История болезни: Хроническая сердечная недостаточность II Б стадия в следствие постинфарктного кардиосклероза (2012 г.)

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: Хроническая сердечная недостаточность II Б стадия в следствие постинфарктного кардиосклероза (2012 г.)

История болезни: Хроническая сердечная недостаточность II Б стадия в следствие постинфарктного кардиосклероза (2012 г.)

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Хроническая сердечная недостаточность II Б стадия в следствие постинфарктного кардиосклероза (2012 г.)»


1. Жалобы при поступлении

Главные:
- одышка в покое;
- отечность нижних конечностей;
Второстепенные:
- периодические головные боли и головокружение;
трофические язвы на голенях обеих ног.

. Anamnesis morbi

С 2006 года повышается АД с максимальными цифрами до 240/90 мм. рт. ст. В 2007 году выявлен СД 2-ого типа. Применяет: хумулин НХП, хумулин Регуляр. В 2009 году, впервые появилась характерная боль за грудиной при незначительной физической нагрузке. В стационаре диагностировали нестабильную стенокардию. В2010 перенесла инфаркт миокарда. Через 2 года в постинфарктном периоде начали появляться отеки и нарастать одышка, которые не сильно сказывались на качестве жизни. В апреле 2014 года в связи с появлением отеков нижних конечностей и нарастанием отдышки, пациентка была госпитализирована в стационар, где у нее диагностировали сердечную недостаточность. Была выписана в компенсированном состоянии. Постоянно принимала следующие лекарственные препараты - эналаприл, бисопролол, фуросемид, карвалол, аспирин-кардио, изокет-спрей. Настоящее ухудшения состояния началось с середины сентября в виде нарастающих отеков нижних конечностей и отдышки в покое, в связи с чем была госпитализирована 12.10.14. года в ГКБ №64.

3. Anamnesis vitae

Краткие биографические данные: родилась в Липецкой области. Росла и развивалась нормально.
Образование: окончила 10 классов.
Трудовой анамнез: домохозяйка
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту соответствуют нормам.
Питание: регулярное. Пища разнообразная.
Вредные привычки: больная отрицает приём наркотиков, алкоголя и курение.
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет второго типа, длительная гипертоническая болезнь.
Операции: пангистерэктомия по поводу кисты и миомы матки в 2011 году.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Наследственность: брат умер в 27 лет от лимфомы. Сестра умерла в 38 лет от рака желудка.

. Status praesens

Общий осмотр
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное.
Положение больного: активное. При поступлении занимала вынужденное положение лежа с приподнятой головой.
Телосложение: нормостеническое. Рост - 156 см, вес - 96 кг. ОТ - 108 см. Индекс массы тела 39,5 кг/м2 - норма (19-25 кг/м2).
Температура тела: 36,6°С
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы: наличие холодного диффузного цианоза, тургор кожи снижен. Язвы на нижних конечностях. Высыпаний, сосудистых изменений не выявлено. Оволосение по женскому типу.
Видимые слизистые: розовые, умеренной влажности. Высыпания отсутствуют.
Ногти: обычной формы.
Подкожно-жировая клетчатка: Умеренно развита. Отеки голеней и стоп.
Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, околоушные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы: слабо развиты. Мышечный тонус и мышечная сила снижены. Болезненность и уплотнения при пальпации отсутствуют. Функции мышц не нарушены. Параличей и парезов нет.
Кости: деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.
Суставы: жалоб на болезненность суставов нет, деформации суставов при осмотре не выявлено, движения в суставах безболезненны, не ограничены в объёме.
Система органов дыхания
Жалобы:
На одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке.
На малопродуктивный кашель, возникший после госпитализации.
Осмотр:
Нос: дыхание через нос, слизистое отделяемое отсутствует. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено.
Гортань: деформация и отечность в области гортани отсутствуют. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка: нормостенической формы, симметрична. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол прямой, направление рёбер слегка косое, лопатки прилегают плотно. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.
Дыхание: грудного типа. ЧДД=26 раз/мин. Дыхание ритмичное.
Пальпация:
Грудная клетка эластична. Болезненности при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек: спереди - правая на 3 см выше ключицы, - левая - на 4 см выше ключицы, сзади - правая на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, - левая на 0,5 см ниже остистого отростка 7 шейного позвонка

Нижняя граница легких
- L.parasternalis - VII ребро -
- L.mediaclavicularis - VIII ребро -
- L.axillaris anterior - IX ребро - IX ребро
- L.axillaris media - X ребро - X ребро
- L.axillaris posterior - XI ребро - XI ребро
- L.scapularis - остистый отросток XI грудного позвонка - остистый отросток XI грудного позвонка
- L.paravertebralis - остистый отросток XII грудного позвонка - остистый отросток XII грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого:
По средней подмышечной линии 4 см с обеих сторон - норма.
Аускультация:
Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки ослабленное везикулярное дыхание. Длина выдоха равна длине вдоха.
Побочные дыхательные шумы: отсутствуют
Система органов кровообращения
Осмотр:
Осмотр шеи: видимых патологических изменений нет, патологического изменения состояния наружных яремных вен нет, «пляски каротид» не наблюдается.
Осмотр области сердца: выпячивания в области сердца нет, видимой пульсации не обнаружено.
Пальпация:
Верхушечный толчок:
Локализация: V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии;
Площадь: 2 см2;
Высота: высокий;
Сила: умеренная.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: не определяется
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
а) правая - в IV межреберье по правому краю грудины,
б) левая - в V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии.
в) верхняя граница - на уровне третьего межреберья.
Границы сосудистого пучка перкуторно не расширены. размер поперечника сосудистого пучка равен 4,5 - 6 см.
Аускультация:
Тоны: приглушенные, ритмичные. ЧСС=90 ударов в мин. Акцент II тона на лёгочной артерии. Дополнительные шумы не выслушиваются.
Артериальное давление: 110/70 мм рт. ст. на плечевых артериях по методу Короткова.
Желудочно-кишечный тракт
Жалобы: отсутствуют.
Осмотр:
Полость рта: язык влажный, бледно-розовый, не обложен. Мягкое небо, твердое нёбо и десны бледно-розовой окраски, без налета. Геморрагии и изъязвления не выявлены.
Живот: симметричен. Участвует в акте дыхания: небольшие движения брюшной стенки, синхронные с дыханием пациента. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Венозных коллатералей нет.
Аускультация: выслушивается нормальная перистальтика кишечника.
Перкуссия:
Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не выявляется.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная пальпация: Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Болезненных участков нет. Расхождение прямых мышц живота, а также грыжи белой линии живота и пупочного кольца не выявляются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно расположенные опухолевидные образования отсутствуют.
Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного, эластического, легко смещаемого цилиндра диаметром 3 см. Безболезненная, с ровной поверхностью. При пальпации не урчит.
Слепая кишка пальпируется в виде мягкого, эластичного, легко смещаемого цилиндра диаметром 4 см. Безболезненная, с ровной поверхностью. При пальпации выявляется урчание.
Восходящая, поперечная ободочная кишка, нисходящая толстая кишка, большая кривизна, привратник не пальпируются.
Печень и желчный пузырь
Жалобы: отсутствуют.
Осмотр: ограниченное выпячивание в области правого подреберья отсутствует.
Перкуссия:
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии: 10 см
по передней срединной линии: 9 см
по левой реберной дуге (косой размер): 8 см
Пальпация:
Печень: край печени выступает на 1 см из-под реберной дуги, мягкий, безболезненный, закругленный, гладкий.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи и Ортнера отрицательные.
Селезенка
Жалобы: нет.
Осмотр: ограниченного выпячивания в области левого подреберья нет.
Перкуссия: Размер поперечника: 5 см, длинника -10 см.
Пальпация: не пальпируется. Нижний полюс селезёнки не выходит из-под края рёберной дуги.
Мочеполовая система
Жалобы: нет.
Пальпация: симптом поколачивания отрицательный.
Эндокринная система
Жалобы: нет.
Осмотр: первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны.
Пальпация: щитовидная железа не увеличена.
Неврологический статус
Сознание: не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени.
Интеллект: развит, память не снижена.
Движения: координированы, тремора нет
Чувствительность кожных покровов, слизистых, проприоцептивная, болевая, температурная сохранены.

. План обследования

Общий анализ крови
Гемоглобин 110,8 г/л
Эритроциты 4,0*1012г/л
Лейкоциты 8,5*109г/л
Цветной показатель 0,9
Тромбоциты 236,52*109г/л
СОЭ 12 мм/ч.
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 75%
Эозинофилы 2%
Лимфоциты 15%
Моноциты 2%
Нормоцитарная нормохромная анемия.

Биохимический анализ крови
показатели норма
Общий белок 66 г./л 66-87 г./л
Мочевина 21,7 ммоль/л 2,8-7,2 ммоль/л
Креатинин 184 ммоль/л 45-84 ммоль/л
АЛТ 17 10-49 ед/л
АСТ 23 34-90 ед/л
Общий билирубин 14 3-19,0 ммоль/л
Холестерин 3,71 ммоль/л 3,4-5,5 ммоль/л
К+ 4,92 ммоль/л 3,5-5,1 ммоль/л
Na+ 140 ммоль/л 135-146 ммоль/л
Cl- 101,5 нмоль/с 101-109 ммоль/л
Глюкоза 4,5 ммоль/л 3,89-6,15 ммоль/л
триглицериды 1,3 ммоль/л 0,14-1,82 ммоль/л
ЛПНП 2,24 ммоль/л <2,6 ммоль/л
ЛПВП 0,8 ммоль/л До 1,3 ммоль/л

Коагулограмма - 67 сек.
СКФ снижена до 24 мл/мин х 1,73м2

Гликемический профиль
Глюкоза натощак 6,5 ммоль/л
Постпрандиальная гликемия 7,8 ммоль/л
HbAc1% 7,2
ИА 3,5

ЭКГ: ритм синусовый, 90 ударов в мин, нормосистолия, очаговые изменения нижних боковых стенок. Электрическая ось сердца отклонена влево. Выраженный зубец Q в III отведении. Ширина комплекса QRS 0,1. Имеются рубцовые изменения - появление глубоких зубцов Q.
УЗИ брюшной полости: выраженные изменения печени по типу жирового гепатоза, гепатомегалия, умеренно диффузные изменения почек.
ЭХО-КГ: дилатация полостей сердца в области базального, среднего, перегородочного, баз. Среднего, нижнего сегментов зоны гипокинеза. Митральная регургитация 3-4 ст. трикуспидальная регургитация 3 ст. СДЛА= 50 мм. рт. ст. (60)

. Диагноз и его обоснование

Основной диагноз и его обоснование:
Хроническая сердечная недостаточность II Б стадия в следствие постинфарктного кардиосклероза (2012 г.). Признаки, характеризующие ХСН - выраженные изменения в обоих кругах кровообращения: выраженные отеки н/к и отдышка, ортопное в положении полусидя, холодный диффузный цианоз в области губ, щек, гепатомегалия, ослабление первого тона в 1 точке аускультации, акцент II тона во 2-ой точке аускультации.
Данные результатов анализов: рубцовые поражения миокарда на ЭКГ - глубокие зубцы Q;
ФВ ЛЖ =34% - очевидно сниженный показатель работы левого желудочка.
Наличие митральной регургитации и гипертонии легочной артерии. Нормоцитарная, нормохромная анемия. Дополнительно в анализах было выявлено поражение почек неясного генеза так, как повышен креатинин в крови до 183 ммоль/л и снижена СКФ до 24 мл/мин. Данные показатели выявлены впервые и скорее всего связаны с диабетической нефропатической гипертонией.
Сопутствующие заболевания
Сахарный диабет 2 типа индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7%. Абдоминальное ожирение.

. Лечение.

верошпинон 25 мг утром
бисопролол 5 мг утром
периндоприл 2,5 мг утром
аспирин 100 мг вечером
гепарин 5 тыс. ЕД х 3 раза в сутки п/к
омепразол 20 мг вечером
инсулин Протофан 10 ед х 2 раза в сутки п/к
инсулин актрапид 10 ед х 3 раза в сутки перед едой
О2 терапия 1-2 л/мин
антисептическая обработка голеней
+диета для больных СД.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: