Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: Хронический гастрит, стадия обострения. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения

История болезни: Хронический гастрит, стадия обострения. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Хронический гастрит, стадия обострения. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения»


Общие сведения

. Ф.И.О.: ФИО
. Возраст: 42 года
. Место работы: Специализированная путевая машинная станция №318
. Профессия: помощник машиниста
. Адрес: г.Глазов, ул.Сулимова 70-129
. Дата поступления: 04.03.2013
Жалобы на момент курации
Активно жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2012 года, когда во время прохождения плановой мед. комиссии на ЭКГ были обнаружены экстрасистолы. Был госпитал-н в Кировскую железнодорожную больницу по этому поводу. Выписан с положительным эффектом. Дома принимает кардиомагнил, конкор. Периодически беспокоят тяжесть, жжение в эпигастральной области, вздутие живота, «бурление».
Во время очередной мед.комиссии на ЭКГ были выявлены экстрасистолы. Был направлен на госпитализацию для дообследования и подбора терапии.

Anamnesis vitae

. В детские годы рос и развивался нормально
. ЖБУ хорошие
. Питание полноценное, диету не соблюдает
. Травмы, операции отрицает
. Аллергический анамнез не отягощен
. Гемотрансфузии не проводились
. Вредные привычки: курит с 20 лет, ½ пачки в день.
. Наследственность не отягощена

Объективный осмотр

Общее состояние удовлетворительное
Сознание ясное
Положение активное
Осанка прямая, походка ровная
Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу
Конституция нормостеническая
Рост 170см
Вес 81кг
ИМТ=27
Голова: размеры средние, форма овальная, патологических отклонений не обнаружено. Непроизвольные движения отсутствуют.
Шея: форма обычная, контуры ровные. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации наружных яремных вен не выявлено. Лимфоузлы не увеличены, щитовидная железа не увеличена, визуально не определяется, при пальпации безболезненна, не спаяна с кожей.
Лицо: выражение спокойное, глаза, веки - без особенностей, отеков нет. Нос нормальной формы (деформации мягких тканей, продавливания в области переносицы не обнаружено). Крылья носа не изменены. Ушные раковины без изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого.
Кожные покровы: нормальной окраски, гиперпигментации, повышенной потливости, сыпей, шелушения, расчёсов нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических изменений.
Слизистые: губ, носа, полости рта, глотки - бледно-розовые, чистые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены. Десны без наложений, не кровоточат. Язык влажный, чистый, вкусовые сосочки хорошо выражены.
Подкожно-жировой слой: развит умеренно. Отёков подкожно-жировой клетчатки нет.
Лимфоузлы: периферические лимфоузлы не пальпируются.
Мускулатура: степень развития мускулатуры соответствует возрасту. Мышцы развиты равномерно, тонус сохранён, сила мышц достаточна, симметрична, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.
Кости: форма костей не изменена, болезненность при пальпации и перкуссии костей не выявляется.
Суставы: конфигурация суставов не изменена, болезненности при пальпации нет. Движения в суставах активные, безболезненные, в полном объёме.
Система органов дыхания
Носовое дыхание справа и слева свободное. Придаточные пазухи носа безболезненные, осиплости голоса нет.
Детальный осмотр:
Грудная клетка правильной формы, симметричная. Патологических искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, симметричны. Межрёберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений - 18 в минуту.
Пальпация:
Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластична.
Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.
Перкуссия:
1. Сравнительная. Над всей поверхностью лёгких перкуторный тон ясный легочный одинаковый с обеих сторон.
. Топографическая. Ширина полей Кренига: справа 5 см, слева 5см. Высота стояния верхушек легких справа и слева спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне 7 шейного позвонка. Границы легких не изменены, подвижность легочного края при дыхании сохранена, достаточна.

Нижние границы лёгкого:
Топографическая линия Правое лёгкое Левое лёгкое
Окологрудинная линия Верхний край 6 ребра -
Срединно-ключичная линия 6 ребро -
Передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро
лопаточная линия 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная линия На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижних лёгочных краёв:
Правое лёгкое Левое лёгкое
Топографическая линия на вдохе На выдохе сумма на вдохе На выдохе сумма
срединно-ключичная линия 2см 2см 4см - - -
средняя подмышечная линия 2см 2см 4см 2см 2см 4см
лопаточная линия 2см 3см 5см 3см 2см 5см

Аускультация: над легкими с обеих сторон дыхание везикулярное. Соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено. Побочных дыхательных шумов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре видимой пульсации сосудов, расширения вен в области грудины, сердечного горба, верхушечного и сердечного толчка не наблюдается.
Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 67 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.
Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. на обеих руках.
Венный пульс не выражен. Состояние височных, сонных плечевых артерий при пальпации - стенки не уплотнены, с одинаковой пульсацией. Венозного застоя нет.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограничен. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца не определяется.
Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:
Правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Левая на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье
верхняя по верхнему краю 3 ребра по левой парастернальной линии

Поперечник сердца равен 12.
Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца нормальная.
При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 67 в минуту, ритм правильный, двухчленный, соотношение тонов во всех точках сохранено, шумов нет.
Система пищеварения.
Язык нормальной величины, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, язв, трещин и налета нет. Десны розовые, безболезненны, без патологии. Зев и задняя стенка глотки в норме. Миндалины нормальной величины, розовые, чистые.
Живот: не увеличен, симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации незначительная болезненность в эпигастрии. Стул регулярный, оформленный, без примесей.
Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра, безболезненная, смещаемая, эластичная, неурчащая.
слепая кишка - в виде тяжа, безболезненная, неурчащая.
поперечно-ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра, безболезненная, смещаемая, эластичная.
восходящий и нисходящий отдел толстого кишечника - пальпируется в виде цилиндров, безболезненных, смещаемых, урчащих.
большая кривизна желудка - в виде валика на 2 см выше пупка, незначительно болезненная, гладкая.
При аускультации перистальтика умеренная, равномерная.
Напряжение брюшной стенки не определяется, болезненность отсутствует. Поверхностных уплотнений нет. Грыжевых отверстий, расхождения мышц брюшной стенки не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
Печень внешне не увеличена, пульсации нет. Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии в горизонтальном положении по краю рёберной дуги, плотно-эластический, ровный. Перкуссия печени:

Размеры печени по Курлову:
По правой срединно-ключичной линии 9 см
По срединной линии 8 см
По рёберной дуге 7 см

Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье-Терье, Ортнера и френикус-симптом отрицательные.
Поджелудочная железа - не пальпируется, в точках Де-Жардена, треуг.Шофара, точкай Мейо-Робсона 1 и 2 болезненности нет.
Селезенка - не пальпируется. Перкуторно: длинник по 10 ребру - 7см, поперечник между 9 и 11 ребрами - 5см.
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентируется в пространстве и времени. Сон и память не нарушены. Сухожильные рефлексы живые, патологических нет.
Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая пальпация сохранены.

Синдромы

1. Синдром желудочной диспепсии
- тяжесть, жжение в эпигастральной области, вздутие живота, «бурление».
. экстрасистолы на ЭКГ
Предварительный диагноз:
Хронический гастрит, стадия обострения.
Микрокардиопатия.

План обследования

. ОАК, ОАМ
. Биохимический анализ крови
. Копрологическое исследование
. ФГДС
. УЗИ органов брюшной полости
. Мониторирование ЭКГ

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Анализ крови от 13.03.13:
Эритроциты 5,2
Лейкоциты 5,4
Эозинофилы 3
ПЯ 1
СЯ 68
Лимфоциты 21
Гемоглобин 173 г/л
Цветной показатель 0,9
Заключение: незначительный эритроцитоз
Биохимич. анализ от 05.03.13:
АЛТ 17
АСТ 17
Холестерин 4,9 ммоль/л
Креатенин 88 ммоль/л
Амилаза 41 Е/л
Билирубин 19,74
Глюкоза 3,7 ммоль/л
Протромбиновый индекс 95%
Заключение: показатели в норме
Копрологическое исследование от 05.03.13:
В пределах нормы
Анализ мочи от 05.03.13:
Цвет соломенн.
Прозрачность мутноват.
Белок нет
Глюкоза нет
Лей 0-2 в п/з
Эпител.единичн.
Заключение: ОАМ в пределах нормы
ФГДС от 05.03.13:
Заключение: поверхностный гастрит, рубцовая деформация луковицы ДПК, бульбит.
ФГДС от 12.03.13:
Закл.:картина застойной гастропатии
УЗИ органов брюшной полости от 05.03.13:
Заключение: ЖКБ, камни желчного пузыря, хронический калькулезный холецистит, диффузные изменения поджелудочной железы.
Мониторирование ЭКГ с 19.03.13-20.03.13:
Заключение: во время исследования регис-ся синусовый ритм, ЧСС ср. днем - 70 уд/мин, в ноч.время - 56 уд/мин. Очень частая (13725) единичная монотопная мономорфная желудочковая экстрасистолия - максимальное кол-во в час 1070, с эпизодами бигеминии, эпизоды тригеминии, 36 парных экстрасистол.
Преимущественно ночью - единичная наджелудочковая экстрасистолия. Преходящая АВ-блокада 1й степени. В ночное время - эпизод АВ-блокады 2 степ. Ишемических изменений ST-T не выявлено.

Заключительный диагноз и его обоснование

Основной: Хронический гастрит, стадия обострения.
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения.
Сопутствующий: Миокардиопатия.
Хронический гастрит, стадия обострения - тяжесть, жжение в эпигастральной области, вздутие живота, «бурление», по данным ФГДС:поверхностный гастрит, рубцовая деформация луковицы ДПК, бульбит.
ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит, вне обострения - УЗИ органов брюшной полости: ЖКБ, камни желчного пузыря, хронический калькулезный холецистит, диффузные изменения поджелудочной железы.
Миокардиопатия - по данным суточного мониторирования ЭКГ.

Лечение

Госпитализация.
Щадящая диета.
Омез 20мг 2р/д за 20-30 минут до еды.
Дюспаталин 200 мг 2р/д
Аспаркам 0.175 1 табл. 3 раза в день.
Атенолол 50 мг, 1 раз в сутк.
Креон по 1 капс.1 раз в день

Дневники наблюдения

18.03.13
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Жалоб не предъявляет.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные.
АД 120/80. ЧСС 68.
Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии.
Мочеиспускание и стул в норме. Лечение получает, переносит хорошо.
20.03.13
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Жалоб не предъявляет.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные.
АД 120/80. ЧСС 70.
Живот при пальпации мягкий, слабо болезненный в эпигастрии.
Мочеиспускание и стул в норме. Лечение получает.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: