Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Клинические протоколы / Нормативная документация » КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Ранняя диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бак

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Ранняя диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бак

0

Скачать бесплатно:
«КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Ранняя диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии»»


1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к ранней диагностике и интенсивной терапии острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов старше 18 лет (далее – пациенты) с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии в стационарных условиях:
синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со сздоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) - J80).
2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
3. Для целей настоящего Клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460) а также следующие термины и их определения:
искусственная вентиляция легких (далее - ИВЛ) – способы обеспечения газообмена между легкими и окружающим воздухом (или специально подобранной смесью газов);
кинетическая терапия – регулярное изменение положения тела пациента, а именно: поворачивание пациента на левый, правый бок, на живот, что обеспечивает перемещение легочного кровотока и улучшение вентиляции тех зон легких, которые остаются гиповентилируемыми в положении пациента на спине;
маневр открытия альвеол (рекрутмент) – временное повышение давления и (или) объема в дыхательных путях в целях открытия коллабированных альвеол с дальнейшим поддержанием их в раскрытом

2
состоянии в течение всего дыхательного цикла с помощью положительного давления в конце выдоха (далее - ПДКВ);
нутритивная поддержка – комплекс мероприятий, направленный на обеспечение относительно устойчивого трофического гомеостаза у пациента с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи, включающих в себя энтеральное и парентеральное питание или их комбинацию;
острая дыхательная недостаточность (далее – ОДН) – остро развившееся несоответствие уровня газообмена (внешнего дыхания) метаболическим потребностям организма пациента;
острый респираторный дистресс-синдром (далее – ОРДС) – острое, диффузное, воспалительное поражение легких, ведущее к повышению проницаемости сосудов легких, повышению массы легких и уменьшению аэрации легочной ткани;
отлучение от искусственной вентиляции легких – процесс постепенного отключения пациента от аппарата, осуществляющего искусственную вентиляцию легких и переход на полностью спонтанное дыхание;
пневмония – острое инфекционное заболевание легких, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией;
пневмония тяжелого течения – особая форма острого инфекционного заболевания легких, которая проявляется тяжелым интоксикационным синдромом, гемодинамическими изменениями, выраженной дыхательной недостаточностью и (или) признаками тяжелого сепсиса, септического шока, характеризуется неблагоприятным прогнозом и требует лечения в условиях отделений анестезиологии и реанимации (далее - ОАР), включая палаты интенсивной терапии, больничных организаций, осуществляющих реанимацию и интенсивную терапию;
продленная заместительная почечная терапия (далее - ПЗПТ) – метод экстракорпоральной детоксикации, направленный на удаление водорастворимых соединений, накапливающихся в организме при нарушении функции почек, при котором технические средства для элиминации токсинов подключаются на срок, превышающий стандартные режимы (свыше 6–8 часов);
прон-позиция - укладывание пациента, находящегося на ИВЛ, на живот, что обеспечивает перемещение легочного кровотока и улучшение вентиляции тех зон легких, которые остаются гиповентилируемыми в положении пациента на спине;

3
респираторная поддержка – совокупность методов, позволяющих обеспечить полноценную ИВЛ, когда самостоятельное дыхание у пациента выключено, утрачено или резко нарушено;
экстракорпоральная мембранная оксигенация (далее – ЭКМО) – инвазивный экстракорпоральный метод насыщения крови кислородом (оксигенации) при развитии тяжелой острой дыхательной недостаточности.
3. Уровень оказания медицинской помощи (далее – уровень): уровень 1 – районные организации здравоохранения с наличием
отделения анестезиологии и реанимации на 4-6 коек;
уровень 2 – межрайонные организации здравоохранения, оснащенные компьютерным томографом (далее – КТ);
уровень 3 – организации здравоохранения городского подчинения; уровень 4 – областные и республиканские организации
здравоохранения.
4. Выделяют следующие критерии тяжелого течения пневмонии у пациента:
4.1. малые критерии тяжелого течения пневмонии (далее - малый критерий), к которым относятся:
частота дыхания (далее – ЧД) > 25/мин; нарушение сознания;
SрO2 (Oxygen saturation) – насыщение артериальной крови кислородом (сатурация), измеренное неинвазивным методом (пульсоксиметрия) - менее 90% (менее 95% для пациентов с ожирением);
PаO2 (Partial arterial oxygen pressure) – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови - ниже 60 мм рт.ст. (по данным анализа кислотно-основного состояния (далее - КОС));
систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.; двустороннее или многоочаговое поражение легких, наличие
полости распада, плевральный выпот;
4.2. большие критерии тяжелого течения пневмонии (далее -большой критерий), к которым относятся:
необходимость в проведении ИВЛ;
быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких – увеличение размеров инфильтрации более чем на 50% на протяжении ближайших 2 суток;
септический шок, необходимость введения вазопрессорных и инотропных лекарственных средств на протяжении 4 часов и более;
острое почечное повреждение – острое состояние, которое характеризуется внезапным и продолжительным снижением скорости клубочковой фильтрации (далее - СКФ), сопровождающееся накоплением в организме продуктов метаболизма и жидкости (повышение

4
концентрации креатинина в сыворотке на 26,5 мкмоль/л и более в течение 48 часов или повышение уровня креатинина в 1,5 раза и более по сравнению с исходным, или диурез менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов).
5. При наличии у пациента не менее двух малых критериев или одного большого критерия, а также при SрO2 менее 90% (менее 95% для пациентов с ожирением) по данным пульсоксиметрии врачом-специалистом констатируется тяжелое течение пневмонии и в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь, осуществляется неотложная госпитализация (перевод) пациента в ОАР больничной организации.
6. К группе риска развития ОРДС при вирусно-бактериальной пневмонии относятся пациенты со следующими сопутствующими патологиями:
первичным или вторичным иммунодефицитом; избыточной массой тела и ожирением I-III степени; сахарным диабетом I, II типа;
гепатитом и циррозами различной этиологии.
Пациенты с сопутствующей патологией, указанной в части первой настоящего пункта при наличии двусторонней инфильтрации на рентгенограмме требуют медицинского наблюдения и лечения в ОАР в течение 1-3 суток независимо от того, выявлены у них два малых или один большой критерий тяжелого течения пневмонии.
7. Диагностическими критериями ОРДС являются:
временной интервал: возникновение синдрома (новые симптомы или усугубление симптомов поражения легких) у пациента в пределах одной недели от момента действия известного причинного фактора;
визуализация органов грудной полости у пациента (рентгенография органов грудной клетки и (или) КТ органов грудной клетки): двусторонние затемнения, которые нельзя объяснить выпотом, ателектазом, узлами;
механизм отёка: дыхательную недостаточность у пациента нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью.
8. Диагностика ОРДС у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии:
выполняется исследование газов артериальной крови;
степень повреждения легких (наличие ОРДС) рассчитывается по респираторному индексу (respiratory index, далее - RI):
RI = PаO2/FiO2,
где: PаO2 (partial arterial oxygen pressure) – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови;

5
FiO2 (fraction of inspiratory oxygen) - концентрация кислорода во вдыхаемой воздушной смеси, выраженная в десятых долях.
9. Формы ОРДС определяются в зависимости от степени повреждения легких (RI) и уровня используемого ПДКВ (positive end-expiratory pressure, далее – PEEP) или постоянного положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure, далее – CPAP):
легкая: RI > 200 мм рт.ст. и ≤ 300 мм рт.ст. при PEEP/CPАP ≥ 5 см вод.ст.;
умеренная: RI >100 мм рт.ст. и ≤ 200 мм рт.ст. при PEEP/CPАP ≥ 5 см вод.ст.;
тяжелая: RI ≤ 100 мм рт.ст. при PEEP/CPАP ≥ 5 см вод.ст..
10. Основные задачи респираторной поддержки пациентов с ОРДС: обеспечение адекватной оксигенации; поддержание оптимального транспорта газов кровью; предупреждение утомляемости дыхательных мышц.
11. Решение о начале респираторной поддержки принимается врачом анестезиологом-реаниматологом. Предпочтительно раннее начало респираторной поддержки.
12. Показания к применению ИВЛ: 12.1. клинические:
апноэ или брадипноэ (ЧД 35/мин), если это не связано с гипертермией (температура выше 38ºС) или выраженной не устраненной гиповолемией;
угнетение сознания, психомоторное возбуждение; прогрессирующий цианоз;
избыточная работа дыхания, участие вспомогательных дыхательных мышц;
кома;
прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность; 12.2. лабораторные:
прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии со снижением РаО2 12 см вод.ст.
14.3. Сроки выполнения:
оценка необходимости выполнения трахеостомии производится с момента интубации трахеи и перевода пациента на ИВЛ;
трахеостомия показана, если предполагаемая длительность ИВЛ превышает 7 суток.
14.4. Письменное согласие на выполнение трахеостомии: Предоставить информацию о сути процедуры, предполагаемых
преимуществах, потенциальных опасностях, альтернативных методиках. Письменное согласие на трахеостомию дает сам пациент; в
отношении лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, трахеостомия выполняется с письменного согласия их опекунов; лиц, не способных по состоянию здоровья к принятию осознанного решения, - с

7
письменного согласия супруга (супруги) или других законных представителей.
При отсутствии лиц, указанных в части второй настоящего пункта, или невозможности в обоснованно короткий срок (исходя из состояния здоровья пациента) установить их местонахождение, решение о трахеостомии принимается врачебным консилиумом.
14.5. Техника выполнения:
предпочтение следует отдавать чрескожной пункционной методике; обязателен фиброоптический контроль при проведении чрескожной
пункционной трахеостомии.
15. Нутритивная поддержка:
15.1. Энергетическая потребность у пациента с ОРДС в среднем составляет 25-35 ккал/кг идеальной массы тела в острой фазе заболевания и 35-50 ккал/кг идеальной массы тела – в фазе стабильного гиперметаболизма.
15.2. Выбор метода введения фармаконутриентов (парентеральное, энтеральное или смешанное питание) у пациентов с ОРДС осуществляется в зависимости от степени сохранности функции желудочно-кишечного тракта (далее - ЖКТ):
15.2.1. При сохраненной функции ЖКТ осуществляется энтеральное питание. Предпочтение – энтеральным смесям, содержащим Омега-3-ненасыщенные жирные кислоты.
15.2.2. При сохраняющейся белково-энергетической недостаточности на фоне выраженного катаболизма осуществляется перевод пациента на смешанное питание (частичное парентеральное питание и энтеральное питание).
15.2.3. Если функции ЖКТ нарушены – полное парентеральное питание.
15.2.4. Если функции ЖКТ нарушены частично – осуществляется частичное парентеральное питание с энтеральным питанием.
16. ЭКМО является заместительной терапией, позволяющей протезировать функцию газообмена на продолжительный период, необходимый для устранения причин ОРДС/поражения легких. ЭКМО показана при неэффективности поддержания функции газообмена путем ИВЛ.
16.1. Оценка риска летальности при ОДН:
PaO2/FiO2 0.9 (50% риск летальности); PaO2/FiO2 0.9 (80% риск летальности). 16.2. Показания:
16.2.1. Рассмотреть возможность подключения ЭКМО: при риске летальности >50%;

8
гиперкапния при механической вентиляции (pH30 см вод.ст.
16.2.2. Подключить ЭКМО:
при риске летальности >80%, несмотря на оптимальную терапию в течение 6 и более часов;
PaO2/FiO2 0.9 на фоне тяжелых состояний, обусловленных баротравмой – интерстициальная эмфизема легких, пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард, пневмоперитонеум, подкожная эмфизема;
PaO2/FiO2 0.9 при необходимость назначения двух вазоактивных препаратов .
16.3. При эпидемии гриппа H1N1 ранний перевод на ЭКМО. 16.4.1. Противопоказания:
16.4.2. Нет абсолютных противопоказаний, каждый пациент рассматривается индивидуально с оценкой риска и пользы.
16.4.3. Относительные противопоказания:
механическая вентиляция с высокими параметрами вентиляции (FiO2>0,9, Pplat > 30 см вод.ст.) в течение 7 и более дней;
выраженная лекарственная иммуносупрессия (абсолютное число нейтрофилов < 0,5•109/л);
внутричерепные кровоизлияния;
некурабельное повреждение ЦНС или терминальные стадии рака; возраст пациета (нет ограничения, но с увеличением возраста
увеличивается риск неблагоприятного исхода).
16.5. Сосудистый доступ осуществляется врачами-специалистами бригады ЭКМО.
16.5.1. Выбор доступа:
вено-венозный доступ (далее - ВВ ЭКМО) – бедренная или внутренняя яремная вены с 2 канюлями или высокопоточный двухпросветный катетер во внутреннюю яремную вену – при удовлетворительной или незначительно сниженной функции сердца;
вено-артериальный доступ (далее - ВА ЭКМО) – бедренная или внутренняя яремная вены и бедренная артерия – при выраженной сердечно-сосудистой недостаточности;
вено-артерио-венозный доступ (далее - ВАВ ЭКМО) – бедренная и внутренняя яремная вены и бедренная артерия – при выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и необходимости улучшения оксигенации верхней части тела. При купировании сердечно-сосудистой недостаточности – переход на ВВ ЭКМО.
16.5.2. Метод кануляции у пациентов: чрескожный под ультразвуковой навигацией и (или) флюороскопией.

9
17. Дегидратационная терапия в отсутствии у пациента критериев шока с целью поддержания нулевого или небольшого (до 10 мл/кг/сутки) отрицательного баланса жидкости:
17.1. Терапия диуретиками:
фуросемид 20 – 40 мг каждые 6 – 8 часов или путем титрования до 600 мг/сут;
спиронолактон 25 – 200 мг/сут в 1 – 2 приема. 17.2. Заместительная почечная терапия:
При темпе диуреза, недостаточном для поддержания нулевого или небольшого (до 10 мл/кг/сутки) отрицательного баланса жидкости, несмотря на проведение терапии диуретиками, рекомендовано проведение ПЗПТ в режимах продленной вено-венозной гемодиафильтрации, или продленного вено-венозного гемодиализа со скоростью замещения 25 – 35 мл/кг•час и ультрафильтрацией достаточной для достижения нулевого, или небольшого (до 10 мл/кг/сутки) отрицательного баланса жидкости.
При проведении заместительной почечной терапии рекомендована гемодинамическая поддержка норадреналином 0,05 мкг/кг•мин с последующей коррекцией дозы.
18. Правожелудочковая недостаточность: 18.1. Критерии (эхокардиография): увеличение размеров правого желудочка; дискинезия межжелудочковой перегородки;
давление в легочной артерии более 35 мм.рт.ст. 18.2. Лечение:
18.2.1. Оптимизация ИВЛ: снижение ДО на 1 мл/кг ИМТ; снижение Pplat 92%;

10
нет выраженных нарушений КОС;
при санации трахеобронхиального дерева – скудное отделяемое.
20. Оказание медицинской помощи пациентам с ОРДС в стационарных условиях осуществляется в соответствии с приложениями 1, 2 к настоящему Клиническому протоколу.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: