История болезни: Хронический гломерулонефрит, смешанный вариант, ХПН I стадия, ХБП III стадия

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: Хронический гломерулонефрит, смешанный вариант, ХПН I стадия, ХБП III стадия

История болезни: Хронический гломерулонефрит, смешанный вариант, ХПН I стадия, ХБП III стадия

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Хронический гломерулонефрит, смешанный вариант, ХПН I стадия, ХБП III стадия»


I. Общие сведения о больном

1. Ф.И.О.: Б.А.П.
2. Возраст: 20 лет
. Профессия: -,
. Семейное положение: замужем
. Домашний адрес: Оренбургская область, с., ул.
. Группа крови: В (II) Rh +; вторая резус - положительная
. Дата поступления в стационар: 14.02.2013 г.
. Диагноз направившего учреждения: острый нефрит
. Диагноз при поступлении: острый нефрит (13.01.)
. Клинический диагноз:
а) основное заболевание: острый нефрит
б) сопутствующие заболевания: нет
в) осложнения данного заболевания: артериальная гипертензия II степени;

II. Жалобы больного

А) при поступлении: на общую слабость, выраженные постоянные отёки всего тела по типу анасарки, боли в пояснице, иррадиирущие в правую руку, плечо, и повышение АД до 170/110.
Б) на момент курации: на недомогание, кашель, отёки всего тела, более выраженные в нижних половинах голеней.
Ш. Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с декабря 2012 года (вторая половина беременности), когда стало повышаться артериальное давления до 170/110 мм.рт.ст. Больная встала на учёт по беременности во время, посещала врача своевременно. В ноябре 2012 года в моче впервые обнаружили белок (0,95 %). На сохранении больная не находилась. В начале января стали беспокоить периферические отёки, быстро развившиеся до анасарки. В результате чего 9.01.2013 г. больная была госпитализирована с АД 220/110, и на сроке беременности 31 неделя было произведено кесарево сечение в ГБУЗ «ГКБ №1» города Оренбурга. После операции кесарева сечения находилась на стационарном лечении в нефрологическом отделении ГБУЗ «ГКБ №1» г. Оренбурга, где впервые поставили диагноз острого нефрита. 16.01.2013 была проведена классическая трёхдневная пульстерапия метипредом по 1 тыс.мг (21,01.2013, 23.01.2013, 25.01.2013). Наблюдался положительный эффект - уменьшились отёки, нормализовалось давление, улучшилось общее состояние. Глюкоза крови (25.02.2013) 4,35 ммоль/л, белок мочи 1,55%.
После чего она была переведена на пероральный приём преднизолона (75 мг/сут) из расчёта 1 мг/кг веса. 1.02.2013 пациентка была выписана из стационара по настоятельной просьбе. Несмотря на рекомендации врачей преднизолон амбулаторно не принимала. Через 2 недели после выписки почувствовала значительное ухудшение: сначала появились отёки на ногах, затем на туловище, артериальное давление повысилось до 170/110 мм.рт.ст. Обратилась за помощью в поликлинику ГБУЗ «ООКБ» и была госпитализирована 14.02.2013 г. в нефрологическое отделение ГБУЗ «ООКБ» с лечебной целью.

IV. История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родилась 17 февраля 1992 года в с. Б. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. В школу пошла во время. Замужем. Наследственность не отягощена. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Кровь переливалась однократно, после операции кесарева сечения 9.01.2013 в связи со сниженным гемоглобином (до каких цифр не указывает), реакция на гемотрансфузию - повышение температуры, озноб. Лекарственная непереносимость димедрола, в виде крапивницы. Венерические болезни, вирусные гепатиты, туберкулез, отрицает. Контакт с инфекционными больными у себя и родственников отрицает. Травм не было.
Были две операции кесарева сечения во время первых и вторых родов. Не курит, алкоголь не употребляет, наркотической зависимости нет, снотворные, седативные препараты не принимает. Наследственный анамнез по данному заболеванию не отягощен. Менархе с 14 лет. Менструации регулярные безболезненные, длятся 3 дня. Акушерский анамнез отягощён: первая беременность закончилась гибелью ребёнка во время родов из - за обвития пуповины; вторая беременность разрешилась операцией кесарева сечения, также закончилась гибелью ребёнка в постнатальном периоде (20.01.2013 г). Первая беременность (2011 г.) протекала без осложнений, в моче белок не обнаруживался, АД не повышалось. Первая половина второй беременности также протекала без осложнений, отёков не было, АД не повышалось, в моче белка не появлялся.

V. Настоящее состояние больного ( Status praesens)

Общие данные:
Состояние больной средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Выражение лица спокойное. Гиперстенического телосложения. Рост 167 см, вес 79 кг. ИМТ 28 кг/м2 - избыточная масса тела. Кожный покров бледный, влажный, тургор и эластичность не снижены, высыпаний, изъязвлений не наблюдается. На коже живота и бедёр толстые розовато - белые стрии Видимые слизистые оболочки розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены.
Опорно-двигательная система.
1. Осмотр: длина и ось конечностей не изменена. Развитие мускулатуры умеренное. Костный скелет соответствует возрасту и полу.
2. Подвижность в суставах (коленных, плечевых, локтевых, лучезапястных, голеностопных) безболезненна, не ограничена, полный объём движений. Функции конечностей не нарушены.
. При перкуссии костный скелет безболезненный.
Дыхательная система.
Осмотр: грудная клетка цилиндрической формы, симметрично участвует в акте дыхания. Частота дыхания 17 /мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках легочных полей. При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких.
Топографическая перкуссия
Границы легких:
1. Верхняя справа слева
высота стояния спереди 3 см 3 см
высота стояния сзади VII шейный позвонок VII шейный позвонок
ширины полей Кренига 5 см 5 см
. Нижняя
по окологрудинной линии 5 межреберье 5 межреберье
по среднеключичной линии 6 межреберье 6 межреберье
по переднеподмышечной линии 7 межреберье 7 межреберье
по среднеподмышечной линии 8 межреберье 8 межреберье
по заднеподмышечной линии 9 межреберье 9 межреберье
по лопаточной линии 10 межреберье 10 межреберье
по околопозвоночной линии 11 межреберье 11 межреберье

Подвижность нижнего края легких справа слева
Место перкуссии На вдохе На выдохе сумма На вдохе На выдохе сумма
Среднеключичная линия 2 2 4 - - -
Среднеподмышечная линия 3 3 6 3 3 6
Лопаточная линия 2 3 5 2 3 5

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно - сосудистая система.
Выпячиваний и видимых пульсаций в области сердца нет. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, пальпаторной болезненности не выявлено. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1см кнутри от срединно-ключичной линии. Пульс на обеих лучевых артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 88 уд/мин. АД 130/80 мм.рт ст. на левой руке.
1. Границы относительной сердечной тупости:
Правая граница:
• 2 межреберье - по правому краю грудины
• 3 межреберье - 0,5 см кнаружи от правого края грудины
• 4 межреберье - 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая граница:
• 2 межреберье - левый край грудины
• 3 межреберье - 1 см кнаружи от левого края грудины
• 4 межреберье - 3 см кнаружи от левого края грудины
• 5 межреберье - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии
Ширина сосудистого пучка - 5см, конфигурация сердца нормальная.
. Границы абсолютной сердечной тупости:
• Правая граница - левый край грудины в 4 межреберье
• Левая граница - 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 межреберье
• Верхняя граница - край грудины в 4 межреберье по левому краю грудины.
Аускультативно: тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 88. уд./мин. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.
Пищеварительная система.
Осмотр живота: живот не вздут, не участвует в акте дыхания. Язык влажный, чистый, без налёта. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный во всех отделах живота. Белая линия живота без изменений. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой методической пальпации по методу Образцова - Стражеско:
• Сигмовидная кишка - не пальпируется
• Слепая и восходящая ободочная кишка - не пальпируются.
• Нисходящая ободочная кишка определяется в левой боковой области живота, в виде толстого безболезненного цилиндра;
• Желудок не пальпируется;
• Поперечно-ободочная кишка - пальпируются.
• Поджелудочная железа - безболезненная
• Желчный пузырь не пальпируется.
Печень - не увеличена. Нижний край печени у края правой рёберной дуги. Верхний край печение в 6 межреберье справа по среднеключичной линии. Размер печени по Курлову: 9 - 8 - 7 см.
При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Симптомы Мюсси, Ражбе, Ортнера, Кера отрицательны.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Чувство опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания есть. Диурез в норме. Моча без особенностей. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук. Почки, мочеточники не пальпируются. Болезненности при пальпации нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. СКФ 220 мл/мин (повышена). Наиболее выражены отёки на голенях, менее - на лице, подкожно - жировой клетчатки.
Система кроветворения.
Геморрагий нет. Лимфатические узлы доступные для пальпации (подчелюстные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, паховые), безболезненны, не увеличены, не спаяны с окружающими тканями и друг с другом. Пальпаторно селезёнка не увеличена. Перкуссия селезёнки: поперечник - 4 см, длинник - 6 см. Поколачивание по грудине и костям безболезненно.
Эндокринная система.
Вес 79 кг, рост 167 см. ИМТ 28 кг/м2 - избыточная масса тела. Общее развитие соответствует полу и возрасту. Телосложение гиперстенического типа. Питание повышено. Умеренное развитие волосяного покрова соответствует полу и возрасту. Волосяной покров на ногах обеднённый. Пигментация кожи и видимых слизистых оболочек нормальная. Форма лица овальная, обычной окраски. Подкожная жировая клетчатка выражена значительно, распределена неравномерно. Розовато - белые стрии на животе, бёдрах теле. Наличие высыпаний, рубцов на коже нет. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненная, подвижная, без узлов.
Нервная система.
Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Патологических рефлексов нет. Сон спокойный. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отсутствуют. Легко вступает в контакт. Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

VI. Лабораторные и инструментальные данные.

ОАК (15.02.13)
Лейкоциты - 12,8 х109//л
Эритроциты - 4,53х1012/л
Нв - 118 г/л
Тромбоциты - 319х109/л
СОЭ - 20 мм/ч
ЦП - 0,78
Нейтрофилы: П/я - 3 %
С/я - 85 %
Моноциты - 4%
Лимфоциты - 8 %
Заключение: лейкоцитоз, повышена СОЭ, лимфоцитопения, сдвиг лейкоформулы влево за счёт сегментоядерных нейтрофилов, гипохромная анемия лёгкой стпепени.
ОАМ (15.02.13)
Цвет - светло-жёлтый, прозрачная
Уд.вес - 1003
Белок - 1, 55 %
Эпит. клетки - 3 - 4 в п/зр
Лейкоциты - 3 - 4 в п/зр
Заключение: гипостенурия, протеинурия,
ОАМ (20.02.2013)
Цвет - светло - жёлтый
Уд.вес - 1004
Белок - 4, 0 %
Эпит.клетки - небольшое количество
Лейкоциты - 5 -7 в п/зр
Соли - фосфаты и трипельфосфаты сплошь
Заключение: гипостенурия, протеинурия, фосфатурия
ОАМ (25.02.2013)
Цвет - светло - жёлтый
Уд.вес - 1005
Белок - 4,9 %
Эритроциты - свежие, изменённые
Эпит.клетки - небольшое количество
Лейкоциты - 4 - 6 в п/зр
Цилиндры - гиалиновые небольшое количество, зернистые и восковидные сплошь
Заключение: гипостенурия, протеинурия, цилиндрурия
Биохимический анализ крови (15.02.13)
Глюкоза. - 4,72ммоль/л
Заключение: норма
Общий белок - 49 г/л
Альбумин - 23 г/л
Креатинин - 44 г/л
Мочевина - 4,34 г/л
Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия,
Биохимический анализ крови (7.02.13)
Ревматоидный фактор - отрицательный
С - реактивный белок - отрицательный
Заключение: норма
ЭКГ (15.02.13)
Заключение: Ритм синусовый. ЧСС 80 уд/мин. ЭОС не отклонена. Синдром укороченного РQ
Узи почек (7.02.13)
Расположение правой и левой почки типичное
Размеры правой 107*60*17 мм; левой - 103*57*17 мм
Контуры ровные
Паренхима умеренно - неоднородная
Кортикомедуллярная дифференцировка пирамидок сохранена, пирамидки до 13 мм
Чашечно - лоханочная система не расширена
Конкрементов нет
Эхографические признаки: умеренных диффузных
изменений почек.

VII. План дообследования

 ОАК, ОАМ в динамике (контроль протеинурии, контроль лейкопении и тактика назначений цитостатиков)
 Проба по Зимницкому (позволяет определить нарушение концентрационной функции почек, соотношение ночного и дневного диуреза)
 Посев мочи и антибиотикограмма (выявление вида возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам)
 УЗИ внутренних органов, ЭКГ в динамике (выявления осложнений)
 Проба Кумбса (для исключения гемолитической анемии)
 Нефробиопсия почки ( уточнение типа нефрита и его активности в сочетании с методами иммунофлюоресценции и электронной микроскопии, выработка подхода к лечению и определению прогноза заболевания)
 Липидный спектр крови (т.к. в ответ на снижение онкотического плазменного давления и потери белков - регуляторов обмена липопротеидов развивается гиперлипидемия)
 Исследование суточного диуреза (выявление и контроль дизурических расстройств)

VIII. Клинический диагноз

а) основное заболевание: хронический гломерулонефрит, смешанный вариант, ХПН I стадия, ХБП III стадия
б) сопутствующие заболевания: нет
в) осложнения данного заболевания: нет.

IX. Обоснование клинического диагноза

Гломерулонефрит ставится на основании жалоб больной: на общую слабость, выраженные отёки всего тела (на лице, нижних конечностях, туловище), боли в пояснице, иррадиирущие в правую руку и плечо. На основании объективного исследования: отёки нижних конечностей, туловища, лица и артериальная гипертензия (АД 220/110 мм.рм.мт.)
На основании лабораторных и инструментыльнах данных: ОАМ - гипостенурия, лейкоцитурия, протеинурия, изменённые эритроциты; ОАК - лейкоцитоз, повышена СОЭ; биохимический анализ крови - гипопротеинемия, гипоальбуминемия.
Таким образом, у данной пациентки имеет место быть: и мочевой синдром, и нефротический синдром, синдром артериальной гипертонии.
УЗИ почек - эхографические признаки умеренных дуффузных изменений.
Хронический гломерулонефрит: процесс длится более 3 - х месяцев с ноября 2012 года, когда впервые обнаружили белок в моче.
Смешанный вариант болезни: выраженный нефротический (массивная протеинурия, гипопротеинемия, гипоальбумиемия) и гипертонический синдромы (повышение АД 220/110 мм.рт.ст.)
ХБП I стадии: признаки почечного повреждения с повышенной СКФ.

X. Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику гломерулонефрита необходимо проводить с пиелонефритом.
Сходства при этих заболеваниях в проявлениях общих и местных симптомов: озноб, повышение температуры до высоких цифр, обильное потоотделение и головная боль, тошнота, рвота, общее недомогание, частый пульс, боль в поясничной области. Различия: развитие гломерулонефрита основном связывают со стрептококковой инфекцией (наблюдаются патология со стороны лор-органов, ангина, фурункулез кожи, скарлатина и др.), а точнее - β-гемолитическим стрептококком группы А (это иммунновоспалительное заболевание); а причиной пиелонефрита является бактериальная инфекция как правило кишечная, кишечная палочка, энтерококки и др., где ответная воспалительная реакция проявляется в виде очагово - деструктивных и очагово - гранулёматозных процессов с сиходом в рубцевание почечной ткани.
В данном случае гломерулонефрит больной связан с развитием нефропатии во время второй половины беременности, не леченный в последствии, что и подтверждает иммуный характер заболевания.
У данной больной протеинурия более 3 г/сут, что характерно для гломерулонефрита, нежели для пиелонефрита, где протеинурия составляет до 1 г/сут. У данной больной не наблюдаются дизурических расстройств, бактериурии, что характерно для пиелонефрита. В мочевом осадке у неё незначительное количество лейкоцитов 5 - 7 в п/зр, преобладают эритроциты изменённые, цилиндры зернистые и восковидные, что также указывает на развитие гломерулонефрита. У больной отмечается синдром артериальной гипертензии (АД 220/110) в сочетании с нефротическим синдромом и как проявление развитие выраженных отёков по типу анасарки.

XI. Этиология

. Инфекционной этиологии
. Постстрептококковый гломерулонефрит (ß Гемолитическйи стрептококк гр.А)
. В результате других инфекционных процессов:
• бактериальный (инфекционный эндокардит, сепсис, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, вторичный сифилис, менингококкемия);
• вирусный (гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа, вирусы Коксаки и ECHO);
• паразитарный (малярия, токсоплазмоз).. гломерулонефрит, не связанный с инфекцией (в результате воздействия антигенов экзо- или эндогенной природы).. При системных заболеваниях (системная красная волчанка, узелковый периартериит, болезнь Шенлейна-Геноха, синдром Гудпасчера, другие васкулиты).
. Врожденные (наследственные) синдромы: Альпорта, Фабри и др.

Дополнительным фактором, способствующим возникновению нефрита, является охлаждение организма. Это особенно демонстративно в происхождении «нефрита военного времени» или «окопного нефрита». Возможно, что в ряде случаев охлаждение способствует активации очаговой стрептококковой инфекции в организме, а в условиях военного времени - повышенной восприимчивости к стрептококковым и вирусным заболеваниям. Причины развития хронического гломерулонефрита у данной больной, вероятнее всего, изначально нефропатия беременной, которая не подверглась своевременному лечению.

XII. Патогенез

Развитие гломерулонефрита всегда связано с хронической или острой инфекцией, локализующейся в различных органах и как правило имеющая стрептококковую природу.
У Блиновой А.П выделяется несколько клинических синдромов: мочевой, нефротический, остронефритический, синдром почечной недостаточности, синдром артериальной гипертензии.
Нефротический синдром. При патологии почек протеинурия чаще всего связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры. Этому способствуют отложения иммунных комплексов, которые вызывают изменения капиллярной стенки, повышающие её проницаемость. В патогенезе протеинурии имеет место также быть потеря базальной мембраны клубочков отрицательного заряда, , что способствует фильтрации альбумина.
Мочевой синдром. Происходит усугубление нарушений канальцевых функций почек. Снижение оптической плотности мочи, нарушение концентрационной функции почек, повышение уровня ß 2-микроглобулина; снижение секреторной и экскреторной функций, понижение титруемой кислотности, экскреции аммиака с мочой.
Отмечается нарушение осмотического концентрирования. Дисфункция канальцев может проявиляется снижением реабсорбции, что вызывает потерю соли. Клубочковая фильтрация сохранена или повышена.
Синдром артериальной гипертензии. При этом в развитии нефритической гипертонии признают два этапа: первый - внепочечный, когда наблюдается общий функциональный спазм артериол, в том числе приносящих сосудов клубочков, и ишемия последних (ангиоспастическии этап); второй - почечный с органическим поражением почечных сосудов (ангиопатический этап).
Отмечено, что психическое возбуждение у здоровых лиц наряду с повышением артериального давления вызывает резкое снижение почечного плазмотока и повышение фильтрации. Иными словами, здесь возникает ишемия почек по типу, наблюдающемуся при гипертонической болезни, в силу раздражения симпатических нервов и адреналовой системы.

XIII. Лечение

А) Принципы лечения
. Иммуносупресивная терапия:
• Глюкокортикоиды (преднизолон - 1 - 2 мг/кг/сут)
• Цитостатики (как правило назначают алкилирующие соединения - циклофосфамид - 1,5 - 2 мг/кг и хлорбутин 0,1 - 0,2 мг/кг/сут
2. Нефропротективная терапия:
• Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (эналаприл - 2,5 - 5 мг/сут, рамиприл; лозартан 50 мг/сут)
• Антикоагулянты (гепарин 15000 - 40000 ед/сут)
• Антиагреганты (дипирадамол 225 - 600 мг/сут)
• Антигиперлипидемические препараты (симвастатин - 10 - 40 мг, аторвастатин - 10-20 мг)
Б) Лечение курируемого больного
. Преднизолон
Группа: глюкокортикоид
Механизм действия: тормозят адгезию нейтрофилов к эндотелию капилляров, тормозят приток макрофагов, влияют на их функцию, блокируют выделение цитокинов (ИЛ 1, 6, ФНО-α и др.) , а также подавляют продукцию макрофагами некоторых протеолитичеких ферментов (коллагеназы, эластазы, активатора плазминогена); в то же время тормозят противоопухолевую и антимикробную активность макрофагов.
Цель: снижение воспалительной локальной и иммунной системной реакции.
Rp: Tab. Prednisoloni 0,005 N.10
D.S. Принимать по 2 таблетки 2 раза в день после еды. Суточная доза 20 мг.
. Эналаприл
Группа: ингибитор АПФ
Механизм действия: блокирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, оказывая антигипертензивное действие. Блокада ангиотензина II приводит к расширению эфферентной артериолы и снижению внутриклубочковой гипертензии; торможению роста клеток и образованию проколлагена, тем самым - снижению развития склероза клубочков и интерстиция, пролиферации мезангиальных и канальцевых клеток; антипротеинурическому эффекту.
Цель: снижение артериального давления, снижение протеинурии.
Rp: Tab. Enami 0,0025 N. 10.S. Принимать по 1таблетке 2 раза в день утром и вечером.
. Фуросемид
Группа: петлевой диуретик
Механизм действия: угнетает активную реабсорбцию ионов хлора, действует в основном в восходящей части петли нефрона , а также в (в больших дозах) в проксимальных канальцах.
Цель: устранение отёчного синдрома, при канальцевом некрозе - предупреждение анурии.
Rp: Tab. Furosemidi 0,04 N.10.S. Принимать по 1 таблетке 1 раз утром.
. Пентоксифиллин
Группа: Дезагрегант
Механизм действия: Спазмолитическое средство из группы пуринов. Улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, ингибирует ФДЭ, повышает концентрацию цАМФ в тромбоцитах и АТФ в эритроцитах с одновременным насыщением энергетического потенциала, что в свою очередь приводит к вазодилатации, снижению ОПСС, возрастанию УОК и МОК без значительного изменения ЧСС.
Снижает вязкость крови, вызывает дезагрегацию тромбоцитов, повышает эластичность эритроцитов (за счет воздействия на патологически измененную деформируемость эритроцитов). Улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровоснабжения.
Цель: уменьшение протеинурии, улучшение микроциркуляции в клубочковой зоне.
Rp: Sol. Pentoxifylline 5,0 - 100 ml.S. Предварительно развести 50 мг препарата в 100 мл 0,9% раствора NaCl , вводить внутривенно, капельно.
. Омепразол
Группа: ингибитор протонного насоса
Механизм действия: снижает кислотопродукцию - тормозит активность Н+/К±АТФазы в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции соляной кислоты. Препарат является пролекарством и активируется в кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток.
Цель: предупреждение развития гастропатий на фоне применения иммуносупрессивной терапии.
Rp: Tab.Omeprasoli 20 mg
D.S. Принимать по 1 капсуле 2 раза в день перед едой.
. Гепарин
Группа: прямой антикоагулянт
Механизм действия: В плазме крови активирует антитромбин III, ускоряя его противосвертывающее действие. Нарушает переход протромбина в тромбин, угнетает активность тромбина и активированного фактора X , в некоторой степени уменьшает агрегацию тромбоцитов.
Цель: улучшение почечного кровотока
Rp: Sol.Heparini sodium 15000 ED.S. Вводить подкожно в околопупочную область.
. Малобелковая диета - стол № 7
Цель: умеренное щажение функции ночек, уменьшение гипертензии и отеков, улучшение выведения из организма азотистых и других продуктов обмена веществ.
Общая характеристика диеты № 7: содержание белков несколько ограничено, жиров и углеводов - в пределах физиологических норм. Пищу готовят без натрия хлорида. Соль выдают больному в количестве, указанном врачом (3-6 г и больше). Количество свободной жидкости уменьшено в среднем до 1 л. Исключают экстрактивные вещества мяса, рыбы, грибов, источники щавелевой кислоты и эфирных масел. Кулинарная обработка без механического и с умеренным химическим щажением. Мясо и рыбу (100-150 г в день) отваривают. Температура пищи обычная. Режим питания 4 - 5 раз в день.
. Режим постельный.
. Физиотерапевтическое лечение:
Необходимо получить эффекты: противовоспалительный, сосудорасширяющий, иммуносупрессивный, катаболический.
Противовоспалительные методы физиотерапевтического лечения хронического гломерулонефрита: УВЧ-терапия, ДМВ-терапия, лекарственный электрофорез уроантисептиков.
Иммуностимулирующие методы: СУФ-облучение (субэритемные дозы), гелиотерапия.
Иммуносупрессивные методы: трансцеребральная УВЧ-терапия, высокочастотная терапия на надпочечники, ДМВ-терапия на надпочечники, лекарственный электрофорез кальция, димедрола.
Репаративно-регенеративные методы: инфракрасная лазеротерапия, ультразвуковая терапия, лекарственный электрофорез витамина С, пелоидотерапия.
Сосудорасширяющие методы: парафинотерапия, озокеритотерапия, инфракрасное облучение.
Мочегонные методы физиотерапевтического лечения хронического гломерулонефрита: лекарственный электрофорез спазмолитических средств, амплипульстерапия, высокочастотная магнитотерапия, питьевое лечение минеральными водами.
Дегидратирующие методы: инфракрасная сауна, сауна.
Гипокоагулирующие методы: лекарственный электрофорез антикоагулянтов и дезагрегантов, низкочастотная магни-тотерапия.
Антигипоксический метод: оксигенобаротерапия.
В физкабинет направляется Блинова А.П (20 лет) с диагнозом хронический гломерулонефрит, на лечение методом ДМВ - терапии, область поясницы, по контактной методике, с частотой 460 мГц, низкой интенсивности с переходом на тепловые дозировки, по 15 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур.

XIV. Рекомендации

Рациональный режим труда и отдыха, соблюдение диеты, тщательный уход за полостью рта, санация всех очагов инфекции (как мера профилактики тяжелых инфекционно-воспалительных процессов). Санаторно-курортное лечение (в санаториях Сатараи-Махи-Хаса, Янгантау и др.);
Диспансеризация (наблюдение в течение 2 лет). Профилактика постстрептококкового гломерулонефрита заключается в назначении пенициллина лицам с острым стрептококковым фарингитом (ангиной), а также больным со стрептококковыми поражениями кожи. Продолжительность лечения - 10-12 дней. Суточная доза пенициллина составляет 1,5 млн. ЕД. При аллергии к пенициллину может быть использован эритромицин.

XV. Прогноз

• Ближайший - возможно благоприятный при соблюдении всех аспектов лечения и профилактики рецидивов;
• Отдалённый - неблагоприятный, т.к. больная имеет осложнение в виде хронической почечной недостаточности.

XVI. Эпикриз

Больная Б.А.П. (лет) поступила 14.02.2013 в нефрологическое отделение ГБУЗ «ООКБ» в плановом порядке с жалобами, на общую слабость, острые боли в пояснице, иррадиирущие в правую руку и правое плечо, выраженные отёки всего тела (на лице, нижних конечностях, туловище), повышение артериального давления до 220/110.
Ранее была проведена операция кесарева сечения (9.02.2013 в ГБУЗ «ГКБ №1» г. Оренбурга) на сроке 31 неделя в связи с возможной угрозой выкидыша, вследствие значительного ухудшения состояния пациентки, проявляющееся в виде гипертонического криза и развития массивных отёков. Был поставлен диагноз острого нефрита, была проведена трёхдневная пульстерапия метипредом (21,02.2013, 23.02.2013, 25.02.2013, суммарная доза 3 тыс. мг). После чего она была переведена на пероральный приём преднизолона. 1.02.2013 выписана из стационара по настоятельной просьбе по семейным обстоятельствам. Через несколько недель после выписки почувствовала значительное ухудшение: усилились отёки, слабость. Обратилась за помощью и была госпитализирована 14.02.2013 г. в нефрологическое отделение ГБУЗ «ООКБ» с лечебно - диагностической целью. У больной наблюдалась массивная протеинурия, лейкоцитурия, гипопротеинемия 49 г/л, гипоальбуминемия менее 23 г/л, анасарка. При обследовании: УЗИ почек - эхографические признаки умеренных диффузных изменений.
В настоящий момент продолжает лечение в нефрологическом отделении ГБУЗ «ООКБ».
Лечение: Преднизолон - 75 мг в сут.
Пентоксифиллин 5,0 - 100 мл
Энам - 2,5 мг 2 раза в день
Сода - 4 % -200 мл 1 раз через день, в/в, капельно
Лазикс - 40 мг после еды
Альбумин 10% - 100 мл, в/в, капельно
Омез - 20 мг 2 раза перед едой
Фуросемид - 40 мг утром
Споробактерин - 20 кап. перорально 3 раза в день

Дневник курации:
Дата Состояние больной
16.02.2013 Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Жалобы на повышенную утомляемость, потливость, выраженные отёки туловища, лица, нижних конечностей. ЧДД 18 в минуту. При аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 87ударов в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст. Температура 36,5 С̊ . Кожный покров, слизистые чистые, влажные, обычной окраски. Живот мягкий, не вздут, симметричный, не участвует в акте дыхания, при пальпации живота мышцы не напряжены, болезненности не обнаружено. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край ровный безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Суточный диурез отрцательный.
18.02.2013 Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Жалобы на сохраняющиеся отёки, умеренную головную боль в височной и затылочной области. При аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 130/80, пульс 84 уд/мин, температура 36,0 С̊ . Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание не нарушено. Суточный диурез отрицательный.
19.02.2013 Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Отёки уменьшились на лице, туловище. При аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 130/80, пульс 82 уд/мин, температура 36,4 С̊ Кожный покров чистый, влажный, обычной окраски. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Суточный диурез отрицательный.
20.02.2013 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на недомогание. Отёки уменьшились, премущественно в нижних половинах голеней. При аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 110/70, пульс 80 уд/мин, температура 36,0 С̊ . Кожный покров чистый, сухой, обычной окраски. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание не нарушено. Суточный диурез положительный. Стул в норме.
21.02.2013 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Активных жалоб не предъявляет. Сохраняются отёки в нижних половинах голеней. При аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 120/80, пульс 78 уд/мин, температура 35,8 С̊ . Кожный покров чистый, сухой, обычной окраски. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание не нарушено. Суточный диурез положительный. Стул в норме.
22.023.2013 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Отёки премущественно на голенях. При аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. Кожный покров чистый, сухой, обычной окраски. Тоны сердца приглушены. АД 120/80, пульс 75 уд/мин, температура 35,6 С̊ . Сон сохранен. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание не нарушено. Суточный диурез положительный. Стул в норме.

Литература

1. Диагностика и лечение болезней почек// Тареева И.Е., Мухин Н.А, Шилов Е.М, Козловская Л.В. - 2008 г.
2. Нефрология// Шилова Е.М. - 2010
3. Хроническая болезнь почек// Земляницина М.В., Галин П.Ю., Еров Н.К, Мирончев О.В., Винькова Е.М. - Оренбург 2012 г.
4. Клинические лекции по факультетской терапии // Сайфутдинов Р.И., Бугрова О.В. - Оренбург 2007
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: