Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 03.09.2001 N 225

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Клинические протоколы / Нормативная документация » Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 03.09.2001 N 225

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 03.09.2001 N 225

0

Скачать бесплатно:
DOCX - «Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 03.09.2001 N 225 "О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения больных с артериальной гипертензией" (вместе с "Инструкцией по заполнению статистической учетной документации о деятельности лечебно-профилактических учреждений по выявлению больных артериальной гипертензией", "Инструкцией по заполнению статистической учетной документации об эффективности диспансерного наблюдения за больными с артериальной гипертензией", "Положением о школах больных артериальной гипертензией") (0.086 Mb)»



Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 03.09.2001 N 225
"О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения больных с артериальной гипертензией"
(вместе с "Инструкцией по заполнению статистической учетной документации о деятельности лечебно-профилактических учреждений по выявлению больных артериальной гипертензией", "Инструкцией по заполнению статистической учетной документации об эффективности диспансерного наблюдения за больными с артериальной гипертензией", "Положением о школах больных артериальной гипертензией")

ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
3 сентября 2001 г. N 225

О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИИ ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИНАМИЧЕСКОГО
НАБЛЮДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Актуальность проблемы артериальных гипертензий (АГ) для здравоохранения республики обусловлена распространенностью патологии и значительными экономическими потерями в связи с инвалидизацией и смертностью населения от осложнений АГ. Согласно эпидемиологическим исследованиям практически у каждого пятого жителя республики в возрасте старше 18 лет отмечается повышенное артериальное давление (АД). По данным 1999 года в Беларуси на долю ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней - основных осложнений АГ - в структуре смертности от болезней системы кровообращения (БСК) приходится соответственно 64,5% и 26,6%.
Учитывая сложившуюся в республике эпидемиологическую ситуацию по АГ, а также низкий уровень выявляемости больных, в 1995 году Минздравом Республики Беларусь был утвержден приказ N 65 "О мерах по выявлению, динамическому наблюдению и лечению больных гипертонической болезнью". Комплекс мероприятий, регламентированных приказом, предусматривал создание в республике действенной системы раннего выявления больных с формированием групп риска развития осложнений, внедрение в ЛПУ республики современных лечебно-реабилитационных технологий.
Планомерная работа организаторов здравоохранения, сотрудников РНПЦ "Кардиология", терапевтов, кардиологов, врачей центров здоровья по выполнению приказа N 65 позволила получить определенные положительные результаты. Значительно активизировалась работа по пропаганде здорового образа жизни с использованием самых разнообразных форм: теле- и радиожурналов, рубрик в печати, постоянно действующих семинаров и др. В республике на 01.01.2001 г. функционирует 322 школы больных АГ, в которых за 2000 год прошло обучение свыше 40 тысяч больных. Совместно с Министерством образования проводится работа по созданию школьных образовательных программ по здоровому образу жизни.
За период с 1995 г. во всех ЛПУ амбулаторно-поликлинического уровня отработаны организационные аспекты выявления больных АГ и взятия их на учет с формированием групп риска развития осложнений для целенаправленного лечебно-реабилитационного воздействия.
Количество зарегистрированных в ЛПУ больных с АГ увеличилось с 577,2 на 10 тыс. населения в 1996 году до 684,7 в 2000 г. (18,6%).
Отмечаются определенные положительные тенденции в снижении уровня трудопотерь вследствие АГ. Так, показатель первичного выхода на инвалидность снизился на 15,4% (1997 год - 1,3 на 10 тыс. населения, 2000 год - 1,1; - 15,4%), стандартизованный показатель смертности больных с АГ в трудоспособном возрасте - на 10,5% (с 18,1 на 100 тыс. населения в 1996 г., до 16,2 - в 2000 г.).
Основным стратегическим направлением в борьбе с АГ в настоящее время признана первичная профилактика, направленная на снижении АД во всей популяции, а также организация лечения больных АГ с учетом стратификации риска и прогноза развития осложнений. С целью объединения и согласования международных усилий по борьбе с АГ экспертами ВОЗ рекомендовано специалистам всех стран обсудить новую классификацию АГ, современные подходы к лечению данной патологии, адаптировав их к национальным и экономическим особенностям регионов. В Республике Беларусь обсуждение прошло в 2000 году, итогом чего явилось принятие на IV Съезде кардиологов республики новой классификации АГ. Это повлекло за собой необходимость внедрения новых методических подходов к лечению больных АГ, основанных на результатах многоцентровых исследований, и соответственно внесения изменений в Инструкцию "О мерах по выявлению, динамическому наблюдению и лечению больных гипертонической болезнью", утвержденную Приказом N 65, и ряд других регламентирующих документов, касающихся АГ.
В связи с изложенным, а также с целью повышения эффективности внедренной в ЛПУ республики системы мероприятий по выявлению и лечению больных с АГ, направленной на первичную профилактику и снижение смертности от данной патологии, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Инструкцию по выявлению, обследованию, динамическому наблюдению и лечению больных с АГ (приложение 1);
1.2. Инструкцию по статистическому учету заболеваемости АГ, критериям установления диагноза АГ как заболевания, явившегося причиной смерти (приложение 2);
1.3. статистическую учетную документацию о деятельности ЛПУ по выявлению больных АГ и эффективности диспансерного наблюдения за больными АГ, а также Инструкции по ее заполнению (приложения 3, 4, 5, 6);
1.4. положение о школах больных АГ (приложение 7).
2. Завершить переход на новую классификацию АГ, принятую на IV Съезде кардиологов Республики Беларусь, до 01.11.2001 г.
3. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю Комитета по здравоохранению Мингорисполкома обеспечить:
3.1. внедрение утвержденных инструкций, протоколов обследований и лечения больных с АГ во всех лечебных учреждениях республики в соответствии с Приказом от 29 мая 2001 г. N 126 "Об утверждении протоколов обследования и лечения больных в системе Здравоохранения Республики Беларусь" (прилагаются);
3.2. контроль за организацией выявления лиц с повышенным артериальным давлением и выделения групп риска развития осложнений АГ, согласно утвержденных инструкций;
3.3. контроль за адекватным динамическим наблюдением и лечением больных с повышенным АД;
3.4. контроль за достоверностью и своевременностью представления информации о ходе выполнения Приказа, согласно утвержденным формам статистической учетной документации;
3.5. тиражирование в необходимых количествах утвержденных инструкций, протоколов и статистических форм анализа выполнения приказа;
3.6. совместно с РПО "Белфармация" обеспечить наличие в аптеках и ЛПУ жизненно необходимых антигипертензивных препаратов.
4. Директору РНПЦ "Кардиология" Манаку Н.А., ректору БелМАПО Мрочеку А.Г.:
4.1. обеспечить организационно-методическое сопровождение внедрения системы мероприятий по первичной профилактике АГ в республике и лечению больных с учетом стратификации риска и прогноза развития осложнений;
4.2. провести семинары во всех областных городах республики по вопросам классификации АГ, современным подходам к выявлению и лечению больных с данной патологией;
4.3. постоянно обновлять Методические рекомендации, инструкции по АГ в соответствии с предложениями экспертов ВОЗ/МОАГ.
5. Начальнику Управления медико-социальной реабилитации и экспертизы Минздрава Республики Беларусь Пилипенко В.Д., председателю Центральной военно-врачебной комиссии Вооруженных Сил Республики Беларусь полковнику Старикову А.К., директору РНПЦ "Кардиология" Манаку Н.А.:
5.1. внести предложения об изменениях статьи 27 Приказа Минобороны Республики Беларусь от 04.08.1998 г. N 461 в соответствии с утвержденной новой классификацией АГ.
6. Директору РНПЦ "Кардиология" Манаку Н.А., директору НИИ МСЭиР Смычеку В.Б., зам. начальника по науке Главного управления кадровой политики, учебных заведений и науки Минздрава Республики Беларусь Досте Н.И.:
6.1. включить в государственную программу "Сердечно-сосудистые заболевания" научные тематики, связанные с современными технологиями диагностики, лечения и реабилитации больных с АГ.
7. Главным врачам областных, Минского городского кардиодиспансеров и Республиканского центра "Здоровье":
7.1. обеспечить внедрение организационных и лечебно-диагностических мероприятий, регламентированных Приказом;
7.2. обеспечить методическое руководство и контроль за функционированием школ больных АГ в соответствии с приложением 7;
7.3. осуществлять контроль за ходом выполнения Приказа, представлять 2 раза в год (к 25.07. и 25.01.) анализ о ходе его выполнения в РНПЦ "Кардиология";
7.4. обеспечить проведение семинаров по вопросам классификации АГ, выявлению и лечению больных для врачей и среднего медперсонала;
7.5. совместно с областными центрами здоровья продолжить работу по эффективной организации пропаганды здорового образа жизни с привлечением средств массовой информации.
8. Директору НИИ МСЭиР Смычеку В.Б., ректору БелМАПО Мрочеку А.Г., директору РНПЦ "Кардиология" Манаку Н.А. обеспечить:
8.1. проведение семинаров и издание методических рекомендаций для врачей МРЭК по медико-социальной экспертизе и реабилитации при АГ согласно утвержденным инструкциям.
9. Считать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24.05.1995 г. N 65.
10. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя Министра Соколовскую Л.А.

Министр И.Б.ЗЕЛЕНКЕВИЧ





Приложение 1


УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
03.09.2001 N 225

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ВЫЯВЛЕНИЮ, ОБСЛЕДОВАНИЮ, ДИНАМИЧЕСКОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

1. Терминология

На IV съезде кардиологов Республики Беларусь предложено отказаться от термина "гипертоническая болезнь", заменив его на общепринятый в Европе и США термин "артериальная гипертензия", имея в виду первичную (эссенциальную) гипертензию. В качестве синонима можно использовать термин "артериальная гипертония".
Если повышенное артериальное давление является симптомом другого заболевания, обозначать их как "вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии".

2. Выявление

Диагноз АГ должен основываться на данных не менее двух измерений АД. Во время визита к врачу в большинстве случаев можно ограничиться измерением АД в положении пациента сидя по стандартной методике. У пожилых пациентов и больных сахарным диабетом АД следует измерять дополнительно в положениях лежа и стоя. Приборы для измерения АД должны регулярно проходить метрологический контроль. АД должно быть обязательно измерено всем пациентам, впервые обратившимся в лечебное учреждение (фельдшерско-акушерские пункты, районные и городские поликлиники, медсанчасти) в данном году по любому поводу. Вся информация о лицах с повышенным АД должна поступать на терапевтический участок, где уточняется причина гипертензии и определяется дальнейшая тактика по динамическому наблюдению и лечению больных.

3. Классификация

В 1999 году экспертами ВОЗ и Международным обществом по артериальной гипертонии (МОАГ) была предложена новая классификация АГ, которая была обсуждена и принята на IV съезде кардиологов Республики Беларусь в адаптированном для практических врачей варианте.
Изменилось понятие о "нормальном" АД. В новой классификации за нормальное АД принят уровень ниже 130/85 мм рт.ст. Уровень АД 130 - 139/85 - 89 мм рт.ст. оценивается как "повышенное нормальное" АД. Введение этого термина обусловлено результатами эпидемиологических исследований, в которых было показано, что риск сердечно-сосудистых заболеваний и летальность повышается с увеличением уровня АД. Следует подчеркнуть, что изолированная систолическая гипертензия рассматривается в рамках эссенциальной гипертензии и степень ее определяют по уровню систолического АД.
Эксперты ВОЗ предлагают отказаться от терминов "мягкая", "умеренная" и "тяжелая" формы АГ и пользоваться термином "степень" - I, II, III - для обозначения тяжести течения заболевания. Причем в новой классификации критерии различных степеней тяжести АГ были пересмотрены в сторону ужесточения (табл. 1).

Таблица 1

Классификация АД у взрослых лиц 18 лет и старше


--------------------T--------------------T-------------------------¬
¦ Категории ¦ Систолическое АД, ¦ Диастолическое АД, ¦
¦ ¦ мм рт.ст. ¦ мм рт.ст. ¦
+-------------------+--------------------+-------------------------+
¦Нормальное ¦ = 110 ¦
+-------------------+--------------------+-------------------------+
¦Изолированная ¦ >= 140 ¦ 55 ¦рентгенография) ¦ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА ¦
¦лет ¦Протеинурия ¦Инфаркт миокарда ¦
¦- Женщины > 65 ¦и / или ¦Стенокардия ¦
¦лет ¦креатининемия ¦Реваскуляризация ¦
¦- Курение ¦1,2 - 2,0 мг/дл ¦коронарных артерий (после ¦
¦- Холестерин > ¦Ультразвуковые ¦аорто-коронарного шунтирования,¦
¦6,5 ммоль/л ¦или ¦баллоной ангиопластики) ¦
¦- Семейный ¦рентгенологичес- ¦Застойная сердечная ¦
¦анамнез ранних ¦кие признаки ¦недостаточность ¦
¦сердечно- ¦атеро- ¦ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК ¦
¦сосудистых ¦склеротического ¦Диабетическая нефропатия ¦
¦заболеваний ¦поражения ¦Почечная недостаточность ¦
¦(у женщин 2 мг/дл) ¦
¦лет и мужчин 180 ¦ > 110 ¦Обследовать и начать лечение ¦
¦ ¦ ¦немедленно или в течение 1 ¦
¦ ¦ ¦недели ¦
L----------------+-----------------+--------------------------------

Примечание. Если систолическое и диастолическое АД находятся в разных категориях, то нужно следовать рекомендациям для более высокой категории; необходимо рекомендовать немедикаментозные методы коррекции АД, при их неэффективности начинают медикаментозную терапию.

Цель обследования больных АГ:
- подтвердить стабильность повышения АД;
- исключить вторичный характер АГ;
- выявить устранимые и устойчивые факторы риска развития сердечно-сосудистых и других заболеваний;
- оценить наличие и степень повреждения органов-мишеней;
- оценить индивидуальную степень риска развития ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.
Обследование больных АГ проводится согласно стандартам по диагностике и лечению больных АГ, утвержденным Минздравом Республики Беларусь (Приказ от 29.05.2001 г. N 126 "Об утверждении протоколов обследования и лечения больных в системе здравоохранения Республики Беларусь").
При сборе анамнеза следует уточнить следующую информацию:
- семейный анамнез АГ, сахарного диабета, дислипидемии, ИБО, мозгового инсульта и заболеваний почек;
- продолжительность и степень повышения АД, эффективность и переносимость предшествующей антигипертензивной терапии;
- наличие ИБС или сердечной недостаточности, цереброваскулярной болезни, периферических сосудистых заболеваний, сахарного диабета, подагры, дислипидемии, бронхоспазма, нарушений сексуальной функции, заболеваний почек, других заболеваний; терапия, проводимая по поводу имеющихся состояний;
- симптомы, позволяющие предполагать вторичный характер АГ;
- образ жизни пациента, в том числе диета (употребление жиров, соли, алкоголя), курение, физическая активность; наличие избыточной массы тела или ожирения (индексы массы тела, талия / бедро для оценки распределения жировой ткани);
- прием препаратов, повышающих АД (оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, амфетамин, эритропоэтин, циклоспорин, кортикостероиды);
- личностные, психосоциальные и другие факторы (обстановка в семье, на работе, уровень образования), способные повлиять на приверженность к антигипертензивной терапии.
Полное физическое обследование включает в себя:
- 2 - 3-кратное измерение АД в соответствии с международными стандартами;
- измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела; измерение окружности талии и бедер, расчет отношения талия / бедро;
- исследование глазного дна для установления степени гипертонической ретинопатии;
- обследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменение тонов, наличие шумов; признаки сердечной недостаточности; патология сонных, почечных и периферических артерий, коарктация аорты; отеки ног;
- обследование легких (хрипы, признаки бронхоспазма);
- обследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты);
- обследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии.
Обязательные исследования, которые следует провести до начала лечения с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:
- анализ мочи;
- развернутый общий анализ крови;
- биохимический анализ крови (мочевина, желательно и креатинин; глюкоза; общий холестерин);
- ЭКГ в 12 отведениях;
- РЭГ.
Показания к направлению больных АГ в кардиодиспансер:
1. Необходимость уточнения степени поражения органов-мишеней в случаях, когда это невозможно сделать в поликлинике (проведение ВЭП, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ).
2. Рефрактерная к гипотензивной терапии АГ для уточнения причины рефрактерности.
3. Частые гипертонические кризы II порядка или длительная временная нетрудоспособность по АГ в течение 6 месяцев для коррекции лечения.

6. Показания к направлению в стационар больных АГ

Пациенты с АГ должны лечиться постоянно, практически всю жизнь. В связи с этим основная нагрузка по наблюдению и лечению этих пациентов ложится на врачей амбулаторной практики. Открытие диагностических центров и кардиодиспансеров во всех областных городах республики позволило расширить объем диагностического обследования больных АГ, проводимого в амбулаторных условиях. При этом показаниями к госпитализации являются:
1. Острые нарушения коронарного или мозгового кровообращения.
2. Гипертонический криз средней и тяжелой степени тяжести.
3. Рефрактерная к гипотензивной терапии АГ.
4. Обследование для уточнения степени поражения органов-мишеней, если это невозможно сделать в амбулаторных условиях.
5. Проведение брюшной аортографии для исключения вазоренальной АГ.
6. Появление или усугубление нарушений ритма, проводимости сердца сердечной и / или почечной недостаточности.
При направлении больного в стационар участковый терапевт или кардиолог должны указать: 1. цель госпитализации; 2. результаты амбулаторного обследования: общие анализы крови и мочи, ЭКГ, консультация окулиста, биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, мочевина или креатинин), РЭГ; 3. характер антигипертензивного лечения, его эффективность, переносимость отдельных препаратов; 4. мотивацию больного к немедикаментозному и медикаментозному лечению.

7. Задачи стационара в обследовании и лечении больных АГ

1. Купирование криза, лечение осложнений АГ.
2. Обследование для уточнения характера гипертензии и степени поражения органов-мишеней.
Алгоритм обследования больных АГ в стационарах подробно изложен в прилагаемых стандартах, утвержденных Приказом Минздрава Беларуси от 29.05.2001 г. N 126.
3. Уточнение риска развития осложнений и оценка трудового прогноза.
4. Проведение занятий по немедикаментозному лечению АГ и разъяснение роли модифицируемых факторов риска в развитии заболевания.
5. Отработка рекомендаций для последующего амбулаторного лечения.
Выписной эпикриз в обязательном порядке должен отражать:
1) данные обследования, объективизирующие степень АГ и риск развития осложнений; 2) особенности течения АГ у конкретного больного; 3) отразить степень и динамику поражения органов-мишеней; 4) подробные рекомендации по немедикаментозному лечению и фармакотерапии; 5) трудовой прогноз.

8. Профилактика и лечение АГ

Меры по первичной и вторичной профилактике АГ направлены на оздоровление образа жизни в целом. Основное значение имеет борьба с устранимыми факторами риска, особенно у пациентов, имеющих неустраненные факторы риска. Настойчиво следует стремиться к снижению уровеня АД среди всего населения, так как именно первичная профилактика АГ позволит избежать в будущем развития осложнений данного заболевания.

8.1. Принципы лечения АГ

Цель лечения больного АГ - максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

8.2. Принципы немедикаментозного лечения АГ

К числу немедикаментозных мероприятий с доказанной в рандомизированных исследованиях эффективностью по снижению АД и сердечно-сосудистого риска относятся: нормализация массы тела, ограничение употребления спиртных напитков, повышение физической активности, ограничение потребления соли; адекватное потребление калия, магния, кальция, прекращение курения и ограничение употребления жиров животного происхождения.
Немедикаментозное лечение следует рекомендовать всем пациентам, независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения. При отсутствии противопоказаний пациентам целесообразно назначать физиотерапевтичекие процедуры и лечебную гимнастику.

8.3. Медикаментозное лечение больных АГ

Основными критериями для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определенной группе риска, а не степень повышения АД. При высоком и очень высоком риске наряду с проведением немедикаментозной программы лекарственную терапию следует назначать немедленно. В группах пациентов со средним и низким риском лечение начинают с немедикаментозной программы, контролируя уровень АД и факторы риска. Продолжительность немедикаментозного лечения в группе среднего риска - 6 месяцев, в группе низкого риска - 12 месяцев. Особое внимание следует обратить на пациентов с высоким нормальным АД (130 - 139 / 85 - 89), у которых имеется сахарный диабет, почечная недостаточность. Этим больным следует назначать раннюю антигипертензивную терапию для предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений.
Общие принципы медикаментозного лечения АГ:
- начало лечения с минимальных доз одного препарата с постепенным повышением дозы;
- переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения после увеличения дозы первого препарата или плохой его переносимости;
- использование препаратов длительного действия, которые обеспечивают более мягкое и постоянное гипотензивное действие, захватывая утренние часы;
- использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений.
Завершившиеся рандомизированные исследования не выявили преимущества у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в степени снижения АД. В то же время с учетом новых научных данных доказано, что уровень АД является не единственным фактором, определяющим прогноз АГ. Поэтому при выборе антигипертензивного препарата для начальной терапии необходимо учитывать все факторы риска, степень поражения органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний. Препарат должен не только снижать уровень АД, но и улучшать течение сопутствующего заболевания, не ухудшая качество жизни пациента. Важным является доступность препарата для больного.
Для начальной монотерапии используют 6 основных классов антигипертензивных препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы альфа-адренергических рецепторов и антагонисты рецепторов ангиотензина II. На основании рандомизированных исследований и клинических наблюдений определены показания и противопоказания к назначению различных классов антигипертензивных препаратов (табл. 5).

Таблица 5

Рекомендации для индивидуального выбора
препаратов для лечения артериальной гипертензии


------------T-------------T--------------T----------------T-------------------¬
¦ Класс ¦ Показания ¦ Возможные ¦ Абсолютные ¦ Относительные ¦
¦ препаратов¦ ¦ показания ¦противопоказания¦ противопоказания ¦
+-----------+-------------+--------------+----------------+-------------------+
¦ДИУРЕТИКИ ¦Сердечная ¦Сахарный ¦Подагра ¦Дислипидемия ¦
¦ ¦недостаточ- ¦диабет ¦ ¦(в высоких дозах) ¦
¦ ¦ность ¦(диуретики ¦ ¦Сексуально активные¦
¦ ¦Пожилые ¦назначаются в ¦ ¦мужчины ¦
¦ ¦пациенты ¦низких дозах) ¦ ¦Сахарный диабет ¦
¦ ¦Систолическая¦Остеопороз ¦ ¦(высокие дозы ¦
¦ ¦гипертензия ¦ ¦ ¦диуретиков) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Почечная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточность ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(К-сберегающие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диуретики) ¦
+-----------+-------------+--------------+----------------+-------------------+
¦в-АДРЕНО- ¦Стенокардия ¦Беременность ¦Хронические ¦Дислипидемия ¦
¦БЛОКАТОРЫ ¦Перенесенный ¦Сахарный ¦обструктивные ¦Спортсмены и ¦
¦ ¦инфаркт ¦диабет ¦заболевания ¦физически активные ¦
¦ ¦миокарда ¦Мигрень ¦легких ¦пациенты ¦
¦ ¦Сердечная ¦Предоперацион-¦Обструктивные ¦Заболевания ¦
¦ ¦недостаточ- ¦ная гипертония¦заболевания ¦периферических ¦
¦ ¦ность ¦Гипертиреоз ¦сосудов ¦сосудов ¦
¦ ¦Тахиаритмии ¦Эссенциальный ¦Атриовентрику- ¦Депрессия ¦
¦ ¦ ¦тремор ¦лярная блокада ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦2 - 3 степени ¦ ¦
+-----------+-------------+--------------+----------------+-------------------+
¦ПОСТСИНАП- ¦Доброкачест- ¦Нарушение ¦Ортостатическая ¦ ¦
¦ТИЧЕСКИЕ ¦венная ¦толерантности ¦гипотония ¦ ¦
¦а-АДРЕНО- ¦гипертрофия ¦к глюкозе ¦Сердечная ¦ ¦
¦БЛОКАТОРЫ ¦простаты ¦Дислепидемия ¦недостаточность ¦ ¦
L-----------+-------------+--------------+----------------+--------------------

--------------------------------
в - греческая буква "бета"
а - греческая буква "альфа"

Таблица 6

Рекомендации для индивидуального выбора
препаратов для лечения артериальной гипертонии


----------------T-------------T---------------T--------------T-------------¬
¦Класс ¦Показания ¦Возможные ¦Абсолютные ¦Относительные¦
¦препаратов ¦ ¦показания ¦противопока- ¦противопока- ¦
¦ ¦ ¦ ¦зания ¦зания ¦
+---------------+-------------+---------------+--------------+-------------+
¦АНТАГОНИСТЫ ¦Стенокардия ¦Заболевания ¦Антивентрику- ¦Сердечная ¦
¦КАЛЬЦИЯ ¦Пожилые ¦периферических ¦лярная блокада¦недостаточ- ¦
¦ ¦пациенты ¦артерий ¦2 - 3 степени ¦ность ¦
¦ ¦Систолическая¦Мигрень ¦(верапамил и ¦(верапамил и ¦
¦ ¦гипертензия ¦Тахиаритмии ¦дилтиазем) ¦дилтиазем) ¦
¦ ¦(длительно ¦(верапамил) ¦ ¦ ¦
¦ ¦действующие ¦Инфаркт ¦ ¦ ¦
¦ ¦дигидропи- ¦миокарда ¦ ¦ ¦
¦ ¦ридины) ¦Гипертония, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦вызванная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦циклоспоринами ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Сахарный диабет¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦с протеинурией ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦АГ на фоне ХОЗЛ¦ ¦ ¦
+---------------+-------------+---------------+--------------+-------------+
¦ИНГИБИТОРЫ АПФ ¦Сердечная ¦Почечная ¦Беременность ¦ ¦
¦ ¦недостаточ- ¦недостаточность¦Гиперкалиемия ¦ ¦
¦ ¦ность ¦ИБС ¦2-сторонний ¦ ¦
¦ ¦Левожелудоч- ¦Сахарный диабет¦стеноз ¦ ¦
¦ ¦ковая ¦ ¦почечных ¦ ¦
¦ ¦дисфункция ¦ ¦артерий ¦ ¦
¦ ¦Перенесенный ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦инфаркт ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦миокарда ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Диабетическая¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нефропатия ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-------------+---------------+--------------+-------------+
¦АНТАГОНИСТЫ ¦Непереноси- ¦Сердечная ¦Беременность ¦ ¦
¦РЕЦЕПТОРОВ ¦мость ¦недостаточность¦Гиперкалиемия ¦ ¦
¦АНГИОТЕНЗИНА II¦ингибиторов ¦ ¦2-сторонний ¦ ¦
¦ ¦АПФ (кашель) ¦ ¦стеноз ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦почечных ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦артерий ¦ ¦
L---------------+-------------+---------------+--------------+--------------

Препараты центрального действия (клонидин, метилдопа, раувольфии) вызывают большое количество побочных эффектов, ухудшают качество жизни пациентов, обладают коротким гипотензивным действием, задерживают жидкость в организме, что делает их малопригодными для длительного лечения. Однако клонидин остается препаратом выбора для купирования кризов, а допегит назначают беременным с АГ. Препараты этой группы назначают пациентам, которые по какой-либо причине не могут принимать ни один из препаратов других классов или чувствительны к приему клофелина. В таких случаях препараты центрального действия необходимо комбинировать с диуретиками. Следует помнить рекомендации экспертов ВОЗ - "лучше принимать любой гипотензивный препарат, чем совсем не принимать лечение".

Комбинированная антигипертензивная терапия

Исследования последних лет показали, что 60 - 75% случаев для достижения адекватного контроля АД необходимо применение двух или более антигипертензивных препаратов. При комбинированном лечении необходимо использовать препараты различных классов с разными механизмами действия, чтобы усилить гипотензивный эффект и уменьшить нежелательные явления.
Эксперты ВОЗ рекомендуют следующие комбинации антигипертензивных препаратов:
- диуретик + бета-блокатор
- диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина II)
- антагонист кальция (дигидропиридин) + бета-блокатор
- антагонист кальция + ингибитор АПФ
- альфа 1-адреноблокатор + бета-блокатор.
Менее предпочтительные комбинации:
- антагонист кальция + диуретик
- бета-блокатор + ингибитор АПФ
Нерекомендуемые комбинации:
- бета-блокатор + верапамил или дилтиазем
- антагонист кальция + альфа 1-адреноблокатор.
При лечении можно использовать фиксированные комбинации препаратов: капозид, энам-Н, энап-НL, адельфан, трирезид К, теноретик, тарку и др.
Назначение вазоактивных препаратов при АГ является симптоматическим лечением, так как пока отсутствуют данные о снижении риска возникновения инсульта при проведении этой терапии. Однако прием вазоактивных препаратов (кавинтон, сермион, циннаризин, пентоксифиллин) улучшает самочувствие больных, уменьшает выраженность церебральных жалоб и прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии.
Показаниями к назначению данной терапии являются: начальные проявления церебральной недостаточности, повторяющиеся транзиторные ишемические атаки (ТИА), прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии, неблагоприятный прогноз развития мозгового инсульта, а также перенесенные нарушения мозгового кровообращения. Препараты назначают курсами по 1 - 3 месяца 2 раза в год.
Аспирин в дозе 75 мг в сутки назначают больным АГ с хорошо контролируемым уровнем АД при наличии повышенного риска ИБС и отсутствии склонности к кровотечениям.

8.4. Тактика лечения больных АГ. Целевые уровни АД

После завершения исследования НОТ Study экспертами ВОЗ рекомендовано отказаться от термина "рабочее давление" и при лечении больных АГ, стремиться снижать АД до целевых уровней. Для определения целевого уровня АД важно стратифицировать больных по риску: чем выше риск, тем важнее добиться адекватного снижения АД. Однако следует подчеркнуть, что недопустимо быстро снижать АД до нормальных значений, особенно при появлении симптомов ухудшения регионарного кровообращения. Тщательного контроля требуют пожилые пациенты, прежде не получавшие медикаментозного лечения, больные АГ с цереброваскулярной и коронарной недостаточностью. Продолжительность периода достижения целевого АД обычно составляет 6 - 12 недель.
В целом, при неосложненной АГ уровень АД следует снижать до 140/90 мм рт.ст., при сочетании АГ с сахарным диабетом - до 130/85 мм рт.ст., а при АГ в сочетании с ХПН до 120/75 мм рт.ст.

8.5. Продолжительность лечения.
Переход на другую ступень лечения

АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранными препаратами или их комбинацией. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не дает достаточного эффекта, то можно добавить второй препарат другого класса или заменить первый препарат в случае плохой его переносимости. Интервал между ступенями лечения составляет не менее 4 недель при отсутствии необходимости в более быстром снижении АД.
Если АД удается контролировать в течение одного года, то можно постепенно уменьшить число и дозы антигипертензивных препаратов.

8.6. Критерии эффективности антигипертензивной терапии

При оценке эффективности лечения АГ выделяют краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные цели.

Таблица 7

Критерии эффективности антигипертензивного лечения


-------------------------------------------------------------------¬
¦ Краткосрочные (1 - 6 мес. от начала лечения) ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦снижение систолического и / или диастолического АД на 10% и более ¦
¦или достижение целевого уровня АД, ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦отсутствие гипертонических кризов, ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦сохранение или улучшение качества жизни, ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦влияние на модифицируемые факторы риска ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ Среднесрочные (> 6 мес. от начала лечения) ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦достижение целевых значений АД, ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика ¦
¦имевшихся осложнений, ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦устранение модифицируемых факторов риска, ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ Долгосрочные ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦стабильное поддержание АД на целевом уровне, ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней, ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнении ¦
L-------------------------------------------------------------------

8.7. Рефрактерная АГ

У ряда больных АГ отмечается низкая чувствительность к антигипертензивному лечению. Если при применении трехкомпонентной схемы лечения (три препарата из основных групп антигипертензивных препаратов с обязательным включением диуретика) в течении трех недель не удается достичь снижения диастолического АД ниже 95 мм рт.ст. без ухудшения качества жизни, принято говорить о рефрактерной к лечению АГ.

Рабочая классификация причин рефрактерной
артериальной гипертензии

1. Связанная с ошибками в диагностике и лечении
1.1. Ошибки в лечении
1.1.1. Неадекватное поведение больного
1.1.2. Недостаточная доза или кратность приема гипотензивных препаратов
1.1.3. Неблагоприятные эффекты лекарственных взаимодействий
1.2. Неправильное измерение или оценка АД
1.3. Ошибки в диагностике симптоматических АГ
2. Сцепленная
3. Вторичная
4. Первичная
Среди медицинских причин выделяют связанную с ошибками в диагностике и лечении, сцепленную с другими заболеваниями, вторичную и первичную рефрактерную АГ. Ятрогенные причины рефрактерной АГ, связанные с ошибками в диагностике и лечении, зависят от врача и самого больного: недостаточная информированность больного о хроническом характере АГ, ее прогрессировании и развитии осложнений, назначение низких доз препаратов, недостаточная кратность их приема, лечение несовместимыми препаратами, внезапная отмена препарата (клонидин, бета-адреноблокаторы).
К переоценке тяжести АГ приводит использование манжетки стандартных размеров у больных с ожирением, наличие псевдорезистентной АГ вследствие атеросклероза плечевых артерий, "кабинетной" АГ, связанной с реакцией больного на посещение медицинского учреждения.
Потенцирующее влияние на течение АГ имеет остеохондроз шейного отдела позвоночника. В случае комбинации этих заболеваний и их взаимовлияния принято говорить о сцепленной АГ.
Одной из самых частых причин рефрактерной АГ является недооценка вторичных симптоматических форм.
В основе первичной рефрактерности к медикаментозному лечению лежит стабильная АГ, связанная с анатомическими структурными изменениями миокарда и сосудов, нарушениями микроциркуляции и гемореологии, рецепторными дисфункциями, нарушениями кальциевого обмена.
Лечение рефрактерной АГ должно проводиться с учетом выявленных патогенетических механизмов ее развития.

9. Гипертонические кризы

Гипертонический криз - это повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением уже имеющейся церебральной или кардиальной симптоматики. Количественные критерии уровня АД во время криза в известной мере произвольны. Решающее значение имеет клиника. Для диагностики криза можно руководствоваться критериями, предложенными в Московском НИИ им. Н.В.Склифософского: относительно внезапное начало; индивидуально высокий подъем АД; появление или усиление жалоб кардиального, церебрального или вегетативного характера. В Республике Беларусь в клинической практике сохраняется классификация кризов, предложенная А.Л.Мясниковым (1954) и Н.А.Ратнер (1971), согласно которой кризы разделяют на I и II порядок.
Криз I порядка, или адреналовый, протекает преимущественно с нейровегетативным синдромом.
Криз II порядка, или норадреналиновый, характеризуется отечным, кардиальным или энцефалопатическим синдромом.
По степени тяжести выделяют легкий, средней тяжести и тяжелый гипертонический криз.
Легкая степень гипертонического криза характеризуется непродолжительным гипертензивным синдромом (в среднем 1 - 3 часа) и умеренно выраженной церебральной симптоматикой.
Криз средней степени тяжести продолжается на фоне лечения от 4 часов до 2 - 3 суток и сопровождается головокружением, головной болью, фотопсиями и быстро преходящей очаговой симптоматикой.
Тяжелая степень криза характеризуется гипертензивной реакцией на фоне лечения продолжительностью более 4 суток и наличием осложнений (сердечная астма, острое нарушение коронарного или мозгового кровообращения).
Лечение гипертонических кризов можно начинать с сублингвального использования клонедина (0,075 или 0,15 мг) или каптоприла (25 мг) или нифедипина (10 мг).
Основные препараты, используемые для купирования гипертонических кризов, изложены в таблице 8.

Таблица 8

Антигипертензивные средства для купирования
гипертонических кризов


---------T-----------------------T---------------------------------¬
¦Препарат¦Доза и способ введения ¦ Возможные осложнения, ¦
¦ ¦ ¦ побочные действия ¦
+--------+-----------------------+---------------------------------+
¦Дибазол ¦1% р-р 4 - 8 мл ¦ ¦
¦ ¦в/венно в 10 мл ¦ ¦
¦ ¦физиологического р-ра ¦ ¦
+--------+-----------------------+---------------------------------+
¦Обзидан ¦0,1% р-р 3 - 5 мл в ¦Резкое снижение АД, брадикардия, ¦
¦ ¦20 мл физиологического ¦а-в блокада, бронхоспазм ¦
¦ ¦р-ра медленно ¦ ¦
+--------+-----------------------+---------------------------------+
¦Лазикс ¦40 - 80 мг в/венно ¦гипокалиемия, судороги, боли в ¦
¦ ¦струйно ¦мышцах ¦
+--------+-----------------------+---------------------------------+
¦Клонидин¦0,1 - 0,2 мг в/венно ¦Седативный эффект, ¦
¦ ¦медленно за 3 - 5 мин ¦ортостатическая гипотония ¦
L--------+-----------------------+----------------------------------

В стационарах для купирования кризов могут использоваться нитроглицирин (5 - 100 мкг/мин внутривенно медленно), эналаприлат (1,2 - 5 мг внутривенно медленно). При кризах в сочетании с нарушениями ритма предпочтение следует отдавать бета-адреноблокаторам.

10. Медико-социальная экспертиза при АГ

Основанием для временной нетрудоспособности (ВН) при АГ являются: гипертонический криз; появление или учащение нарушений ритма и проводимости сердца; нарастание признаков сердечной или почечной недостаточности; появление клинических симптомов, указывающих на ухудшение регионарного кровообращения (например, головокружение, фотопсии, учащение приступов стенокардии).
При гипертонических кризах ВН зависит от их типа, а также от степени АГ.
Легкий криз 1-го порядка при АГ I степени требует неотложной терапии. Если АД снижается и самочувствие больного улучшается, ВН не определяется. При сохранении субъективных проявлений криза и медленном снижении АД определяется ВН до 3-х дней. При легком кризе 1-го порядка на фоне АГ II степени сроки ВН не превышают 3 - 5 дней.
Больные АГ I степени с кризом 1-го порядка средней тяжести могут быть освобождены от работы на 3 - 5 дней. При АГ II степени оптимальные сроки ВН при среднетяжелом кризе 1-го порядка составляют 5 - 7 дней.
Криз 2-го порядка средней тяжести при АГ II степени приводит к ВН длительностью 7 - 9 дней, а при АГ III степени - 9 - 12 дней. При тяжелом кризе 2-го порядка на фоне АГ II степени сроки ВН не превышают 9 - 12 дней, при АГ III степени - 12 - 15 дней.
Если у больных во время криза 2-го порядка развиваются осложнения со стороны сердца (стенокардия, сердечная недостаточность, аритмия и др.) и головного мозга (транзиторная очаговая неврологическая симптоматика), сроки ВН удлиняются до устранения возникших нарушений и стабилизации состояния (в среднем на 2 - 3 дня).
После криза критерием выписки больных на работу является стойкая компенсация патологического процесса. При этом врач должен учитывать, что больным АГ I и II степени без повреждения органов-мишеней не рекомендуется работа, связанная со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, а также пребыванием в неблагоприятных метеорологических и производственных условиях (в жарком, влажном, холодном, сыром помещении с производственным шумом, вибрацией, ночными сменами, дежурствами и др.). Этим больным показано трудоустройство через ВКК. Приведенные характеристики труда абсолютно противопоказаны больным АГ с вовлечением органов-мишеней и наличием сопутствующих клинических состояний.
Основанием для направления больного с АГ на МРЭК является:
1. Длительная ВН (4 месяца подряд или 5 месяцев с перерывами за последние 12 месяцев) с целью выявления признаков инвалидности или решения вопроса о продлении лечения. Если МРЭК не находит признаков инвалидности и рекомендует продление лечения, ВН по решению ВКК продляется свыше указанных сроков.
2. Наличие признаков инвалидности.
Критерии инвалидности
Инвалидность определяется лицам с ограничением разных сторон жизнедеятельности, вызванных нарушением функции органов и систем.
К ограничению жизнедеятельности при АГ приводят:
1. Повторные гипертонические кризы на фоне лечения.
2. Выраженные нарушения функции органов-мишеней (сердечный, почечный, мозговой синдром, нарушение зрительных функций).
3. Неблагоприятное течение АГ с утяжелением ее степени, несмотря на лечение, нарастанием поражений органов-мишеней.
4. Наличие синдрома взаимного отягощения заболеваний (при сопутствующей ИБС, сахарном диабете, хронической мозговой сосудистой недостаточности, хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме и др.) вследствие чего ограничение жизнедеятельности возникает при меньшей степени нарушения функций, обусловленных отдельными заболеваниями.
У больных с АГ чаще возникает ограничение способности к трудовой деятельности, реже - ограничение самостоятельного передвижения и самообслуживания. Другие стороны жизнедеятельности (ориентация, общение, контроль поведения) при АГ нарушаются редко, главным образом, при мозговых осложнениях.
Для оценки влияния гипертонических кризов на состояние жизнедеятельности учитываются тяжесть и частота кризов (см. таблицу).

Таблица 9

Характеристика гипертонических кризов в зависимости
от их тяжести и частоты


-----------------T-------------------------------------------------¬
¦Гипертонические ¦ Количество ГК в течение года ¦
¦ кризы +-------------T----------------T------------------+
¦ ¦ Редкие ¦Средней частоты ¦ Частые ¦
+----------------+-------------+----------------+------------------+
¦легкие ¦ до 6 ¦ 7 - 11 ¦ 12 и более ¦
+----------------+-------------+----------------+------------------+
¦средней тяжести ¦ 3 - 4 ¦ 4 - 5 ¦ 6 и более ¦
+----------------+-------------+----------------+------------------+
¦тяжелые ¦ 1 - 7 ¦ 2 - 3 ¦ более 3 ¦
L----------------+-------------+----------------+-------------------

Частые гипертонические кризы являются противопоказанием к продолжению трудовой деятельности: у лиц физического труда определяется II группа инвалидности на 1 год, а у лиц интеллектуального труда, по их желанию, может устанавливаться и III группа инвалидности с сокращением объема работы на 40 - 50%. При редких кризах учитывается степень АГ, тяжесть кризов, их частота и характер выполняемой работы. При кризах средней частоты и тяжелых либо средней тяжести на фоне АГ II - III степени противопоказан тяжелый и средней тяжести физический труд, работа со значительным нервно-психическим напряжением, водительский труд, работа с вибрацией, перепадами атмосферного давления и другими вредностями. При необходимости перехода лиц физического труда на менее квалифицированную работу или значительного ограничения объема работы лиц интеллектуального труда устанавливается III группа инвалидности. В процессе динамического наблюдения при урежении или прекращении кризов экспертное решение изменяется.
Основной причиной в определении группы инвалидности при АГ является развитие синдромов, вызывающих ограничения разных сторон жизнедеятельности (сердечного, мозгового, почечного и / или глазного).
Легкие нарушения функций органов-мишеней, как правило не вызывают ограничений жизнедеятельности и не приводят к инвалидности. Таким больным противопоказан только труд, предъявляющий повышенные требования к состоянию здоровья (летчик, машинист, высотник и др.). В этих случаях показано трудоустройство по линии ВКК, а при потере квалифицированной профессии и невозможности равноценного трудоустройства устанавливается III группа инвалидности на период переквалификации и рационального трудоустройства.
При умеренном нарушении функций органов-мишеней на фоне АГ II и III степени, при повторных гипертонических кризах и сопутствующих клинических состояниях умеренной выраженности наступает ограничение трудоспособности вследствие сужения доступного круга работ. Противопоказан труд с умеренным и значительным физическим напряжением, нервно-психическими нагрузками, в условиях производственных вредностей, водительский труд. При невозможности равноценного трудоустройства больные признаются инвалидами III группы.
Значительно выраженные поражения органов-мишеней, частые гипертонические кризы и тяжелые сопутствующие клинические состояния и заболевания, вызывающие усиление степени ограничений жизнедеятельности, вызванных АГ, приводят к противопоказанности всех видов труда в обычных производственных условиях, а иногда и к ограничению способности к передвижению и самообслуживанию. Такие больные признаются инвалидами II группы.
Резко выраженные нарушения сердечной деятельности (Н III степени, стенокардия ФК III - IV и др.), мозга (тяжелый гемипарез, афазия, выраженное интеллектуальное снижение), почек (ХПН IV), глаза (2-сторонняя слепота и приравненные к ней состояния) вызывают необходимость постоянного постороннего ухода и помощи в удовлетворении самых насущных потребностей. Данная ситуация является основанием для установления I группы инвалидности.




Приложение 2

СТАТИСТИЧЕСКИЙ УЧЕТ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ АРТЕРИАЛЬНЫМИ ГИПЕРТЕНЗИЯМИ, КРИТЕРИИ
УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
КАК ЗАБОЛЕВАНИЯ, ЯВИВШЕГОСЯ ПРИЧИНОЙ СМЕРТИ

Учет заболеваемости артериальными гипертензиями производится на основе записи диагноза в медицинской карте больного и статистическом талоне для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов. Если повышенное АД выявлено у больного впервые, статистический талон заполняется после уточнения диагноза и отмечается знаком "+". Артериальная гипертензия, выявленная у больного в предыдущие годы, также подлежит регистрации при обращении больного в ЛПУ в данном году, но в таком случае заболевание не считается впервые установленным и на статистическом талоне не ставится знак "+".
Статистический учет и анализ заболеваемости артериальной гипертензии (АГ) согласно МКБ-9 проводится по рубрикам 401 - 405; в статистической отчетности ЛПУ формы N 12 и N 14 - строка 8.3. Учитываются все больные с систолическим АД >= 140 мм рт.ст. и диастолическим АД >= 90 мм рт.ст. (в том числе с изолированной систолической гипертензией и лица, относимые ранее к пограничной артериальной гипертензии) без упоминания о вовлечении коронарных (коды 410 - 414) и мозговых сосудов (коды 430 - 438) (исключаются артериальные гипертензии, осложняющие беременность, роды и послеродовой период). Согласно МКБ-10 статистический учет больных с АГ проводится по рубрикам I 10 - I 13. При сочетании АГ с клинически значимыми формами ИБС диагноз ИБС ставится на первое место и статистический учет ведется по рубрике 410 - 414 с дополнительным кодом АГ 401 - 404 (МКБ-10 - рубрики I 20 - I 25, дополнительно I 10 - I 15). В статистических отчетах ЛПУ такие больные учитываются по строке 8.4. При возникновении цереброваскулярных осложнений артериальных гипертензий статистический учет заболеваемости ведется по рубрикам МКБ-9 430 - 438 (дополнительно 401 - 405); МКБ-10 - рубрики I 60 - I 69 (дополнительно I 10 - I 15), в статистической отчетности ЛПУ - строка 8.9. Вторичные артериальные гипертензии шифруются по основному заболеванию (дополнительный код 405, по МКБ-10 I 15).
Статистический учет АГ в номенклатуре причин смерти (1981) ведется по шифрам 86 - 89. Для полного анализа смертности при артериальных гипертензиях учитываются также данные шифров: 90 - острый инфаркт миокарда с АГ, 92 - кардиосклероз атеросклеротический с АГ, 94 - другие формы ИБС с АГ, 98 - сосудистые поражения мозга с АГ.
При заполнении врачебного свидетельства о смерти необходимо руководствоваться положением, что непосредственной причиной смерти больных артериальной гипертензией являются:
- Нарушение мозгового кровообращения (инсульт);
- Острая недостаточность кровообращения;
- Хроническая недостаточность кровообращения;
- Острая недостаточность кровообращения как следствие развившегося инфаркта миокарда;
- Хроническая почечная недостаточность, уремия;
- Разрыв аорты.
Основным заболеванием, вызвавшим смерть при таких состояниях (за исключением инсульта и острого инфаркта миокарда), является артериальная гипертензия.
Смертельные исходы у больных с АГ, обусловленные острым нарушением мозгового кровообращения, шифруются по разделу "Цереброваскулярные болезни", обусловленные острым инфарктом миокарда, - по шифру острого инфаркта миокарда (с применением добавочного кода о наличии артериальной гипертензии).
Примеры заполнения врачебных свидетельств о смерти и их шифровки для умерших с артериальной гипертензией:


Шифр Шифр
по МКБ-9 по МКБ-10


Пример 1
1. а) внутримозговое 431.0 I 61
кровоизлияние (401 - 404) (I 10 - I 13)
б) артериальная
гипертензия
Пример 2.
1. а) острая недостаточность 410.0 I 21
кровообращения (402) (I 11)


б) острый инфаркт
миокарда
в) артериальная гипертензия
Пример 3.
1. а) уремия 403.0 I 12
б) первично сморщенная
почка
в) артериальная гипертензия
Причины смерти при заболеваниях, сопровождающихся вторичной
симптоматической артериальной гипертензией, шифруются по коду
основного заболевания.
Пример 4.
1. а) острое нарушение 194.0 С 74.1
мозгового кровообращения
б) вторичная артериальная
гипертензия
в) феохромацитома
Пример 5.
1. а) хроническая почечная 582.0 N 05
недостаточность
б) вторичная артериальная
гипертензия
в) хронический гломерулонефрит
Пример 6.
1. а) хроническая недостаточность 440.1 I 70.1
кровообращения
б) вторичная артериальная
гипертензия
в) стенозирующий атеросклероз
почечных артерий

Критерии установления диагноза артериальной гипертензии как основного заболевания, явившегося причиной смерти
1. Диагноз артериальной гипертензии в качестве основной причины смерти у умерших, подвергшихся патологоанатомическому исследованию, устанавливается при наличии следующей морфологической причины системной артериальной гипертензии:
картины системной артериальной гипертензии:
- гипертрофии миокарда (вес сердца 500 г и более);
- признаков острого нарушения мозгового кровообращения в виде очагового кровоизлияния или ишемического инсульта, а также кист в подкорковых ядрах;
- плазмораггий в стенки сосудов или в вещество мозга;
- поражений мелких артерий и артериол по типу артериолярного гиалиноза, фибриноидного некроза, гиперплазии интимы при качественном течении заболевания;
- поражении паренхимы почек с признаками гипертонического ангиосклероза, гиалиноза клубочков, атрофии канальцев и интерстициального склероза (первично сморщенная почка);
- выраженного атеросклероза аорты, коронарных артерий и сосудов основания мозга.
К основной патологоанатомической картине могут присоединиться морфологические признаки острой и хронической недостаточности кровообращения, инфаркта миокарда, мозгового инсульта, а в ряде случаев - разрывы аорты.
При проведении дифференциальной диагностики между АГ и ишемической болезнью как причинами смерти учитываются анамнестические сведения: начало заболевания с преимущественной симптоматикой ишемической болезни или АГ, преимущественная локализация атеросклеротического процесса; наличие и выраженность изменений в почках; состояние миокарда - наличие рубцовых изменений, гипертрофии.
При дифференциальной диагностике АГ с симптоматическими гипертензиями особое внимание уделяется состоянию аорты, надпочечников, почек, почечных артерий, воспалительным изменениям, опухолям головного мозга. Диагноз АГ исключается при наличии на ряду с вышеописанными проявлениями системной артериальной гипертензии следующей органной патологии:
- врожденных аномалий почек;
- стенозирование основного ствола почечных артерий;
- диффузного гломерулонефрита;
- хронического пиелонефрита;
- амилоидоза почек;
- опухолей почек;
- коарктации аорты;
- стенозирующего поражения сонных и позвоночных артерий;
- опухолей надпочечников (феохромацитомы, альдостеромы, кортикостеромы).
При наличии перечисленных изменений в диагнозе в качестве основного заболевания, вызвавшего смерть, указывается выявленная патология и затем отмечается наличие вторичной симптоматической артериальной гипертензии.
2. Диагноз АГ в качестве причины смерти у умерших, не подвергшихся патологоанатомическому исследованию, определяется при наличии в медицинской документации указаний на стойкое повышение уровня артериального давления и хотя бы нескольких дополнительных признаков системной артериальной гипертензии:
- выраженного увеличения размеров сердца;
- электрокардиографических признаков ишемии и перегрузки левого желудочка;
- нарушения функции почек;
- недостаточности коронарного или мозгового кровообращения;
- застойной недостаточности сердца;
- склеротических изменений артериол сетчатки и отека соска зрительного нерва.
При этом у умершего не должно быть указаний в медицинской документации на заболевания почек, надпочечников, почечные артерии, коарктацию аорты, опухоли мозга.
В случае наличия у умершего в анамнезе сочетания АГ и ишемической болезни сердца дифференциальный клинический диагноз между артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, как причиной смерти, проводится на основании анамнестических данных о начале заболевания, преимущественной симптоматике ишемической болезни сердца или артериальной гипертензии, документированных сведений об уровне холестерина и липидов, азотовыделительной функции почек, течении болезни.
При наличии у больных в медицинской документации указаний на заболевание почек, надпочечников, почечных артерий, коарктации аорты, опухолей мозга в качестве причины смерти указывается данное заболевание и затем вторичная симптоматическая артериальная гипертензия.




Приложение 3


УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
03.09.2001 N 225


СТАТИСТИЧЕСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
о деятельности лечебно-профилактических учреждений по
выявлению больных
артериальной гипертензией


1. Зарегистрировано лиц с артериальной гипертензией на начало
отчетного года по статистическим талонам (форма N 025-2/у)
---T--T--T--T--T--¬
- всего ________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+
- в трудоспособном возрасте ____________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+---
2. Количество лиц, прошедших измерение артериального давления за
отчетный период
---T--T--T--T--T--¬
- всего ________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+
- в трудоспособном возрасте ____________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+---
3. Из числа прошедших измерение артериального давления
зарегистрировано лиц с артериальной гипертензией (по
статистическим талонам за отчетный период)
---T--T--T--T--T--¬
- всего ________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+
- в трудоспособном возрасте ____________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+---
в том числе:
---T--T--T--T--T--¬
- больные с артериальной гипертензией __________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
- больные ишемической болезнью сердца с +--+--+--+--+--+--+
артериальной гипертензией ____________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
- больные цереброваскулярными заболеваниями +--+--+--+--+--+--+
с артериальной гипертензией __________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
- другие _______________________________________ +--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+---
4. Из общего числа зарегистрированных больных с артериальной
гипертензией впервые выявлено (статистический талон +)
---T--T--T--T--T--¬
- всего ________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: