Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: Гипертоническая болезнь III стадии, кризовое течение, миокардиодистрофия, дислипидемия, риск IV. Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия IV функционального класса, перманентная форма фибрилляции предсердий

История болезни: Гипертоническая болезнь III стадии, кризовое течение, миокардиодистрофия, дислипидемия, риск IV. Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия IV функционального класса, перманентная форма фибрилляции предсердий

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Гипертоническая болезнь III стадии, кризовое течение, миокардиодистрофия, дислипидемия, риск IV. Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия IV функционального класса, перманентная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность II Б по Василенко-Cтражеско, III функциональный класс (по NYHA)»


I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Дата рождения:
. Место работы, занимаемая должность:
. Поступила: 30.10.12г.
. Диагноз при поступлении: ИБС, тахисистоличекая форма гипертонической болезни, постоянная форма фибрилляций предсердий.

II. ЖАЛОБЫ

Высокое максимальное АД до 220/100мм.рт.ст., при нормальном 130/80 мм.рт.ст., отдышку при быстрой ходьбе, разлитые головные боли на высоте АД проходящие при стабилизации давления, постоянную неритмичную работу сердца, ощущения замирания сердца, генерализованную слабость в теле при пасмурной погоде, постепенное ухудшение памяти на названия, даты в течение последних 3 лет.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с 25 лет, когда постепенно стала отмечать подъемы АД 160/100 мм.рт.ст., при обычном 130/80 мм.рт.ст., самочувствие сильно не страдало, за медицинской помощью не обращалась. С 45 лет присоединилась отдышка в покое, с этого времени находится на диспансерном учете по месту жительства. С 45 лет стала принимать Эналаприл (дозировку не помнит), 1 таблетка 1 раз в сутки. Ежегодно 2 раза в год лечится стационарно. В 2001 году после перенесенного стресса появились сжимающие, сильные давящие боли за грудиной, иррадиирущие под левую лопатку, длительностью около 3 минут. Купировать боли пыталась «Изокетом» 1,25 мг/доза, при неэффективности Нитроглицерином спреем 0,4 мг/ доза под язык 2 дозы. Эффект наступал спустя 2 минуты. Последние 3 недели стала просыпаться в 3-4 часа ночи из за генерализованной головной боли, и повышенного АД до 170/100мм.рт.ст. (максимальное АД до 220/100мм.рт.ст), купируемые Каптоприлом. Госпитализирована в I ТО МБУЗ ХРБ им. Ремишевской 30.10.12г. Настоящая госпитализация плановая, для коррекции медикаментозной терапии в связи с ухудшением течения артериальной гипертензии. Диагноз при поступлении: ИБС, тахисистоличекая форма гипертонической болезни, постоянная форма фибрилляций предсердий.

IV. ЛЕКАРСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ

Лекарственную терапию проводит с 45 лет: принимала эналаприл (дозировку не помнит, но со слов больной «…терапию начинала с наименьших доз…»), 1 таблетка 1 раз в сутки утром не зависимо от приема пищи. В 2001 году после перенесенного стресса появились сжимающие, сильные давящие боли за грудиной, иррадиирущие под левую лопатку, длительностью около 3 минут. Купировать боли пыталась Изокетом, при неэффективности Нитроглицерином спреем под язык 2 дозы. Эффект наступал спустя 2 минуты. С 2001 года принимала Амлодипин 10 мг, «Физиотенз» 0,4 мг, Дигоксин 0,1мг утром 1 таблетка, Варфарин 2 таблетки по 2,5 мг, «Вазилип» 10мг, «Эксфорж» 5мг+160мг, «Конкор» 5 мг, плазмоферез в 2001году. С 2012г принимает «Эксфож» 5мг + 160 мг 1 таблетка утром, «Конкор» 5мг 1 таблетка утром. «Верошпирон» 25мг 1 таблетка, все вместе после еды, вечером «Физиотез» 0,4 мг перед сном, «Сиафор» 500 мг 1 таблетка в сутки во время приема пищи (перестала принимать 2 месяца назад), Эксфорж 1 таблетка 1 раз в сутки дозировку не помнит, плазмоферез в 2001году. С 2012г принимает «Эксфож» 5мг + 160 мг 1 таблетка утром, «Конкор» 5мг 1 таблетка утром. «Верошпирон» 25мг 1 таблетка, все вместе после еды. Вечером «Физиотез» 0,4 мг перед сном. Для купирования повышенного АД принимает «Каптоприл» 25 мг. Настоящая госпитализация плановая. Госпитализирована в I ТО МБУЗ ХРБ им. Ремишевской 30.10.12г с диагнозом: ИБС. Постоянная форма фибрилляций предсердий, тахисистоличекая форма гипертонической болезни.

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Состояние больной средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное. Кожа обычной окраски, сниженной влажности, суховата. На наружной поверхности правой голени рубец после диабетической язвы. Кожа над областью обоих голеней багрово красного оттенка. Температура тела = 36.6. Слизистая глаз бледная, субэктеричность склер. Незначительный акроцианоз. Ногти гладкие. Волосы в норме, развиты по женскому типу. Вес тела = 92 кг, рост = 1,64. Индекс Кетле (ИМТ)= m/рост2 = 34,3 - ожирение второй степени. Подкожная клетчатка выражена значительно, в особенности на животе (абдоминальное ожирение). Отеки незначительные обоих голеней, и голеностопных суставов до области колена, плотные. Лимфатические узлы не пальпируются, мышцы развиты удовлетворительно, безболезненные. Кости и суставы безболезненные, деформаций изменений нет, подвижные. Искривление позвоночника не наблюдается.

VI. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

. Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, межреберные промежутки сглажены, обе половины участвуют в дыхании. Дыхание преимущественно брюшное ЧДД=20 мин, средней глубины, ритм правильный, патологические типы дыхания: Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля, Грокко отсутствуют. Окружность грудной клетки: на максимальном вдохе - 98 см, при максимальном выдохе - 92 см, максимальная дыхательная экскурсия - 6 см. Одышки нет.
2. Пальпация грудной клетки
Болезненности при пальпации не выявлено. Резистентность грудной клетки обычная, голосовое дрожание нормальное, симметричное.
3. Перкуссия грудной клетки
Сравнительная перкуссия: звук ясный легочный. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди над ключицей - 4 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка - 4, ширина полей Кренига - 6 см. Нижняя граница легких (см. таблицу 1):

Таблица 1 - Нижняя граница легких
Граница Правое лёгкое Левое лёгкое
Окологрудинная V межреберье
Среднеключичная НЕ определяется из за объемной груди
Передняя подмышечная НЕ определяется из за объемной груди НЕ определяется из за объемной груди
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI ребра Остистый отросток XI ребра

Подвижность нижних легочных краев в см. (см. таблицу 2):

Таблица 2 - Подвижность нижних легочных краев в см
Топографические линии Подвижность нижнего края лёгкого, см
Правого Левого
На вдохе На выдохе Сумма На вдохе На выдохе Сумма
Среднеключичная 2 2 4
Средняя подмышечная 3 3 6 4 3 7

. Аускультация легких
Дыхание над легочной тканью везикулярное, проводится по всем легочным полям, выслушивает с двух сторон, ритмичное, бронхиальное над гортанью, трахеей, областью расположения главных бронхов. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония не изменена.

VII. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

. Осмотр, пальпация сердца и крупных сосудов
Сердечный горб отсутствует, сердечный толчок отсутствует, "кошачье мурлыканье" не выявлено, верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной лини. средней силы, умеренной высоты. Пульсирующих вен не выявлено. Расширение вен нижних конечностей в области задней и боковой поверхности бедра, подколенной ямке, ливедо, телеангиоэктазии, расширение вен на передней брюшной стенки, грудной клетки отсутствует. Уплотнения вен и болезненности нет. "Шум волчка" на яремной вене не выслушивается. Височные артерии не выступают. На сонных и подключичных артериях стенотический и аневризматический шумы не выслушиваются. "Пляска каротид", пульсация дуги аорты не определяется. На бедренных артериях двойного тона Траубе шумов нет. Эпигастральная, надчревная пульсация отсутствует. Симптомы Ландольфа, Мюллера, Квинке отсутствуют. Артериальное давление на правой и левой плечевых артериях, измеренное с помощью тонометра по методу Короткова: систолическое - 150 мм рт. ст., диастолическое давление - 100мм рт. ст., на левой руке, на правой - 150 мм рт. ст., диастолическое давление - 100мм рт. ст., ЧСС 80 -90 в минуту, Дефицит пульса 5-10 в минуту. Артериальный пульс на лучевых, височных, сонных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных и артериях стоп прощупывается с трудом с 2-х сторон. Пульс на лучевых артериях умеренный 76 уд/мин, слабого наполнения, напряженный (твердый), не ритмичный, средней высоты, умеренной формы. Артерии не извилистые.
2. Перкуссия сердца
Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не определяются из за объемной груди. Ширина сосудистого пучка во II межреберье = 5,5 см.
3. Аускультация сердца и крупных сосудов
Тоны сердца ясные, не ритмичные, выслушивается тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Акцента II тона над легочной артерией нет. Тоны нерасщепленные и нераздвоенные. Дополнительные тоны сердца: III и IV не выслушиваются. Патологические тоны сердца не выслушиваются, ранний и поздний систолические щелчки не выслушиваются. Ритма галопа нет. Ослабления и выпадения тонов нет. Шумов: систолического, диастолического, пресистолического, протодиастолического, мезодиастолического, пандиастолического - нет. Шум трения перикарда, шум Виноградова - Дюрозье отсутствует.

VIII. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

. Осмотр полости рта
Аппетит нормальный, жажды нет, пища свободно проходит по пищеводу. Акты дефекации регулярны, стул оформленный, цвет нормальный, без патологических примесей. Запах изо рта отсутствует, губы бледно розовые корочки и трещины отсутствуют. Зубы без патологии. Слизистая рта розовая, язык в норме. Десна: бледные, не разрыхленные, кровоточивости нет. Миндалины нормальной величины, розового цвета, налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая глотки гладкая, без патологических изменений, без дефектов и повреждений, бледно-розового цвета.
2. Осмотр живота
Живот мягкий болезненный, живот правильной формы, передняя брюшная стенка участвует в дыхании, симметричный. Пупок втянутый, окружность живота на уровне пупка 101 см.
3. Перкуссия живота ориентировочная
Над желудком выслушивается притупленный звук, выявлено незначительное наличие жидкости в желудке. Над кишечником тимпанический звук. Скопление жидкости в брюшной полости не выявлено.
4. Аускультация и пальпация живота
Кишечная перистальтика в норме, шума трения брюшины, шума над печенью нет. Ориентировочная поверхностная пальпация живота: боли в правом подреберье и в эпигастральной области, живот мягкий, не напряженный, отечность отсутствует, тонус брюшных мышц обычный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Пальпаторно грыж белой линии живота и пупочных грыж нет. Дефанса брюшных мышц, уплотнений брюшной стенки нет, прямые мышцы не расходятся. Симптом Мюсси, Ортнера, Кера отрицательный. Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова - Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит. Большая кривизна желудка пальпаторно, перкуторно, по шуму плеска (сукуссия), аускультоаффрикцией на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см. При пальпации, в положении лежа, на правом и левом боку, болевые точки Гербста, Опенховского, Боаса, Певзнера не выявлены.
5. Исследование печени и желчного пузыря, поджелудочной железы
Границы абсолютной печёночной тупости (см. таблицу 3)

Таблица 3 - Границы абсолютной печёночной тупости
Топографические линии
Окологрудинная Верхняя Vмежреберье, нижняя на 3см ниже нижнего края мечевидного отростка
Среднеключичная Верхняя VI ребро, нижняя на 2см ниже нижнего края правой рёберной дуги
Передняя подмышечная Верхняя VII ребро, нижняя X ребро

Размеры печени (см. таблицу 4):

Таблица 4 - Размеры печени
Топографические линии Размеры
Среднеключичная 9 см
Передняя срединная 8см
Левой реберной дуге 7 см

Нижний край печени острый, безболезненный, мягкой консистенции, подворачивающийся, не выступает из-под края реберной дуги, видимой пульсации нет. Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются. Симптом Мейо-Робсона отрицательный. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Мюсси отрицательные.
Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось из-за отсутствия соответствующих условий.
6. Перкуссия селезенки
Перкуторные размеры селезёнки по X ребру: длинник - 7 см и поперечник - 4 см. Селезенка не пальпируется, болезненности в левом подреберье нет.
7. Эндокринная система
Оволосенение по женскому типу равномерное. Лицо симметричное, овальной формы. Подкожная клетчатка развита значительно в области живота. Вторичные половые признаки выражены по женскому типу. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется за счет правой и левой доли, плотная, неспаянная с окружающими тканями, безболезненная, размеры каждой из долей больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента. Перешеек щитовидной железы расположен на уровне 3 хряща гортани, легко смещается при глотании. Экзофтальм, энофтальм (двусторонний, односторонний) отсутствует. Симптомы Дальримпля, Краузе, Грефе, Кохера, Эллинека, Мебиуса, Жоффруа, Брауна отрицательные.

IX. СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Припухлости, гиперемии поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания по XII ребру отрицательный. Болезненность при сдавливании мышц поясницы отсутствует. Поясничная область симметричная. Почки не пальпируются. Опущения почек нет. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна. Конфигурация надлобковой области и нижних отделов живота неизменна, напряженности брюшной стенки нет. Перкуторно и пальпаторно мочевой пузырь не определяется.

X. НЕРВНАЯ СИСТЕМА, ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Настроение хорошее. Ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве правильно. Парезы, параличи отсутствуют. Снижение памяти на названия, даты в течение последних 3 лет.

XI. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови (СОЭ, гемоглобин, гематокрит, сахар, определение группы крови и резус-фактора), полный анализ крови (эритроциты, лейкоциты, лимфоциты, тромбоциты), развернутый (лейкоцитарная формула), биохимия (общий белок, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, билирубин общий, прямой, непрямой, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, индекс атерогенности, глюкоза, Hb A 1c плазмы), Коуголограммма (АЧТВ, МНО, фибриноген, тромбиновое время), серологические реакции (RW, Hbs, антитела к ВИЧ), общий анализ мочи, кал на я/г, ЭКГ, ЭХО КГ, ТТГ. офтальмоскопия, рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ брахицефальных артерий, сосудов почек.

XII. ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ

. Лабораторные данные
Биохимический анализ крови от 31.10.12г: общий белок 84г/л (норма 66-88 г/л), билирубин общий 12,8 (норма 1,7-21 мкмоль/л), прямой билирубин !,1 ммоль/л (норма менее 1,4), непрямой 10,7 ммоль/л (норма менее 17, 0), мочевина 6,9 ммоль/л (норма 2,6 - 7,2 ммоль/л), холестерин 2,86 ммоль (норма менее 3,4 ммоль/л), ТГ 2,3 ммоль/л (норма 0,15-1,7 ммоль/л), ЛПВП 2,5 ммоль/л (норма 1-1,15ммоль/л), ЛПНП 2,6ммоль/л (норма менее 2,6 ммоль/л лицам с ССЗ), Индекс атерогенности 1,37 (норма менее 3,5), креатинин 92,4 мкмоль/л (норма 53 - 97 мкмоль/л), СКФ по крови 85,2 мл/мин (норма 90-100 мл/мин), АСТ - 21,4 ЕД/л (норма менее 31Ед/л), АЛТ 19,1 ЕД/л (норма менее 35 ЕД/л), глюкоза 4,3 ммоль/л (норма 3,5 - 6,5 ммоль/л). К 4,1 ммоль/л норма (3,5-5,5 ммоль/л), Na 150 ммоль/л (норма 135,5 - 155ммоль/л), ЛДГ 230 Ед/л (норма менее 250Ед/л).
Коауголограмма от 31.10.12г: фибриноген 5,49 (норма 2-4 г/л), тромбин время 19,4 сек (норма 10-14 сек), МНО 1,7 (норма 2 - 3), АЧТВ 44,4 (норма 24 - 35 сек).
Общий анализ крови 31.10.12г: СОЭ 22мм/ч (норма 2-15мм/ч), гемоглобин 148/л (норма 120-165г/л), гематокрит 465 г/л (норма 350-500г/л). Полный: Эритроциты 4,88*1012 (норма 3,8-5,5**1012), лейкоциты 2,8*109 (норма 3,5-9,0*109), тромбоциты 264 *109г/л (норма 150-390*109г/л), тромбокрит 200 *1021г/л (норма 100-500*1021), средний эритрацитарный объем 95фл (норма 80-97фл), среднее содержание гемоглобина в одном эритроците 30,3 пг (26 -33пг), средняя концентрация гемоглобина в одном эритроците 318 г/л (315-350г/л), ширина распределения эритроцитов 12,3% (норма 10-15%), средний объем тромбоцитов 7,6% (норма 6-11%), ширина распределения тромбоцитов по объему 13,0% (норма 10-48%). Развернутый: гранулоциты 56,3% (норма 43-76%), сегментарные 50%(норма 47-72%), лимфоциты 34,0% (норма 18-47%), моноциты 9,0% (норма 3-11%), эозинофилы 1% (норма 0,5-5%).
Серологические реакции 31. 10.12г: (RW, Hbs, антитела к ВИЧ): отрицательные
Анализ мочи 31. 10.12г.: 50 мл, светлая, кислая, Уд вес 1011, белок 0,002 г/л (норма 0,003г/л).
Анализ на я/г 1.11.12г: отрицательный
Гормоны щитовидной железы: ТТГ = 2,1 мЕд/л (норма 0- 2,0 мЕД/л), Т4 61,4 нмоль/л (норма 62 - 162 нмоль/л).
2. Инструментальные методы обследования
ЭКГ от 2.11.12г.: Сохраняется умеренная синусовая тахикардия с ЧСС 75 - 111, устойчивая желудочковая тахикардия от 107-150 в минуту. тахисистолическая форма. Диффузные дистрофические изменения в миокарде.
ЭХО КГ от 2.11.12г.: дистрофические изменения в миокарде
УЗИ органов брюшной полости, сосудов почек: норма
УЗИ брахицефальных артерий: без патологии.
Рентгенография органов грудной клетки: расширение левых отделов сердца, незначительно правых. Незначительное усиление легочного рисунка на периферии легочных полей.
Офтальмоскопия, визометрия, тонометрия, биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела: извилистость и колебание калибра вен, множество мягких и твердых экссудатов, интраренальные кровоизлияния на глазном дне, глазное давление в норме, хрусталик не поражен, стекловидное тело в норме.
УЗИ щитовидной железы: В правой доли щитовидной железы узел размером 0,6 см, в левой доле щитовидной железы узел размером 0,8см.
УЗИ надпочечников, почек железы: в норме, патологии не выявлено.
На основании полученных данных можно выделить синдром:
Гипербилирубинэмии по данным биохимии прямой билирубин 2,1 ммоль/л (норма менее 1,4), Гиперлипидемии - ТГ 2,3 ммоль/л (норма 0,15-1,7 ммоль/л), ЛПНП 2,6ммоль/л (норма менее 2,6 ммоль/л лицам с ССЗ), Лейкоцитопинии - лейкоциты 2,8*109(норма 3,5-9,0*109), Синдром коуголопатии - тромбин время 19,4 сек (норма норма 10-14 сек), АЧТВ 44,4 (норма 24 - 35 сек), МНО 1,7 (норма 2,8 - 3), фибриноген 5,49 (норма 2-4 г/л). Миокардиодистафия по ЭХО КГ от 2.11.12г, По офтальмоскопии: диабетическая ретинопатия 1 стадии (препролиферативная). По данным анализа мочи, объективного обследования синдром. Диабетической нефропатии: СКФ по крови 85,2 мл/мин, 50 мл, светлая, кислая, Уд вес 1011, белок 0,11 г/л (норма 0,03г/л) по данным утренней порции мочи.

XIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

По данным объективного обследования, данным лабораторных и инструментальных методов обследования можно поставить окончательный диагноз: Артериальная гипертензия III стадии, кризовое течение, миокардиодистрофия, дислипидемия, риск IV. Хроническая сердечная недостаточность II Б по Василенко-Cтражеско, III функциональный класс (по NYHA).
Сопутствующий диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия IV функционального класса, перманентная форма фибрилляции предсердий. Сахарный диабет II типа, Диабетическая микроангиопатия: препролиферативная ретинопатия, Диабетическая Нефропатия, стадия микроальбуминурии, ХБП 2. Диабетическая макроангиопатия конечности IV стадии. Дислипидемия. ХСН II Б по Василенко-Стражеско, III ФК (по NYHA), риск IV. Узловой зоб 1 степени (0,6 см, в правой доле щитовидной железы, 0,8 см в левой).

XIV. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, кризовое течение, миокардиодистрофия, дислипидемия. риск IV. Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия IV функционального класса, перманентная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность II Б по Василенко - Cтражеско, III функциональный класс (по NYHA).
Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет II типа, Диабетическая микроангиопатия: препролиферативная ретинопатия, Диабетическая Нефропатия, стадия микроальбуминурии, ХБП 2. Диабетическая макроангиопатия конечности IV стадии. Дислипидемия. ХСН II Б по Василенко - Cтражеско, III ФК (по NYHA), риск IV. Узловой зоб 1 степени (0,6 см, в правой доле щитовидной железы, 0,8 см в левой).
Основываясь на раннее значительное повышенное АД до 160/100 в возрасте 25 лет при обычном нормальном давлении 120/80 мм.рт.ст., отягощенную наследственность по сердечно-сосудистому заболеванию по линии отца можно предположить у данной пациентки наследственный (генетический) характер Гипертонической болезни.
Миокардиодистрофия - невоспалительные поражения миокарда, в основе которых лежит нарушение в ней обмена веществ. У данной пациентке причинами развития может быть нарушения углеводного обмена, эндокринные нарушения в виде гипотиреоза, кислородное голодание сердечной мышцы при нарушении коронарного кровообращения, перенапряжения сердечной мышцы.
Ишемическая болезнь сердца - (греч. Isheo задерживать + haima кровь) - патология сердца обусловленная острой или хронической рецидивирующей ишемией миокарда вследствие сужения или закупорки атеросклеротическими бляшками просвета коронарных артерий сердца либо в результате сопутствующих атеросклерозу тромбоза или спазма коронарных артерий. При физической и психоэмоциональной нагрузке сердечная мышца нуждается в усиленном питании, кровообращении и большом количестве кислорода, а доставка его при ИБС ограничена. Большое значение в патогенезе коронарной недостаточности при ИБС имеют нарушения функции тромбоцитов и повышение свертывания крови, что может ухудшать микроциркуляцию в капиллярах и приводить к тромбозу артерий, которому способствую атеросклеротические изменения их стенок и замедление кровотока в местах сужения просвета артерий. Кровь приносящая питательные вещества и кислород, не проходит в нужном количестве через сосуды сердца (венечные или коронарные артерии) из-за их сужения или закупорки. В таких условиях возникает приступ стенокардии или инфаркта миокарда.
Стенокардия - при этой форме ИБС недостаточное питание сердца проявляется сильной болью за грудиной при физической нагрузке, стрессе, выходе на холод или переедании. Повторяющиеся или затяжные приступы стенокардии при обострении ИБС нередко обусловлены развитием тромбоза. При этом постепенное прогрессирующее сужение просвета пораженной артерии тромбом ведет к увеличению продолжительности болевых приступов, усилению ишемии миокарда и развитию в нем дистрофии вплоть до некроза. Следует иметь в виду, что приступ стенокардии, может быть началом развития такой грозной формы ИБС, как инфаркт миокарда. Хроническая сердечная недостаточность. У данной пациентки наблюдается аритмогенная сердечная недостаточность, при которой насосная функция сердца снижена из-за нарушения ритма (предсердно-желудочковая тахикардия), обусловленного заболеванием самого сердца (миокардиодистрофии) и экстракардиальной патологией (сахарный диабет, гипотиреоз). Происхождение тахикардии связано с рефлекторной активацией симпатоадреналовой системы и рецепторов правого предсердия и полых вен при повышении в них давления (рефлекс Бейнбриджа) или барорецепторов каротидного синуса, реагирующих на снижение сердечного выброса, вследствие истощения компенсаторных резервов и нарастания энергетического дефицита в миокарде. Активация альдостерона, приводящая к задержке соли и жидкости, способствует увеличению заполнения желудочков, становится одним из патогенетических механизмов стабилизации отеков. В развитии последних при сердечной недостаточности немалое значение имеют снижение кровотока в почках и гипоксия почечных канальцев. Патогенез одышки - зависит от нарушения центральной регуляции дыхания, изменения гемодинамики в малом круге кровообращения.

XV. ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ

С 2012г принимает Эксфорж 5мг + 160 мг 1 таблетка утром, Конкор 5мг 1 таблетка утром, Верошпирон 1 таблетка дозировку не помнит, все вместе после еды. Вечером Физиотенс 400мкг перед сном. Для купирования повышенного АД принимает Каптоприл 25 мг. Настоящая госпитализация плановая.
А. КРИТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Эксфорж (5мг Амлодипина + 160мг Валсартана): Амлодипин блокатор кальциевых каналов дигидропиридинового ряда, относится к препарату третьего поколения - длительного действия. Блокирует Кальциевые каналы L - типа, предотвращая поступление кальция внутрь сосудистой стенки, предотвращая ее сокращение и вызывая их расширение. Действует преимущественно на ГМК периферических сосудов (венулы, артериолы). Расширяя периферические сосуды оказывает незначительное инотропное действие и рефлекторную тахикардию. В связи с чем способен усугубить течение фибрилляцию предсердий у данной пациентки. Эффекты валсартана может быть причиной головной боли, астенического синдрома у пациентки из за периферической вазодилатации.
Физиотенз (моксонидин) - стимулятор имиозолиновых рецепторов 1 типа, центрального действия. Снижает систолическое и диастолическое артериальное давление, что целесообразно у данной пациентки. Но комбинация с Эксфоржмом и конкором способна усилить астенический синдром. Физиотенз противопоказан при тяжелых аритмиях. Не рекомендовано сочетание с бета - блокаторами (Конкором)., так как сам по себе урежает ЧСС, а в комбинации способен вызвать блокаду сердца.
Б. ПЛАН, ПО КОТОРОМУ ИЗЛОЖЕН ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ
ШАГ 1. ВЫБОР КРУГА ПРЕПАРАТОВ
Наследственный (генетический) характер гипертонической болезни предполагает патогенетический, симптоматический характер терапии. Учитывая что на прогрессирование гипертонической болезни большое влияние оказывают факторы риска, терапия будет направлена на их устранение. У данной пациентке можно выделить несколько факторов риска: наследственность (по линии отца), дислипидемия IV типа, абдоминальное ожирение 101см (при норме 40/80 мм. рт.ст. Наследственность не поддается изменению. Учитывая остальные факторы риска у данной пациентки, терапия будет направлена на лечение дислипидемия IV типа (никотиновая кислота, фибраты, статины), лечение сахарного диабета 2 типа (диетотерапия, дозированные физические нагрузки., сахароснижающие препараты, обучение и самоконтроль, снижение массы тела). Коррекция артериального давления будет происходит исходя из форм гипертонической болезни у данной пациентке :
Метаболическая - это стабильное повышение артериального давления у лиц с абдоминальным типом ожирения и инсулинорезистентностью. Инсулинорезистентность приводит к компенсаторной гиперинсулинемии, а в последующем, к нарушению толерантности к глюкозе и далее сахарному диабету 2 типа. Учитывая вышесказанное, фармакотерапия гипертонической болезни будет проводиться, по возможности, препаратами не влияющие на липидный и углеводный обмен (иАПФ, блокаторы рецепторов АТ-2).
Ночная - величина среднего артериального давления в период ночного сна артериального давления выше величины среднего артериального давления днем. Выделение этой формы предполагает применение лекарственных гипотензивных средств длительностью 12 - 24 часа. Так как артериальное давление может значительно меняться в течение дня: артериальное давление обычно ниже в период с 1:00 до 5:00 утра, резко повышается с 6:00 до 8:00, затем практически не меняется в дневное и вечернее время и понижается с 11:00 до 12:00 ночи, наиболее оптимальным будет применение препаратов с максимальным действием в 6 - 8 часов утра.
Терапия миокардиодистрофии будет направлена на лечение вызывающих ее причин гипотиреоза (L-тироксином), улучшение метаболических возможностей миокарда и улучшение кровообращения миокарда.
Стенокардии IV функциональная класса у данной пациентке предполагает возникновение приступов загрудных болей в покое, любое дополнительное стрессовое воздействие на организм (физическое, психологическое) в этот момент, будет способствовать ухудшению состояния как сердечной мышцы, так и организма и состояния пациентки в целом, с повышением риска развития ИМ, смерти больной. Следовательно, пациентка нуждается в постоянном приеме нитроглицерина.
Основной группой лекарственных средств при лечении ИБС будут иАПФ (блокаторы рецепторов АТ-2). Так как пациентка нуждается в приеме нитроглицерина терапию иАПФ начинаем с низких доз 2,5 мг с постепенным повышением дозы на 2,5 мг 1 раз в неделю в зависимости от АД и общего состояния пациентки. Учитывая этиологию и патогенез данного заболевания также пациентке будет проводиться антитромботическая терапия на основании данных коагулограммы (антиагреганты, антикоагулянты, дезагреганты).
Терапия сердечной недостаточности будет направлена на улучшение метаболических возможностей миокарда, улучшение его кровообращения, снижения преднагрзуки (расширения вен) и постнагрузки (расширение артерий) на миокард с уменьшением наполнения сердца и как следствие повышением его сократительной способности. Предотвращение тахикардии будут способствовать противоаритмические средства, в обязательности селективные бета - блокаторы. Выбор лекарственных средств будет нацелен на улучшение регионарного кровотока (в частности почечного), обладающих нефропротективным действием. Целесообразно применить препараты нормализующие водно-солевой обмен (диуретики). Необходимо определить уровень физических нагрузок.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: