КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями»

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Клинические протоколы / Нормативная документация » КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями»

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями»

0

Скачать бесплатно:
«КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями»»


1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к оказанию медицинской помощи, пациентам старше 18 лет (далее – пациенты) с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями:
субарахноидальное кровоизлияние (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – I60);
внутримозговое кровоизлияние (шифр по МКБ-10 – I61);
другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние (шифр по МКБ-10 – I62);
2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
3. Для целей настоящего Клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460) а также следующие термины и их определения:
нетравматическое внутричерепное кровоизлияние (далее – ВЧК) – кровоизлияние в полости черепа (в оболочки мозга, паренхиму мозга, желудочки мозга), не связанное с черепно-мозговой травмой;
нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (далее – САК) – кровоизлияние в субарахноидальное пространство головного мозга, не связанное с черепно-мозговой травмой;
артериальная аневризма (далее – АА) – местное расширение просвета артерии вследствие изменения или повреждения ее стенки;
артериовенозная мальформацияя (далее – АВМ) – патологическое образование кровеносных сосудов, через которые артериальная кровь

2

попадает непосредственно в дренирующие вены, не проходя через нормальное капиллярное русло.
4. Причинами нетравматического САК являются: внутричерепные аневризмы;
церебральные АВМ;
некоторые васкулиты, которые распространяются на сосуды центральной нервной системы (далее – ЦНС);
опухоли головного мозга;
диссекция (расслоение) мозговых артерий; разрыв конвекситальной артерии; нарушения свертывающей системы крови; тромбоз оболочечных синусов и вен мозга; спинальные АВМ;
неаневризматическое САК из разорвавшейся вены передней поверхности ствола мозга;
серповидноклеточная анемия;
гипофизарное кровоизлияние (питуитарная апоплексия); САК неизвестной этиологии.
5. Факторы риска развития САК:
артериальная гипертензия, суточные перепады артериального давления (далее – АД);
использование гормональных контрацептивов;
вредные привычки (табакокурение, употребление алкоголя и др.); беременность, роды, послеродовый период;
спинномозговая пункция, церебральная ангиография (у пациентов с внутричерепными АА).
6. Классификация АА: 6.1. по размерам:
малая (милиарная) – до 4 мм в наибольшем измерении; средняя – 5 - 14 мм;
большая – 15 - 24 мм; гигантская – 25 мм и более; 6.2. по форме:
мешотчатая – аневризма, имеющая шейку, тело и дно (могут быть однокамерные, двухкамерные, многокамерные, с дивертикулами и без дивертикулов);
фузиформная – веретенообразная аневризма, представляющая собой равномерное или эксцентрическое расширение артерии;
серпантинная – долихоэктатическая гигантская аневризма, большая часть которой заполнена тромбами;

3

блистерная – редкий тип аневризм, характеризующихся небольшим размером, полусферической формой и широкой шейкой. Блистерные аневризмы возникают внезапно и имеют высокую тенденцию к разрыву;
6.3. по локализации:
6.3.1. АА внутренней сонной артерии (далее – ВСА):
кавернозного отдела ВСА (располагаются от места вхождения ВСА в кавернозный синус до места выхода ВСА через проксимальное дуральное кольцо);
параклиноидной локализации ВСА (располагаются от проксимального дурального кольца до места выхода ВСА через дистальное дуральное кольцо в субдуральное пространство);
супраклиноидной части ВСА (располагаются от дистального дурального кольца до бифуркации ВСА). На этом сегменте выделяют отдельно аневризмы в местах отхождения задней соединительной артерии и передней ворсинчатой артерии;
развилки ВСА (расположенные в месте бифуркации ВСА на переднюю и среднюю мозговые артерии);
6.3.2. АА средней мозговой артерии (далее – СМА):
М1-сегмента СМА (от развилки ВСА до бифуркации СМА); развилки СМА (в месте деления М1-сегмента на М2-сегменты); дистальных ветвей СМА (от места развилки СМА);
6.3.3. АА передней соединительной артерии (далее – ПСА); 6.3.4. АА передней мозговой артерии (далее – ПМА):
А1-сегмента ПМА (от развилки ВСА до места отхождения ПСА);
А2-сегмента ПМА (от ПСА до места отхождения перикаллезной артерии);
перикаллезной артерии (в месте отхождения перикаллезной артерии); дистальных ветвей ПМА;
6.3.5. АА позвоночной артерии и задней нижней мозжечковой артерии;
6.3.6. АА основной артерии и ее ветвей:
нижней развилки основной артерии (расположенные у места слияния позвоночных артерий в основную артерию);
передней нижней мозжечковой артерии; верхней мозжечковой артерии;
верхней развилки основной артерии (у места деления основной артерии на задние мозговые артерии);
6.3.7. АА задней мозговой артерии (далее – ЗМА):
Р1-сегмента ЗМА (от развилки ОА до места отхождения задней соединительной артерии (далее – ЗСА);

4

Р2-сегмента ПМА (от ЗСА до задней поверхности среднего мозга); дистальных ветвей ЗМА;
6.4. по количеству: одиночные;
множественные (при наличии двух и более АА).
7. В клинической картине кровоизлияния вследствие разрыва АА головного мозга выделяют три периода:
острейший (1 - 3 сутки);
острый (с 4-х суток до 2 - 3 недель после САК);
восстановительный (от 3 - 4 недель после кровоизлияния до 1 года); стойких резидуальных явлений и развития поздних осложнений
(от 1 года до 5 лет).
Острейший период характеризуется внезапностью начала, различной степенью выраженности патологических проявлений в виде общемозговой и очаговой симптоматики. Отличительной чертой данного периода является отсутствие сосудистого спазма. Тяжесть состояния пациента, глубина нарушения сознания в этом периоде зависят от:
близости очага кровоизлияния к стволовым структурам мозга; воздействия кровоизлияния на диэнцефально-гипоталамические
образования;
интенсивности и распространенности кровоизлияния по основанию мозга и по желудочковой системе;
наличия, размеров и локализации внутримозговой гематомы. Летальные исходы в этом периоде определяются выраженностью
первичных мозговых повреждений.
Острый период характеризуется возникновением мозговых и внемозговых осложнений (развитие и нарастание сосудистого спазма, вегетативных нарушений, артериальной гипертензии, пневмонии и других). Тяжесть состояния пациентов в этом периоде определяется выраженностью мозговых и внемозговых нарушений. Развивающийся сосудистый спазм обусловливает вторичные ишемические поражения мозга. Распространение ишемии на мозговой ствол, развитие дислокационных нарушений обусловливают витальные расстройства. В этот период возникает и нарастает гидроцефалия, иногда с окклюзионной симптоматикой. Причиной летальных исходов в этом периоде являются сдавление, отек и дислокация мозга, вторичные инфаркты мозга, гемотампонада желудочков, пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения дыхания, а чаще совокупность осложнений.
Восстановительный период характеризуется регрессом общемозговых, очаговых, психических и соматических нарушений.

5

Летальные исходы в этом периоде обусловлены чаще всего абсцедирующей пневмонией, септическими осложнениями, тромбоэмболией.
Период стойких резидуальных явлений и развития поздних осложнений характеризуется формированием мозговых рубцов, развитием арахноидита, ликворных резорбционных и дисциркуляторных расстройств, эпилепсии, гидроцефалии, энцефалопатии.
8. Риск повторного кровоизлияния из аневризмы:
в первые 2 недели после разрыва АА повторные кровоизлияния происходят у 15 - 20% пациентов;
в первые 6 месяцев у 50% пациентов с летальностью до 60%;
спустя 6 месяцев риск повторного кровоизлияния составляет 3% в год с летальностью 2% в год.
9. Тяжесть состояния пациента с ВЧК оценивается по степени угнетения сознания согласно шкале комы Глазго, приведенной в таблице 1 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу (далее – шкала комы Глазго).
10. Тяжесть состояния пациента с САК оценивается по шкале Hunt-Hess, приведенной в таблице 2 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу (далее – шкала Hunt-Hess).
11. Оценка степени тяжести базальных субарахноидальных кровоизлияний по данным компьютерной томографии (далее – КТ) производится по шкале Fischer, приведенной в таблице 3 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу (далее – шкала Fischer).
12. Классификация выраженности и распространенности ангиоспазма при разрыве АА по данным транкраниальной доплерографии или транскраниального дуплексного сканирования:
12.1. по степени выраженности ангиоспазма:
легкая – систолическая скорость в Ml-сегменте 130 - 160 см/с; умеренная – систолическая скорость в Ml-сегменте 160 - 240 см/с; выраженная – систолическая скорость в Ml-сегменте более 240 см/с. Соответствие средней систолической скорости кровотока по СМА и
индекса Линдегаарда степени выраженности сосудистого спазма по данным транскраниальной допплерографии и (или) транскраниального дуплексного сканирования приведены в таблице 4 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу;
12.2. по распространенности:
сегментарный – поражен один сегмент одного сосуда; распространенный – поражено более одного сегмента одного сосуда в
одном полушарии;
диффузный – поражены сосуды обоих полушарий.

6

13. Различают следующие типы сосудистого спазма при разрыве АА по данным церебральной ангиографии:
I тип – нераспространенный, невыраженный – артерии сужены менее 50% от диаметра неизмененной артерии, спазм распространяется не более чем на 1 - 2 сегмента артерий;
II тип – нераспространенный, выраженный – сужение артерий более 50% от диаметра неизмененной артерии, спазм распространяется на 1 - 2 сегмента артерий;
III тип – распространенный, невыраженный – степень сужения артерий менее 50% от диаметра неизмененной артерии, спазм распространяется на 3 сегмента артерий и более;
IV тип – распространенный, выраженный – сужение артерий более 50% от диаметра неизмененной артерии, спазм распространяется на 3 сегмента артерий и более.
14. Сосудистые мальформации являются группой следующих неопухолевых сосудистых образований ЦНС:
АВМ;
венозные ангиомы; кавернозные ангиомы; капиллярные телеангиэктазии;
прямые и непрямые артериовенозные фистулы (аневризмы вены Галена, дуральные АВМ, каротидно-кавернозные соустья).
15. АВМ являются врожденными образованиями, которые имеют тенденцию к увеличению в течение жизни. Признаками АВМ являются расширенные диспластические артерии и вены, между которыми отсутствует нормальное капиллярное русло и нормальная мозговая ткань.
АВМ проявляются кровоизлияниями или эпилептическими припадками. До кровоизлияния могут наблюдаться признаки хронической ишемии мозга за счет синдрома обкрадывания (дренаж крови через АВМ), реже – головная боль, шум в голове.
Классификация АВМ:
по локализации: пиальные; подкорковые; паравентрикулярные; смешанные;
по риску развития осложнений во время оперативного лечения и в послеоперационном периоде (далее – риск осложенений). Оценка риска осложнений производится согласно шкале Spetzler-Martin, приведенной в таблице 5 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу (далее – шкала Spetzler-Martin).
16. Венозные ангиомы – пучок мозговых вен, соединяющихся в один большой ствол, который, в свою очередь, дренируется в глубокую либо поверхностную венозную систему.

7

Основными характеристиками венозных ангиом являются: между сосудами находится мозговое вещество;
в большинстве случаев они себя клинически никак не проявляют, но иногда могут вызывать эпилептические припадки и еще реже кровоизлияния;
как правило, они не требуют лечения, так как являются типом системы нормального венозного дренажа.
Операция показана только при подтвержденном кровоизлиянии (удаление гематомы).
17. Кавернозные ангиомы – хорошо отграниченная доброкачественная сосудистая мальформация, состоящая из неравномерных толстостенных и тонкостенных синусоидальных сосудистых каналов, расположенных в мозге.
Основными характеристиками каверзных ангиом являются: мозговое вещество между сосудистыми каналами отсутствует;
размер кавернозных ангиом в большинстве случаев составляет 1 - 5 см;
в 50% случаев являются множественными;
могут вызывать кровоизлияния, кальцифицироваться и тромбироваться;
клинически проявляются в виде судорожных приступов (60%), прогрессирующего неврологического дефицита (50%), внутримозговых кровоизлияний (20%), гидроцефалии;
могут быть бессимптомными.
18. Капиллярные телеангиэктазии представляют собой несколько увеличенные капилляры с незначительным кровотоком. Обычно обнаруживаются случайно на аутопсии. Риск кровоизлияния очень низкий, за исключением случаев стволовой локализации. В отличие от кавернозных ангиом, внутри них располагается мозговая ткань.
19. Кровоизлияние в головной мозг – клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения, возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму и желудочки мозга.
Классификация ВМК: по механизму развития:
по типу разрыва патологически измененного или аномального сосуда с образованием гематомы;
по типу диапедеза из мелких артериол, вен и капилляров; по локализации:

8

путаменальные (латеральные) – располагаются кнаружи от внутренней капсулы, особенно часто в области скорлупы, и распространяются в семиовальный центр и к коре островка;
таламические – располагаются в таламусе, бывают таламо-капсулярной и таламо-мезенцефальной локализации, последние нередко прорываются в желудочковую систему;
лобарные (долевые) – характеризуются близким расположением к коре больших полушарий, занимают одну или несколько смежных долей головного мозга;
субтенториальные – располагается ниже намета мозжечка (мозжечковые – локализуются в области полушарий мозжечка;
стволовые – располагаются чаще в области моста мозга);
по локализации относительно внутренней капсулы головного мозга: латеральные – располагаются кнаружи от внутренней капсулы; медиальные – локализуются в области зрительного бугра и
подбугорья;
смешанные – захватывают подкорковые ганглии, зрительный бугор, внутреннюю капсулу, скорлупу, ограду и распространяются в белое вещество;
по объему излившейся крови: малые – менее 30 см³; средние – от 30 до 60 см³; большие – свыше 60 см³.
20. Оказание медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется в соответствии с приложением 2 к настоящему Клиническому протоколу.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: