Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: ИБС, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, кардиальный фиброз печени. Атеросклероз аорты

История болезни: ИБС, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, кардиальный фиброз печени. Атеросклероз аорты

0

Скачать бесплатно историю болезни по внутренним болезням, терапии:
«ИБС, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, кардиальный фиброз печени. Атеросклероз аорты»


Ф.И.О.:
Возраст:
Профессия:
Дата поступления в клинику:
Направившее учреждение:
№ истории болезни:
№ отделения:
№ палаты:
I. Жалобы:
• на боли, возникающие при физической нагрузке и эмоциональном перена-пряжении, жгучего и давящего характера, локализующиеся за грудиной, от-дающие в левую руку, короткие по продолжительности, купирующиеся нитроглицерином,
• на учащенное и неравномерное сердцебиение,
• на головокружение, головную боль,
• на одышку при выполнении незначительной физической нагрузки,
• на нарушение сна в течение последних 10 дней.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Страдает гипертонической болезнью с 1972 года. Периодически отмечались рез-кие подъемы АД до 215/110 мм рт. ст. В 1996 году перенесла инфаркт миокарда, после чего наблюдались резкие перепады давления, одышка при ходьбе и незначительной физической нагрузке. Данные явления постепенно нарастали, вследствие чего появились отеки на нижних конечностях, хрипы в легких, асцит.
Последние 4 года отмечала боли давящего характера в левой половине грудной клетки, возникающие после ходьбы и физической нагрузки, с иррадиацией в левую руку. Больная часто чувствовала перебои в работе сердца. Болевые приступы купировались нитроглицерином. Начиная с 1972 года, больная многократно проходила курсы лечения по поводу данного заболевания в различных терапевтических стационарах г. Москвы.
Приблизительно с полгода больная свое состояние считала удовлетворительным. Внезапно 08.03.03 г. вечером появилась сильная боль и чувство «жжения» за грудиной, через 15 минут приняла таблетку нитроглицерина под язык. После чего, больная почув-ствовала усиление сердцебиения и сильное чувство нехватки воздуха. Была доставлена по скорой помощи в приемное отделение ГКБ № 23.

Фармакологический анамнез

Последние 4 года, эпизодически, по мере возникновения болевых приступов, больная принимала нитроглицерин по 1-2 табл. под язык. При приеме отмечались неже-лательные эффекты, такие как головокружение, головная боль, иногда перебои в работе сердца. Несмотря на возникающие побочные эффекты, больная считает препарат доста-точно эффективным, т.к. он быстро устранял болевой приступ.
В последнее время больная принимает следующие препараты:
Энап 10мг х 2 раза/сутки;
Атенолол 25мг х 2 раза/сутки;
Коринфар 20мг х 4 раза/сутки;
Гипотиазид 25мг х 1 раз/сутки;
Феназепам 25мг х 1 раз/сутки на ночь.

Аллергологический анамнез
Со слов больной, с детства непереносимость препаратов группы пенициллина.

Перенесённые заболевания
Детские заболевания не отмечала, ангины, аппендэктомия, вскрытие межкишечного абсцесса (1952 г.), инфаркт миокарда.

II. Клинический осмотр

Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной ак-тивное. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое.
Окраска кожных покровов: незначительный цианоз щек и губ; остальные кожные покровы красноватой окраски; слизистые оболочки влажные, бледно-розовые, язык об-ложен, с белым налетом. Отмечается небольшое шелушение кожи пальцев рук, желтуш-ность ладоней.
Степень развития подкожной клетчатки: повышенное отложение жира в области живота. Толщина жировой складки = 6 см. Имеется асцит, отеки нижних конечностей.
При пальпации лимфоузлы не увеличены.
При осмотре и пальпации суставов изменений не выявлено.
Система дыхания.
Жалобы на:
• одышку в покое и при физической нагрузке, (затруднён как выдох, так и вдох);
• мокрота в небольшом количестве, характер мокроты – слизисто-гнойная, кон-систенция вязкая.
Дыхание через нос свободное. Боли, при разговоре и глотании, в гортани не отме-чается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. Тип дыхания - преимущественно брюшной. Частота дыхания - 20 в минуту. Ритм дыхания правильный.
При пальпации грудной клетки голосовое дрожание одинаково проводится во все отделы грудной клетки, немного усилено в нижних отделах.
При сравнительной перкуссии легких в симметричных участках грудной клетки звук коробочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
При топографической перкуссии: расположение нижних границ легких выше нормы на 3-4 см
При аускультации над легкими выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Из побочных дыхательных шумов определяются только влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких, крепитация и шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония проводится одинаково во все точки выслушивания.
Система кровообращения
Жалобы на:
• иногда возникающие приступы удушья, после физической нагрузки, в виде ощу-щения «нехватки воздуха» и чувства «сдавления» за грудиной;
• боли, локализованные за грудиной, возникающие при физической нагрузке и эмо-циональном перенапряжении, жгучего и давящего характера, с иррадиацией в ле-вую руку, короткие по продолжительности, купирующиеся нитроглицерином,
• головокружение, головные боли,
• одышка в покое и при физических нагрузках (затруднен как вдох, так и выдох).
Пальпация: верхушечный толчок невидимый, пальпируется в 5 межреберье, по левой среднеключичной линии, усиленный и разлитой.
При перкуссии сердца границы относительной тупости сердца:
• правая – 4 межреберье 1 см. справа от грудины;
• левая – 5 межреберье 3 см. кнаружи от среднеключичной линии;
• верхняя – 3 межреберье по левой окологрудинной линии.
Поперечник сосудистого пучка – 6 см.
При аускультации сердца: тоны сердца приглушены. В точке выслушивания аор-тального клапана определяется акцент II тона. Частота сердечных сокращений - 62 удара в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный.
Частота пульса 62 уд./мин. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нена-пряженный, нормальной формы. АД 145/85 мм. рт.ст.


Система пищеварения
Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, оформленной конси-стенции, отхождение газов свободное. При пальпации живота: кожные покровы сухие. Жи-вот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины и мышечный дефанс отсут-ствуют.
Гепато-биллиарная система.
Жалобы на:
• зуд кожных покровов в области печени, ощущение тяжести в правом подреберье.
Печень пальпируется на 1 см. ниже края правой реберной дуги (по правой средне-ключичной линии). Край печени мягкий, ровный, слегка заострен, с гладкой поверхно-стью.
Размеры по Курлову: 16/7см х 12см х 10см. Гепатомегалия.

При осмотре области почек изменений не выявлено. Почки не пальпируются.
Селезенка не пальпируется.


III. Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС,
стенокардия напряжения III ст. – IV ФК,
постинфарктный кардиосклероз,
кардиальный фиброз печени.
Фоновое заболевание: атеросклероз аорты, сосудов сердца и головного мозга.
Сочетанное заболевание: гипертоническая болезнь III стадии,
вторично-сморщенная почка.
Осложнения: недостаточность кровоснабжения II Б стадии.
Сопутствующие заболевания: хронический обструктивный бронхит,
пневмосклероз,
язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки в стадии ремиссии.

IV. Фармакодинамика и фармакокинетика лекарственных средств, оценка клинической эффективности.

Энап (эналаприл)
Препарат относится к гипотензивным, кардиопротективным средствам. Ингиби-тор АПФ.
После введения внутрь всасывается на 60 %, подвергается биотрансформации в печени с образованием активного метаболита – эналаприлата. Экскретируется преимущественно почками, в течение 24 ч элиминируется до 90 % введенного количества. Понижение АД проявляется через 1 ч, достигает максимума к 6 ч и продолжается в течение суток, в связи с этим, препарат был назначен больной в дозе 10мг х 2 раза/сутки.

Атенолол
Антиангинальное, гипотензивное средство. Селективно блокирует бета1-адренорецепторы.
После приема внутрь всасывается около 50% (пища не влияет на биодоступность), у пожилых лиц - несколько больше, выводится почками 85%. При клиренсе креатинина ниже 35 мг/мин/1,73 м2 кумулирует. Эффект развивается через 1 ч после перорального приема, достигает максимума через 2-4 ч и длиться до 24 ч. Препарат принимается по 50 мг 1 раз в сутки. Учитывая, что в основном АД поднимается утром и вечером, данная до-за разделена на 2 приема, т. е. по 25 мг 2 раз в день.

Коринфар (нифедипин)
Антиангинальное, гипотензивное. Блокирует кальциевые каналы.
При приеме внутрь быстро и полностью всасывается, около 80% выводится поч-ками и приблизительно 15% - с фекалиями. Действие развивается через 30-60 мин и про-должается от 4-6 ч, при сублингвальном приеме - наступает через 5-10 мин и достигает максимума через 15-45 мин. Поэтому больной препарат назначен в дозе 20 мг х 4 раза в сутки.

Гипотиазид (гидрохлортиазид)
Диуретическое, гипотензивное. Ограничивает реабсорбцию натрия в канальцевом аппарате.
Препарат хорошо всасывается из ЖКТ. Диуретическое действие развивается через 30–60 мин, достигает максимума через 8-12 ч. При артериальной гипертензии препарат назначается 25мг/сутки, после еды.

Феназепам
Центральное миорелаксирующее, снотворное, противосудорожное, анксиолити-чекое. Вызывает ГАМКмиметические эффект за счет взаимодействия с бензодиазепино-выми рецепторами в ЦНС.
Быстро и полностью всасывается из ЖКТ. Метаболизируется в печени, экскрети-руется с мочой. Снотворное действие развивается через 30-40 мин. У пожилых лиц с нарушением функций печени и почек возможна кумуляция. Поэтому данный препарат назначен больной в дозе 0, 25 мг/сутки, на ночь.

V. Прогнозируемые побочные эффекты лекарственных препаратов, ве-роятность их развития.

Учитывая, возраст больной (73 г.) и наличие сопутствующей патологии, все выше-перечисленные следует назначать с большой осторожностью, т. к. высок риск развития побочных эффектов.
При применении энапа, возможно развитие следующих побочных эффектов: угнетение ЦНС, головокружения, головная боль, гипотензия (в т. ч. ортостатическая), инфаркт миокарда, ОНМК (как следствие гипотонии), нарушение ритма сердца (предсердная тахи - /брадикардия, мерцательная аритмия), приступ стенокардии, ТЭЛА, бронхоспазм, непродуктивный кашель, нарушение функции печени, дисфункция почек, олигурия, нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения, аллергические реакции (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница и др.).
У больной велика вероятность развития вышеперечисленных побочных эффектов, особенно гипотензии и ее последствий (ОИМ, ОНМК, ТЭЛА), а также приступа стено-кардии на фоне резкого снижения АД. Потому, что. препарат, в основном, экскретируется почками, функция которых у нее нарушена (вторично - сморщенная почка). Для предупреждения развития нежелательных побочных эффектов (НПЭ) необходимо мониторировать АД, снизить дозу препарата или его отменить, периодически контролировать концентрацию трансаминаз и щелочной фосфатазы в плазме крови, при повышении их содержания лечение отменяют.
При приеме атенолола могут развиться такие побочные действия, как брадикар-дия, АВ блокада, синдром «отмены», бронхоспазм, нарушение микроциркуляции в ко-нечностях, диспепсия, головная боль, головокружение, депрессия, ночные кошмары, ал-лергические реакции.
В данном случае развитие НПЭ маловероятно, т.к. препарат назначен по показаниям, в адекватной дозе, в 2 приема для исключения развития нежелательных эффектов. Но все же необходимо следить за уровнем трансаминаз, при повышении их активности больше чем 3 раза рекомендуется редукция дозы или полная отмена препарата.
При лечении коринфаром могут развиться следующие побочные эффекты. Со стороны мочевыделительной системы: увеличение суточного количества выделяемой мочи, при почечной недостаточности – временное ухудшение функции почек. Со сторо-ны сердечно-сосудистой системы: повышение частоты, продолжительности и степени тяжести приступов стенокардии (в начале лечения); оглушенность, тахикардия, снижение АД, отеки ног, инфаркт миокарда (единичные случаи). Со стороны ЖКТ: тошнота, ощущение тяжести в эпигастрии, диарея. Аллергические реакции: кожный зуд, крапивница, экзантема. Прочие: преходящие головные боли, головокружение, покраснение лица и кожи верхней части туловища с ощущением жара, миалгии, парестезии.
Как известно, больная страдает стенокардией напряжения и у нее нарушены функ-ции почек (вторично - сморщенная почка), и печени (кардиальный фиброз). В связи с этим, очень велика вероятность развития побочных эффектов, т. к. ей назначена макси-мальная суточная доза препарата 80 мг. Нужно иметь в виду, что у некоторых больных появляются или учащаются приступы стенокардии – в этих случаях требуется отмена препарата. В данном случае, во избежание появления нежелательных эффектов (вероят-но) целесообразно снизить дозу препарата.
При использовании гипотиазида может наблюдаться ряд побочных действий, та-ких как гипокалиемия, гипохлоремическая алкалоз, тошнота, рвота, потеря аппетита, по-нос, запор, ортостатическая гипотензия, тахикардия, головная боль, слабость, гемолиз, агранулоцитоз, аллергические реакции.
У больной мала вероятность развития НПЭ, т. к. препарат назначен по показаниям и в адекватной дозе. Но все же в процессе длительной терапии необходим мониторинг концентрации электролитов в плазме крови.
К побочным действиям, при приеме феназепама относят сонливость, головокру-жение, нарушение памяти, расстройства походки, диспептические явления, синдром «от-мены», привыкание, лекарственная зависимость, аллергические реакции.
Учитывая, что у пожилых лиц с нарушением функций печени и почек возможна кумуляция препарата, его нужно назначать с большой осторожностью. В данном случае, вероятность появления НПЭ (лекарственная зависимость и привыкание) есть, но она не очень велика, т. к. больная принимает препарат 1 раз в день в минимальной дозе 0,25 мг. В будущем при нормализации сна у больной, отмену препарата следует производить по-степенно, чтобы избежать развития синдрома «отмены».

VI. Возможные лекарственные взаимодействия у данного больного.
Учитывая, что у больной нарушены функции почек и печени, и большая часть принимаемых ею препаратов обладает гипотензивным действием, возможно взаимоуси-ление их эффектов - потенцирование их действия. Поэтому комбинацию препаратов можно оценить как потенциально опасную.
Так, например, велика вероятность потенцирования действия коринфара, гипоти-азида, атенолола, а также энапа. Данное взаимодействие препаратов может привести к появлению у больной гипотензии, в т. ч. ортостатической, тахикардии, почечной недостаточности и других НПЭ. С последующим развитием более тяжелых и опасных для жизни осложнений, таких как нарушение сознания, инфаркт миокарда, ОНМК, ТЭЛА.
Также возможно, усиление антиангинального эффекта атенолола и коринфара, т. к. оба препарата обладают антиангинальным эффектом. Необходимо учитывать, что вза-имодействие таких препаратов как энап и коринфар может вызвать у больной усиление приступов стенокардии.
Так взаимодействие феназепама и атенолола усиливает угнетающее действие по-следнего на ЦНС.
Зная, что у больной отягощен аллергологический анамнез, нужно учесть то, что комбинация всех вышеперечисленных препаратов может привести к развитию тяжелых аллергических реакций.

VII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исходя, из того, что комбинация назначенных больной препаратов является по-тенциально опасной, необходимо, пересмотреть режим их дозирования или назначить более безопасные препараты.
В частности, нужно уменьшить дозу коринфара до 10 мг 3 раза в день или заме-нить его на пролонгированную форму, коринфар ретард, который следует принимать по 20 мг 2 раза/сутки.
Так, например, вместо энапа и гипотиазида можно назначить комбинированный препарат энап-HL по 1-2 табл. 1 раз в день. Это облегчит больной прием препаратов вне стационара.
Если учесть, что при приеме гипотиазида может развиться гипокалиемия, то сле-дует назначить больной препараты К+, например аспаркам (панангин) внутрь – по 1-2 табл. 3 раза/день в течение 3 нед. и дольше.
Также можно, поменять гипотиазид на К+ и Mg+ - сберегающие диуретики, спи-ронолактон по 50-100 мг/сутки или триамтерен (триампур композитум (триамте-рен+гипотиазид)) по 2 табл. 2 раза/сутки (утром и вечером).
Исходя из того, что феназепам усиливает угнетающее действие атенолола на ЦНС и при его постоянном приеме может развиться лекарственная зависимость, привы-кание и синдром «отмены», данный препарат следует поменять на более безопасные средства, такие как ново-пассит или персен, которые являются успокоительными сред-ствами, растительного происхождения, обладающие спазмолитической активностью, нормализующие сердечную деятельность (при ее легких расстройствах), сон и работу ЖКТ и не вызывающие привыкания и синдрома «отмены». Принимать их следует: ново-пассит по 1 табл. или 5 мл 3 раз/день, персен по 2-3 табл. 3 раза/день.
Также, учитывая возраст больной, наличие атеросклероза церебральных и коро-нарных сосудов следует назначить средства улучшающие микроциркуляцию в тканях, уменьшающие вязкость крови и улучшающие ее реологические свойства, такие как трен-тал (пентоксифиллин) по 0,2 г 3 раз/день курсом 2-4 нед.
Необходимо назначить ноотропные препараты, пирацетам (ноотропил) внутрь - по 800-1200 мг/сутки в 3 приема, корректоры мозгового кровообращения винпоцетин внутрь – по 1-2 табл. 3 раза/день.
В целом, схему назначенных препаратов можно считать рациональной, достаточ-но хорошо подобранной, однако, учитывая взаимоусиливающий эффект препаратов и их потенциально опасную комбинацию, вероятно целесообразно пересмотреть режим дозирования, а также тщательно мониторировать АД, количество электролитов, следить за активность трансаминаз в плазме крови, контролировать функции печени и почек.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: