Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Клинические протоколы / Нормативная документация » КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов с ВИЧ-инфекцией»

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов с ВИЧ-инфекцией»

0

Скачать бесплатно:
«КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов с ВИЧ-инфекцией»»


1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к оказанию специализированной медицинской помощи пациентам с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (далее – ВИЧ):
болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – B20-B24);
бессимптомный инфекционный статус, вызванный ВИЧ (шифр по МКБ-10 – Z21);
2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
3. Для целей настоящего Клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460) а также следующие термины и их определения:
пациенты с ВИЧ-инфекцией – люди, живущие с ВИЧ (далее – ЛЖВ); ключевые группы повышенного риска – это группы наибольшего
риска заболевания ВИЧ-инфекцией и ее передачи: ЛЖВ, употребляющие инъекционные наркотики; мужчины, имеющие секс с мужчинами; трансгендеры; работники коммерческого секса; заключенные; мигранты;
дети − пациенты в возрасте от 0 до 18 лет (далее, если не указано иное, − дети);
серодискордантная пара – пара людей, находящихся в партнерских и сексуальных отношениях, в которой один из участников является ЛЖВ, а другой имеет ВИЧ отрицательный статус;

2
антиретровирусное лекарственное средство (далее – АРВ-ЛС) – лекарственное средство (далее – ЛС), подавляющее репликацию ВИЧ. В настоящем Клиническом протоколе приведены АРВ-ЛС следующих классов: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (далее – НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (далее – ННИОТ), ингибиторы протеазы (далее – ИП) и ингибиторы интегразы (далее – ИИ);
антиретровирусная терапия (далее – АРТ) – лечение с использованием АРВ-ЛС не менее чем двух различных классов, позволяющее надежно подавить репликацию ВИЧ;
приверженность АРТ – поведение пациента, проявляющееся строгим соблюдением рекомендаций врача по приему АРВ-ЛС. Приблизительно оценивается на основании отношения количества принятых доз к назначенным за определенный промежуток времени, выражается в процентах. Приверженность выше 90% считают высокой;
вирусная супрессия – подавление репликации ВИЧ в результате АРТ, при котором концентрация РНК ВИЧ в плазме (вирусная нагрузка (далее – ВН ВИЧ)) становится неопределяемой, то есть ниже порога чувствительности используемой тест-системы;
вирусологическая неудача лечения – невозможность достичь и поддерживать вирусную супрессию, определяется как постоянно определяемая ВН ВИЧ более 1000 копий/мл в двух последовательных исследованиях с интервалом 3 месяца и более, у пациента, получающего текущую схему АРТ не менее 6 месяцев. После первого исследования оценивают и оптимизируют приверженность лечению, проверяют наличие лекарственных взаимодействий, способных снизить активность АРВ-ЛС, и устраняют их;
отрыв от лечения – прекращение АРТ на срок более одного месяца, в том числе по инициативе ЛЖВ;
оппортунистические заболевания – оппортунистические инфекции (далее – ОИ), новообразования и обусловленные воздействием ВИЧ нарушения функций отдельных органов, возникающие в результате дефицита активности T-лимфоцитов хелперов (CD4+ лимфоцитов) и (или) прямого цитопатического действия ВИЧ;
терапевтическая ремиссия – состояние пациента, отвечающее следующим критериям: стабильная вирусная супрессия (подтверждённой двумя измерениями ВН ВИЧ с интервалом 6 месяцев и более), восстановление иммунитета, достаточное для защиты от появления новых и прогрессирования имевшихся оппортунистических заболеваний, получение АРТ по меньшей мере в течение 1 года; определение «терапевтическая ремиссия» не применимо в случае наступления беременности или иммуносупрессивного лечения других заболеваний;

3
тест на резистентность ВИЧ – молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1
4. Среди рекомендованных к применению ЛС в настоящем Клиническом протоколе, указаны ЛС и (или) отдельные формы выпуска ЛС, не имеющие регистрации в Республике Беларусь на момент утверждения данного документа. Обеспечение и лечение пациентов ЛС, не имеющими регистрации в Республике Беларусь, осуществляют в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов Республики Беларусь.
Антиретровирусную и другую противомикробную химиотерапию назначают в соответствии с настоящим Клиническим протоколом, с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико-фармакологической характеристики лекарственного средства, аллергологического и фармакологического анамнеза.
Доза, путь введения и кратность применения лекарственных средств определяется инструкцией по медицинскому использованию лекарственного средства и возрастными ограничениями.
Настоящий Клинический протокол разрешает применение ЛС эфавиренц у беременных и женщин, планирующих беременность, что основано на анализе научных данных, свидетельствующих о том, что использование эфавиренца у данной категории пациентов не повышает риск возникновения отклонений развития плода и неблагоприятных исходов беременности. Разрешение об использовании эфавиренца у беременных согласуется с современными рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения. Беременные и женщины, планирующие беременность перед началом АРТ с использованием эфавиренца заполняют форму информированного добровольного согласия (приложение 7 настоящего Клинического протокола.
5. Факт инфицирования ВИЧ устанавливается врачом-эпидемиологом на основании лабораторных исследований, обнаруживающих компоненты вируса или антитела к нему в крови обследуемого пациента. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется согласно приложению 1 настоящего Клинического протокола. Медицинский работник, инициирующий обследование на ВИЧ-инфекцию (тестирование на ВИЧ) в обязательном порядке проводит дотестовое консультирование, а медицинский работник, получивший результат исследования – послетестовое консультирование. В случае выявления инфицирования ВИЧ проводится кризисное консультирование. Порядок проведения всех этапов консультирования определен Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

4
6. Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливает врач-инфекционист на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. В клиническом диагнозе указывают:
стадию заболевания (согласно приложению 2 настоящего Клинического протокола), а также заболевание и/или состояние, определяющее стадию;
количество CD4+ лимфоцитов и ВН ВИЧ с датой их последнего определения;
терапевтическую ремиссию или вирусологическую неудачу, а также указание на отрыв от лечения (при наличии этих состояний). Примеры формулировки диагноза приведены в приложении 2 настоящего Клинического протокола.
7. АРТ является ключевым компонентом оказания медицинской помощи ЛЖВ.
6.1. АРТ показана всем ЛЖВ (универсальный доступ к АРТ – вводится в действие с 01.01.2018 года);
6.2. при отсутствии возможности обеспечения АРТ всех ЛЖВ, она должна быть предоставлена в приоритетном порядке следующим категориям лиц:
6.2.1. детям независимо от количества CD4+ лимфоцитов и клинической стадии;
6.2.2. взрослым при количестве CD4+ лимфоцитов менее 500 кл/мкл; 6.2.3. взрослым независимо от количества CD4+ лимфоцитов:
при наличии 3 или 4 стадии ВИЧ-инфекции; беременным;
представителям ЛЖВ, употребляющим инъекционные наркотики; мужчинам, имеющие секс с мужчинами; работникам коммерческого секса;
при наличии инфекции, вызванной вирусом гепатита В (далее − ВГВ), требующей этиотропного лечения(HBsAg-позитивность при уровне аланин-трансаминазы в 2 и более раза выше нормы или HBsAg-позитивность при наличии цирроза печени);
ЛЖВ в серодискордантных парах; при острой ВИЧ-инфекции;
пациентам с заболеваниями, связанными с активностью вируса папилломы человека, с лимфомой Ходжкина, а также при других опухолях, не являющихся ВИЧ-ассоциированными, требующих химиотерапии или лучевой терапии;
пациентам с тубулопатиями или гломерулопатиями;
пациентам с тяжелыми неврологическими заболеваниями или когнитивными расстройствами, не связанными с ВИЧ.
8. Начиная АРТ, учитывают следующие факторы:

5
при количестве CD4+ лимфоцитов более 200 кл/мкл и отсутствии оппортунистических заболеваний АРТ начинают после оценки анамнеза, результатов клинических и лабораторных исследований, полученных в ходе диспансерного наблюдения;
у пациентов с количеством CD4+ лимфоцитов менее 200 кл/мкл АРТ начинают как можно быстрее после исключения активного туберкулеза, токсоплазмоза головного мозга и криптококкового менингита; при наличии перечисленных ОИ АРВ-ЛС назначают только после начала этиотропного лечения этих ОИ и достижения контроля над ними (сроки начала АРТ при отдельных оппортунистических заболеваниях указаны в таблице 1 − 2 приложения 5 настоящего Клинического протокола);
у взрослых и детей, живущих с ВИЧ, с активным туберкулезом АРТ начинают как можно раньше в течение первых 8 недель противотуберкулезного лечения; при количестве CD4+ лимфоцитов менее 50 кл/мкл – в течение первых 2 недель;
АРВ-ЛС ВИЧ-инфицированным беременным и ВИЧ-экспонированным новорожденным назначают в порядке, установленном Министерством здравоохранения Республики Беларусь.
9. При начале АРТ пациент или его законный представитель подписывает информированное согласие на лечение, получив от медицинского работника всю необходимую информацию о режиме приема ЛС, возможных нежелательных реакциях на них и последующем диспансерном наблюдении. В случае отказа пациента от начала АРТ (письменного либо устного), при каждом последующем визите для диспансерного наблюдения или госпитализации пациенту рекомендуют АРТ.
10. АРТ осуществляют с применением стандартных схем, сочетающих несколько АРВ-ЛС. Основные характеристики АРВ-ЛС, способ применения и дозы указаны в таблице 1, упрощенные режимы дозирования у детей в таблицах 2-4 приложения 3 настоящего Клинического протокола. Схема АРТ состоит из сочетания основания схемы, представленного двумя НИОТ, и третьего препарата одного из трех классов: ННИОТ, ИП или ИИ.
Пациентам с вирусологическими неудачами лечения по результатам теста на резистентность ВИЧ, а также пациентам с вирусной супрессией и невозможностью использовать определенные ЛС в схеме (индивидуальная непереносимость, взаимодействия с другими ЛС) назначают нестандартные схемы АРТ.
В отдельных случаях (сочетание с инфекцией, вызванной ВГВ, или сочетание с туберкулезом) лечение назначают в соответствии с таблицей 12 приложения 3 настоящего Клинического протокола.

6
У детей в возрасте до трех лет, получающих АРТ, при развитии активного туберкулеза используют схему, состоящую из трех НИОТ (абакавира, ламивудина и зидовудина) (таблица 12 приложения 3 настоящего Клинического протокола). После окончания лечения туберкулеза, схему из 3 НИОТ заменяют на первоначальную.
11. Назначение схемы АРТ осуществляется врачами-инфекционистами на следующих уровнях:
первый – организации здравоохранения районного (городского) уровня, назначаются предпочтительные или альтернативные схемы первого ряда АРТ;
второй – областные (г. Минск) консультативно-диспансерные кабинеты (отделения) по ВИЧ/СПИД, назначают схемы первого ряда при невозможности использования предпочтительных или альтернативных вариантов, переход на схемы второго ряда АРТ;
третий – Республиканский центр инфекционной патологии, функционирующий на базе УЗ «Городская киническая инфекционная больница», переход на схемы третьего ряда, назначение нестандартных схем АРТ.
Схемы второго, третьего ряда, нестандартные схемы АРТ назначают по заключению врачебного консилиума.
12. АРТ начинают со схемы первого ряда. Правильный подбор схемы первого ряда и обеспечение высокой приверженности лечению у ЛЖВ являются залогом долговременной эффективной АРТ с наименьшими неблагоприятными воздействиями. При выборе схемы лечения предпочтение отдают назначению комбинированных ЛС в фиксированных дозировках и используют схемы с наименьшим количеством приемов в течение суток, что улучшает приверженность лечению. Медицинские работники, оказывающие помощь ЛЖВ, должны постоянно помогать пациенту поддерживать высокую приверженность АРТ.
13. Модификацию схемы в пределах ряда осуществляют при непереносимости определенного АРВ-ЛС или наличии строгих противопоказаний к его применению, в том числе неблагоприятных лекарственных взаимодействий с одним или несколькими другими жизненно важными ЛС.
Схему АРТ в обязательном порядке модифицируют при развитии тяжелых или длительно сохраняющихся умеренных нежелательных реакций на любой из ее компонентов. Легкие или умеренной степени выраженности нежелательные реакции на ЛС могут быть преодолены или со временем проходят самостоятельно.
При удовлетворительной переносимости схемы допустима ее модификация с целью оптимизации АРТ в сторону повышения

7
эффективности и безопасности (уменьшение кратности приема, использование комбинированных ЛС или ЛС с меньшими метаболическими последствиями долговременного использования).
В первые шесть месяцев после начала или возобновления АРТ модификация схемы с заменой одного или двух компонентов допустима при определяемой ВН ВИЧ. В последующем модификацию схемы лечения, в том числе для ее оптимизации, производят только при неопределяемой ВН ВИЧ, по результатам исследования, проведенного в течение последних 3 месяцев.
14. Переход на схемы второго и последующего рядов осуществляют при развитии вирусологической неудачи на фоне используемого лечения. При этом в схеме производят замену не менее чем двух АРВ-ЛС. Замена одного АРВ-ЛС допустима при наличии результатов молекулярно-генетического исследования резистентности ВИЧ с доказанной резистентностью только к данному ЛС (исключая резистентность к ламивудину или эмтрицитабину, обусловленную изолированной мутацией M184V, которая не требует замены этих ЛС в схеме). При вирусологической неудаче лечения до назначения новой схемы перерывы в АРТ не допускают. В случае невозможности достижения вирусной супрессии по причине резистентности ВИЧ и (или) противопоказаний к использованию имеющихся АРВ-ЛС пациенту назначают наиболее эффективную схему из доступных и продолжают ее использование до появления новых терапевтических возможностей. АРТ при этом не прекращают.
15. При назначении ЛС для лечения других заболеваний у ЛЖВ учитывают наличие неблагоприятных лекарственных взаимодействий между АРВ-ЛС и назначаемым ЛС, избегая опасных взаимодействий путем подбора оптимальной схемы АРТ и ЛС для лечения других заболеваний. При каждом осмотре врач-инфекционист опрашивает пациента о приеме других ЛС.
16. Для возобновления АРТ после отрыва от лечения, назначают последнюю схему, которую принимал пациент; при невозможности – схему из АРВ-ЛС тех же классов. Эта тактика в особенности важна при использовании схем, содержащих АРВ-ЛС с низким генетическим барьером резистентности (эфавиренца и невирапина). Дальнейшую тактику лечения определяют после оценки эффективности АРТ (таблица 2 приложения 4 настоящего Клинического протокола).
17. АРТ приостанавливают в следующих случаях:
тяжелые нежелательные реакции на ЛС (тяжелая гепатотоксичность, тяжелые реакции гиперчувствительности);
психическое расстройство у пациента, не связанное с оппортунистическим заболеванием центральной нервной системы, до

8
выработки совместной тактики лечения врачами-специалистами (врачом-психиатром и врачом-инфекционистом);
в периоперационном периоде (на 1-2 дня);
при развитии острой недостаточности органов и систем, не обусловленной ВИЧ-инфекцией.
При приостановке АРТ по медицинским показаниям или отказе от нее пациента, для схем, содержащих ННИОТ, по возможности продлевают прием НИОТ основания на 7-14 дней. В случае использования схем, содержащих ИП или ИИ, прием АРВ-ЛС прекращают одновременно.
18. Схемы АРТ первого, второго и третьего ряда для взрослых указаны в таблицах 5, 8, 10 приложения 3 настоящего Клинического протокола, для детей – в таблицах 6, 7, 9, 11.
19. Лабораторный мониторинг эффективности АРТ осуществляют путем определения ВН ВИЧ. Результаты исследования CD4+ лимфоцитов необходимы для принятия решения о старте АРТ при отсутствии универсального доступа, а также для назначения или прекращения профилактического лечения определенных ОИ (таблица 3 и 8 приложения 5 настоящего Клинического протокола). Объем и кратность лабораторного мониторинга (ВН ВИЧ и исследование CD4+ лимфоцитов) в зависимости от клинической ситуации изложены в таблице 3 приложения 3 настоящего Клинического протокола.
В первые три месяца АРТ, а также после перехода на новую схему лечения требуется более частый мониторинг состояния пациента и его приверженности лечению (приложение 4 настоящего Клинического протокола).
20. Тест на резистентность ВИЧ выполняют при ВН ВИЧ не менее 2000 копий/мл. Показания для исследования:
вирусологическая неудача лечения схемой первого ряда, содержащей ИП при невозможности использовать схемы на основе ННИОТ;
вирусологическая неудача лечения схемой второго или третьего ряда;
всем детям с перинатальным инфицированием ВИЧ.
Исследование резистентности ВИЧ к АРВ-ЛС проводят по показаниям во время лечения или не позднее чем через 4 недели после отмены всей схемы или ее компонентов.
До получения результатов теста на резистентность ВИЧ пациенту продолжают лечение прежней схемой или назначают новую схему АРТ (приложение 3 настоящего Клинического протокола), которую затем при необходимости модифицируют с учетом результатов исследования.

9
21. Оппортунистические заболевания являются проявлениями прогрессирования ВИЧ-инфекции, приводящей к снижению иммунитета, в результате отсутствия своевременного назначения АРТ или ее неэффективности. Их диагностика и лечение представлены в таблицах 1 и 6 приложения 5 настоящего Клинического протокола. Для предотвращения развития определенных ОИ назначают противомикробное профилактическое лечение. Первичное профилактическое лечение ОИ назначают до наступления эпизода заболевания для его предупреждения (по результатам исследования CD4+ лимфоцитов). Вторичное профилактическое лечение назначают после завершения основного курса лечения для предотвращения рецидива ОИ. Режимы первичного и вторичного профилактического лечения ОИ представлены в таблицах 2 и 7 приложения 5 настоящего Клинического протокола.
При развитии ОИ у пациента, получающего АРТ, начинают лечение ОИ, оценивают эффективность АРТ и в случае вирусологической неудачи переходят к использованию схемы следующего ряда. В случае эффективной АРТ при необходимости производят модификацию схемы с учетом лекарственных взаимодействий с ЛС, используемыми для лечения развившейся ОИ.
22. Туберкулез (далее – ТБ) – одна из важнейших ОИ при ВИЧ-инфекции. Своевременная диагностика туберкулеза улучшает исход заболевания у ЛЖВ и предотвращает дальнейшее распространение ТБ среди населения. При каждом диспансерном осмотре или обращении ЛЖВ за медицинской помощью в обязательном порядке осуществляют скрининг в отношении активно протекающего ТБ. Алгоритм скрининга на ТБ у ЛЖВ представлен в приложении 6 настоящего Клинического протокола.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: