Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Рефераты: Акушерство » Реферат: Геморагічний шок в акушерстві

Реферат: Геморагічний шок в акушерстві

0

Скачать бесплатно реферат:
«Геморагічний шок в акушерстві»


Геморагічний шок - стан тяжких гемодинамічних і метаболічних порушень, які виникають внаслідок крововтрати та характеризуються нездатністю системи кровообігу забезпечити адекватну перфузію життєво важливих органів через невідповідність об’єму циркулюючої крові об’єму судинного русла.
Небезпека розвитку геморагічного шоку виникає при крововтраті 15 - 20% ОЦК або 750 - 1000 мл. Кровотеча, яка перевищує 1500 мл (25-30% від ОЦК або 1,5% від маси тіла) вважається масивною.
Чинники ризику виникнення геморагічного шоку в акушерстві:
1. Кровотечі у ранні строки вагітності:
- аборт;
позаматкова вагітність;
пухирний занос.
2. Кровотечі у пізні строки вагітності або у пологах:
- передчасне відшарування плаценти;
передлежання плаценти;
розриви матки;
емболія навколоплодовими водами.
3. Кровотечі після пологів:
- гіпо- або атонія матки;
затримка посліду або його частин у порожнині матки;
розриви пологових шляхів.
4. Печінкова недостатність.
5. Патологія системи гемостазу.

Таблиця 1. Класифікація геморагічного шоку за клінічним перебігом та ступенем тяжкості (Чепкий Л.П. та співавт., 2003).
Ступінь тяжкості шоку Стадія шоку Об’єм крововтрати
% ОЦК % маси тіла
1 Компенсований 15 - 20 0,8 - 1,2
2 Субкомпенсований 21 - 30 1,3 - 1,8
3 Декомпенсований 31 - 40 1,9 - 2,4
4 Необоротний > 40 > 2,4

Таблиця 2. Критерії тяжкості геморагічного шоку.
Показник Ступінь шоку
0 1 2 3 4
Втрата крові (мл) 2500
Втрата крові (% ОЦК) 40%
Пульс, уд/хв 140 або 3 c > 3 c > 3 c
Гематокрит л/л 0,38 - 0,42 0,30 - 0,38 0,25 - 0,30 0,20 - 0,25 40
Швидкість діурезу мл/год 50 30 - 50 25 - 30 5 - 15 0 - 5
Психічний статус Спокій Незначне занепокоєння Тривога, помірне занепокоєння Занепокоєння, страх або сплутаність свідомості Сплутаність свідомості або кома
Примітка: * - на магістральних артеріях; ** - за методом Короткова може не визначатися

Складнощі визначення об’єму крововтрати в акушерстві обумовлені значною гемодилюцією витікаючої крові амніотичною рідиною, а також затримкою великої кількості крові у піхві або порожнині матки.
Для орієнтовного визначення об’єму крововтрати у вагітних можливо використання модифікованої формули Moore:

0,42 - Htф
КВ = М ∙ 75 • 0,42

де: КВ - крововтрата (мл); М - маса тіла вагітної (кг); Htф - фактичний гематокрит хворої (л/л).
NB! Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічним симптомом акушерського геморагічного шоку. Завдяки фізіологічній гіперволемічній аутогемоділюції у вагітних АТ може залишатися стабільним до тих пір, доки об’єм крововтрати не досягне 30%. Компенсація гіповолемії у вагітних забезпечується, у першу чергу, за рахунок активації симптоадреналової системи, що проявляється вазоспазмом та тахікардією. Рано приєднується олігоурія.

Інтенсивна терапія геморагічного шоку

Загальні принципи лікування гострої крововтрати:
1. Негайна зупинка кровотечі консервативними або хірургічними методами у залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол "Акушерскі кровотечі").
2. Відновлення ОЦК.
3. Забезпечення адекватного газообміну.
. Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності.
. Корекція метаболічних порушень.
Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку:
1. Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частоту та характер дихання, психічний статус).
. Повідомляють відповідального чергового акушер-гінеколога або заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвиток геморагічного шоку, мобілізують персонал.
. Піднімають ноги хворої або ножний кінець ліжка (положення Тренделенбурга) для підвищення венозного оберту до серця.
. Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку аорто-кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.
. Катетеризують одну - дві периферичні вени катетерами великого діаметру (№№ 14 - 16G ).
При існуючій можливості доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен тому, що при їх катетеризації існує велика вірогідність виникнення ускладнень.
За умови розвитку шоку 3 - 4 ступеню необхідна катетеризація трьох вен, при цьому одна з них повинна бути центральною. Перевагу при катетеризації вени надають венесекції v. Brahiales або пункції та катетеризації за Сельдингером v. Jugularis interna.
. Набирають 10 мл крові для визначення групової та резус належності, перехресної сумісності, вмісту гемоглобіну та гематокриту, виконують тест Лі-Уайта до початку інфузії розчинів.
. Проводять інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 - 8 л/хв. через носолицеву маску або носову канюлю.
Подальші дії для ліквідації геморагічного шоку.
1. Розпочинають струминну внутрішньовенну інфузію кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера, інші) та колоїдів (гелофузин). Темп, об’єм та компонентність інфузійної терапії визначається ступенем шоку та величиною крововтрати (див. таблицю 3).
За умови розвитку шоку 2 - 3 ст., темп інфузії дорівнює 200 - 300 мл/хв. Після стабілізації АТ на безпечному рівні подальшу інфузію проводять зі швидкістю 2 літри розчинів за годину (В).
Лікування геморагічного шоку є більш ефективним, якщо інфузійна терапія розпочата якомога раніше, не пізніше 30 хв. від розвитку перших проявів шоку (А).
геморагічний шок крововтрата вагітний
Таблиця 3. Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати
Об’єм крововтрати Інфузійні середовища
% ОЦК % від маси тіла Рингер-лактат Гелофу-зин Свіжоза-морожена плазма Альбумін (10 - 20%) Еритро-цитарна маса Тромбоконцентрат
До 25% (до1,25 л) До 1,5% 1 - 2 л 1 - 2 л
До 50% (до 2,5 л) До 3,0% 2 л 2 - 2,5 л 1 х 250 мл 1 х 250 мл
До 65% (до3,25 л) До 4,0% 2 л 2 - 2,5 л 1-3 х 250 мл 0,25-1 л 1-3 х 250 мл
До 75% (до 3,75л) До 4,5% 2 л 2 - 2,5 л 3-5 х 250 мл 0,25-1 л 3-6 х 250 мл
> 75% > 4,5% 2 л 2 - 2,5 л 5 х 250 мл і більше 0,5 - 1 л 6 х 250 мл і більше У разі необхідності застосування (див. таблицю 4)
Примітка: Модифікований рідкий желатин (гелофузин) не рекомендується використовувати у вагітних з прееклампсією, у цих випадках перевагу надають похідним гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол).

Не рекомендується застосовувати у програмі інфузійно-трансфузійної терапії декстрани (реополіглюкин), 5% альбумін та розчини глюкози (А). За умови крововтрати не більше 30% ОЦК, для протишокової терапії можливо введення одних кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у 4 - 5 разів більше, ніж об’єм крововтрати (А).
Не проводять гемотрансфузію, якщо крововтрата менше 1500 мл (В).
Трансфузію крові проводять при крововтраті більше 1500 мл або при наявності попередньої анемії. Показання до гемотрасфузії визначають індивідуально у кожному окремому випадку, але орієнтуються на показники вмісту гемоглобіну та гематокриту (Hb < 70 г/л; Ht < 0,22 л/л) (В).
Якщо жінка знаходиться у шоковому стані не слід давати рідину перорально (А).

Таблиця 4. Показання до інфузії тромбоконцентрату (Клигуненко О.М., Новиков А.И.(2004)).
Індекс тромбоцитів (число/мм³) Ризик спонтанної кровотечі Необхідність інфузії тромбоцитів
100000 Низький Рідко, якщо не порушені функції тромбоцитів, не посилений фібриноліз
Примітка: Трансфузію тромбоконцентрату проводять з розрахунку 1 ОД на 10 кг маси тіла (1 ОД тромбоконцентрату = 50 мл)

. Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами у залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол "Акушерскі кровотечі").
. Зігрівають жінку, але не перегрівають її тому, що при цьому поліпшується периферична мікроциркуляція, а це може спричинити зменшення кровопостачання у життєво важливих органах (В). Враховуючи великий обсяг розчинів, які вводяться, їх також підігрівають до 36°С.
. Катетеризують сечовий міхур.
. Продовжують інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 - 8 л/хв., за необхідності - ШВЛ.
Показання до ШВЛ:
- гіпоксемія (PаО2 0,5);
частота дихання більше 40 за хвилину;
низьке інспіpатоpне зусилля (пацієнтка не здатна створити від’ємний тиск у дихальних шляхах більше 15 см вод. ст. при максимальному зусиллі);
крововтрата 3% від маси тіла або більше 35 мл/кг.
Використовують ендотрахеальні трубки з манжетами великого об’єму та низького тиску.
ШВЛ за умови декомпенсованого шоку проводять під контролем газового складу крові.
Якщо зберігається низьке PаО2 ( 80 мм pт.ст./0,4 при ПТКВ 7 см вод. ст.;
можливість пацієнтки самостійно подвоїти об’єм видихуваного повітря за хвилину.
6. Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок кількості тромбоцитів, час згортання, коагулограма, електролітний склад крові. При можливості - КОС та гази крові.
. Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ (за умови розвитку шоку 4 ст. та за наявності апаратури - інвазивне визначення АТ), ЧСС, пульсоксиметрія, ЕКГ, термометрія, контроль погодинного діурезу. За умови розвитку шоку 3 - 4 ст. - контроль ЦВТ.
. У разі наростання серцевої недостатності на фоні проведення інфузійної терапії (ЦВТ більше 140 мм. вод. ст., поява ознак інтерстиціального набряку легень) темп інфузії зменшують і починають введення симпатоміметиків (дофамін - 5 - 20 мкг/кг/хв., добутамін - 5 - 40 мкг/кг/хв.)
. При появі ознак коагулопатії проводять терапію ДВЗ-синдрому у залежності від стадії (див. протокол "Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві").
. Корекція ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що рН крові < 7,1 (B).
Після виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні інтенсивної терапії.

Список літератури

1. Анестезиология и интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии / Под ред. профессора В.И. Черния. - К.: Здоров’я, 2004. - С. 271-288.
2. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1988. - С. 356-432.
3. Барышев Б.А. Современные подходы к инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений // Журнал акушерства и женских болезней. - 2003. - Том LІІ, 1. - С. 66-71.
4. Брюсов П.Г. Острая кровопотеря: классификация, определение величины и тяжести // Военно-медицинский журнал. - 1997. - Т. 318, № 1. - С. 46-52.
5. Вартанов В.Я. Интенсивная терапия при острой кровопотере в акушерской практике. - 2002. - Часть 1. - С. 1-5.
6. Емельянова Е.А., Арсеньтьева С.В. Наш опыт лечения массивных акушерских кровотечений // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. Мат-ли Національного конгресу анестезіологів України. - 2008. - 2 (д). - С. 114-115.
7. Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В. Неотложные состояния в анестезии в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия. - 2-е изд. - С.-Петербург, 2004. - С. 182-199.
8. Нагнибеда А.Н., Павлова Л.П. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии на догоспитальном этапе. - СПб.: Специальная литература, 1998.
9. Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. - М.: Медицина, 1986. 10. Domsky M.F., Wilson R.F. Hemodynamic resuscitation // Crit. Care Clin. - 1993. - 9. - 715-726.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: