Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия. СН II Б

История болезни: ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия. СН II Б

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия. СН II Б»


Паспортная часть

1. Ф.И.О.
2. Возраст- 73 года
. Национальность - русская.
. Образование - среднее.
. Место работы - пенсионерка
. Адрес постоянного места жительства -
. Дата поступления -08.09.13
. Кем направлен - доставлена скорой мед. помощью.
. Диагноз при направлении - ИБС, стенокардия.
10. Клинический диагноз - ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия. СН II Б.

Жалобы при поступлении

Пациент жалуется на одышку в покое, сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, на головные боли в затылочной и височной областях, слабость, головокружение, шаткость походки, повышение артериального давления до 180/100 мм.рт.ст., отеки на нижних конечностях.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение. Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. - обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 20-ю гор. больницу. Последний раз госпитализировалась в августе 2013г. с диагнозом: ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия.

Anamnesis vitae

Родилась в г.Красноярск, росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Проживает в двухкомнатной квартире. Питание регулярное. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. До ухода на пенсию работала в отделе кадров. Вредных привычек нет. Перенесенные в детстве заболевания не знает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические и психические заболевания у себя и близких родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. Наследственный анамнез не отягощен.
Status praesens
На момент осмотра - состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные) не пальпируются. Телосложение -гиперстеническое, ИМТ=31.
Кожные покровы.
Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, чистые, шелушения не наблюдается. Кожа эластичная. Кожные покровы нижних конечностей цианотичны. Видимые слизистые бледно-розового цвета, без особенностей, миндалины не увеличены.
Костно-мышечная система.
Деформаций скелета не выявлено. Суставы обычной конфигурации, гиперемии кожи над ними нет. Движения в суставах верхних и нижних конечностях в полном объеме. Мышечный тонус в норме, болезненность мышц при пальпации не наблюдается.
Органы чувств.
Обоняние и вкус не изменены. Глазные щели равномерные, реакция на свет прямая. Подвижность глазных яблок не нарушена, двоения нет. Слух незначительно снижен. Координация движений в норме.
Органы дыхания.
Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке --- затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.
Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.
Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. --- 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки --- 28\мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.
Данные топографической перкуссии.
Верхняя граница легких.
1. спереди:
а) справа --- выше ключицы на 4,5см.
б) слева --- 4см. над ключицей.
2. сзади --- уровень остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига:
• слева --- 6см.
• справа --- 5см.
Нижние границы легких.
Правое легкое Левое легкое .sternalis V м\р
L.parasternalis V ребро .medioclavicularis VI ребро .axillaris anter. VII р. VII р. .axillaris med. VIII р. VIII р. .axillaris poster. IX р. IX р. .scapularis X р. X р. .paravertebralis остистый отросток XI
При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.
Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana
Левого легкого:
• на вдохе --- 3см.
• на выдохе --- 3см.
• суммарная --- 6см.
Правого легкого:
• на вдохе --- 3см.
• на выдохе --- 3см.
• суммарная --- 6см.
При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.
Сердечно-сосудистая система.
Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток нитроглицерина. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; на ощущение сердцебиения.
При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.
Границы относительной тупости сердца:
Правая--- IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.
Левая--- V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.
Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.
Поперечник относительной тупости сердца--- 14,5см., длинник---- 16см.
Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая--- IV межреберье по левому краю грудины.
Левая--- V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
Верхняя--- IV межреберье по l. sternalis sinistra.
При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
ЧСС --- 120 ударов минуту.
АД --- 130\70.
Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.
Пищеварительная система.
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.
Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.
Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.
При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром - 3см.
Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.
Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.
Граница абсолютной тупости печени.
Верхняя:
• по l.parasternalis dexra - верхний край VI ребра.
• по l.medioclavicularis dextra - VI ребро.
• по l.axillaris ant. dextra - VII ребро.
• по l.scapularis dextra - IX ребро.
• по l.paravertebralis dextra - X
Нижняя:
• по l.parasternalis sinistra - край ребрной дуги.
• по l.medialis anterior - на границе 1\3 расстояния от мечевидного отростка до пупка.
• по l.parasternalis dextra - на 2см. ниже реберной дуги.
• по l.medioclavicularis dextra - реберная дуга.
• по l.axillaris anterior dextra - X ребро.
Высота печеночной тупости:
l.axillaris anterior dextra --- 10см. .medioclavicularis dextra --- 9см. .parasternalis dextra --- 8см.
В точке желчного пузыря болезненность не определяется.
Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.
Границы селезенки:
Верхняя --- по l.axillaris anterior sinistra - верхний край IX ребра.
Нижняя --- по l.axillaris anterior sinistra - нижний край XI ребра.
Передняя --- на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X м\р.
Ширина селезёночной тупости 6см.
Система органов мочевыделения.
Суточный диурез снижен до 0,5 мл. Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.
Эндокринная система.
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Истончений, огрублений, гиперпигментации кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется и не визуализируется.
Нервная система.
Сознание ясное. Интеллект сохранен. Больной контактен, ориентирован в месте и времени. Рефлексы в норме.

Представление о больном

Курируемая больная Назарова Нина Павловна, 73 год, предъявляет жалобы на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке (обычно ходьба), одышку, ощущение тяжести в прекардиальной области, сердцебиение. Болеет в течение 1года; заболевание связывает с перенесенным в 1997г. гриппом.
Объективно: при перкуссии определяется смещение границ сердца влево, что также видно на рентгенограмме грудной клетки. При аускультации определяется нарушение ритма сердца (фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия).
На ЭКГ: снижение ST, II, III, aVF, V3-V6, фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия
УЗИ органов брюшной полости. Заключение: Свободная жидкость в брюшной полости. Гепатомегалия, структура печени диффузно неоднородная.
Все вышеизложенное представляет собой симптомокомплекс патологических признаков. На основании этого можно выделить следующие синдромы:
1. Болевой синдром.
. Синдром дыхательной недостаточности.
. Синдром морфологических изменений в миокарде.
Т.к. эти синдромы могут встречаться при ряде заболеваний, следует провести дифференциальный диагноз с кардиалгиями возникающими при следующих заболеваниях:
• Инфаркт миокарда.
• Экссудативный перикардит.
• Спонтанная стенокардия Принцметала.

План обследования

1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи, по Зимницкому
. Анализ крови на ВИЧ, RW.
. Биохимический анализ крови - холестерин, АЛТ, АСТ, глюкоза, фибриноген, ПТИ, ПТВ, креатинин, липиды
. ЭКГ.
. ЭХО-КГ.
. Консультации кардиолога
Суточное мониторирование АД

Лабораторные исследования

Развернутый анализ крови .
Гемоглобин - 185
Лейкоциты - 4.6
п/я - 4%
с/я - 47%
М - 5%
Л - 47%
Э - 1%
Эритроциты - 5,1
Тромбоциты - 408
СОЭ - 5 мм/ч
ЦПК - 1.1
ВСК - 3 минут
Биохимический анализ крови
Билирубин общий - 20,5
Прямой - 3,5
Не прямой - 17,0
АЛТ - 0.16
АСТ - 0.37
ХС - 6,0
Мочевина 5,3
Креатинин - 75,0
Тимоловая проба - 0,40
Глюкоза крови: 3,7
Общий анализ мочи
Количество - 50.0
Прозрачная.
Цвет - соломенно-желтый.
Белок - нет.
Сахар - отрицательно.
Реакция мочи - кислая.
Лейкоциты - 1 - 3 в поле зрения.
Эритроциты - 0-0-1 в поле зрения.
Плоский эпителий - 1 - 2 в поле зрения.
Бактерии - нет Удел. вес - 1016

План лечения

1. Стол № 10.
2. Режим палатный.
. Ингибиторы АПФ
. Статины
. Дезагреганты
. Группа нитратов для купирования болевого приступа
. Мочегонные препараты

Дневник курации

09.09.2013 Состояние средней степени тяжести, ортопное в покое, увеличение живота в объеме, отек ног, диурез резко снижен без мочегонных, сознание ясное, положение активное. АД - 140/90 мм.рт.ст., пульс - 96 уд. в мин, ЧДД - 26 в мин. Жалобы на головные боли, слабость. При осмотре - кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличен 1 см преимущественно за счет левой доли. Суточный диурез 0,5 мл. Лечение. 1. Режим постельный 2. Сердечны гликозиды Rp.: Tab.Digoxini 0,00025 N.50 D.S. По ½ таб. 2раза в день. 3. Антикоагулянты Rp.:Clexani 0,6 ml D.t.d.N.10 S. п/к 2раза в день. 4. Бета блокатор Rp.: Tab.Carvediloli 0,0125 N.30 D.S. По 1 таб. 2 раза в день. 5. Диуретики Rp.:Tab.Diacarbi 0,25 D.S. По 1 таб. 3 раза в день. Rp.:Sol. Lasixi1%-1ml D.t.d.N.10 in amp. S. По 6,0 мл в/в струйно на физ.р-ре. 6. Rp.: Sol. Asparcami 10ml D.S. По 10 мл 2 раза в день. 7. Статины Rp.:Tab.Atorisi 0,03 N.10 Внутрь по 1 таб. вечером.
12.09.2013 Состояние без положительной динамики, сознание ясное. АД - 140/85 мм.рт.ст., пульс - 70 в мин., ЧДД - 17 в мин.. Жалобы на головокружение. При осмотре - кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненно. Суточный диурез 2л. Лечение продолжать.
16.09.2013 Состояние без положительной динамики, сознание ясное. АД - 130/80 мм.рт.ст., пульс - 71 в мин., ЧДД - 18 в мин.. Жалоб на головокружение, рвота. При осмотре - кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненно.
19.09.13 Состояние без положительной динамики, сознание ясное. АД - 130/80 мм.рт.ст., пульс - 71 в мин., ЧДД - 18 в мин.. Жалоб на головокружение, рвота. Вечером поднялась температура до 38. Появилась холодный липкий пот. При осмотре - кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Подозрение на пневмонию.
25.09.13 Состояние тяжелое, сознание спутанное. Присоединилась пневмония. АД - 140/90 мм.рт.ст., пульс - 96 в мин., ЧДД - 24 в мин. Переведена в отделение реанимации.

Переводной эпикриз.

Больная Назарова Нина Павловна, 73 года, поступила в кардиологическое отделение городской больницы №20 08.09.13 с жалобами на сильную приступообразную боль за грудиной сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке, постоянную одышку, чувство тяжести за грудиной, сердцебиение. Боль купируется нитроглицерином в течение 5-10 минут.
Из анамнеза известно, что больная страдает ИБС с 1997 года, болезнь связывает с перенесенным гриппом. До настоящего времени не лечилась, была доставлена скорой мед. помощью срочно госпитализирована в кардиологическое отделение.
Объективно: состояние при поступлении тяжелое, кожные покровы бледные, верхушечный толчок определяется в V межреберье слева по L. Medioclavicularis sinistra. Границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, выслушивается систолический шум, желудочковая экстрасистолия. ЧСС-120 ударов в минуту.
НА ЭКГ: фибрилляция предсердий, желудочковая эксрасистолия, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения в миокарде.
На основании данных анамнеза, а также объективных и дополнительных методов исследования, больной был поставлен диагноз - ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия. СН II Б.
В клинике больной было назначено следующее лечение:
1. Режим постельный
2. Сердечны гликозиды
Rp.: Tab.Digoxini 0,00025 N.50.S. По ½ таб. 2раза в день.
. Антикоагулянты .:Clexani 0,6 ml.t.d.N.10
S. п/к 2раза в день.
4. Бета блокатор.: Tab.Carvediloli 0,0125 N.30
D.S. По 1 таб. 2 раза в день.
. Диуретики
Rp.:Tab.Diacarbi 0,25
D.S. По 1 таб. 3 раза в день.
Rp.:Sol. Lasixi1%-1ml.t.d.N.10 in amp.. По 6,0 мл в/в струйно на физ.р-ре.
. Rp.: Sol. Asparcami 10ml
D.S. По 10 мл 2 раза в день.
. Статины
Rp.:Tab.Atorisi 0,03 N.10
Внутрь по 1 таб. вечером.
Положительной динамики заболевания не наблюдалось. Пациенту присоединилась пневмония, состояние оценивается тяжелым. Переведена в отделение реанимации.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: