.
Циркуляция крови по сосудам, очищенным от холестериновых бляшек, приводит к снижению артериального давления.
В результате горький шоколад при СД II типа способствует снижению артериального давления и тем самым уменьшает риск развития инсульта и ишемической болезни сердца.
Что такое диабетический шоколад?
Нам удалось установить, что горький шоколад и диабет - явления не только не взаимоисключающие, но и гармонично дополняющие друг друга. Употребление небольшого количества шоколада оказывает благотворное влияние на организм пациента с диабетом первого и второго типа.
Современные производители выпускают особые сорта шоколада, предназначенного для больных диабетом. Горький шоколад для диабетиков содержит не сахар, а его заменители: изомальт, сорбит, маннит, ксилит, мальтитол.
Некоторые виды шоколада для диабетиков содержат пищевые волокна (например, инулин). Добываемый из топинамбура или из цикория, инулин представляет собой пищевое волокно, которое лишено калорий и в процессе расщепления образует фруктозу.
Горький шоколад «для диабетиков» может быть допустим, но пользу организму больному сахарным диабетом он не принесет. Полезным при диабете является только горький шоколад с содержанием тёртого какао не ниже 70-85 %.
Калорийность диабетического шоколада высока: она не отличается от калорийности обычного шоколада и составляет более 500 ккал. На упаковке с продуктом, предназначенным для диабетиков, обязательно должно быть указано количество хлебных единиц, на которые больные диабетом пациенты пересчитывают количество съедаемой пищи.
Количество хлебных единиц в плитке горького шоколада для диабетиков должно составлять чуть больше 4,5ХЕ.
Состав «диабетического шоколада» отличен от состава обычной шоколадной плитки. Если в обычном горьком шоколаде доля сахара составляет около 36 %, то в плитке «правильного» диабетического шоколада она не должна превышать 9 % (будучи пересчитанной на сахарозу).
Упаковка диабетического шоколада обязательно должна предоставлять покупателю полную информацию о составе каждого помещённого в ней продукта, от этого зависит жизнь пациента.
Минусы шоколада.
Калорийность. В умеренных количествах горький шоколад не повысит массу тела пациента.
Не стоит есть шоколад на ночь, так как может лишить сна.
Шоколад может вызвать головную боль у людей с плохими сосудами головного мозга. Причиной тому танин, входящий в его состав.

.3 История шоколада

Шоколад - кондитерские продукты, изготавливаемые с использованием плодов какао. В зависимости от состава шоколад делят на горький, молочный и белый.
С латинского языка слово «шоколад» переводится как «пища богов». И само это дерево древними индейскими племенами почиталось как божественное. Ацтеки, например, поклонялись шоколадному дереву. Они делали из его семян чудесный напиток, который восстанавливал силы человека. Семена какао ацтеки употребляли также вместо денег.
История появления шоколада насчитывает более трёх тысяч лет. Как установили учёные, первыми употреблять в пищу какао-бобы стали индейцы. Первоначально шоколадный напиток имел весьма оригинальную рецептуру: какао-бобы измельчались, смешивались с водой, и в эту смесь добавлялся перец чили. Употреблять напиток, который был назван «какао», полагалось в холодном виде. Но далеко не каждый мог отведать священный напиток, его могли пить только самые
уважаемые члены племени: вожди, жрецы и наиболее достойные воины.
Учёные утверждают, что в Европу привёз экзотические плоды Христофор Колумб, который преподнес их в дар королю. Но, к сожалению, он позабыл выучить рецепт приготовления шоколада, европейские повара не смогли приготовить шоколадный напиток, поэтому о какао-бобах быстро забыли.
Но вскоре тайна приготовления шоколадного напитка была открыта. Испанцы не только с удовольствием стали употреблять шоколадный напиток, но и изменили его рецептуру. Теперь в состав напитка уже входили: сахар, мускатный орех и корица, а перец Чили был убран из рецепта. Кроме того, напиток стали подавать в горячем виде. Какао появилось во Франции благодаря бракосочетанию короля Людовика 13 и испанской принцессы Анны Австрийской. Со временем шоколад из лакомства для избранных превращался во все более массовый продукт. В 18 веке во Франции открылись первые кондитерские, где посетителей угощали шоколадным напитком. Все это время шоколад употреблялся только в виде напитка. Только в 19 веке швейцарцы научились получать из какао-бобов какао-масло и какао-порошок. В 1819 году была создана первая в мире шоколадная плитка, что стало началом новой эпохи в истории шоколада.
Из чего получают шоколад. Основным сырьём для производства шоколада и какао - порошка являются какао - бобы - семена какао- дерева, произрастающего в тропических районах земного шара.
Учёные выяснили, что для повышения настроения достаточно просто вдыхать аромат шоколада, английские парфюмеры даже выпустили туалетную воду с запахом этого божественного лакомства. Медики Японии, считают доказанными такие благотворные свойства шоколада, как повышение сопротивляемости к стрессам, а также профилактика некоторых видов рака, язвы желудка и аллергических заболеваний. Исследователи Гарвардского университета провели эксперименты и выяснили, что если есть шоколад три раза в месяц, вы проживете почти на год дольше тех, кто отказывает себе в таком удовольствии. Но это же исследование показывает, что люди, которые едят слишком много шоколада - живут меньше, так как в нем содержится большой процент жира. Это означает, что излишнее потребление этого лакомства может привести к ожирению и, соответственно, к увеличенному риску сердечных заболеваний.

2.4 Исследовательская часть

В работе принимали участие 14 пациентов, которые были распределены на 2 группы
1.Употребляющие молочный шоколад Alpen Gold
.Употребляющиефранцузский шоколад Lindt 85%
Состав групп подобран таким образом, чтобы в каждой было одинаковое количество человек по максимально идентичным характеристикам (одинаковый возраст, содержание уровня сахара в крови, вес, жалобы). Исследование проводилось в течение 2 недель.
Мое исследование проводилось на базе ЛПУ МБУЗ ГКБ № 13 ПОЛИКЛИНЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №2. С целью получения достоверных результатов мною были разработаны анкеты для исследуемых групп пациентов. Анкетирование проводилось на начальном, а затем на завершающем этапе работы. Обязательным условием для всех пациентов исследуемой группы являлось регулярное употребление молочного шоколада Alpen Gold для первой группы и Lindt 85% для второй, также четкое и неукоснительное соблюдение всех рекомендаций врача.
При составлении анкет нами были использованы вопросы тестового типа. Анализируя заполненные пациентами анкеты, я применила метод группировки.В ходе анализа результатов анкетирования я поставилаперед собой две задачи: 1) охарактеризовать в общем пациентов на имеющиеся проблемы со стороны здоровья, образа жизни; 2) дать сравнительную характеристику основных пунктов анкеты, отражающих динамику явлений, качеств, понятий и действий пациентов .
Наблюдаемые мною 2группы пациентов состояли из 14 человек, среди которых мужчин - 3человека, женщин - 11 человек. Возрастная категория - от 55 до 65 лет.
В результате анализа анкет я получила следующие результаты:
средний возраст пациентов исследуемой группы -58лет, диагноз-сахарный диабет 2-го типа;
8 человек из группы недавно взяты на диспансерный учет (1-2 месяца назад им был поставлен диагноз «сахарный диабет»), остальные - пациенты со стажем от 3 до 10 лет
9 человек регулярно наблюдаются и обследуются у эндокринолога, знают, что такое диабет, остальные (5 чел.) не интересуются специальной или научно-популярной литературой по своему заболеванию;
10 пациентов наблюдаемой группы знают об осложнениях сахарного диабета, однако
человек соблюдает предписанную врачом диету;
9 человек из группы страдают ожирением;
человека употребляют алкоголь (3 человека ответили «употребляю, но иногда») и 1 человек является курильщиком;
все 14 пациентов регулярно контролируют уровень глюкозы в крови, 7 человек регулярно измеряют себе артериальное давление; о том, что существуют правила ухода за ногами для больных сахарным диабетом, знают только пять человек;
о необходимости физических упражнений для пациентов с сахарным диабетом знают 9 человек из 14, но регулярно занимаются физкультурой только 5 человек;
о том, как справляться со стрессовыми ситуациями и как оказывать самому себе помощь при ухудшении самочувствия из исследуемой группы знают только 4 человека;
№ группы Первая группа Вторая группа
(стандартная диета с добавлением молочного шоколада Alpen Gold) (стандартная диета с добавлением французского шоколада Lindt)
Критерии Масса тела от 95-120 кг, холестерин ≈6,5 ,ИМТ ≈30,тахикардия,гипертензия ≈160/95 мм РТ ст, гликемия натощак ≈5,5 ммоль/л.
Таб.9

- на вопрос «Существуют ли у Вас проблемы с трудоустройством?» положительно ответили 4 из 5 работающих пациентов; в дальнейшей беседе эти люди объяснили свой ответ тем, что вынуждены соглашаться на ту работу, где нет ночного графика, высокого уровня ответственности и возникающих в связи с этим стрессов и волнений, и где есть возможность сокращенного рабочего дня и регулярного приема пищи;
9 пациентов из группы ответили, что нуждаются в психологической поддержке и что в связи с имеющимися психологическими проблемами 5 человек из 10 не могут считать свою жизнь полноценной.
Гликемический индекс (ГИ) - это показатель влияния продуктов питания на уровень сахара в крови после их употребления.
Гликемическая нагрузка- это относительно новый способ оценки воздействия употребления углеводов. Здесь принимается в расчет не только источник углеводов, но и их количество. Гликемическая нагрузка сравнивает одинаковое количество углеводов и позволяет оценить качество углеводов, а не их количество.
принципов питания с подержанием низкого гликемического индекса
Не употребляйте много пищи с высоким содержанием крахмала. Ешьте больше овощей и фруктов: яблок, груш и персиков. Даже тропические фрукты, такие как бананы, манго, папайя имеют более низкий гликемический индекс, чем сладкие десерты.
По возможности употребляйте неочищенные зерновые, например, хлеб грубого помола, коричневый рис и натуральные зерновые хлопья.
Ограничьте употребление картофеля, белого хлеба и макаронных изделий высшего сорта.
Будьте осторожны со сладостями, особенно с высококалорийными продуктами с низким гликемическим индексом, например, с мороженым. Уменьшите употребление фруктового сока до одного стакана в день. Полностью устраните из рациона подслащенные напитки.
В качестве основного блюда употребляйте здоровую пищу, например, фасоль, рыбу или куриное филе.
Включите в меню полезные жиры - оливковое масло, орехи( миндаль, грецкие орехи) и авокадо. Ограничьте употребление насыщенных жиров животного происхождения, содержащихся в молочных продуктах. Полностью устраните из рациона частично гидрогенизированные жиры, содержащиеся в фаст - фуде и пищевых продуктах, подлежащих длительному хранению.
.Употребляйте пищу три раза в день, обязательно завтракайте. Также можно перекусывать 1-2 раза в день.
Ешьте медленно и старайтесь не переедать
Основные принципы диеты № 9
Разрешается: чай, кофе с молоком, соки из овощей, несладких фруктов и ягод, компоты несладкие (с заменителем сахара), отвар шиповника, хлеб ржаной, не сдобные мучные изделия около 300 г в сутки., несоленое сливочное и топленое масло, супы овощные (щи, борщи, свекольники, окрошка), на слабом нежирном мясном, рыбном или грибном бульоне с овощами и разрешенными крупами, фрикадельками, молоко и кисломолочные продукты, нежирный несоленый сыр, творог полужирный нежирный, сметана ограниченно,нежирные сорта мяса: говядина, телятина, свинина, баранина, крольчатина, курятина и индейка отварные, сосиски и колбаса диетические, язык, печень ограниченно, нежирные виды рыбы, рыбные консервы в собственном соку или томате, яйца 1-1,5 шт. в день, сваренные всмятку или приготовленные в виде белковых омлетов, каши из гречневой, пшенной, ячневой, овсяной, перловой круп, специи (перец, хрен, горчица) ограниченно.Овощи в сыром виде и приготовленные: капуста, тыква, кабачки, огурцы, томаты, салат, баклажаны, бобовые.
Запрещено: изделия из сдобного и слоеного теста, торты;соленые сыры, сливки, сладкие творожные сырки;крепкие, жирные бульоны;молочные супы с манной крупой, рисом, лапшой;жирные сорта мяса, утка, гусь;рыба жирных сортов, соленая рыба, рыбные консервы в масле, икра;копчености, большинство колбас;рис, манная крупа, ограничивают макаронные изделия;животные и кулинарные жиры;соленые и маринованные овощи;виноград, изюм, бананы, инжир, финики;варенье, конфеты, мороженое;виноградный и другие сладкие соки, газированные напитки и лимонады.
Похожие материалы:
    Реферат: Диагностика сахарного диабета Реферат: Диагностика сахарного диабета
    Факторы риска для сахарного диабета 1. Ожирение. 2. Наследственность. 3. Однояйцевые близнецы (если один с сахарным диабетом, другого надо обследовать. 4. Женщины, рожавшие крупных детей. Лабораторная диагностика. 1. Уровень глюкозы в крови более 130 мг%

    Сахарный диабет 2 типа - Дедов И.И., Майоров А.Ю., Суркова Е.В. - 2005 год Сахарный диабет 2 типа - Дедов И.И., Майоров А.Ю., Суркова Е.В. - 2005 год
    Эта книга предназначена для людей с диабетом 2 типа, стремящихся управлять своим заболеванием. Принципиально важным при сахарном диабете (в большей мере, чем при любых других заболеваниях) является активное и грамотное участие больного в лечебном

    Сахарный диабет - Уоткинс Питер Дж. - 2006 год Сахарный диабет - Уоткинс Питер Дж. - 2006 год
    Книга подготовлена одним из ведущих специалистов - диабетологов Уоткинс П. Дж. Книга в наглядной и удобной форме, как для врача, так и для больного. В книге описаны признаки (симптомы) и лечение сахарного диабета.

    Реферат: Сахарный диабет Реферат: Сахарный диабет
    Диабет сахарный очень распространенное заболевание. Им страдает от 2 до 4% населения. По данным американской статистики 50% больных сахарным диабетом умирает от инфаркта миокарда, от слепоты (2 место), от атеросклероза конечностей, от пиелонефрита, от

    Библиотека школы сахарного диабета. 7 книг - Кураева Т.Л., Майоров А.Ю. Библиотека школы сахарного диабета. 7 книг - Кураева Т.Л., Майоров А.Ю.
    Серия из 7 методических пособий для больных сахарным диабетом: Что такое диабет? ; Критерии диагностики и компенсации сахарного диабета; Самоконтроль при сахарном диабете; Общие принципы лечения сахарного диабета и рациональное питание; Питание при

    Сахарный диабет 1 типа - Дедов И.И., Майоров А.Ю., Суркова Е.В. - 2005 год Сахарный диабет 1 типа - Дедов И.И., Майоров А.Ю., Суркова Е.В. - 2005 год
    Эта книга предназначена для людей с диабетом 1 типа, стремящихся управлять своим заболеванием. Принципиально важным при сахарном диабете (в большей мере, чем при любых других заболеваниях) является активное и грамотное участие больного в лечебном

    Реферат: Лабораторная диагностика сахарного диабета Реферат: Лабораторная диагностика сахарного диабета
    Сахарный диабет - это хроническое заболевание, в основе которого лежит абсолютная или относительная недостаточность инсулина и, как следствие этого, повышенное содержание сахара в крови человека. Инсулин - это гормон, необходимый для поступления глюкозы

    Cахарный диабет 1 типа. Книга для пациентов - Дедов И.И., Суркова Е.В., Май ... Cахарный диабет 1 типа. Книга для пациентов - Дедов И.И., Суркова Е.В., Май ...
    Москва: Эндокринологический научный центр Российской академии медицинских наук, 2003. — 120 с. Эта книга предназначена для людей с диабетом 1 типа, стремящихся управлять своим заболеванием. Принципиально важным при сахарном диабете (в большей мере, чем

    Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения - Дедов И., Шестакова М. - ... Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения - Дедов И., Шестакова М. - ...
    Рассматриваются острые и хронические осложнения сахарного диабета, которыми определяются прогноз и качество жизни больных. К острым осложнениям относятся кетоацидотическая, гипогликемическая комы, лактатацидоз и гиперосмолярное гинергликемическое

    Сахарный диабет - Левина Л.И. - 2008 год Сахарный диабет - Левина Л.И. - 2008 год
    Учебно-методическое пособие для студентов. — Санкт-Петербург: ГПМА, 2008. — 48 с. Данное учебно-методическое пособие предназначено для студентов 5-6 курсов лечебного факультета и студентов 5 курса педиатрического факультета.


Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: