Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Клинические протоколы / Нормативная документация » КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острыми гастродуоденальными кровотечениями при оказании медицинской помощ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острыми гастродуоденальными кровотечениями при оказании медицинской помощ

0

Скачать бесплатно:
«КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острыми гастродуоденальными кровотечениями при оказании медицинской помощи в стационарных условиях»»


ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к объемам медицинской помощи, оказываемой с целью диагностики и лечения в стационарных условиях пациентов (взрослое население) с острыми гастродуоденальными кровотечениями при язве желудка (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – К25), язве двенадцатиперстной кишки (шифр по МКБ-10 – К26), пептической язве неуточненной локализации (шифр по МКБ-10 – К27).
2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
3. Для целей настоящего Клинического протокола используются термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460).
4. В ходе диагностики и лечения в стационарных условиях пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями решаются следующие задачи:
оценка степени тяжести кровотечения;
распознавание источника кровотечения и остановка кровотечения; восполнение кровопотери;
лечение заболевания, осложнением которого стало кровотечение.

2
5. Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого гастродуоденального кровотечения служат основанием для госпитализации пациента в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения.
6. Больничные организации здравоохранения, оказывающие специализированную медицинскую помощь пациентам с острыми гастродуоденальными кровотечениями, должны обеспечить возможность выполнения эндоскопических исследований желудка и двенадцатиперстной кишки, проведения гемотрансфузии, иметь в своей структуре отделение интенсивной терапии и реанимации, а также операционные, оснащенные для выполнения операций на желудочно-кишечном тракте.
7. Все перемещения пациента с острыми гастродуоденальными кровотечениями в пределах больничной организации здравоохранения осуществляются на больничной медицинской каталке в положении лежа.
8. В приемном отделении больничной организации здравоохранения пациенты с острыми гастродуоденальными кровотечениями осматриваются дежурным врачом-хирургом в первоочередном порядке.
9. Средняя длительность лечения в стационарных условиях пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями составляет 21 - 27 календарных дней при оперативном лечении; 10 - 14 календарных дней при консервативной терапии.

ГЛАВА 2 ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

10. Обязательные диагностические мероприятия:
10.1. при поступлении в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения:
10.1.1. клинические: жалобы, анамнез, осмотр, общая термометрия, антропометрия, пальпация, аускультация, перкуссия живота, подсчет частоты сердечных сокращений, определение уровня артериального давления;
10.1 2. лабораторные:
общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, уровня гематокрита, подсчет лейкоцитарной формулы, измерение скорости оседания эритроцитов (далее – СОЭ), определение количества тромбоцитов);
определение групп крови по системам АВ0 и резус;
биохимическое исследование крови: определение уровней билирубина, мочевины, общего белка, аспартатаминотрансферазы

3
(далее – АсАТ), аланинаминотрансферазы (далее – АлАТ), альфа-амилазы, электролитов (калий, кальций, натрий, хлор);
определение уровня глюкозы в крови; время свертывания крови по Ли-Уайту; общий анализ мочи;
10.1.3. инструментальные: эзофагогастродуоденоскопия; электрокардиограмма;
10.1.4. ректальное исследование;
10.1.5. определение объема кровопотери;
10.2. на вторые сутки с момента поступления, а также по медицинским показаниям и при выписке из больничной организации здравоохранения:
общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, уровня гематокрита, подсчет лейкоцитарной формулы, СОЭ, определение количества тромбоцитов);
биохимическое исследование крови: определение уровней билирубина, мочевины, общего белка, АсАТ, АлАТ, альфа-амилазы, электролитов (калий, кальций, натрий, хлор);
10.3. динамические (повторные) эзофагогастродуоденоскопии для контроля за эффективностью эндоскопического гемостаза и лечения гастродуоденальных язв (кратность их назначения определяется характером патологии).
11. Дополнительная диагностика (по медицинским показаниям): определение контаминации Helicobacter pylori различных отделов
желудка и двенадцатиперстной кишки; определение кислотности желудочного сока;
определение протромбинового индекса, активированного частично тромбопластинового времени, тромбинового времени, фибриногена;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек; обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной и брюшной
полости;
рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки; ирригоскопия;
двухэтапная зондовая или беззондовая контрастная энтерография; тонкокишечная эндоскопия;
толстокишечная эндоскопии;
консультации смежных специалистов (врача-терапевта, врача-эндокринолога и других).

4
ГЛАВА 3
ОЦЕНКА ОБЪЕМА И СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

12. У пациентов с гастродуоденальными кровотечениями для определения объема кровопотери применяется трехстепенная система оценки: легкая, средняя и тяжелая.
Наиболее простым и доступным является метод определения объема кровопотери по формуле Мура:
Ht1-Ht2 V=P•q•(––––––––),
Ht1
где V – объем кровопотери в миллилитрах; P – вес пациента в килограммах;
q – эмпирическое число, отражающее количество крови в килограмме массы (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин);
Ht1 – гематокрит в норме (для мужчин 40 - 50, для женщин 35 - 45); Ht2 – гематокрит пациента через 12 - 24 часа с момента начала
кровотечения.
13. Степень тяжести кровопотери может быть определена на основе клинико-лабораторных критериев:
1 степень – легкая: объем кровопотери – около 500 мл; дефицит объема циркулирующей крови (далее – ОЦК) составляет менее 15%; частота сердечных сокращений (далее – ЧСС) – до 100 уд в мин; систолическое артериальное давление (далее – АД) – выше 100 мм рт. ст.; уровень гемоглобина – более 100 г/л, уровень гематокрита более 40%; количество эритроцитов – более 3,5 млн/мл;
2 степень – средней тяжести: объем кровопотери – до 1000 мл; дефицит ОЦК – 15-25%; ЧСС – 100 - 120 уд в мин; систолическое АД – 90 - 100 мм рт. ст.; гемоглобин – 80 - 100 г/л, гематокрит – 30 - 40%, число эритроцитов – 2 - 3,5 млн/мл;
3 степень – тяжелая: объем кровопотери – более 1500 мл; дефицит ОЦК – более 25%; пульс – более 120 уд в мин; систолическое АД – менее 90 мм рт. ст.; гемоглобин – менее 80 г/л, гематокрит – менее 30%, число эритроцитов – менее 2 млн/мл.
14. В начальном периоде кровотечения при определении объема кровопотери следует учитывать, что показатели уровня гемоглобина и количества эритроцитов могут быть на более высоком уровне вследствие выхода компонентов крови из тканевых депо.
15. Следует учитывать, что в результате компенсаторного спазма артериальной системы и повышения периферического сопротивления в начале массивного кровотечения систолическое артериальное давление

5
может быть в норме или повышаться.
16. Коллаптоидное состояние на высоте кровотечения указывает на тяжелую степень кровопотери.
17. При определении степени тяжести кровотечения следует учитывать результаты комплексной оценки клинических и лабораторных показателей, характеризующих объем кровопотери, данные об ее интенсивности и продолжительности, а также особенности индивидуальной реакции организма пациента на потерю крови.
18. Для определения стадий геморрагического шока в первые 12 часов от начала кровотечения может быть использовано определение индекса Альговера (частное от деления частоты сердечных сокращений на показатель систолического давления). В норме он не превышает 0,5 (60 уд. в мин/120 мм рт. ст.). При 1 стадии (шок угрожаемый) индекс Альговера – 0,5-1,5, при 2-3 стадии (шок манифестированный) – 1,6 и более. При значении индекса равном 1, кровопотеря, как правило, составляет около 20-35% ОЦК, более 1 – 30-50% ОЦК.
Оценка степени тяжести кровопотери может быть проведена и другими методами.

ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДОСКОПИЯ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

19. Эндоскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки занимает ведущее место в диагностике и прогнозировании результатов лечения острых гастродуоденальных кровотечений.
20. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта при острых гастродуоденальных кровотечениях следует считать первоочередным мероприятием. Оно должно выполняться квалифицированным специалистом с круглосуточной организацией работы эндоскопического кабинета (отделения) больничной организации здравоохранения.
21. При кровопотере легкой степени и при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии эндоскопия выполняется в условиях эндоскопического кабинета (отделения).
При кровопотере тяжелой и средней степени тяжести диагностическая и лечебная эндоскопия выполняется в условиях операционной с непосредственным участием в оказании медицинской помощи пациенту врача-анестезиолога-реаниматолога.
Медицинскими противопоказаниями для эндоскопии являются агональное состояние пациента, а также острое нарушение мозгового

6
кровообращения и острый период инфаркта миокарда. Вместе с тем, по заключению врачебного консилиума по жизненным показаниям с целью остановки кровотечения эндоскопическим способом, лечебная эндоскопия с обязательным участием врача-анестезиолога-реаниматолога может быть выполнена в операционной пациентам с инфарктом миокарда, инсультом и другой тяжелой сопутствующей патологией.
О результатах диагностической и лечебной эндоскопии врач-эндоскопист должен незамедлительно поставить в известность (подтверждается записью в медицинских документах) персонально дежурного врача-хирурга в ночное время, заведующего хирургическим отделением и сотрудника хирургической кафедры клинической организации здравоохранения в дневное время. После повторного экстренного осмотра (подтверждается записью в медицинских документах) они определяют дальнейшую тактику ведения пациента.
22. Для выполнения эндоскопии при острых гастродуоденальных кровотечениях больничная организация здравоохранения должна быть оснащена следующим минимальным набором медицинских изделий:
гастроинтестинальный фибро- или видеоэндоскоп с торцевым расположением оптического окна (возможно со скошенной оптикой 300 и 450), источник света, эндоскопическая аспирационная помпа;
электрохирургический генератор и различные виды зондов для монополярной и биполярной коагуляции;
инъекционные иглы (одноразового или многоразового применения) различной длины, соответствующие диаметру инструментального канала эндоскопа (необходим дистальный колпачок).
23. Методика выполнения диагностической эндоскопии у пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями:
при минимальной инсуфляции аппарат проводится в двенадцатиперстную кишку (наиболее частая локализация источника кровотечения), которая детально осматривается. Оценивается содержимое пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, количество и характер крови, расположение сгустков. Детальный осмотр проводят обычно и в обратном порядке: двенадцатиперстная кишка, желудок, пищевод;
кровотечение из субкардиального отдела желудка должно быть исключено при обязательном инверсионном осмотре свода и субкардии;
в результате исследования врач-эндоскопист должен осмотреть и описать состояние пищевода, всех отделов (кардии, антрального отдела, тела и свода) желудка и двенадцатиперстной кишки;
выявление причины кровотечения в желудке не должно служить основанием для прекращения осмотра двенадцатиперстной кишки, так как не исключаются несколько источников кровотечения.
При необходимости могут быть использованы дополнительные

7
приемы:
изменение положения тела пациента; на животе – осматривается задняя стенка, на спине – передняя стенка, с приподнятым головным концом – кардиальный, субкардиальный отделы и свод желудка;
при помощи шприца через инструментальный канал эндоскопа вводится 30-60 мл воды и прицельно отмывается место предполагаемого источника кровотечения с последующей аспирацией содержимого из просвета органа.
При язве желудка во время первичной или повторной эндоскопии обязательна биопсия из края язвы (3-5 кусочков) с последующим гистологическим исследованием.
24. Эндоскопическое исследование регистрируется протоколом в медицинской карте стационарного пациента и регистрационном журнале эндоскопического кабинета (отделения).
В протоколе эндоскопического исследования:
следует указать дату, время, продолжительность и особенности проведения исследования (в операционной, в эндоскопическом кабинете, в положении пациента на спине, на боку, на животе и другие);
последовательно описать состояние пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (просвет, содержимое, стенка, перистальтика, слизистая, очаг поражения и характер кровотечения), а также анатомо-физиологические сужения – кардия и пилорус;
завершить протокол исследования заключением врача-эндоскописта. Для язвенных кровотечений описание источника кровотечения
(язвы) должно включать следующие характеристики:
уровень (желудок, двенадцатиперстная кишка; при необходимости расстояние от кардии и пилоруса);
локализация (угол желудка, большая или малая кривизна, передняя иди задняя стенка и другие);
количество (одиночные или множественные; по возможности указать точное количество);
форма (круглая, овальная, линейная, неправильная и другая);
размер (в сантиметрах): точечные, малые, средние, большие, гигантские;
дно или кратер (покрыто фибрином, вязкой слизью, некротическое, с признаками кровотечения, покрыто сгустком или струпом, сосуд в дне язвы);
край (плоский, высокий, ровный, бугристый, нечеткий, с петехиями, кровоточащий и другие характеристики);
окружающие ткани (слизистая нормальная, гиперемированная, отечная, инфильтрированная, конвергенция складок).
При эндоскопии, кроме описания источника кровотечения,

8
фиксируются следующие данные: наличие крови в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке; ее количество и характер; признаки кровотечения (артериальное кровотечение, пульсация крови из сосуда, подтекание венозной крови, свежий сгусток, красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный сосуд (его диаметр)); гематома вокруг источника кровотечения; имбибиция гемосидерином окружающих тканей и другие.
25. Все острые гастродуоденальные кровотечения следует делить на продолжающиеся и состоявшиеся со стабильным и нестабильным гемостазом.
Основными эндоскопическими признаками продолжающегося кровотечения являются:
струйное кровотечение из дна либо края язвы;
диффузное либо локализованное поступление (подтекание) крови из дна или краев язвы;
кровотечение из-под сгустка, прикрывающего язву;
наличие свежей артериальной или венозной крови в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки, накапливающейся, несмотря на аспирацию, без видимого источника кровотечения.
Состоявшимся является любое кровотечение, при котором нет поступления крови в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки во время эндоскопического исследования. Оно характеризуется степенью надежности гемостаза (стабильный или нестабильный).
Основными эндоскопическими признаками состоявшегося кровотечения, стабильного гемостаза являются:
отсутствие следов крови в желудке и двенадцатиперстной кишке; дно язвы покрыто фибрином;
наличие мелких тромбированных сосудов (в виде черных точек) на дне язвы или по краю ее;
дно язвы покрыто солянокислым гематином (черный цвет дна язвы). Основными эндоскопическими признаками состоявшегося
кровотечения, нестабильного гемостаза являются:
контактная кровоточивость краев язвы при наличии в дне тромбированного сосуда и крови со сгустками в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки;
язва с фиксированным сгустком-тромбом различного цвета (от красного до черного) при наличии в желудке «кофейной гущи» или без нее;
язва с тромбированным сосудом на дне либо по ее краю;
через дно язвы просвечивается розовый (красный) артериальный сосуд;
наличие в дне язвы рыхлого сгустка крови красного цвета.

9
26. Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков нестабильного гемостаза, а также их сочетание служат основанием для общего заключения о нестабильном гемостазе.
27. Дополнительными факторами риска рецидива кровотечения являются:
размеры язвы: для двенадцатиперстной кишки – более 1 см, желудка – более 2 см;
глубина язвы – более 0,3 см;
язвы с «неблагоприятной локализацией» – расположение язвы в бассейне нахождения крупных сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки (субкардия, верхняя треть желудка, зона малой кривизны, задняя стенка луковицы, в проекции правой и левой желудочных артерий, панкреатодуоденальной артерии).
28. Основной задачей лечебной эндоскопии является окончательная или временная остановка кровотечения. Для этого могут быть использованы следующие основные методы эндоскопического гемостаза: инъекционный, диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, клипирование, местное орошение язвенных дефектов пленкообразующими лекарственными средствами и другие. Для инъекционного эндоскопического гемостаза могут быть использованы: полидоканол, 70º этиловый спирт и другие лекарственные средства.
29. По медицинским показаниям диагностическая и лечебная эндоскопия выполняются под общей анестезией.

ГЛАВА 5
ТАКТИКА ВРАЧА-ХИРУРГА ПРИ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

30. Лечение острых гастродуоденальных кровотечений всегда начинается с консервативной терапии (в первую очередь инфузионно-трансфузионной), которая проводится параллельно с обследованием пациента. Инфузионная терапия включает:
базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% раствор хлорида натрия и другие растворы), 5% или 10% растворы декстрозы;
сбалансированные полиионные растворы;
по медицинским показаниям препараты плазмы крови, плазмозамещающие препараты, компоненты крови (альбумин, декстран, гидроксиэтилкрахмал, желатин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса).
31. Пациенты с тяжелой и средней степенью тяжести кровопотери в первые минуты поступления в больничную организацию здравоохранения в сопровождении врача-хирурга приемного отделения направляются в

10
операционную с немедленным вызовом туда врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-эндоскописта и ответственного дежурного врача-хирурга. Проводится экстренно катетеризация центральной вены и начинается инфузионная терапия. Выполняется экстренная эзофагогастродуоденоскопия с попыткой эндоскопического гемостаза.
32. Пациенты с легкой степенью кровопотери и компенсированным состоянием функций жизненно важных органов и систем в кратчайшие сроки направляются в эндоскопический кабинет (отделение), где им выполняется диагностическая и, по медицинским показаниям, лечебная эндоскопия. Они госпитализируются в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения.
33. В отделение интенсивной терапии и реанимации по заключению врачебного консилиума из операционной и эндоскопического кабинета переводятся пациенты с остановленным кровотечением, независимо от возраста с наличием субкомпенсации и декомпенсации функций жизненно важных органов и систем.
34. При продолжающемся кровотечении и при неэффективности эндоскопического гемостаза показана экстренная операция.
35. При декомпенсации функций жизненно важных органов и систем в силу тяжелых сопутствующих заболеваний заключением врачебного консилиума (врач-хирург, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-терапевт и другие) с обязательным участием представителя администрации больничной организации здравоохранения у крайне тяжелых пациентов с нестабильным гемостазом операция может быть признана непереносимой и лечение может быть продолжено консервативными методами. В состав врачебного консилиума в клинических организациях здравоохранения должен быть включен сотрудник кафедры хирургии. О таких случаях должен быть немедленно информирован главный специалист главного управления, управления (отдела) здравоохранения областного исполнительного комитета или Комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета.
36. Медицинским показанием к экстренной операции является также рецидив кровотечения, который возник в отделении больничной организации здравоохранения, независимо от времени начала предыдущего кровотечения. У пациентов с высокой степенью операционного риска по заключению врачебного консилиума может быть выполнен повторный эндоскопический гемостаз и продолжено лечение консервативными методами.
37. Риск рецидива кровотечения из хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов без тяжелых сопутствующих заболеваний с состоявшимся кровотечением, несмотря на выполнение эндоскопического гемостаза, служит основанием для проведения

11
интенсивной терапии в течение суток с последующим оперативным лечением по срочным медицинским показаниям.
38. При состоявшемся кровотечении у пациентов с декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний предпочтительно консервативное лечение. Операция у них может быть выполнена по жизненным показаниям.
39. При кровотечениях легкой степени и состоявшемся стабильном гемостазе при отсутствии медицинских показаний для оперативного лечения целесообразно наблюдение в хирургическом отделении больничной организации здравоохранения не менее 6 суток с обязательным эндоскопическим контролем при выписке.
40. Пациенты с состоявшимся кровотечением и стабильным гемостазом при наличии медицинских показаний должны быть оперированы после полной нормализации гомеостаза и детального обследования в плановом порядке через 12 - 14 календарных дней после поступления в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения. Вопрос о характере оперативного вмешательства у таких пациентов и методах консервативного лечения решается в соответствии с принципами лечения неосложненных хронических пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

ГЛАВА 6 ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
С ОСТРЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

41. В предоперационном периоде пациентам выполняется антибиотикопрофилактика: за 30 - 40 минут до операции или во время вводного наркоза внутривенно однократно вводится один из цефалоспориновых антибиотиков III-IV поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим).
42. Операция выполняется под общей анестезией, используя, как правило, доступ «срединная лапаротомия».
43. Объем оперативного вмешательства индивидуален и определяется следующими обстоятельствами: характером патологического процесса, функциональным состоянием пациента.
44. При язвах желудка может быть выполнена резекция желудка в различных модификациях: дистальная (по Бильрот-1, Бильрот-2, с выключенной петлей по Ру), пилоросохраняющая, проксимальная, или другой ее вид. При крайне высокой степени операционного риска может быть выполнено иссечение язвы или прошивание сосуда в язве.
45. При язве двенадцатиперстной кишки радикальными операциями следует считать резекцию желудка (различные ее виды) и ваготомию.

12
Среди различных видов ваготомий предпочтение отдается селективной проксимальной ваготомии с иссечением язвы и дуоденопластикой. Паллиативные операции (иссечение язвы, выведение язвы за пределы просвета двенадцатиперстной кишки, прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы) допустимы только у пациентов с высокой степенью операционного риска и должны быть обоснованы в медицинских документах.
46. При выполнении операций на желудке и двенадцатиперстной кишке целесообразно использовать:
электорокоагуляцию (предпочтителен микропроцессорный электрохирургический генератор с набором инструментов), ультразвуковой скальпель или генератор для электролигирования сосудов; сшивающие аппараты для наложения линейного шва и анастомоза (предпочтительны металлические сшивающие аппараты второго
поколения с одноразовыми кассетами).

ГЛАВА 7
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

47. В послеоперационном периоде пациентам с острыми гастродуоденальными кровотечениями назначается:
47.1. антибактериальная терапия – цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефепим) в комбинации с метронидазолом, или комбинированные защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам) в комбинации с метронидазолом, или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) в комбинации с метронидазолом, или карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем, эртапенем, дорипенем);
47.2. анальгетики – наркотические, ненаркотические;
47.3. коррекция метаболических нарушений – базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% раствор хлорида натрия и другие), 5% или 10% растворы декстрозы; сбалансированные полиионные растворы; растворы аминокислоты для внутривенного введения; жировые эмульсии; по показаниям препараты плазмы крови, плазмозамещающие препараты, компоненты крови (альбумин, декстран, гидроксиэтилкрахмал, желатин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса);
47.4. парентеральное питание в течение 2 - 5 суток после операции; 47.5. зондовое питание: первые 24 - 48 часов после операции при
отсутствии застоя в желудке и кишечнике в тощую кишку следует вводить 0,9% раствор хлорида натрия со скоростью 50 мл в час. Затем – лечебное питание, увеличивая скорость введения каждые последующие сутки на

13
25 мл в час. Максимальный темп подачи смеси в кишку не должен превышать 125 мл в час. Оптимальным является введение 1000 мл лечебного питания в течение 18-20 часов. Для этих целей целесообразно использовать дозаторы для энтерального питания (перистальтические насосы);
47.6. симптоматическое лечение назначается по медицинским показаниям;
47.7. после эндоскопического гемостаза (начинается в первые часы поступления пациента в больничную организацию здравоохранения) и при паллиативных операциях обязательно назначение курсов противоязвенной терапии и эрадикации Helicobacter pylori:
при невозможности приема перорально назначают внутривенно ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) не менее 9 дней;
при возможности приема лекарственных средств перорально назначают антациды (препараты, содержащие гидроокись алюминия и магния);
при возможности приема лекарственных средств внутрь назначают стандартную тройную терапию – ингибитор протонной помпы (омепразол, ланзопразол, пантопразол) в стандартной дозировке 2 раза в день в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) и амоксициллином (1000 мг 2 раза в день за 30 минут до еды) 7, 10 или 14 дней, либо эта же схема с двойной дозировкой ингибитора протонной помпы (омепразол) – 7 дней (при непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда вместо амоксициллина следует использовать метронидазол 500 мг 2 раза в день во время еды), или назначают последовательную терапию – ингибитор протонной помпы (омепразол, ланзопразол, пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день плюс амоксициллин 1000 мг 2 раза в день – 5 дней, затем ингибитор протонной помпы (омепразол, ланзопразол, пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) и тинидазолом или метронидазолом (500 мг 2 раза в день) – 5 дней.
47.8. терапия 2-й линии включает в себя квадротерапию на основе лекарственных средств висмута – ингибитор протонной помпы (омепразол, ланзопразол, пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день в сочетании с препаратами коллоидного субцитрата висмута (120 мг 4 раза в день за 20-30 минут до еды) и тетрациклином (500 мг 4 раза в день до еды), а также метронидазолом (500 мг 3 раза в день во время еды) – 7, 10 или 14 дней;
47.9. терапия 3-й линии включает в себя тройную терапию с левофлоксацином – ингибитор протонной помпы (омепразол, ланзопразол, пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день в сочетании с левофлоксацином (500 мг 2 раза в день) и амоксициллином 1000 мг 2 раза

14
в день – 10 дней.
48. Противоязвенное лечение, начатое в хирургическом отделении больничной организации, должно быть продолжено в амбулаторных условиях под наблюдением врача-гастроэнтеролога.

15
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь 01.06.2017 №


КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с прободной язвой желудка, прободной язвой двенадцатиперстной кишки при оказании медицинской помощи в стационарных условиях»


ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к объемам медицинской помощи, оказываемой с целью диагностики и лечения в стационарных условиях пациентов (взрослое население) с прободной язвой желудка (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – К25), прободной язвой двенадцатиперстной кишки (шифр по МКБ-10 – К26).
2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
3. Для целей настоящего Клинического протокола используются термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460).
4. Наличие перфоративной гастродуоденальной язвы, в том числе прикрытой, является абсолютным медицинским показанием к операции.
5. Единственным медицинским противопоказанием к оперативному лечению прободной гастродуоденальной язвы является агональное состояние пациента.
6. Средняя длительность лечения в стационарных условиях пациентов с прободными гастродуоденальными язвами составляет 12 - 14 календарных дней.

16

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА ПРОБОДНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ

7. Обязательные диагностические мероприятия:
7.1. при поступлении в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения:
7.1.1. клинические: жалобы, анамнез, осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия живота, подсчет частоты сердечных сокращений, определение уровня артериального давления;
7.1.2. лабораторные:
общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, уровня гематокрита, подсчет лейкоцитарной формулы, измерение скорости оседания эритроцитов (далее – СОЭ), определение количества тромбоцитов);
определение групп крови по системам АВ0 и резус;
биохимическое исследование крови: определение уровней билирубина, мочевины, общего белка, аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), альфа-амилазы, электролитов (калий, кальций, натрий, хлор);
определение уровня глюкозы в крови; общий анализ мочи;
7.1.3. инструментальные – обзорная рентгенография или рентгеноскопия органов брюшной полости в вертикальном положении пациента или при горизонтальном положении пациента в латеропозиции;
7.1.4. электрокардиограмма; 7.2. в сомнительных случаях:
ввести через зонд в желудок не менее 500 мл воздуха и повторить обзорную рентгенографию брюшной полости;
лапароскопия или лапароцентез с проведением йодной пробы (пробы Неймарка);
эзофагогастродуоденоскопия и повторная обзорная рентгенография брюшной полости;
ректальное исследование;
при невозможности выполнить лапароскопию в трудных для диагностики случаях допустима диагностическая лапаротомия;
7.3. через сутки после операции, перед выпиской из больничной организации здравоохранения и по медицинским показаниям:
общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, уровня гематокрита, подсчет лейкоцитарной формулы, измерение скорости оседания эритроцитов, СОЭ, определение количества тромбоцитов);

17
общий анализ мочи.
8. Дополнительная диагностика (по медицинским показаниям): бактериологическое исследование выпота брюшной полости на
микрофлору и чувствительность к антибиотикам;
консультации смежных специалистов (врача-терапевта, врача-акушер-гинеколога, врача-эндокринолога и других);
общая термометрия, антропометрия.

ГЛАВА 3 ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
ПРИ ПРОБОДНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ

9. Перед операцией производится эвакуация желудочного содержимого с помощью зонда без промывания желудка.
10. При тяжелом состоянии пациента врачом-хирургом совместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом с целью предоперационной подготовки проводится интенсивная терапия не более 2 часов с момента поступления в больничную организацию здравоохранения. По заключению врачебного консилиума длительность предоперационной подготовки может быть увеличена.
11. В предоперационном периоде целесообразна антибиотикопрофилактика: за 30 - 40 минут до операции или во время вводного наркоза внутривенно вводится один из антибиотиков: цефотаксим 1-2 г, цефоперазон 1-4 г, цефтриаксон 1-2 г, цефепим 0,5 - 2 г.
12. По медицинским показаниям следует провести одним из методов профилактику тромбоэмболии легочной артерии:
препараты низкомолекулярных гепаринов: надропарин – инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3-0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки за 2-4 часа до операции и далее ежедневно как минимум до 7 дней;
дальтепарин натрий подкожно 2,5 тыс. МЕ за 1-2 часа до операции и затем по 2,5 тыс. МЕ каждый день утром;
гепарин под кожу живота по 5 тыс. МЕ за 1-2 часа до операции и далее через 8 часов.

ГЛАВА 4 ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
С ПРОБОДНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ

13. Операция выполняется под общей анестезией, используя доступ «срединная лапаротомия».
14. Применяют три основных вида оперативных вмешательств: ушивание или иссечение перфоративной язвы;

18
резекция желудка;
ваготомия с дренирующими желудок операциями и без них.
15. При ушивании язвы желудка обязательно выполнение биопсии из краев язвы с последующим гистологическим исследованием полученного материала.
16. Обязательный элемент операции – тщательная санация и дренирование брюшной полости.
17. При выполнении радикальных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке целесообразно использовать:
электрокоагуляцию (предпочтителен микропроцессорный электрохирургический генератор с набором инструментов), ультразвуковой скальпель или генератор для электролигирования сосудов; сшивающие аппараты для наложения линейного шва и анастомоза (предпочтительны металлические сшивающие аппараты второго
поколения с одноразовыми кассетами).
18. По медицинским показаниям выполняется назоинтестинальная интубация кишечника и проведение зонда для раннего энтерального питания.

ГЛАВА 5
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПРОБОДНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

19. В послеоперационном периоде пациентам с прободной гастродуоденальной язвой назначается:
19.1. антибактериальная терапия – цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефепим) в комбинации с метронидазолом или комбинированные защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам) в комбинации с метронидазолом, или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) в комбинации с метронидазолом, или карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем, эртапенем, дорипенем);
19.2. анальгетики – наркотические, ненаркотические;
19.3. коррекция метаболических нарушений – базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% раствор хлорида натрия и другие), 5% или 10% растворы декстрозы;
сбалансированные полиионные растворы, аминокислоты для внутривенного введения, жировые эмульсии, по медицинским показаниям препараты плазмы крови, плазмозамещающие препараты, компоненты крови (альбумин, декстран, гидроксиэтилкрахмал, желатин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса);

19
19.4. при атонии желудочно-кишечного тракта: неостигмин; перидуральная анестезия, рефлексотерапия;
19.5. зондовое питание: первые 24 - 48 часов после операции при отсутствии застоя в желудке и кишечнике в тощую кишку следует вводить 0,9% раствор хлорида натрия со скоростью 50 мл в час. Затем – лечебное питание, увеличивая скорость введения каждые последующие сутки на 25 мл в час. Максимальный темп подачи смеси в кишку не должен превышать 125 мл в час. Оптимальным является введение 1000 мл лечебного питания в течение 18 - 20 часов. Для этих целей целесообразно использовать дозаторы для энтерального питания (перистальтические насосы);
19.6. симптоматическое лечение по медицинским показаниям;
19.7. при паллиативных операциях обязательные курсы противоязвенной терапии и эрадикации Helicobacter pylori:
19.7.1. при невозможности приема перорально назначают внутривенно ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) не менее 9 дней;
19.7.2.при возможности приема лекарственных средств перорально назначают антациды (препараты, содержащие гидроокись алюминия и магния);
19.7.3. при возможности приема лекарственных средств внутрь назначают стандартную тройную терапию – ингибитор протонной помпы (омепразол, ланзопразол, пантопразол) в стандартной дозировке 2 раза в день в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) и амоксициллином (1000 мг 2 раза в день за 30 минут до еды) 7, 10 или 14 дней, либо эта же схема с двойной дозировкой ингибитора протонной помпы (омепразол) – 7 дней (при непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда вместо амоксициллина следует использовать метронидазол 500 мг 2 раза в день во время еды), или назначают последовательную терапию – ингибитор протонной помпы (омепразол, ланзопразол, пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день плюс амоксициллин 1000 мг 2 раза в день – 5 дней, затем ингибитор протонной помпы (омепразол, ланзопразол, пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) и тинидазолом или метронидазолом (500 мг 2 раза в день) – 5 дней.
20. Терапия 2-й линии включает в себя квадротерапию на основе лекарственных средств висмута – ингибитор протонной помпы (омепразол, ланзопразол, пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день в сочетании с препаратами коллоидного субцитрата висмута (120 мг 4 раза в день за 20-30 минут до еды) и тетрациклином (500 мг 4 раза в день до еды), а также метронидазолом (500 мг 3 раза в день во время еды) – 7, 10 или 14 дней.

20
21. Терапия 3-й линии включает в себя тройную терапию с левофлоксацином – ингибитор протонной помпы (омепразол, ланзопразол, пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день в сочетании с левофлоксацином (500 мг 2 раза в день) и амоксициллином 1000 мг 2 раза в день – 10 дней.
22. Противоязвенное лечение, начатое в хирургическом отделении больничной организации, должно быть продолжено в амбулаторных условиях организаций здравоохранения под наблюдением врача-гастроэнтеролога.

21
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь 01.06.2017 №


КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острым аппендицитом при оказании медицинской помощи в стационарных условиях»


ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к объемам медицинской помощи, оказываемой с целью диагностики и лечения в стационарных условиях пациентов (взрослое население) с острым аппендицитом (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – К35).
2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
3. Для целей настоящего Клинического протокола используются термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., №159, 2/1460).
4. Пациентам с острым аппендицитом показано экстренное оперативное лечение.
5. Пациентам с аппендикулярным инфильтратом, у которых отсутствуют признаки абсцедирования и перитонита, проводится консервативное лечение, включающее в себя:
антибактериальную терапию (цефалоспорины III - IV поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефепим) в комбинации с метронидазолом, или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) в комбинации с метронидазолом, или карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем, эртапенем, дорипенем), или другая схема антибактериальной терапии по заключению врачебного консилиума;

22
инфузионную терапию и физиотерапию по медицинским показаниям.
6. Операция при аппендикулярном инфильтрате выполняется при абсцедировании (желательно внебрюшинно), при перитоните или после рассасывания инфильтрата.
7. Оперативное лечение при установленном диагнозе острого аппендицита выполняется в первые 2 часа с момента поступления пациента в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения.
8. По заключению врачебного консилиума оперативное вмешательство при установленном диагнозе острого аппендицита может быть задержано для проведения предоперационной подготовки пациента или по другим причинам.
9. При неясном диагнозе выполняется диагностическая лапароскопия или проводится динамическое наблюдение за пациентом, длительность которого не должна превышать 6 часов с момента поступления пациента в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения.
10. Средняя длительность стационарного лечения составляет 6 - 7 календарных дней.

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

11. Обязательные диагностические мероприятия:
11.1. при поступлении в больничную организацию здравоохранения: 11.1.1. клинические: жалобы, анамнез, осмотр, общая термометрия,
антропометрия, пальпация, аускультация, перкуссия живота, подсчет частоты сердечных сокращений, определение уровня артериального давления;
11.1.2. лабораторные:
общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, измерение скорости оседания эритроцитов (далее – СОЭ));
общий анализ мочи;
11.1.3. в сомнительных случаях: лапароскопия;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
рентгенография или рентгеноскопия брюшной и грудной полостей; ректальное исследование;
вагинальное исследование;

23
11.2. каждые 2 - 3 часа с момента поступления при динамическом наблюдении за пациентом для уточнения диагноза, но не более 6 часов с момента госпитализации:
повторное клиническое обследование;
общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, измерение СОЭ);
11.3. при выписке из больничной организации здравоохранения и по медицинским показаниям:
общий анализ крови: (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, СОЭ);
общий анализ мочи.
12. Дополнительные диагностические мероприятия (по медицинским показаниям):
электрокардиограмма;
определение групп крови по системам АВ0 и резус; эзофагогастродуоденоскопия;
биохимическое исследование крови: определение уровней билирубина, мочевины, общего белка, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, альфа-амилазы, электролитов (калий, кальций, натрий, хлор);
определение уровня глюкозы в крови;
бактериологическое исследование выпота брюшной полости на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;
консультации смежных специалистов (врача акушер-гинеколога, врача-терапевта, врача-уролога и других).

ГЛАВА 3 ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ
С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

13. При отсутствии перитонита, тяжелых сопутствующих заболеваний и при местном перитоните специальной предоперационной подготовки, как правило, не требуется.
14. При распространенном перитоните предоперационная подготовка проводится в зависимости от длительности заболевания и стадии перитонита.
15. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний проводится предоперационная подготовка, направленная на компенсацию функций жизненно важных органов и систем.
16. В предоперационном периоде пациентам выполняется антибиотикопрофилактика: за 30 - 40 минут до операции или во время вводного наркоза внутривенно однократно вводится один из

24
цефалоспориновых антибиотиков III-IV поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим).
17. С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии по медицинским показаниям перед операцией и в послеоперационном периоде следует назначать антитромботическое средство (гепарин, дальтепарин, надропарин, эноксапарин).

ГЛАВА 4 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

18. Оперативные вмешательства при остром аппендиците выполняются под общей анестезией.
19. Аппендэктомия может выполняться как путем лапаротомии (инвагинационным), так и лапароскопическим (лигатурным или другим) способом.
20. При наличии распространенного перитонита показаны срединная лапаротомия, аппендэктомия, удаление экссудата, туалет и дренирование брюшной полости. Интубация и декомпрессия кишечника выполняется по медицинским показаниям.
21. Наличие плотного аппендикулярного инфильтрата, гнойной полости абсцесса, оставленные в брюшной полости некротизированные ткани, которые не представляется возможным удалить, ненадежный гемостаз являются медицинскими показаниями для постановки тампонов в брюшную полость.

ГЛАВА 5
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

22. В послеоперационном периоде назначаются: 22.1. анальгетики: наркотические; ненаркотические; 22.2. антибактериальная терапия:
22.2.1. при отсутствии перитонита и при местном перитоните – цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим);
22.2.2. при распространенном перитоните:
эмпирическая: цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим), или комбинированные защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам), или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин), или карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем, эртапенем, дорипенем), или другая схема антибактериальной терапии по заключению врачебного

25
консилиума;
целенаправленная антибиотикотерапия лекарственными средствами в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры, полученной при бактериологическом исследовании во время операции;
по медицинским показаниям – ванкомицин или линезолид, колистин.
Все антибиотики (за исключением карбапенемов) необходимо комбинировать с антианаэробными лекарственными средствами (метронидазол).
Курс антибактериальной терапии при распространенном перитоните дополняется антимикотической терапией (флуконазол).
23. Инфузионная терапия проводится по медицинским показаниям. 24. Физиотерапевтическое и симптоматическое лечение назначается
по медицинским показаниям.

26
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь 01.06.2017 №


КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с ущемленными грыжами при оказании медицинской помощи в стационарных условиях»


ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к объемам медицинской помощи, оказываемой с целью диагностики и лечения в стационарных условиях пациентов (взрослое население) с ущемленными грыжами:
двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – К40.0);
двусторонняя паховая грыжа с гангреной (шифр по МКБ-10 – К40.1); односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью
без гангрены (шифр по МКБ-10 – К40.3);
односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной (шифр по МКБ-10 – К40.4);
двусторонняя бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены (шифр по МКБ-10 – К41.0);
двусторонняя бедренная грыжа с гангреной (шифр по МКБ-10 – К41.1);
односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены (шифр по МКБ-10 – К41.3);
односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с гангреной (шифр по МКБ-10 – К41.4);
пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены (шифр по МКБ-10 – К42.0);
пупочная грыжа с гангреной (шифр по МКБ-10 – К42.1);
грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены (шифр по МКБ-10 – К43.0);
грыжа передней брюшной стенки с гангреной (шифр по МКБ-10 –

27
К43.1).
2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
3. Для целей настоящего Клинического протокола используются термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460).
4. При ущемленной грыже или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения.
5. Пациентам с ущемленными грыжами показано экстренное хирургическое вмешательство вне зависимости от сроков и локализации ущемления.
6. Насильственное вправление грыжи при ее ущемлении недопустимо.
7. Применение обезболивающих лекарственных средств, ванн, тепла или холода у пациентов с ущемленными грыжами противопоказано.
8. Задержка с операцией более 2 часов с момента поступления в больничную организацию здравоохранения при установленном диагнозе недопустима.
9. При общем тяжелом состоянии пациентов по заключению врачебного консилиума операция может быть задержана не более чем на 2-3 часа для проведения кратковременной предоперационной подготовки.
10. При невозможности исключить ущемленную грыжу вопрос должен решаться в пользу операции.
11. По медицинским показаниям следует провести одним из методов профилактику тромбоэмболии легочной артерии:
препараты низкомолекулярных гепаринов: надропарин – инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3-0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки до операции и далее ежедневно как минимум до 7 дней;
дальтепарин натрий подкожно 2,5 тыс. МЕ за 1-2 часа до операции и затем по 2,5 тыс. МЕ каждый день утром;
гепарин под кожу живота по 5 тыс. МЕ до операции и далее через 8 часов.
12. Средняя длительность стационарного лечения пациентов с ущемленными грыжами составляет 10 - 14 календарных дней.

28
ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖИ

13. Обязательные диагностические мероприятия:
13.1. при поступлении в больничную организацию здравоохранения: 13.1.1. клинические:
жалобы, анамнез, осмотр, общая термометрия, антропометрия, пальпация, аускультация, перкуссия живота, подсчет частоты сердечных сокращений, определение уровня артериального давления;
обязательны осмотр, пальпация и перкуссия грыжевого выпячивания;
13.1.2. лабораторные:
общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, уровня гематокрита, подсчет лейкоцитарной формулы, измерение скорости оседания эритроцитов (далее – СОЭ), определение количества тромбоцитов);
общий анализ мочи;
определение групп крови по системам АВ0 и резус; 13.1.3. электрокардиограмма;
13.2. через 2-3 дня после операции и перед выпиской пациента из больничной организации здравоохранения:
общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, уровня гематокрита, подсчет лейкоцитарной формулы, СОЭ), определение количества тромбоцитов);
общий анализ мочи.
14. Дополнительная диагностика (по медицинским показаниям): биохимическое исследование крови: определение уровней
билирубина, мочевины, общего белка, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, альфа-амилазы, электролитов (калий, кальций, натрий, хлор);
определение уровня глюкозы в крови;
рентгенография или рентгеноскопия брюшной полости и грудной клетки;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости; лапароскопия;
консультации смежных специалистов: врача-терапевта, врача-эндокринолога, врача-уролога и других.

29
ГЛАВА 3 ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
С УЩЕМЛЕННЫМИ ГРЫЖАМИ

15. Оперативное вмешательство при ущемленных грыжах выполняется под общей анестезией. Допустима местная инфильтрационная анестезия.
16. Выбор операционного доступа осуществляется с учетом локализации грыжи.
17. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка и удержания грыжевого содержимого недопустимо.
18. При сомнении в жизнеспособности тонкой кишки или при наличии явных признаков нежизнеспособности выполняется ее резекция в пределах безусловно здоровых тканей, но не менее 40 см приводящей и не менее 20 см отводящей петли. Накладывается межкишечный анастомоз методом «бок в бок» или «конец в конец». Если уровень анастомоза приходится на дистальный отдел подвздошной кишки, длина которого менее 15 - 20 см, следует накладывать тонкотолстокишечный анастомоз.
19. При тяжелых формах острой кишечной непроходимости и перитоните после резекции нежизнеспособной кишки может быть выведена проксимальная энтеростома или колостома. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта при отсутствии медицинских противопоказаний выполняется не позднее 2 - 3 месяцев после данной операции.
20. При самопроизвольном вправлении во время операции ущемленного органа его следует обязательно извлечь для осмотра и оценки кровоснабжения. Если это не удается, показаны рассечение раны (герниолапаротомия) или срединная лапаротомия.
21. Закрытие грыжевых ворот выполняется в зависимости от вида грыжи. Первичная пластика не производится при флегмоне грыжевого мешка.
22. Алгоритм действий врача-хирурга при флегмоне грыжевого мешка:
22.1. 1-й этап операции: срединная лапаротомия;
резекция некротизированной петли со стороны живота без рассечения ущемляющего кольца;
межкишечный анастомоз «бок в бок» или «конец в конец» для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта;
концы петли кишки, подлежащей удалению, ушивают наглухо; ушивание брюшной полости;

30
22.2. 2-й этап операции: вскрытие грыжевого мешка;
рассечение ущемляющего кольца и удаление отключенной некротизированной части кишки;
иссечение некротически измененных мягких тканей;
ушивание брюшины (пластика брюшной стенки не производится); санация и дренирование раны.

ГЛАВА 4
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С УЩЕМЛЕННЫМИ ГРЫЖАМИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

23. В послеоперационном периоде назначаются анальгетики: наркотические – по медицинским показаниям, ненаркотические.
24. При наличии флегмоны грыжевого мешка и других гнойно-воспалительных заболеваниях назначается антибиотикотерапия – цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефепим) в комбинации с метронидазолом, или комбинированные защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам) в комбинации с метронидазолом, или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) в комбинации с метронидазолом, или карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем, эртапенем, дорипенем).
25. Инфузионная терапия проводится по медицинским показаниям. 26. Физиотерапевтическое и симптоматическое лечение назначается
по медицинским показаниям.

31
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь 01.06.2017 № 46


КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечениe пациентов (взрослое население) с острой кишечной непроходимостью при оказании медицинской помощи в стационарных условиях»


ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к объемам медицинской помощи, оказываемой с целью диагностики и лечения в стационарных условиях пациентов (взрослое население) с острой кишечной непроходимостью (кишечные сращения (спайки) с непроходимостью (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – К56.5); другой неуточненной кишечной непроходимостью (шифр по МКБ-10 – К56.6)).
2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
3. Для целей настоящего Клинического протокола используются термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460).
4. При клинической картине странгуляционной непроходимости выполняется экстренное оперативное вмешательство. При необходимости проводится предоперационная подготовка, длительность которой не должна превышать 2 часов с момента госпитализации пациента в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения. Если требуется больше времени на подготовку пациентов, врачебный консилиум должен обосновать задержку операции.
5. Динамическая кишечная непроходимость лечится консервативно.

32
При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии может быть выполнена операция, включающая в себя и декомпрессию кишечника.
6. Механическая кишечная непроходимость требует дифференцированного подхода:
экстренные операции выполняются в первые 2-3 часа поступления в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения при наличии клиники перитонита; выраженном болевом синдроме при наличии клинической картины и данных инструментальных исследований, подтверждающих наличие острой кишечной непроходимости;
срочные операции выполняются при нарастании клинических признаков острой кишечной непроходимости, отсутствии эффекта от комплекса консервативных мероприятий, а также при отсутствии продвижения сульфата бария по кишечнику при рентгенологическом контроле прохождения контраста по желудку, тонкой и толстой кишке во время исследования кишечника в динамике. Длительность динамического наблюдения в таких случаях не должна превышать 8 часов с момента госпитализации в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения. Если требуется больше времени для уточнения диагноза, задержка с операцией должна быть обоснована врачебным консилиумом;
плановые операции после получения эффекта от консервативной терапии опухолевой толстокишечной непроходимости выполняются в специализированном отделении больничной организации здравоохранения не позже, чем через 1 неделю после морфологически подтвержденного в хирургическом отделении диагноза рака толстой кишки.
7. При не устраненной механической кишечной непроходимости назначение лекарственных средств, стимулирующих работу кишечника, противопоказано.
8. Средняя длительность стационарного лечения: 14 - 18 календарных дней.

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

9. Обязательные диагностические мероприятия:
9.1. при поступлении в больничную организацию здравоохранения: 9.1.1. клинические: жалобы, анамнез, осмотр, общая термометрия,
антропометрия, пальпация, аускультация, перкуссия живота, подсчет частоты сердечных сокращений, определение уровня артериального

33
давления;
9.1.2. ректальное исследование; 9.1.3. лабораторные:
общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, измерение скорости оседания эритроцитов (далее – СОЭ);
биохимическое исследование крови: определение уровней билирубина, мочевины, общего белка, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, альфа-амилазы, электролитов (калий, кальций, натрий, хлор);
определение уровня глюкозы в крови;
определение группы крови по системам АВ0 и резус; общий анализ мочи;
9.1.4. инструментальные: электрокардиограмма;
обзорная рентгенография или рентгеноскопия органов грудной полости;
обзорная рентгенография или рентгеноскопия органов брюшной полости в вертикальном положении пациента или при горизонтальном положении пациента в латеропозиции;
рентгенологической контроль прохождения взвеси сульфата бария по желудку, тонкой и толстой кишке (кроме странгуляционной и толстокишечной непроходимости);
толстокишечная эндоскопия или ирригоскопия при подозрении на толстокишечную непроходимость;
9.2. при выписке из больничной организации здравоохранения и по медицинским показаниям:
общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, СОЭ);
общий анализ мочи.
10. Дополнительная диагностика (по медицинским показаниям): лапароскопия;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости; бактериологическое исследование выпота брюшной полости на
микрофлору и чувствительность к антибиотикам;
двухэтапная зондовая или беззондовая контрастная энтерография; тонкокишечная эндоскопия;
консультации смежных специалистов (врача-терапевта, врача-акушер-гинеколога, врача-уролога, врача-эндокринолога и других).

34
ГЛАВА 3 КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

11. Консервативная терапия показана при динамической и механической кишечной непроходимости при отсутствии медицинских показаний к экстренной операции и включает:
11.1 восполнение дефицита жидкости, коррекцию нарушений реологических свойств крови, энергодефицита:
базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% раствор хлорида натрия и другие), 5% или 10% растворы декстрозы;
сбалансированные полиионные растворы;
по медицинским показаниям: аминокислоты для внутривенного введения; жировые эмульсии; препараты плазмы крови, плазмозамещающие препараты, компоненты крови (альбумин, декстран, гидроксиэтилкрахмал, желатин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса);
11.2. эвакуацию содержимого желудка через зонд; 11.3. блокады с местными анестетиками;
11.4. введение спазмолитических лекарственных средств (папаверина гидрохлорида, дротаверина);
11.5. сифонную клизму (при о
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: