История болезни: Гипертоническая болезнь III ст., осложненная сахарным диабетом и ожирением третьей степени

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Готовые медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: Гипертоническая болезнь III ст., осложненная сахарным диабетом и ожирением третьей степени

История болезни: Гипертоническая болезнь III ст., осложненная сахарным диабетом и ожирением третьей степени

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Гипертоническая болезнь III ст., осложненная сахарным диабетом и ожирением третьей степени»


1. Паспортная часть

ФИО, 57 лет
Место жительства:
Место работы: пенсионер
Дата поступления: 26. 08. 2013 г.
Жалобы на частое повышение АД (до 200 мм. рт. ст.), головокружение, головные боли, одышку смешанного типа при незначительных нагрузках, появление отёчности на нижних конечностях в вечернее время, периодическое чувство "онемения" левой половины тела.

.Анамнез болезни

Считает себя больной около 15 лет, когда впервые заметила появление резких головных болей, головокружения, подъём АД. В течение многих лет получает антигипертензивные препараты (нифедипин, эналаприл, фуросемид), тем не менее заболевание прогрессировало, периодически отмечала ухудшение состояния (гипертонические кризы). За последние 2 года появилась одышка при длительной ходьбе, участились приступы повышения АД, 6 раз находилась на стационарном лечении. Во время последней госпитализации в марте 2013 года по поводу гипертонического криза был выявлен сахарный диабет 2 типа.
Ухудшение наступило 26. 08.13 г., появились вышеуказанные симптомы, вызвала "скорую помощь", диагностирован гипертонический криз (АД = 210/100 мм. рт. ст.). Купировать на дому не удалось, госпитализирована в терапевтическое отделение ГБ №7.
Анамнез жизни: росла и развивалась в соответствии с возрастом, врождённой патологии не выявлено.
Перенесённые заболевания: в течения полугода страдает СД II типа. Туберкулёз, вир. гепатит, психические заболевания отрицает.
Травмы: в детском возрасте рваная рана на передней поверхности груди после падения, заживление вторичным натяжением.
Операции: аппендэктомия в детском возрасте, операция на молочной железе.
Аллергологический анамнез благоприятный.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными в течение месяца отрицает.
Семейный анамнез: ГБ у отца, заболевание ССС у матери.
Вредные привычки отрицает.
Объективный статус: Рост = 170 см Масса = 140 кг ИМТ = 48,4 Т° = 36,7° С
Общее состояние средней степени тяжести.
Сознание ясное, во времени и пространстве ориентируется, на контакт идёт охотно. Положение в постели активное. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розовой окраски, губы с цианотичным оттенком. Влажность кожи и эластичность умеренная. В левой подключичной области посттравматический рубец 3 см в длину овальной формы. В области околососкового ареола правой молочной железы дугообразный послеоперационный рубец до 7 см в длину. На нижних конечностях кожа гладкая, блестящая, отмечается пастозность. Подкожно-жировой слой развит избыточно, распределён равномерно.
Дыхательная система: ЧДД = 22 в мин. Грудная клетка участвует в дыхании симметрично с обеих сторон, голосовое дрожание одинаково с 2-х сторон. Перкуторно ясный лёгочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание во всех отделах.
Сердечно-сосудистая система: АД = 200/100 мм. рт. ст. ЧСС = 85 уд. в мин., аритмичный, полный, твёрдый. Верхушечный толчок в V м/р слева по среднеключичной линии, ограниченный, низкий, умеренной силы (из-за развитого подкожно-жирового слоя). Перкуторно расширение левой границы сердца. Аускультативно тоны приглушены, чистые., акцент II тона над аортой.
Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, увеличен вследствие жировых отложений. Признаков наличия свободной жидкости нет, перкуторно тимпанит. Печень и селезёнка не увеличены. Желчепузырные симптомы отрицательные. Стул отсутствует около 2-х суток.
Мочеполовая система: наружные половые органы развиты правильно, выделений нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.
Эндокринная система: оволосение по женскому типу, при осмотре признаки ожирения. Щитовидная железа не увеличена.
Со стороны нервной системы - умеренное снижение болевой чувствительности левой половины тела.
На основании жалоб больного (частые повышения АД, головные боли, головокружения, отёки нижних конечностей), данных анамнеза болезни (длительное прогрессирующее течение, неоднократные гипертонические кризы, одышка при незначительных нагрузках, наличие СД ) и результатов физикального обследования (АД = 200/100 мм. рт. ст., расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, признаки ожирения) можно думать о гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии и поставить предположительный диагноз: Гипертоническая болезнь III ст., АГ 3 ст., степень риска очень высокая.

.Данные дополнительных методов исследования

ОАК: Эр -4,6; Hb - 134 г/л; Тр - 390; СОЭ - 30 мм/ч; Ht -34%; Л -9; Л-я формула - N
ОАМ: без патологических изменений
ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, диффузные изменения в миокарде желудочков, желудочковая экстрасистолия
Суточный мониторинг АД: стабильное повышение САД и ДАД, максимальные значения 210 и 100 мм. рт. ст. соответственно.
КТ головного мозга: признаки энцефалопатии, очаговых изменений нет

. Дифференциальная диагностика

Длительное прогрессирующее течение рецидивирующего характера, данные семейного анамнеза (ГБ у отца), а также отсутствие данных за патологию почек (пациентка не предъявляет жалоб, ОАМ без изменений), отсутствие аускультативных данных о коарктации аорты, провоцирующих факторов поражения ЦНС (ЧМТ, генерализованные инфекции), неувеличенная щитовидная железа позволяют на данном этапе диагностики исключить симптоматическую АГ и склониться в пользу гипертонической болезни. На основании жалоб больного (частые повышения АД, головные боли, головокружения, отёки нижних конечностей), анамнеза болезни (длительное течение с частыми ухудшениями, неоднократные госпитализации по поводу гипертонической болезни, выявленный СД II типа, наличие факторов риска), объективного осмотра (АД = 200/100 мм. рт. ст., расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, снижение чувствительности левой половины тела, признаки ожирения), данных дополнительных методов исследования (ЭКГ- признаки гипертрофии ЛЖ, КТ-признаки энцефалопатии, стабильное повышение АД при суточном мониторинге) можно поставить клинический диагноз:
Основной: Гипертоническая болезнь III ст., АГ 3 ст., степень риска очень высокая. Осложнение: Гипертоническая энцефалопатия.
Сопутствующий: Сахарный диабет II типа. Конституциональное ожирение III ст.

5. План лечения

. Нормализация массы тела
. Потребление поваренной соли не более 5 г в сутки
. Диета: увеличить потребление растительной пищи (овощи, фрукты, зерновые), молочные продукты. Снизить потребление жирной пищи и избытка углеводов.
. Увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю)
. Целевой уровень АД - 130/85 мм. рт. ст.
. Антигипертнезивная терапия:
• Метопролол 0.0025 по 1 таб. * 2 р/д
• Индапамид 0.0025 по 1 таб. * 1 р/д
• Эналаприл 0.005 по 1 таб. * 2 р/д
. Гиполипидемическая терапия:
• Симвор (Симвастатин) 40 мг по 1 таб. * 1 р/д
. Сахароснижающая терапия:
• Метформин 850 мг по 1 таб. * 1 р/д вечером
• регулярный контроль уровня глюкозы крови
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: