История болезни: ИБС: стенокардия III ФК. Постинфарктный кардиосклероз с предсердной экстрасистолией. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, очень высокого риска

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: ИБС: стенокардия III ФК. Постинфарктный кардиосклероз с предсердной экстрасистолией. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, очень высокого риска

История болезни: ИБС: стенокардия III ФК. Постинфарктный кардиосклероз с предсердной экстрасистолией. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, очень высокого риска

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«ИБС: стенокардия III ФК. Постинфарктный кардиосклероз с предсердной экстрасистолией. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, очень высокого риска»


Паспортные данные

• Ф.И.О.
• Пол: женский
• Возраст: 70 лет
• Семейное положение:
• Постоянное место жительства:
• Место работы: инвалид II группы, пенсионер
• Профессия:
• Кем направлен больной: поликлиника (плановая госпитализация для подбора медикаментозной терапии)
• Дата и время госпитализации: 02.12.10 в 11.30

Жалобы в момент курации

• На боли (чувство сжатия, давления) в сердце средней интенсивности с иррадиацией в левую лопатку длительностью 2-5 мин при ходьбе на 50-100 метров, проходящие в покое;
• На инспираторную одышку при небольшой физической нагрузке;
• На слабость

Жалобы при поступлении

• На боли (чувство сжатия, давления) в сердце средней интенсивности с иррадиацией в левую лопатку длительностью 2-5 мин при ходьбе на 50-100 метров, проходящие в покое;
• На ощущение сердцебиения и перебоев в сердце;
• На инспираторную одышку при небольшой физической нагрузке;
• На слабость

Семейный анамнез и наследственность

Мать страдала гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, умерла в возрасте 75 лет от сердечно-сосудистой недостаточности. Отец страдал гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, умер в возрасте 52 лет от инсульта. Деда и бабку со стороны матери и деда и бабку со стороны отца не помнит, заболеваний и причин их смерти не знает.

История жизни (anamnesis vitae)

Родилась доношенной, вскармливалась молоком матери, росла и развивалась нормально, в физическом развитии не отставала от сверстников, училась хорошо. Образование высшее.
Работала, наличие профессиональных вредностей отрицает. Место работы не меняла. В настоящий момент на пенсии.
Проживает одна в двухкомнатной квартире на первом этаже. Вдова, есть дочь и внучка. Материальное положение удовлетворительное.
Питание регулярное. Соблюдает диету: ограничивает жирную, жареную, острую пищу (т.к. с 23 лет страдает язвенной болезнью желудка).
Отдыхает регулярно, отдавая предпочтение пассивному отдыху (чтение, просмотр телепередач).
Инвалидность: II группа с 1996 года (причина: инфаркт миокарда).
Наличие вредных привычек отрицает.
Наркотические средства не употребляет.
Гинекологический анамнез: менструации начались с 14 лет, регулярные, безболезненные. Беременностей 2, родов 1, абортов 1. Климакс в 48 лет. Гинекологические операции: в 1998 году удаление полипа шейки матки.
Перенесенные заболевания: в детстве переболела корью, скарлатиной.
С 23 лет страдает язвенной болезнью желудка, во время обострений неоднократно госпитализировалась (точные даты указать не может), в настоящее время наблюдается у гастроэнтеролога в поликлинике по месту жительства, соблюдает диету.
В 1961 году была проведена аппендэктомия.
В 1998 году удаление полипа шейки матки.
В 2000 году лапароскопическая холецистэктомия.
В 2002 году удаление полипов уретры.
В 2006 году удаление полипа желудка.
В 2008 году курс лучевой терапии по поводу базалиомы внешнего угла левого глаза.
Наличие вирусного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний отрицает. В контакте с инфекционными больными не была. Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез: со слов пациентки не переносит нитраты, антагонисты кальция, эуфиллин, рибоксин, лидокаин. При приеме лекарственных препаратов отмечает следующие реакции:
нитроглицерин - сразу теряет сознание;
нитросорбид, кардикет - головокружение, затем потеря сознания;
веропамил - в течение часа после приема препарата отмечает потерю зрения, слабость в ногах, затем потеря сознания;
коренфар (нифедипин) - резкое повышение АД до 220/200, сильное головокружение, головная боль, рвота, покраснение лица и шеи;
эуфиллин - затруднение дыхания;
рибоксин - сильная головная боль;
лидокаин - сильное головокружение, головная боль, рвота.
Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений больная не отмечает.

Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной с 1996 года, когда перенесла инфаркт миокарда (до этого момента ко врачу не обращалась, лекарственных препаратов не принимала). Со слов пациентки была госпитализирована в ГКБ №23, где также была впервые выявлена гипертоническая болезнь. Была назначена медикаментозная терапия (название препаратов пациентка не помнит). Дана II группа инвалидности.
С 2000 года стали беспокоить кратковременные сжимающие загрудинные боли при физической нагрузке (подъем по лестнице на третий этаж, быстрая ходьба, ходьба в гору) или на фоне эмоционального стресса, проходящие в покое. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства. Был назначен эгилок (кардиоселективный бета-адреноблокатор), аспирин (остальные названия препаратов пациентка не помнит).
В 2004 больная стала отмечать, что вышеуказанные загрудинные боли с иррадиацией в левую лопатку стали возникать при ходьбе по ровной поверхности на расстояние 100-200 м, появились инспираторная одышка и утомляемость при обычной физической нагрузке. По совету соседки пациентка попыталась купировать приступ стенокардии нитроглицерином, в результате чего (со слов больной) потеряла сознание и была доставлена в больницу.
Впоследствии неоднократно лечилась стационарно (название препаратов пациентка не помнит). Пациентка отмечает, что подбор адекватной медикаментозной терапии был затруднен в связи с непереносимостью многих лекарственных препаратов.
Максимальное АД 240/100 мм. рт. ст., рабочее АД 140/80 мм. рт. ст. За давлением регулярно не следит. С 2008 года отмечает периодические головные боли в затылочной области, которые связывает с резким повышением АД (со слов пациентки измеряет давление во время головной боли, однако точные цифры АД указать не может). Анальгетики головную боль не купировали.
Последняя госпитализация в апреле 2010 года в ГКБ №61. После этого принимала нерегулярно предуктал (триметазидин), диротон (ингибитор АПФ), эгилок. С 27.11.10 участились подъемы АД, появились вышеперечисленные жалобы. Амбулаторное лечение без эффекта, госпитализирована в плановом порядке для подбора медикаментозной терапии.

Диагностика

На основании первого этапа диагностического поиска можно сделать вывод о том, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система. Повышение АД, головные боли свидетельствуют о синдроме артериальной гипертензии. Учитывая современную классификацию АГ по уровню АД, можно сделать вывод о наличии у пациентки АГ III степени. Из анамнеза заболевания следует, что синдром артериальной гипертензии является проявлением гипертонической болезни, впервые выявленной в 1996 году. Последующие этапы диагностического поиска должны быть направлены на выявление объективных признаков поражения органов-мишеней и факторов риска ГБ, так как это позволит определить уровень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сформировать дальнейшую тактику антигипертензивной терапии.
Загрудинные боли (чувство сжатия, давления) средней интенсивности с иррадиацией в левую лопатку при ходьбе на 50-100 метров, проходящие в покое свидетельствует о кардиальном синдроме. На основании жалоб и анамнеза характеристика болевого синдрома укладывается в клиническую картину типичной стенокардии: боль в области сердца типичного (давящего, сжимающего) характера и продолжительности (2-5мин); провоцируется нагрузкой или эмоциональным стрессом; облегчается отдыхом. Стоит отметить, что в большинстве случаев диагноз стенокардия ставится на основании одного опроса, что обусловлено характерной клинической картиной и отсутствием специфических для стенокардии физических признаков (но могут выявляться симптомы, характерные для причин развития стенокардии). Оценивая (на основании жалоб) толерантность больной к физической нагрузке, можно сделать вывод о наличии у пациентки стенокардии III ФК.
Наличие инспираторной одышки при небольшой физической нагрузке (вследствие этого заметное ограничение физической активности), повышенная утомляемость, слабость и высокая вероятность (объективные доказательства необходимо установить на последующих этапах диагностического поиска) связи этих симптомов с заболеванием сердца свидетельствует о синдроме ХСН. Жалобы пациентки на ощущение сердцебиения и перебоев в сердце по всей видимости свидетельствуют об аритмии, однако на данном этапе нет всех необходимых данных, чтобы классифицировать нарушение ритма сердца.
Данные объективного осмотра (status praesens)
Общее состояние больной - средней тяжести.
Больная контактна.
Сознание ясное.
Положение больной в постели активное, с низким изголовьем.
Выражение лица утомленное.
Температура тела 36,40С.
Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая: рост 164 см, масса тела 78 кг. ИМТ 28,6 - избыточная масса тела.
Кожа и слизистые оболочки
Кожные покровы чистые, теплые, умеренной влажности. Эластичность кожи хорошая. Цвет кожи бледно-розовый. Склеры белого цвета. Видимые слизистые оболочки обычной окраски. Волосы, ногти без особенностей.
Подкожная клетчатка
Подкожный жировой слой развит значительно. Толщина кожной складки на уровне пупка - 3 см.
Периферических отеков нет. Пастозности нет.
Болезненности при пальпации подкожной клетчатки нет.
Лимфатическая система
Лимфатические узлы при осмотре не видны. Регионарные лимфатические узлы (затылочные, задние шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена.
Мышечная и костно-суставная система
Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Тонус мышц нормальный. Суставы без видимой деформации, кожные покровы над ними нормальной окраски. При их пальпации изменения околосуставных тканей, а также болезненности не выявлено. Контрактур и очагов уплотнения не выявлено. Объем активных движений не ограничен. Объем пассивных движений не ограничен.
Органы дыхания
Жалобы:
• На инспираторную одышку при небольшой физической нагрузке
Исследование верхних дыхательных путей.
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости нет. Отделяемого из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Болей у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей самостоятельных и при давлении и поколачивании нет. Дыхание в гортани не затруднено. Голос громкий, чистый. Гортань нормальной формы, припухлостей нет, безболезненна при пальпации.
Осмотр и пальпация грудной клетки.
Грудная клетка нормальной конфигурации. Левая и правая половины грудной клетки симметричны. Форма грудной клетки - гиперстеническая. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - грудной. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный, глубина средняя.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание одинаковое во всех симметричных участках.
Перкуссия легких.
При сравнительной перкуссии над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек
Справа Слева
Спереди 3,5 см выше уровня ключицы 4 см выше уровня ключицы
Сзади На уровне остистого отростка VII шейного позвонка На 1 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренинга:
• Справа - 5,5 см
• Слева - 6 см

Нижние границы легких
Топографические линии Справа Слева
Окологрудинная линия 5 межреберье -
Среднеключичная линия 6 ребро -
Передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро
Лопаточная линия 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная линия остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка


Подвижность нижних краев легких
Топографические линии Подвижность нижнего края легкого, см
справа слева
На вдохе На выдохе суммарно На вдохе На выдохе суммарно
Среднеключичная линия 2 2 4 - - -
Средняя подмышечная линия 3 3 6 3 3 6
Лопаточная линия 2 2 4 2 3

Аускультация легких:
При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Другие дополнительные дыхательные шумы (крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Система кровообращения
Жалобы:
• На боли (чувство сжатия, давления) в сердце средней интенсивности с иррадиацией в левую лопатку длительностью 2-5 мин при ходьбе на 50-100 метров, проходящие в покое;
• На ощущение сердцебиения и перебоев в сердце;
• На инспираторную одышку при небольшой физической нагрузке;
Осмотр и пальпация.
Вынужденного положения нет. Цианоза нет. Изменения ногтей и пальцев в виде «часовых стекол» и «барабанных палочек» нет. Общие и местные отеки отсутствуют. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Сердечного горба нет. Сердечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Верхушечный толчок, невидимый на глаз, пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, усилен, приподнимающий, разлитой.
Симптом "кошачьего мурлыканья" отсутствует. Пульсации в эпигастрии не наблюдается. Сосуды шеи не изменены - набухших вен нет, пульсации сонных артерий не выявляется («пляски каротид» нет, Симптом Мюссе - ритмичное покачивание головы - отрицательный), пульсации вен шеи не выявляется. Капиллярного пульса нет. Пульсация печени (истинная и передаточная) не выявляется.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца:
Правая граница - IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая граница - V межреберье, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Верхняя граница - по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины параллельно ей на уровне III ребра.
Поперечник относительной тупости сердца - 16 см.

Аускультация сердца
Точка выслушивания тонов Выслушиваемый клапан Характеристика тонов Шумы
1-я точка аускультации (верхушка сердца) митральный Тоны приглушены, не раздвоены, не расщеплены отсутствуют
2-я точка аускультации (II межреберье справа от грудины) клапан аорты Тоны приглушены, не раздвоены, не расщеплены, акцент II тона отсутствуют
3-я точка аускультации (II межреберье слева от грудины) клапан легочной артерии Тоны приглушены, не раздвоены, не расщеплены отсутствуют
4-я точка аускультации (основание мечевидного отростка) трехстворчатый Тоны приглушены, не раздвоены, не расщеплены отсутствуют
Точка Боткина-Эрба (III межреберье слева от грудины) клапан аорты Тоны приглушены, не раздвоены, не расщеплены, акцент II тона отсутствуют

Тоны приглушены. ЧСС - 80 в минуту. Ритм неправильный.
Исследование сосудов.
При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, эластичные. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, аритмичный, частотой 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Капиллярный пульс не определяется.
При аускультации артерий патологических изменений не обнаружено.
Артериальное давление - 160/90 мм.рт.ст.
При осмотре, пальпации, аускультации вен патологических изменений не выявлено.
Органы пищеварения
Жалоб нет.
Аппетит нормальный. Жажды нет. Количество выпиваемой жидкости - 1 - 1,5 л/день. Стул ежедневно утром, темно-коричневого цвета.
Осмотр полости рта.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Запах обычный. Зубы отсутствуют. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Сосочки языка выражены хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Глотание не затруднено, безболезненное.
Исследование живота.
Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жирового слоя, симметричен. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота.
Перкуссия живота.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Симптом Щеткина-Блюмберга (резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки) отрицательный.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Шумов сосудистого происхождения, а также шума трения брюшины не определяется.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Строжеско.
При глубокой методической пальпации живота по методу Образцова-Строжеско сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе между средней и наружной третями левой пупочно-подвздошной линии на протяжении 15 см цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой пупочно-подвздошной линии, цилиндрической формы, эластической консистенции, диаметром 3 - 4 см, безболезненная, умеренно подвижная, урчащая при пальпации.
Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде мягкого, тонкостенного цилиндра, диаметром 1 - 1,5 см, безболезненная, перистальтирующая и урчащая при пальпации.
Желудок. Методом тихой перкуссии на основании различий в характере желудочного и кишечного тимпанита нижняя граница желудка определена на 3,5 см выше пупка. Шум плеска над желудком не определяется. При пальпации желудка болезненности нет. Большая и малая кривизна желудка с помощью глубокой пальпации не определяются.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области, в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром приблизительно 2,5 - 3 см, с гладкой поверхностью, горизонтально расположенного, дугообразно изогнутого книзу, безболезненного, легко смещаемого вверх и вниз, не урчащего.
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются с помощью бимануальной пальпации по Василенко. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в правой и левой боковых областях живота на уровне пупка в виде образований цилиндрической формы диаметром 2 см, подвижных, безболезненных, с гладкой поверхностью, не урчащих.
Червеобразный отросток не пальпируется.
Гепато-билиарная система
Жалоб нет.
Перкуссия печени.
Размеры печени по Курлову:
• по правой среднеключичной линии - 11 см;
• по передней срединной линии - 10 см;
• косой размер - 8 см.
Пальпация печени и желчного пузыря.
При пальпации печени по методу Образцова-Строжеско нижний край печени прощупывается в конце глубокого вдоха па 1 см ниже края реберной дуги, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Образцова-Мерфи, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Селезенка
Перкуссия селезенки (для ориентировочного определения размеров селезенки).
При перкуссии селезенки по методу Образцова селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами; ее размер 6 см. Длинник селезенки заходит медиальнее реберно-суставной линии; перкуторный размер тупости длинника селезенки равен 7 см.
Пальпация селезенки.
Селезенка не пальпируется, болезненности при пальпации в области селезенки не выявлено.
Аускультация селезенки.
При аускультации селезенки шума трения брюшины нет.
Поджелудочная железа.
Жалоб нет.
Пальпация поджелудочной железы.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Система мочевыделения
Жалоб нет.
Мочеиспускание частотой 5 - 6 раз в сутки свободное, безболезненное.
Болей в области поясницы нет.
Осмотр.
Вынужденного положения нет. Почечных отеков нет. Бледности, шероховатости кожи не выявлено. Гиперемии, припухлости в области почек нет.
Пальпация почек.
В положении лежа почки не пальпируются. В положении стоя по методу Боткина (для выявления нефроптоза) почки не пальпируются.
Симптом «плавающей льдинки» отрицательный.
Перкуссия почек и определение симптома Пастернацкого методом поколачивания.
Перкуторные границы почек не определяются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Осмотр и пальпация мочеточников и мочевого пузыря.
Выбухания в надлобковой области нет. Болезненности при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Мочевой пузырь не пальпируется.
Перкуссия мочевого пузыря.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Эндокринная система
Жалоб нет.
Рост 164 см, ИМТ 28,6 - избыточная масса тела.
Абдоминальное ожирение (объем талии 90 см).
Осмотр и пальпация щитовидной железы.
При осмотре передней поверхности шеи увеличения щитовидной железы не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади - 39 см.
Тремора пальцев рук нет. В позе Ромберга устойчива.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные.
Нервная система
Жалоб нет.
Пациентка ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, поведение адекватное. Речь разборчива, память сохранена. Нарушений со стороны болевой, температурной, тактильной, глубокой чувствительности, двигательной сферы нет. Изменения зрения, слуха, обоняния, зрачковых рефлексов нет. Появления патологических рефлексов не выявлено. Тремора, гиперкинезов нет.
На основании второго этапа диагностического поиска представляется возможным трактовать данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов и систем. Данные осмотра, перкуссии и аускультации сердца позволяют подтвердить наличие синдромов, выявленных на первом этапе диагностического поиска. Акцент II тона над аортой, АД 160/90 свидетельствуют о синдроме артериальной гипертензии. Увеличение относительной тупости сердца влево, смещение верхушечного толчка влево, появление сердечного толчка свидетельствует о синдроме левожелудочковой хронической сердечной недостаточности, а также свидетельствует о поражении сердца (орган-мишень при ГБ).При аускультации сердца: тоны приглушены, аритмичны, а также жалобы пациентки на ощущение сердцебиения и перебоев в сердце явно свидетельствуют об аритмии. На данном этапе недостаточно объективных данных для классификации нарушения ритма сердца.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: ИБС: стенокардия III ФК.
Гипертоническая болезнь II стадии (? необходимо наличие данных лабораторных и инструментальных методов исследования органов-мишеней при ГБ), III степени, очень высокого риска (АГ III степени + несколько факторов риска: возраст, абдоминальное ожирение, семейный анамнез, перенесенный ИМ)
Осложнение: ХСН II степень, II ФК

План обследования больного
стенокардия гипертоническая болезнь
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи (+ определение микроальбуминурии)
3. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, липидный профиль, билирубин общий, калий, натрий)
4. Скорость клубочковой фильтрации (MDRD)
5. Коагулограмма
6. Исследование гормонов щитовидной железы (ТТГ, своб. Т4)
7. Рентгенография органов грудной клетки
8. Электрокардиография (ЭКГ)
9. Эхокардиография (ЭхоКГ)
10. УЗИ почек
11. Реакция Вассермана
12. ВИЧ, HbsAg, HCV
13. Суточное мониторирование АД
14. Суточное мониторирование ЭКГ
15. УЗИ сонных артерий
16. Консультация офтальмолога
17. Консультация психотерапевта
18. Консультация клинического фармаколога

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови
Показатель Результат Норма
Гемоглобин, г/л 137 120 - 160
Эритроциты 4,8 3,9 - 5,0 * 1012/л
Цветовой показатель 0,90 0,85 - 1,1
Гематокрит, % 41,0 36 - 48
Тромбоциты 210 180 - 320
СОЭ, мм/ч 12 2 - 20
Лейкоциты, ед./л 5,1 4 - 9 * 109/л
Нейтрофилы 72 48 - 78
Палочкоядерные, % 1 1 - 6
Сегментоядерные, % 71 47 - 72
Эозинофилы, % 0,5 0,5 - 5
Лимфоциты, % 23 20 - 40
Моноциты, % 5 1 - 10

Биохимический анализ крови
Показатель Результат Норма Единица измерения
Общий белок 71 66 - 87 г/л
Креатинин 74 44 - 110 мкмоль/л
Бета-липопротеиды 4.71 3 - 6 Г/л
Билирубин общий 10 8,5 - 20,5 мкмоль/л
АЛТ 18 0-45 Eu/l
АСТ 17 0-35 Eu/l
Мочевина 5,3 2,1-8,3 ммоль/л
Общий холестерин 7,06 3,0-5,2 ммоль/л
Триглицериды 1,86 0-1,7 ммоль/л
ЛПВП 1,1 0,9-1,9 ммоль/л
ЛПНП 3,7 0-2,2 ммоль/л
Натрий 142,3 136-146 ммоль/л
Калий 4,71 3,5-5,1 ммоль/л
Глюкоза 5,2 3,5 - 5,9 ммоль/л

Коагулограмма
Показатель Результат Норма
АЧТВ 37 30-40 сек
Фибриноген 2,2 2,0-4,0 г/л
Тромбиновое время 21 20-22 сек
Протромбиновое время 12,6 11-15 сек
МНО 1,1 1,0-1,1

Реакция Вассермана - отрицательно.
Анализ на гепатит В и С
Отрицательно HBV-Ag
Отрицательно HCV
Анализ крови на выявление АТ (ИФА) к HIV (ВИЧ) - отрицательно.

Общий анализ мочи
Показатель Результат
Количество 60 мл
Цвет Желтая
Прозрачность Полная
Относительная плотность 1010
Реакция 5,5
Белок, г/л Не обнаружено
Глюкоза, моль/л Не обнаружено
Кетоновые тела Не обнаружено
Реакция на кровь Не обнаружено
Билирубин Не обнаружено
Уробилиноиды Не обнаружено
Желчные кислоты Не обнаружено
Микроскопия осадка
Эпителий плоский Умеренное количество
Лейкоциты 2 - 3 в поле зрения
Слизь Умеренное количество
Соли Отсутствуют

Гормоны щитовидной железы
Показатель Результат Норма
Своб. Т4 12,5 10,0-23,0
ТТГ 1,3 0,17-4,5

Рентгенография органов грудной клетки
В легких инфильтративных изменений не выявлено. Бронхолегочный рисунок умеренно усилен. Синусы свободны. Граница сердца расширена влево.
ЭКГ
Ритм синусовый, правильный. ЧСС 72уд/мин. Отклонение ЭОС резко влево. Блокада левой передней ветви п. Гиса, единичные предсердные экстрасистолы. Рубцовые ? изменения миокарда в передне-септальной области левого желудочка - нет R в V1-3. При сравнении с предыдущей ЭКГ от 11.11.10 - без динамики.
УЗИ почек
Почки расположены в типичном месте, нормальных размеров, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов нет.
Заключение: эхографических изменений не выявлено.

Третий этап диагностического поиска

На основании жалоб, анамнеза заболевания, осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования можно поставить клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС: стенокардия III ФК. Постинфарктный кардиосклероз с предсердной экстрасистолией. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, очень высокого риска
Фоновые заболевания: Атеросклероз коронарных артерий
Осложнение: ХСН IIА степень, II ФК
Сопутствующее заболевание: Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.

Лечение

1. Немедикаментозное лечение: ограничение употребления поваренной соли, жидкости до 1,5 л/сут, увеличить потребление овощей, фруктов, рыбы, продуктов, богатых калием (абрикосы, картофель, изюм, курага и др.); следить за массой тела; регулярно контролировать уровень АД; регулярно принимать лекарственные препараты.
Медикаментозное лечение:
2. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы: карведилол - 12,5 мг 1 раз в сутки в первые два дня лечения. Затем по 25 мг 1 раз в сутки. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС и сократимость миокарда, что способствует снижению потребности миокарда в кислороде и тяжести ишемии, способствуют профилактике приступов стенокардии, снижению АД.
3. Ингибиторы АПФ: лизиноприл (диротон) - 20 мг 1 раз в сутки. Препараты этой группы замедляют прогрессирование ХСН, улучшают клиническую симптоматику и качество жизни; показаны всем больным с ХСН, независимо от этиологии, стадии и типа декомпенсации.
4. Антиагреганты : тромбоасс - 100мг 1 раз в сутки.
5. Статины: симвастатин - 10 мг 1 раз в сутки вечером.
6. Предуктал МВ (триметазидин) - 35мг 2 раза в день
7. Препараты калия и магния: панангин - 1-2 драже 3 раза в день после еды. С осторожностью, так как в сочетании с ингибиторами АПФ увеличивается риск гиперкалимии.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: