Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Рефераты: Акушерство » Реферат: Медицинская и медико-социальная помощь женщине, новорожденному и семье при физиологическом течение беременности, родов и после родового периода

Реферат: Медицинская и медико-социальная помощь женщине, новорожденному и семье при физиологическом течение беременности, родов и после родового периода

0

Скачать бесплатно реферат:
«Медицинская и медико-социальная помощь женщине, новорожденному и семье при физиологическом течение беременности, родов и после родового периода»


Оглавление

Введение
. Понятие о готовности организма к родам
.1 Нервная система
.2 Эндокринная система
.3 Современные возрение на причины наступления родов
.4 Подготовка родов
.4.1 Предвестники родов
.4.2 Основные признаки родов
.5 Степень возбудимости матки
.5.1 Окситоциновый тест
.5.2 Без стрессовый тест
.5.3 Маммарный тест
.5.4 Электроимпульсный тест
.5.5 Кольпоцитологический тест
. Подготовка шейки матки к родам
.1 Значение рационального подхода подготовки шейки матки
.2 Классификация
.2.1 Немедикаментозные методы
.2.2 Инструментальные методы
.2.3 Применение простагландинов
.2.4 Введение ламинария
. Медикаментозные методы подготовки
.1 Гели и вагинальные свечи
.2 Гиосцина бутилбромид
Заключение
Литература


Введение

Структурные и функциональные изменения в организме беременной женщины направлены на достижение следующих основных целей: - обеспечение адекватного снабжения растущего организма плода кислородом, питательными веществами и эвакуацию из организма плода продуктов его жизнедеятельности; - подготовка организма матери к процессу рождения ребенка и его грудному вскармливанию. Поскольку эти цели являются нормальными физиологическими задачами процесса репродукции человека, то и изменения в организме женщины в ходе беременности следует рассматривать как естественные и физиологические.
С другой стороны, так как все системы организма женщины работают в этот период в более напряженном режиме, то в последнее время появилась точка зрения, рассматривающая беременность как своеобразный «тест на прочность» материнского организма. Согласно этой концепции беременность выявляет «слабые звенья» в организме женщины, что может привести к развитию патологии беременности. Рассмотрим эти изменения по системам организма.
Одновременно это позволит сформулировать некоторые профилактические меры, препятствующие развитию патологии в том случае, если такая система является «слабым звеном». Во время беременности организм женщины подвергается глубоким преобразованиям. При нормальном развитии беременности все изменения имеющие место в организме женщины направлены на создание гармоничных взаимоотношений между организмом матери и организмом развивающегося плода.
Также, с самых первых дней беременности, начинается подготовка организма беременной женщины к будущим родам и кормлению грудью.

1. Понятие о готовности организма к родам

В последние 1,5-2 нед. беременности заканчивается подготовка организма женщины к предстоящим родам. Эта подготовка охватывает все органы и системы, начиная с центров высшей нервной деятельности и кончая исполнительным органом - маткой. Доминанта беременности сменяется доминантой родов, а матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган.
Готовность организма женщины к родам характеризуется целым рядом признаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время. Наиболее ярко выраженные изменения происходят в половых органах. В отличие от оценки состояния центральной нервной системы или гормонального статуса, требующей привлечения специальных, как правило, сложных методов исследования, диагностика состояния полового аппарата осуществляется с помощью обычных клинических методов обследования беременной и несложных тестов. К ним относятся: определение «зрелости» шейки матки, окситоциновый тест, мам-марный тест, цитологическое исследование влагалищных мазков.

1.1 Нервная система

Нервная система играет ведущую роль в восприятии многочисленных импульсов, поступающих от плода. При беременности рецепторы матки первыми начинают реагировать на импульсы, поступающие от растущего плодного яйца. Матка содержит большое количество разнообразных нервных рецепторов: сенсорных, хемо-, баро-, механо-, осморецепторов и др. Воздействие на эти рецепторы приводит к изменению деятельности центральной и автономной (вегетативной) нервной системы матери, направленных на обеспечение правильного развития будущего ребенка. Значительные изменения во время беременности претерпевает функция центральной нервной системы (ЦНС). С момента возникновения беременности в ЦНС матери начинает поступать возрастающий поток импульсации, что вызывает появление в коре большого мозга местного очага повышенной возбудимости - гестационной доминанты.
Вокруг гестационной доминанты по физиологическим законам индукции создается поле торможения нервных процессов. Клинически этот процесс проявляется в некотором заторможенном состоянии беременной, преобладании у нее интересов непосредственно связанных с рождением и здоровьем будущего ребенка. В то же время другие интересы как бы отходят на второй план. При возникновении различных стрессовых ситуаций (испуг, страх, сильные эмоциональные переживания и др.) в ЦНС беременной могут наряду с гестационной доминантой возникать и другие очаги стойких возбуждений. Это в значительной степени ослабляет действие гестационной доминанты и нередко сопровождается патологическим течением беременности.
Именно исходя из этого всем беременным необходимо создать условия психического покоя как на работе, так и в домашних условиях. На протяжении беременности состояние ЦНС изменяется. До 3-4-го месяца беременности возбудимость коры большого мозга в целом снижена, а затем постепенно повышается. Возбудимость нижележащих отделов ЦНС и рефлекторного аппарата матки понижена, что обеспечивает расслабление матки и нормальное течение беременности.
Перед родами возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки повышается, что создает благоприятные условия для начала родовой деятельности. Во время физиологически протекающей беременности изменяется тонус вегетативной нервной системы, в связи с чем у беременных нередко наблюдаются сонливость, плаксивость, повышенная раздражительность, иногда головокружения и другие вегетативные расстройства. Эти нарушения обычно характерны для раннего периода беременности, а затем постепенно исчезают.

1.2 Эндокринная система

Возникновение и развитие беременности сопровождаются эндокринными изменениями материнского организма. Сложность изменений определяется тем, что на деятельность желез внутренней секреции матери очень большое влияние оказывают гормоны плаценты, а также плода. Передняя доля гипофиза увеличивается при беременности в 2 - 3 раза, при этом масса аденогипофиза к концу беременности достигает 100 мг. При гистологическом исследовании в передней доле гипофиза выявляются крупные ацидофильные клетки, получившие название "клетки беременности". Характер базофильных клеток существенно не изменяется. Полагают, что появление "клеток беременности" обусловлено стимулирующим влиянием половых стероидных гормонов плаценты. Морфологические изменения передней доли гипофиза отражаются на функции этого органа.
Прежде всего это выражается в резком угнетении продукции фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизируюшего (ЯГ) гормонов. Продукция пролактина во время беременности, наоборот, возрастает и увеличивается к ее окончанию в 5-10 раз по сравнению с показателями, характерными для небеременных женщин. В послеродовом периоде содержание в сыворотке крови ФСГ и ЛГ повышается параллельно снижению продукции Прл. Во время физиологически протекающей беременности содержание в крови соматотропного гормона (СТГ) практически не изменено, лишь в конце беременности отмечается небольшое его повышение.
Наблюдаются значительные изменения продукции тиреотропного гормона (ТТГ). Уже вскоре после наступления беременности в крови матери отмечается повышение его содержания. В дальнейшем по мере прогрессирования беременности оно значительно увеличивается и достигает своего максимума перед родами. Во время беременности наблюдается повышенная секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ), что, по-видимому, связано с гиперпродукцией кортикостероидов надпочечниками. Задняя доля гипофиза, в отличие от передней доли, во время беременности не увеличивается. Образующийся в гипоталамусе окситоцин накапливается в задней доле гипофиза. Синтез окситоцина особенно возрастает в конце беременности и в родах.
Полагают, что его выброс в конце доношенной беременности является пусковым механизмом начала родовой деятельности. Возникновение к развитие беременности связаны с функцией новой железы внутренней секреции - желтого тела беременности. В желтом теле продуцируются половые гормоны (прогестерон и эстрогены), которым принадлежит огромная роль в имплантации и дальнейшем развитии беременности. С 3-4-го месяца беременности желтое тело подвергается инволюции и его функцию целиком берет на себя плацента. Стимуляция желтого тела осуществляется хорионическим гонадотропином, Блокада секреции ФСГ и ЛГ аденогипофиза сопровождается естественным торможением созревания фолликулов в яичниках; процесс овуляции также прекращается. У большинства женщин во время беременности наблюдается увеличение размеров щитовидной железы. Это обусловлено ее гиперплазией и активной гиперемией. Количество фолликулов увеличивается, содержание коллоида в них возрастает.
Эти морфологические изменения отражаются на функции щитовидной железы: повышаются концентрации в крови связанных с белками тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Повышение тирок-синсвязывающей способности сывороточных глобулинов, по-видимому, обусловлено влиянием гормонов фетоплацентарной системы. Функция - околощитовидных желез несколько снижена, что сопровождается нарушениями обмена кальция. Это в свою очередь может сопровождаться возникновением у некоторых беременных судорожных явлений в икроножных и других мышцах.
Значительные изменения во время беременности претерпевают надпочечники. Наблюдаются гиперплазия коры надпочечников и усиление в них кровотока. Это находит свое выражение в усиленной продукции глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Характерно, что во время беременности возрастает не только продукция глюкокортикоидов, но и усиливается синтез специфического глобулина - транскортина. Транскортин, связывая свободный гормон, существенно удлиняет его период полувыведения. Повышенное содержание в сыворотке крови беременной кортикостероидов, по-видимому, связано не только с активацией функции коры надпочечников, но и с переходом кортикостероидов плода в материнский кровоток. Морфологических изменений в мозговом веществе надпочечников во время беременности не обнаружено.

1.3 Современные воззрения на причины наступления родов

Роды - сложный нейрогуморальный процесс, направленный на изгнание плода и элементов плодного яйца из полости матки по достижении плодом жизнеспособности.
Начиная с периода оплодотворения яйцеклетки и имплантации плодного яйца, в организме женщины под влиянием афферентной импульсации поступающей от рецепторов матки в центральной нервной системе формируется доминанта беременности и родов. Афферентная импульсация идёт от плода через рецепторы матки по надчревному и тазовым нервам, имеющим представительство в коре головного мозга, в виде родовой доминанты, что в дальнейшем обеспечивает режим физиологического ритма родовой деятельности.
К концу беременности наблюдается преобладание процессов торможения в коре головного мозга и повышение возбудимости подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарная система, структуры лимбического комплекса и спинного мозга), что усиливает спиномозговые рефлексы, повышающие рефлекторную и мышечную возбудимость матки.
Сократительная деятельность матки обеспечивается биологически активными субстанциями эндогенного происхождения:
) утеротропины - направлены на созревание организма к родам (эстрадиол, простогландины Е2, релаксин, кортикостиройды, серотонин)
) утеротонины- обеспечивающие процессы стимуляции родовой деятельности (прстогландины Е2,окситоцин, ионизированные ионы Са). Большую роль в начале родовой деятельности играют фетальный (плодовый) окситоцин и фетальный простогландин Е2, а в поддержании плода участвуют материнские простогландины и уторотонины. Поэтому только сбалансированное соотношение фетальных и материнских веществ обеспечивается физиологическое поддержание родовой деятельности. Второй патогенетический механизм, физиологического течения родов - это оптимальное соотношение прогестерона и экстрогеннов.
Эстрогенны:
)снижается уровень эстриола и повышенное влияние эстродиола, который повышает синтез сократительных белков матки
)увеличивается накопление ионов Са
)увеличивается количество альфа адренорецепторов чувствительных к окситоцину в меометрии, стимулирует синтез эндогенного простогландина(зародышевые оболочки).
Прогестерон - гормон беременности, отвечает за пролонгирование беременности.
Во время беременности он блокирует синтез межклеточных белков и тем, самым блокирует сокращения меометрия. К концу беременности уровень прогестерона достигает максимальных цифр и эта концентрация остаётся неизменённой в родах. Поэтому, к начало родов увеличевается синтез прогестерона и в организме плода происходит синергизм плодового и материнского прогестерона. Пусковым моментом начало родов является выработка антигестогенов плодом.
Изменения окислительных процессов обеспечивающих накопление в миометрии соединений богатых энергией (гликоген, АТФ и фосфокреатина), ферментных и контрактивных белков (актомиозина).
Под действием экстрогенов изменяется электролитный состав мышечных клеток миометрия. Это происходит в результате изменения проницаемости клеточных мембран для иона Са, К,Nа, вследствии чего изменяется мембранный потенциал покоя и увеличивается чувствительность клеток миометрия к раздражению.
Таким образом, нормальное физиологическое течение родового процесса, регуляция сократительной функции матки включает три основных компонента:
) нейрогенная регуляция, характеризующая взаимодействие периферической и центральной нервной системы;
) эндокринная регуляция, включающая взаимодействие функций эндокринной системы женщины и фетоплацентарного комплекса;
) миогенная регуляция, основанная на особенностях морфофункциональной структуры и кровоснабжения матки .

1.4 Подготовка родов

В последние 1,5- 2 недели беременности заканчивается формирование родовой доминанты, то есть динамическое взаимодействие высших отделов центральной нервной системы и половых органов. Так матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган. При сформированной родовой доминанты появляются признаки подготовительного периода:

1.4.1 Предвестники родов
«Опущение» живота
Женщина может заметить, что живот сместился вниз. «Опущение» живота происходит за счет опускания и вставления предлежащей части плода во вход малого таза и отклонения дна матки вперед вследствие некоторого снижения тонуса брюшного пресса. У первородящих это наблюдается за 2-4 недели до родов. У повторнородящих - накануне родов.
Дышать становится легче
В результате перемещения ребенка вниз снимается давление с диафрагмы и желудка. Дышать становится легче. Может пройти изжога. При этом увеличивается давление на низ живота. Сидеть и ходить становится немного труднее. После смещения ребенка вниз женщина может испытывать трудности со сном, трудно найти удобную позу.
Частые мочеиспускания и дефекация
Позывы к мочеиспусканию становятся чаще, так как увеличивается давление на мочевой пузырь. Гормоны родов воздействуют и на кишечник женщины, вызывая так называемое предварительное очищение. У некоторых женщин могут наблюдаться легкие спазмы в животе и понос.
Боли внизу спины
После смещения ребенка вниз женщина может испытывать некомфортные ощущения в области поясницы. Эти ощущения вызваны не только давлением со стороны ребенка, но и увеличением растяжения крестцово-подвздошной соединительной ткани.
Изменение аппетита
Перед самыми родами может меняться аппетит. Чаще всего он уменьшается. Хорошо, если женщина в это время будет больше доверять своей интуиции при выборе продуктов. Не следует есть «за двоих».
Уменьшение массы тела
Перед родами женщина может немного похудеть. Массы тела беременной женщины может уменьшится примерно на 1-2 кг. Так организм естественным образом готовится к родам. Перед родами тело должно быть гибким и пластичным.
Неожиданная смена настроения
Женщина с нетерпением ждет родов. Может «вдруг» меняться настроение. Смена настроения во многом связана с нейроэндокринными процессами, происходящими в организме беременной перед родами. Возможны взрывы энергии. Состояние усталости и инертности может неожиданно сменяться бурной деятельностью. Проявляется инстинкт «гнезда». Женщина готовится к встрече малыша: шьет, чистит, моет, прибирается. Главное не переусердствовать.
Нерегулярные сокращения матки
После 30-ой недели беременности могут появиться ложные схватки. Ощутимые, но нерегулярные сокращения матки в этом подготовительном (прелиминарном) периоде ошибочно принимают за начало родов. Женщина может чувствовать определенные сокращения и за несколько недель до родов. Если не устанавливается регулярный и продолжительный ритм, если интервалы между схватками не сокращаются, то они, как правило, вовсе не означают начало родов.

1.4.2 Основные признаки родов
Началом родов считают появление регулярных сокращений мускулатуры матки - схваток. С этого момента женщину называют роженицей. Ритмичные сокращения ощущаются как чувство давления в брюшной полости. Матка становится тяжелой, давление может чувствоваться по всему животу. Причем большее значение имеет не сам факт сокращения, а в его ритмичность. Настоящие родовые схватки вначале повторяются каждые 15-20 минут (возможна и иная периодичность). Постепенно интервалы уменьшаются: до 3-4 минут. В период между схватками живот расслаблен. В это время женщина отдыхает.
Выделения из влагалища шеечной слизи - слизистой пробки. Она может отойти за 2 недели до родов, а может и непосредственно в день «Икс». Обычно это происходит после начала маточных сокращений. Может произойти выделение бесцветной, желтоватой, или слегка окрашенной кровью, слаборозовой слизи.
Отхождение вод. Околоплодные вод могут подтекать (особенно в горизонтальном положении), а могут отходить одномоментно - при разрыве плодного пузыря. Это может произойти до появления ритмичных сокращений матки. Чаще это происходит у повторнородящих. Зрелость шейки матки можно определить по шкале Г.Г. Хечинашвили:
Незрелая шейка матки - размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях - во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.
Созревающая шейка матки размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева, либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева.
Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.
Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для 1 пальца за внутренний зев, у первородящих - с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.
Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4-5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.

1.5 Степень возбудимости матки

Для определения степени возбудимости матки при беременности, оценивая появление сокращений матки в ответ на внутривенное введение окситоцина.

1.5.1 Окситоциновый тест
К концу беременности в результате эндокринных и нейрогуморальных сдвигов в организме женщины, а также связанных с ними функционально-морфологических изменений в миометрии спонтанная активность и возбудимость матки повышаются. Это повышение является одним из показателей готовности организма беременной к родам. Использование тестов готовности дает возможность акушеру судить о времени предстоящих родов и о необходимости рационального применения родостимулирующих средств.
В 1954 г. Smyth предложил определять степень возбудимости матки с помощью оценки появления сокращений матки в ответ на внутривенное введение пороговых доз окситоцина. Эта проба была названа окситоциновым тестом (ОТ).
Методика:
Перед проведением ОТ беременной в положении лежа на спине обеспечивается полный эмоциональный и физический покой в течение 15 мин, что позволяет предупредить возможность наступления сокращений матки при воздействии различных факторов. Раствор окситоцина (10 мл - 0,01 ЕД на 1 мл 0,85% раствора хлорида натрия) набирают в шприц. Затем производят венепункцию локтевой вены и, убедившись, что она не вызвала сокращений матки, приступают к внутривенному введению раствора окситоцина «толчкообразно» (1 мл раствора вводят с интервалом 1 мин), при этом вводят не более 5 мл раствора. Введение раствора прекращают при появлении сокращений матки. Тест считается положительным, если сокращения матки, регистрируемые при гистерографии или пальпаторно, появляются в течение первых 3 мин от нанала инъекции.
По данным Smyth, при внутривенном введении 0,01-0,03 ЕД окситоцина роды наступают в ближайшие 24-48 ч (ОТ положительный), 0,04 ЕД и более - через 3-8 дней (ОТ отрицательный).
Возбудимость матки при использовании ОТ находится в соответствии со степенью зрелости шейки матки.
Предложено много методов оценки результатов проведения ОТ. Так, 3. Гаек и соавт. (1975) рекомендуют чувствительность матки к окситоцину оценивать 2 методами. Первый метод заключается в оценке чувствительности матки в единицах Монтевидео, авторы выделили 3 группы результатов: 1) инертность матки к окситоцину; 2) малая чувствительность - активность до 40 ед. Монтевидео; 3) хорошая - активность более 40 ед. Монтевидео.
Второй метод состоит в оценке чувствительности матки к окситоцину по коэффициенту ПС/ПМС (отношение продолжительности схватки к паузе между схватками). При коэффициенте 0,1-0,3 роды обычно начинаются через 1-5 дней, при 0,4-0,6 - более чем через 5 дней, при 0,7- 1,0 -позже этого срока. Установлено, что метод оценки ОТ по коэффициенту ПС/ПМС точнее, чем оценка в единицах Монтевидео.
А.М. Лидская и соавт. (1979) при оценке гистерограмм, полученных во время проведения ОТ, рекомендуют обращать внимание на их характер. При зрелой шейке матки, как правило, наблюдалась физиологическая ответная реакция матки на окситоцин, при незрелой шейке матки чаще всего обнаруживают патологическую ответную реакцию (гипертонус).
При физиологической ответной реакции матки на окситоцин и зрелой шейке матки как при спонтанном начале родов, так и при родовозбуждении роды обычно протекают нормально. При патологической реакции матки на окситоцин (гипертонус) роды чаще осложняются нарушением сократительной деятельности матки. При наличии такой ответной реакции следует проводить терапию, направленную на регуляцию сократительной деятельности матки и только после этого в случае необходимости прибегать к родовозбуждению.
Оценивать ОТ только с точки зрения возбудимости матки недостаточно. Необходимо одновременно регистрировать сердечную деятельность плода с помощью кардиотокографа и, оценивая ее, судить о состоянии фетоплацентарной системы. Такой тест был предложен в 1960 г. Н. Hon. В его основу положено изучение реакции плода на уменьшение кровотока в межворсинчатом пространстве во время сокращений матки, вызванных окситоцином. Только при такой комплексной оценке ОТ можно решить вопрос о ведении предстоящих родов с учетом сократительной деятельности матки и состояния плода.
К недостаткам ОТ относятся его инвазивность, возможность развития гипертонуса матки и аллергических реакций.

1.5.2 Безстрессовый тест
В последние годы для оценки готовности женского организма к родам и оценки состояния плода большое внимание уделяется без стрессовому тесту. Для его выполнения обычно используют кардиотокограф, с помощью которого регистрируют спонтанную активность матки и тахограмму плода в течение 40-60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме четко регистрируются ритмические сокращения матки и видна реакция плода на схватки, что свидетельствует о его состоянии.

1.5.3 Маммарный тест
В 1963 г. Г.М. Лисовской был предложен немедикаментозный метод оценки возбудимости матки путем механического раздражения соска и ареолярной области (маммарный тест). Суть метода сводится к тому, что при раздражении поверхностных и глубоких рецепторов молочной железы (соска и ареолярной области) наряду с появлением рефлекса молокоотделения из задней доли гипофиза освобождается эндогенный окситоцин. Нервным и гуморальным путем импульсы с молочной железы достигают матки и вызывают ее сокращения.
Для проведения этого теста беременную укладывают на кушетку и в течение 10-15 мин с помощью гистерографа убеждаются в отсутствии спонтанных сокращений матки. Затем (массирующими движениями пальцев, как при сцеживании молока) производят механическое раздражение соска и ареолярной области молочной железы до появления первого маточного сокращения (не более 3 мин).
Маммарный тест считается положительным, если сокращения матки возникают в течение первых 3 мин от начала теста.
Результаты расценивают как положительные в случае наступления родов в течение первых 3 сут после проведения пробы и как отрицательные, если во время пробы сокращений матки не наступило в первые 3 мин от начала раздражения, а родовая деятельность в течение первых 3 сут после пробы не началась.
Маммарный тест по своей диагностической ценности не уступает ОТ.

1.5.4 Электроимпульсный тест
Этот метод был предложен Г.М. Прониной и Н.М. Збыковской (1978). Суть его заключается в появлении ответной реакции матки на дозированное электрическое воздействие в одной из биологически активных точек на передней брюшной стенке (точка расположена на 2 поперечных пальца ниже пупочного кольца).
Силу тока подбирают индивидуально в зависимости от порога чувствительности. Обычно она колеблется в пределах 10-15 мА. Продолжительность электрораздражения составляет 1 мин. Полярность тока меняется через 10-15 с. Поиск биологически активной точки и подачу электрического раздражителя осуществляют с помощью прибора для электроакопунктуры. Исследование проводят под контролем наружной гистерограммы. Спонтанную активность матки регистируют в течение 10-15 мин с помощью наружного гистерографа. Ответную реакцию матки на раздражение изучают в течение 5 мин, обращая внимание на частоту сокращений, амплитуду схватки, ее длительность, маточную активность и пр.
Появление ответной реакции в течение 5 мин от начала электрического воздействия позволяет считать электроимпульсный тест положительным, а отсутствие в течение 5 мин - отрицательным. Положительный электроимпульсный тест с ответной реакцией матки в виде единичного сокращения или комплекса сокращений при наличии зрелой шейки матки является благоприятным прогностическим показателем. Отрицательный тест указывает на необходимость назначения беременной средств, способствующих повышению функциональной активности матки.
Измерение величины сопротивления шейки матки переменному электрическому току. В 1979 г. И.П. Ивановым и соавт. был предложен инструментальный способ определения готовности организма беременной к родам, основанный на измерении сопротивления шейки матки к переменному электрическому току с частотой 2 кГц при помощи биполярного электрода-зажима, который помещают на задней губе шейки матки.
Было установлено, что сопротивление, равное 100-240 Ом, соответствует зрелой шейке, больше 270 Ом - незрелой, в интервале 240-270 Ом - недостаточной зрелой.
По данным авторов, этот способ оценки готовности беременной к родам является более информативным, чем клиническая оценка степени зрелости шейки матки.

1.5.5 Кольпоцитологический тест
Метод цитологического исследования влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины во время беременности и особенно перед началом родов. Предложено много классификаций влагалищных мазков при беременности. Большинство авторов выделяют 4 типа влагалищных мазков, которые имеют место в последние 2 нед нормально протекающей беременности.
Согласно классификации Zidovsky (1964), I тип («поздний срок беременности») характеризуется преобладанием в мазке Ладьевидных и промежуточных клеток в соотношении 3:1. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильных клеток менее 1%, пикнотический индекс составляет 3%. При таком типе мазка роды обычно наступают через- 10 дней и позже.тип («незадолго до родов») характеризуется преобладанием клеток промежуточного слоя; ладьевидные клетки встречаются редко, в соотношении с клетками промежуточного слоя 1:1, в мазках определяются также поверхностные клетки. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильный индекс составляет около 2%, пикнотический - до 6%. При таком мазке роды наступают через 4-8 дней.тип («срок родов») характеризуется преобладанием промежуточных клеток, при этом их соотношение с ладьевидными составляет 3:1. Содержание поверхностных клеток достигает 25-35%. Количество слизи и лейкоцитов в мазке значительно увеличивается, повышаются эозинофильный (до 8%) и пикнотический (до 15-20%) индексы. При данном типе мазка роды наступают чаще всего через 1-5 дней.тип («несомненный срок родов») характеризуется преобладанием поверхностных клеток (40-80%), промежуточных клеток мало, ладьевидные отсутствуют. Эозинофильный индекс возрастает до 20%, пикнотический - до 40%. Обнаруживается большое количество слизи и лейкоцитов. При мазке этого типа роды наступают в ближайшие 2-3 дня.
Первые 2 типа мазков свидетельствуют, что беременная «биологически» еще не подготовлена к родам. III и IV типы мазков указывают на готовность к родам.
Перед возбуждением родовой деятельности особую ценность представляет изучение кольпоцитограмм в динамике с учетом влияния вводимых эстрогенов. Реакция влагалищного эпителия проявляется обычно через 48 ч после внутримышечного введения этих гармонов.
Точность определения срока беременности при кольпоцитологии колеблется от 88,5 до 99%.
Таким образом, из тестов оценки готовности женского организма к родам наибольшее распространение получил метод клинической оценки зрелости шейки матки, окситоциновый и кольпоцитологический тесты. Не меньшего внимания заслуживают и немедикаментозные методы функциональной оценки готовности женского организма к родам (маммарный, электроимпульсный, нестрессовый тесты и тест, основанный на измерении величины сопротивления шейки матки переменному электрическому току).

2. Подготовка шейки матки к родам

2.1 Значение рационального подхода подготовки шейки матки

Проблема рационального подхода к подготовке шейки матки является одной из наиболее сложных и актуальных в современном акушерстве. Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время, либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств.
Своевременная и правильная оценка состояния готовности («зрелости») шейки матки к родам имеет большое значение при определении прогноза течения предстоящих родов и особенно при уточнении показаний и выбора времени для родовозбуждения. Связано - прежде всего, с тем, что состояние шейки матки является достоверным показателем готовности организма беременной женщины к родам. При плохо или недостаточно выраженной степени зрелости шейки матки самопроизвольное начало родов в ближайшее время маловероятно. С другой стороны, при преждевременном излитии вод и незрелой шейке матки, в начале и середине первого периода родов могут наблюдаться патологические отклонения в сократительной деятельности матки, которые проявляются в гипертонусе нижнего сегмента, в отсутствии синергизма сокращений всех отделов матки и др. В таком состоянии спонтанно начавшиеся роды приобретают патологическое (затяжное) течение, связанное с развитием дискоординированной родовой деятельности, ее слабостью и т.д., при незрелой или недостаточно зрелой шейке матки роды в 57,2% случаев сопровождаются преждевременным излитием вод, в 44,2% - аномалиями родовой деятельности, и в результате в 16,3% случаев проводятся оперативные вмешательства. Наличие незрелой шейки матки перед своевременными родами составляет у первородящих 16,5%, у повторнородящих - 3,5%. Однако при сопутствующих соматических заболеваниях эти показатели возрастают.
Так, например, при ожирении II степени при доношенной беременности незрелая шейка матки встречается в 15,4% случаев, при ожирении III степени - в 30,4%. Кроме того, при экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, порок сердца, сахарный диабет и др.) и осложненном течении беременности (преэклампсия, перенашивание, хроническая гипоксия плода, иммунноконфликтная беременность и др.) часто возникает необходимость в досрочном родоразрешении. В таких случаях перед родовозбуждением требуется подготовить шейку матки к родам. Еще в 1960 году проведены исследования, которые показали, что все изменения в шейке матки во время беременности, в родах и послеродовом периоде могут быть объяснены соединительнотканными превращениями.
Шейка матки представляет собой гетерогенный орган, состоящий из фибросоединительной ткани, гладких мышечных волокон, эпителия кровеносных сосудов и крипт, глубоко проникающих в стромальную ткань.
Верхняя часть шейки содержит больше гладкомышечных волокон, а во влагалищной ее части преобладает фиброзная ткань. Внеклеточную основу фиброзной соединительной ткани шейки матки составляют коллагеновые волокна и эластин, разделенные основной субстанцией.
Коллаген придает ткани устойчивость, а эластин обеспечивает ее эластичность. Во время беременности происходит постепенное замещение мышечной ткани соединительной, образуются «молодые» коллагеновые волокна, обладающие большой гидрофильностью и гибкостью, что обеспечивает цервикальную резистентность и выполнение маткой роли плодовместилища. К сроку родов уменьшается концентрация коллагена и изменяются его физико-химический свойства. Деградация (частичное рассасывание) коллагена - основной признак созревающей шейки матки. В 1978 году было обнаружено повышенное количество частично разрушенного коллагена в биоптатах, взятых из шейки матки перед родами и сразу после родов, в то время как оно было низким в биоптатах, полученных у небеременных фертильных женщин.
Процесс деградации коллагена вызывается поверхностно-концентрическим отщеплением молекул от стержневых волокон в сочетании с деструкцией некоторых из них. Частичное рассасывание коллагеновых волокон, изменение концентрации гликопротеина, гликозаминогликана начинается во влагалищной части шейки матки, распространяясь постепенно от наружного зева к внутреннему. Это наблюдение позволило выдвинуть понятие о соединительнотканном «ядре» шейки матки, наличие которого объясняет, почему в процессе «созревания» область внутреннего зева размягчается и раскрывается последней.
К родам необычайного развития достигает система разветвленных лакун, расположенных в толще ткани шейки матки. Было выявлено увеличение объема шейки за счет депонирования в них артериальной крови. Это создает эффект дилатации, воздействующей на внутреннюю структуру шейки матки силой и обеспечивающий «дорастяжение» цилиндрической части нижнего сегмента матки. Умеренный эффект дорастяжения является одним из механизмов созревания шейки матки. Изменения микроциркуляторного русла шейки матки используются многими исследователями для оценки ее зрелости. Эти структурно-биохимические сдвиги являются обоснованием появления клинических признаков зрелости шейки матки.
Пальпаторное определение состояния шейки матки является не только достоверным методом оценки готовности беременной к родам, но и наиболее простым. Впервые в 1942 году De Snoo предложил называть шейку матки «созревшей для родов» при обнаружении в ней путем пальпации разрыхления, укорочения и зияния шеечного канала. В дальнейшем стали учитывать также расположение шейки относительно проводной оси малого таза и местонахождение предлежащей части плода. В нашей стране методики оценки «зрелости» шейки матки при влагалищном исследовании разрабатывались: М.В. Федоровой (1969), А.П. Голубевым (1972), Г.Г. Хечинашвили (1974) и др. Достаточно часто в России используется схема М.S. Burnhill (1962) в модификации Е.А. Чернухи. При этой методике при влагалищном исследовании определяют консистенцию шейки матки, ее длину, расположение ее по отношению к проводной оси таза и проходимость цервикального канала. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При суммарном количестве 0-2 балла шейку матки следует считать незрелой, 3-4 балла - недостаточно зрелой, 5-8 баллов - зрелой.
Однако за рубежом наибольшее распространение получила шкала Е.Н. Bishop (1964), где, кроме указанных выше признаков, учитывают местонахождение предлежащей части плода. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При оценке 0-4 баллов шейку матки считают незрелой, 5 баллов - недостаточно зрелой, более 5 - зрелой. В связи с вышеизложенным актуальное значение приобретают способы подготовки шейки матки к родам при недостаточно выраженной ее зрелости и необходимости быстрого родоразрешения.
Несмотря на наличие разнообразных методик подготовки шейки матки к родам, исследования в этой области продолжаются. Если в 39 недель определяется «незрелая» шейка матки, то могут быть проведены следующие мероприятия.

2.2 Классификация

• немедикаментозные методы;
• инструментальные (методы иглорефлексотерапии, массаж, интраназальная электростимуляция, акупунктура, электростимуляция сосков молочных желез и др.);
• местное применение простагландинов;
• введение ламинарий;
• медикаментозные методы.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: