Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: ХРБС в сочетании с ИБС, ССН, ФК III. Комбинированный аортально-митральный порок сердца. Операция 29.01.09г...

История болезни: ХРБС в сочетании с ИБС, ССН, ФК III. Комбинированный аортально-митральный порок сердца. Операция 29.01.09г...

-1

Скачать бесплатно историю болезни:
«ХРБС в сочетании с ИБС, ССН, ФК III. Комбинированный аортально-митральный порок сердца. Операция 29.01.09г. Биопротезирование АоК и МК, пластика ТК. Фибрилляция предсердий, постоянная форма. Транзиторная экстрасистолия. AV-блокада III степени. Имплантация ЭКС от 09.02.09г., Н2а»


I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Ф.И.О.: ________________
2. Пол: женский
3. Возраст: 23.06.1941 (78 лет)
4. Постоянное место жительства: ________________
5. Место работы, профессия: пенсионерка, инвалид II группы
6. Дата и время поступления в стационар: 30.10.2019 в 825
7. Дата выписки из стационара или перевода в другое лечебное учреждение: -
8. Кем направлен: ВГЦП
9. Диагноз направившего учреждения: ХРБС в сочетании с ИБС: аортально-митральный порок сердца, Н2б
10 Диагноз при поступлении: ХРБС в сочетании с ИБС: аортально-митральный порок сердца, Н2б

II. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

Жалобы при поступлении: боль, скованность в суставах верхних и нижних конечностей, отечность нижних конечностей, слабость.
Жалобы на момент осмотра: боль, немение, покалывание в верхних и нижних конечностях.

III. ОБЩИЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА (anamnesis communis)

Схема опроса по органам и системам

Система органов дыхания:
Одышка смешанного характера появляется при физической нагрузке, ходьбе на расстояние более 300 метров.

Система органов кровообращения:
Появляется сердцебиение при повышенной физической нагрузке. Мероприятия, помогающие уменьшить перебои в работе сердца – покой.
Отеки – есть на нижних конечностях, постоянные.

Система органов пищеварения:
Аппетит хороший. Стула регулярный (1 раз в сутки), оформленный, колбасовидный, коричневого цвета, без патологических примесей, запах обычный.
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки (иногда 1 раз ночью); количество выделяемой мочи за сутки – около 2-х литров; цвет мочи соломенно-желтый.

Нервно-психическая сфера:
Сон не нарушен. Настроение ровное, спокойное. Память сохранена.
Общительная, легко привыкает к новой обстановке, спокойно реагирует на различные события в жизни.
Эндокринная система:
Менопауза с 53 лет. Щитовидная железа не пальпируется.

IV. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)

Считает себя больной с 14 лет, после перенесенного тонзиллита, когда появились боли в области сердца, одышка при небольшой физической нагрузке. За медицинской помощью тогда не обращалась. Впервые диагноз ревматизм был выставлен, когда пациентке было около 25 лет. С 1980-х гг. появились боли в тазобедренных и коленных суставах. Неоднократно проходила стационарное лечение по поводу данного заболевания. В 2009 году было проведено биопротезирование АоК и МК, пластика ТК. Установлен кардиостимулятор. В связи с ухудшением состояния обратилась в участковую поликлинику по месту жительства, где терапевт выдал направление на госпитализацию в УЗ ВОКБ.

V. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родилась в г.Витебске, росла и развивалась соответстенно возрасту. Окончила 8 классов средней школы и техникум по специальности «бухгалтер».
Трудовой анамнез: начала работать с 19 лет бухгалетром. Вредные условия труда – сидячая работа, стресс.
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, питание регулярное, сбалансированное.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, простудные заболевания, тонзиллит, ревматическая болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия, эррозивный гастрит. Две беременности, двое родов, протекали без особенностей. Вирусным гепатитом, туберкулезом, сифилисом, ВИЧ-инфекцией, венерическими заболеваниями не болела.
Семейный анамнез и наследственность: у матери – нарушение ритма сердца, онкозаболеваний, летальных исходов в молодом возрасте при сердечно-сосудистых заболеваниях у родственников нет.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток нет. Переливаний крови, кровезаменителей не было.

VI. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение: пассивное.
Телосложение: правильное, сутуловатая осанка, рост 165 см, вес 73 кг, окружность грудной клетки 84 см. Индекс Кетле 26,8 – избыточная масса тела.
Кожа: цвет - бледно-розовый, сухая. Снижение тургора кожи. Очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушения нет. На передней поверхности грудной клетки послеоперационный рубец белого цвета, длиной 14 см, не спаян с окружающими тканями.
Видимые слизистые оболочки: цвет - бледно-розовый. Высыпаний, кровоизлияний, петехий, изъязвлений нет.
Оволосение: по женскому типу, волосы редкие, ломкие.
Ногти: овальной формы, матовые, поверхность исчерченная,
Подкожная жировая клетчатка: выраженность развита умеренно, толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча 1 см, места наибольшего отложения жира – 2 см.
Отёки: пастозность голеней.
Периферические лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены.
Мышечная система: развита умеренно, при пальпации мышц болезненности нет, сила мышц в кисти, бедрах, голени умеренная, симметричная, тонус мышц сохранен, судорог нет.

Костно-суставная система.
Деформации и искривления костей нет.
Суставы: деформация, дефигурация нет, температура кожи над суставами выше, чем над окружающими тканями, есть болезненность при пальпации коленных и голеностопных суставов, флюктуации, хруста при движениях нет. Объем активных и пассивных движений снижен в коленных и голеностопных суставах.
Позвоночник: подвижный при сгибании, разгибании, боковых движениях, искривлений, болезненности отдельных позвонков при ощупывании и постукивании нет. Походка нормальная.
Осмотр головы, лица, шеи

Голова: овальной формы, нормальной величины, положение прямое, подвижность свободная. Непроизвольных движений головы в виде тремора, покачивания нет.
Лицо: выражение спокойное. Цвет кожи лица бледно-розовый.
Глаза: глазная щель правильной формы. Косоглазия, экзофтальма, западения глазного яблока, дрожания, блеска нет.
Зрачки: сужены, анизокарии нет, реакция на свет, конвергенция, аккомодация сохранены.
Веки: отеков, опущения, дрожания, симптомов Грефе, Мебиуса, Штельвага нет.
Нос: форма правильная, деформации нет. Движения крыльев носа при дыхании нет.
Зев: цвет бледно-розовый. Гнойных пробок, налетов, изъязвлений, кровоизлияний, сыпи нет.
Шея: короткая, тонкая. Щитовидная железа не увеличена.
Система органов дыхания

Статический осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормальная. Выраженность над- и подключичных ямок умеренная, межреберные промежутки выражены слабо, надчревный угол прямой, лопатки при опущенных руках плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, ход ребер косой. Асимметрических выпячиваний или западений грудной клетки нет.

Динамический осмотр грудной клетки
Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанное, глубокое, ритмичное. Одышки нет. Окружность грудной клетки на уровне сосков во время спокойного дыхания – 84 см, на высоте вдоха – 87 см, выдоха – 82 см.

Пальпация грудной клетки
Эластичность грудной клетки снижена. Болезненности при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника нет.
Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, выражено умеренно.

Перкуссия грудной клетки
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия:

Нижняя граница:
Линии правое легкое левое легкое
Парастернальная Верхний край VI ребра -
Медиоклавикулярная Нижний край VI ребра -
Передняя аксиллярная Нижний край VII ребра Нижний край VII ребра
Средняя аксиллярная Нижний край VIII ребра Нижний край VIII ребра
Задняя аксиллярная Нижний край IX ребра Нижний край IX ребра
Лопаточная Нижний край X ребра Нижний край X ребра
Паравертебральная Уровень остистого отростка XI грудного позвонка
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек легких спереди На 2 см выше края ключицы На 3 см выше края ключицы
Высота стояния верхушек легких сзади Уровень остистого отростка VII шейного позвонка Уровень остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига 4 см 5 см

Подвижность нижних краев легких:
Линии правое легкое (см.) Левое легкое (см.)
Медиоклавикулярная 4 -
Средняя аксилярная 6 6
Лопаточная 4 4

Аускультация легких
Везикулярное дыхание на симметричных участках. Бронхиального дыхания, хрипов, шума трения плевры нет.
Бронхофония на симметричных участках грудной клетки определяется одинаково.
Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов
Выпячивание грудной клетки в области сердца, сердечного толчка, надчревной пульсации, пульсации сосудов шеи и других зон нет.
Пальпация области сердца и сосудов
Верхушечный толчок локализуется на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии в пятом межреберье, площадь – 2 см2, умеренной высоты и резистентности, в положении на левом боку смещается на 2,5 см кнаружи.
«Кошачьего мурлыканья» нет.
Пульса на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, аритмичный, частота – 70 уд. в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальная стенка мягкая, гладкая. Дефицита пульса нет.
Пульс на сонных и бедренных артериях, a.tibialis post., a.dorzalis ped. симметричный.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Границы относительной тупости сердца:

Правая Левая Верхняя
В 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины В 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии Верхний край III ребра по левой окологрудинной линии
Контуры сердца:
Правый Левый
Во 2-м межреберье Вдоль правого края грудины Вдоль левого края грудины
В 3-м межреберье На 6 см кнаружи от правого края грудины По левой окологрудинной линии
В 4-м межреберье На 2 см кнаружи от правого края грудины На 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии

Конфигурация сердца нормальная.
Размеры поперечника относительной тупости сердца – 13 см.
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье – 6 см.
Граница абсолютной тупости сердца:

Правая Левая Верхняя
В 4-м межреберье у левого края грудины В 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от леврй срединноключичной линии Нижний край IV ребра по левой окологрудинной линии

Аускультация сердца и сосудов
Ритм сердца: неправильный.
Тоны сердца: приглушены, аритмичные. Добавочных тонов, шумов нет. Двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье на бедренных артериях – нет
Измерение артериального давления

Классическое положение пациента Правая рука Левая рука
Систолическое АД, мм рт.ст. 130 130
Диастолическое АД, мм рт.ст. 80 75
Положение пациента «стоя»
Систолическое АД, мм рт.ст. 125 120
Диастолическое АД, мм рт.ст. 80 80

Система органов пищеварения

Общий осмотр
Запах изо рта: обычный.
Слизистая оболочка ротовой полости: бледно-розовая, пигментации, кровоизлияний, изъязвлений, молочницы нет.
Десны: нормальные, разрыхленности, кровоточивости нет.
Зубы: вставная челюсть.
Язык: темно-розовый, влажный, не обложен, трещин, изъязвлений, отпечатков зубов, прикусов, увеличение, девиации языка в сторону при высовывании нет.
Исследование живота в вертикальном положении
Общий осмотр
Живот нормальной конфигурации. Асимметрий и местных выпячиваний, видимой перистальтики, расширение вен на передней брюшной стенке (“голова медузы”), рубцов, стрий, сыпи, пигментации нет.
Пальпация живота поверхностная
Живот мягкий, безболезненный, поверхность живота ровная, напряжения мышц, грыж передней брюшной стенки нет.
Перкуссия живота
Выраженный тимпанический звук выслушивается в пупочной и надчревной областях (над тонкой кишкой и желудком). Признаков метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости нет.
Аускультация эпигастральной области
После проглатывания жидкости первый шум появляется сразу после проглатывания, второй – спустя 6 секунд.
Исследование живота в горизонтальном положении
Общий осмотр
Конфигурация живота нормальная, равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут. Выпячиваний нет.
Перкуссия живота
В пупочной и надчревной областях слышен выраженный тимпанит. Асцит не выявлен.
Аускультация живота
Количество перистальтических движений над тонкой кишкой – 6 в минуту, над толстой кишкой – 4 в минуту.
Поверхностная ориентировочная пальпация
Живот мягкий безболезненный, поверхность живота ровная, напряжения мышц передней брюшной стенки, отечности нет.
Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация по методу Glenard-Образцова-Гаусмана
Сигмовидная кишка в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, толщиной 1,5 см, не урчит, безболезненная, подвижна в пределах 5 см, располагается в левой подвздошной области.
Нисходящий отдел поперечноободочной кишки локализуется в области левого фланка в виде гладкого цилиндра, умеренной плотности, толщиной 2 см, не урчит, безболезненная, подвижна в пределах 2 см, диаметр 3 см.
Слепая кишка: мягкая эластичная, слегка уплощенная трубка диаметром 3 см, подвижна в пределах 4 см, слегка урчит, безболезненная, располагается в правой подвздошной области.
Восходящий отдел поперечноободочной кишки: мягкая эластичная слегка уплощенная трубка диаметром 3 см, подвижна в пределах 2 см, не урчит, безболезненная, располагается в области правого фланка.
Терминальный отдел подвздошной кишки: гладкий плотный цилиндр диаметром 0,5 см, подвижен в пределах 5 см, безболезненный, слегка урчит.
Большая кривизна желудка расположена на 3 см выше пупка, поверхность гладкая, в виде безболезненной, эластичной, тонкой, ровной складки.
Пилорический отдел желудка: плотный эластичный цилиндр диаметром 3 см, малоподвижный, безболезненный.
Поперечный отдел поперечно-ободочной кишки: валик шириной 2 см, мягкий, не урчит, безболезненный.

Перкуссия печени
Определение верхней границы абсолютной тупости печени по:
правой передней подмышечной линии – нижний край VII ребра;
правой срединно-ключичной линии – нижний край VI ребра;
правой окологрудинной линии – верхний край VI ребра.
Определение нижней границы абсолютной тупости печени по:
правой передней подмышечной линии – верхний край Х ребра;
правой срединно-ключичной линии – нижний край реберной дуги;
правой окологрудинной линии – на 2 см ниже реберной дуги;
передней срединной линии – граница верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком;
левой окологрудинной линии – нижний край реберной дуги.
Измерение высоты печеночной тупости по:
правой передней подмышечной линии – 10 см;
правой срединно-ключичной линии – 9 см;
правой окологрудинной линии – 8 см.
Определение размеров печени по Курлову по:
правой срединно-ключичной линии – 9 см;
передней срединной линии – 8 см;
левой реберной дуге – 7 см.
Пальпация печени
Край печени мягкий, слегка закруглен, ровный по своим очертаниям, безболезненный.
Перкуссия селезенки
Верхняя граница – нижний край IX ребра;
Нижняя граница – верхний край ХI ребра;
Передняя граница – на 1 см левее от передней подмышечной линии;
Задняя граница – задняя подмышечная линия.
Поперечник селезенки – 4 см, длинник – 6 см.
Пальпация селезенки
Селезенка не пальпируется.
Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Мочеполовая система

Осмотр поясничной области
Выпячивания поясничной области, покраснения, отечности кожи нет.
Перкуссия почек
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пальпация мочеточниковых точек
Пальпация подреберных, верхних мочеточниковых, средних мо¬четочниковых, реберно–позвоноч¬никовых, реберно–поясничных точек безболезненная.
Аускультация почек
Шума в реберно-позвоночном углу нет.

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб (боль, скованность в суставах верхних и нижних конечностей, отечность нижних конечностей, слабость), анамнеза (Считает себя больной с 14 лет, после перенесенного тонзиллита, когда появились боли в области сердца, одышка при небольшой физической нагрузке. За медицинской помощью тогда не обращалась. Впервые диагноз ревматизм был выставлен, когда пациентке было около 25 лет. С 1980-х гг. появились боли в тазобедренных и коленных суставах. Неоднократно проходила стационарное лечение по поводу данного заболевания. В 2009 году было проведено биопротезирование АоК и МК, пластика ТК. Установлен кардиостимулятор. В связи с ухудшением состояния обратилась в участковую поликлинику по месту жительства, где терапевт выдал направление на госпитализацию в УЗ ВОКБ.), данных объективного осмотра (пастозность голеней, температура кожи над суставами выше, чем над окружающими тканями, есть болезненность при пальпации коленных и голеностопных суставов, объем активных и пассивных движений снижен в коленных и голеностопных суставах, расширение границ относительной тупости сердца влево и вправо, аритмичный пульс, тоны сердца приглушены, аритмичные) можно выставить предварительный диагноз: ХРБС в сочетании с ИБС: аортально-митральный порок сердца, Н2б.

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ мочи по Нечипоренко
4. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, билирубин общий, прямой, щелочная фосфатаза, ГГТП, мочевина, креатинин, общий белок, холестерин общий, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, Na+, K+, железо сывороточное, ОЖСС, СРБ)
5. Иммунологическое исследование крови (ЦИК)
6. Электрокардиограмма
7. Рентгенография стоп
8. УЗИ сердца

IX. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови от 31.10.19
Эритроциты 4,48*1012/л
Гемоглобин 139 г/л
Лейкоциты 4,06*109/л
Палочкоядерные нейтрофилы 1%
Сегментоядерные нейтрофилы 37%
Эозинофилы 5%
Базофилы 1%
Моноциты 13%
Лимфоциты 43%
Тромбоциты 173*109/л
СОЭ 16мм/ч
Заключение: сегментоядерная нейтропения, моноцитоз, лимфоцитоз, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ.
Общий анализ мочи от 31.10.19
Цвет Соломенно-желтый
Прозрачность Полная
Реакция Кислая
Относительная плотность 1022
Белок Нет
Глюкоза Нет
Эпителий плоский 2-4 ед. в п.зр.
Лейкоциты 8-10 ед. в п.зр.
Бактерии +++
Заключение: лейкоцитурия, бактериурия.
Анализ мочи по Нечипоренко от 05.11.19
Лейкоциты 4,5*106/л
Заключение: лейкоцитурия.
Биохимический анализ крови от 31.10.19
АЛТ 11 Е/л
АСТ 20Е/л
Глюкоза 5,6 ммоль/л
Билирубин общий 12,8 мкмоль/л
Билирубин прямой 2,9 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза 51 Е/л
ГГТП 17 Е/л
Мочевина 7,4 ммоль/л
Креатинин 0,068 ммоль/л
Общий белок 68 г/л
Холестерин 5,7 ммоль/л
ЛПВП 1,9 ммоль/л
ЛПНП 3,2 ммоль/л
Триглицериды 1,1 ммоль/л
Натрий 144 ммоль/л
Калий 4,65 ммоль/л
Железо сывороточное 25,5 мкмоль/л
ОЖСС 62,1 мкмоль/л
СРБ 1,8 Е/л
Заключение: холистеринемия.
Иммунологичекое исследование крови от 31.10.19
Циркулирующие иммунные комплексы 103 ед.
Заключение: количество ЦИК повышено.
ЭКГ от 30.10.19
Ритм ЭКС. ЧСС 71 уд. в минуту. Желудочковая стимуляция.
Рентгенография стоп от 31.10.19
Костно-деструктивных изменений не выявлено. Пяточная шпора правой пяточной кости 2 мм.
УЗИ сердца от 04.11.19
Заключение: Атеросклероз аорты. Биологические протезы в проекции аортального и митрального клапанов. Кальциноз аортального и митрального клапанов (тяжелая степень). Митральный стеноз (умеренной степени). Дилатация левого предсердия (тяжелая степень). Склероз аортального клапана (Vmax 2,61м/с). Снижение систолической функции левого желудочка ((ФВ 47/41%), легкой степени). Гипертрофия миокарда левого желудочка и миокарда правого желудочка. Легочная гипертензия (умеренная). Водитель ритма в правом сердце. Расширение правых отделов сердца.

X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Хроническую ревматическую болезнь сердца следует дифференцировать от:
Инфекционного эндокардита: Для данной патологии является характерным яркая картина течения заболевания. Отмечается весьма острое начало с высокой температурой и жалобами на боли в области сердца, неприятные ощущения. Отмечаются выраженные проявления бактериемии: гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, рецидивирующие тромбоэмболии, абсцессы внутренних органов. Объективно: кожные покровы цвета cafe ale, на склере петехиальные кровоизлияния - симптом Лукина. При инфекционном эндокардите отмечаются ярко выраженные лабораторные изменения: резко повышено СОЭ, выраженный лейкоцитоз, повышение уровня γ-глобулиновой фракции плазмы крови, С-реактивный белок, положительная формоловая проба. Также характерно присутствие бактериальных вегетаций на эндокарде. Тогда как для хронической ревматической болезни сердца характерны грубые органические поражения митрального клапана без наличия вегетаций.
Врожденного порока клапанов: Основываясь на анамнезе жизни и анамнезе заболевания можно отметить, когда появились первые симптомы заболевания: с детства или после перенесенного инфекционного заболевания, когда сформировавшийся после этого порок носит приобретенный характер. Кроме того, врожденные пороки сердца, как правило, не сопровождаются никакими лабораторными сдвигами, характеризующими воспалительный процесс.
В связи с периодически возникающими болями и неприятными ощущениями в области сердца необходимо дифференцировать хроническую ревматическую болезнь сердца от ишемической болезни сердца. Пациент не указывает на четкую связь возникновения болей и неприятных ощущений в области сердца с физической нагрузкой, временем суток, боли проходят самостоятельно через небольшой промежуток времени, все это не характерно для ишемической болезни сердца. Кроме того, характер боли не соответствует болям при ИБС.

ХI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Обоснование диагноза:
- на основании основных жалоб пациента (боль, скованность в суставах верхних и нижних конечностей, отечность нижних конечностей, слабость);
- на основании данных истории болезни, истории жизни (Считает себя больной с 14 лет, после перенесенного тонзиллита, когда появились боли в области сердца, одышка при небольшой физической нагрузке. За медицинской помощью тогда не обращалась. Впервые диагноз ревматизм был выставлен, когда пациентке было около 25 лет. С 1980-х гг. появились боли в тазобедренных и коленных суставах. Неоднократно проходила стационарное лечение по поводу данного заболевания. В 2009 году было проведено биопротезирование АоК и МК, пластика ТК. Установлен кардиостимулятор. В связи с ухудшением состояния обратилась в участковую поликлинику по месту жительства, где терапевт выдал направление на госпитализацию в УЗ ВОКБ.)
-на основании объективных данных (пастозность голеней, температура кожи над суставами выше, чем над окружающими тканями, есть болезненность при пальпации коленных и голеностопных суставов, объем активных и пассивных движений снижен в коленных и голеностопных суставах, расширение границ относительной тупости сердца влево и вправо, аритмичный пульс, тоны сердца приглушены, аритмичные);
- на основании данных лабораторных и инструментальных исследований (ОАК от 30.10.19 – сегментоядерная нейтропения, моноцитоз, лимфоцитоз, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ; БАК от 31.10.19 – холестеринемия; ОАМ от 30.10.19 – лейкоцитурия, бактериурия; иммунологическое исследование крови от 04.11.19 – ЦИК 103 ед.; анализ мочи по Нечипоренко от 05.11.19 – лейкоциты 4,5*106/л; ЭКГ от 30.10.19 – ритм ЭКС, желудочковая стимуляция; УЗИ сердца от 04.11.19 – Атеросклероз аорты. Биологические протезы в проекции аортального и митрального клапанов. Кальциноз аортального и митрального клапанов (тяжелая степень). Митральный стеноз (умеренной степени). Дилатация левого предсердия (тяжелая степень). Склероз аортального клапана (Vmax 2,61м/с). Снижение систолической функции левого желудочка ((ФВ 47/41%), легкой степени). Гипертрофия миокарда левого желудочка и миокарда правого желудочка. Легочная гипертензия (умеренная). Водитель ритма в правом сердце. Расширение правых отделов сердца.; Rtg стоп от 31.10.19 – Пяточная шпора правой пяточной кости 2 мм.);
- на основании проведенной дифференциальной диагностики можно поставить диагноз:
а) основной диагноз – ХРБС в сочетании с ИБС, ССН, ФК III. Комбинированный аортально-митральный порок сердца. Операция 29.01.09г. Биопротезирование АоК и МК, пластика ТК. Фибрилляция предсердий, постоянная форма. Транзиторная экстрасистолия. AV-блокада III степени. Имплантация ЭКС от 09.02.09г., Н2а.
б) осложнения –;
в) сопутствующие заболевания – Артериальная гипертензия II степени риск 4. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Полиостеоартроз, двусторонний гонартроз II степени. ФН2.

XII. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Режим палатный. Стол Б.
1. Sol. Pentoxyphyllini 2%-5ml №5 в/в капельно (вазодилатирующее ЛС; для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови)
2. Sol. Lysinati 5 ml №5 в/в капельно (вазопротектор; оказывает противовоспалительное, противоотечное, обезболивающее действие)
3. Sol. Gepavili 400mg №5 в/в капельно (аминокислоты для парентерального питания)
4. Sol. «Xefocam» 8mg в/м на ночь при болях (НПВС; оказывает противовоспалительное, обезболивающее действие)
5. Tab. Valsartani 80mg 1 р/сут (антигипертензивное ЛС, блокатор рецепторов ангиотензина II; для поддержания целевого уровня АД)
6. Tab. Carvediloli 6,25 mg по 1 таб. 1 р/сут утром (блокатор α1-, β1- и β2-адренорецепторов; для поддержания целевого АД, лечения сердечной недостаточности)
7. Tab. «Aspecard» 75mg по 1 таб. 1 р/сут на ночь (НПВС, ингибитор агрегации тромбоцитов; для профилактики тромботических осложнений)
8. Tab. Spironolactoni 25mg по 1 таб. 1 р/сут утром (калийсберегающий диуретик, конкурентный антагонист альдостерона; для лечения сердечной недостаточности, отеков)
9. Caps. Omeprasoli 20mg по 1 капс. 1 р/сут (ингибитор протонной помпы; для снижения секреции желудочного сока)
10. Tab. Moxonidini 0,4 mg по 1 таб. при высоком АД (α2-адреномиметик; для достижения целевого АД)

XIII. ПРОГНОЗ

Прогноз при данной патологии неблагоприятный
Имеются гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения, а также в большом. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана приводит к тому, что постепенно застойные явления распространяются на всю венозную систему большого круга кровообращения. Трудоспособность у данной пациентки ограниченна. Наблюдается снижение толерантности к физической нагрузке, быстрая утомляемость, слабость.

XIV. ПРОФИЛАКТИКА

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Основа первичной профилактики — антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей, вызываемой β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) – тонзиллит и фарингит.
• Лекарственные средства первого ряда – β-лактамные антибиотики (бензатина бензилпенициллин 2,4 млн ЕД в/м однократно, амоксициллин внутрь по 0,5г 3 р/сут в течение 10 дней)
• Альтернативные ЛС (при непереносимости β-лактамных антибиотиков) – азитромицин внутрь за 1 час до еды по 0,5г однократно в первые сутки, затем по 0,25г в сутки в течение следующих 4-х дней, кларитромицин внутрь по 0,25г 2 р/сут в течение 10 дней.
• Препараты резерва (при непереносимости β-лактамов и макролидов) – линкомицин внутрь за 1 -2 ч до еды в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3 р/сут, клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) в течение 10 дней взрослым по 0,15 г 4 р/сут.
АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО БГСА-ТОНЗИЛЛИТА/ФАРИНГИТА
• Лекарственные средства первого ряда
- Амоксициллин/клавулановая кислота внутрь в течение 10 дней взрослым 0,625 г 3 р/сут;
- Цефуроксим внутрь (сразу после еды) в течение 10 дней взрослым по 0,25 г 2 р/сут;
- Цификсим внутрь 400 мг 1 р/сут в течение 7-10 дней.
Препараты резерва (при непереносимости β -лактамных антибиотиков)
♦Линкомицин внутрь за 1 —2 ч до еды в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3 р/сут;
♦Клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) в течение 10 дней взрослым по 0,15 г 4 р/сут.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Пациенты, перенесшие острую ревматическую лихорадку
•Цель — предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ. Вторичную профилактику начинают ещѐ в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии.
• Бензатинабензилпенициллин — основное ЛС, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ - в/м 1 раз в 3 нед взрослым и подросткам 2,4 млн ЕД.
♦Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она должна составлять для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), — не менее 5 лет после атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»)
❖ для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»)
❖для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) — пожизненно.
♦Наиболее эффективной лекарственной формой бензатинабензилпени-циллина является экстенциллин. Из отечественных ЛС рекомендуется би-циллин-1, который назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.
Пациенты с ревматическими пороками сердца
В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации все больные с РПС входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на желчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и т.д.), необходимо профилактическое назначение антибиотиков.
• При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях
♦Стандартная схема - взрослым внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 2 г
♦При невозможности приѐма внутрь - взрослым в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 2 г
♦При аллергии к пенициллину - взрослым внутрь за 1 ч до процедуры клиндамицин 600 мг, или цефалексин 2 г, или цефадроксил 2 г, или азитромицин 500 мг, или кларитромицин 500 мг
♦ При аллергии к пенициллину и невозможности приѐма внутрь взрослым за 30 мин до процедуры клиндамицин в/в 600 мг или цефазолин в/м или в/в 1 г
• При манипуляциях на желудочно-кишечном или урогенитальном трактах
♦Стандартная схема - взрослым амоксициллин 2 г внутрь за 1 ч до проце-дуры или ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры
♦При аллергии к пенициллину взрослым ванкомицин 1 г в/в в течение 1 — 2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры
Ведение больных: По окончании этиотропного лечения начинается этап вторичной профилактики. Все больные, перенесшие ОРЛ, подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике. Необходим, как минимум, ежегодный контроль показателей воспалительной активности, выраженности клапанной патологии сердца и состояния гемодинамики.

XV. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ

31.10.19
t 36,7◦С
Ps 71 уд/мин
АД 130/80 Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли, отеки, скованность в суставах нижних конечностей. Кожный покров и видимые слизистые бледно-розовые. Пастозность голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Cor: тоны приглушены, аритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул был 1 раз, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
01.11.19
t 36,7◦С
Ps 73 уд/мин
АД 130/80 Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли, отеки, скованность в суставах нижних конечностей. Кожный покров и видимые слизистые бледно-розовые. Пастозность голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Cor: тоны приглушены, аритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул был 1 раз, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Лечение продолжать.
04.11.19
t 36,6◦С
Ps 80 уд/мин
АД 120/85 Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, боли в коленных суставах. Кожный покров и видимые слизистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Cor: тоны приглушены, аритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул был 1 раз, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Лечение продолжать.
05.11.19
t 36,6◦С
Ps 76 уд/мин
АД 125/80 Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, боли в коленных суставах. Кожный покров и видимые слизистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Cor: тоны приглушены, аритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул был 1 раз, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Лечение продолжать.
06.11.19
t 36,7◦С
Ps 79 уд/мин
АД 130/70 Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, боли в коленных суставах. Кожный покров и видимые слизистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Cor: тоны приглушены, аритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул был 1 раз, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Лечение продолжать.

XVI. ЭПИКРИЗ

______________, 23.06.1941г.р., поступила 30.10.2019 в УЗ ВОКБ с жалобами на боль, скованность в суставах верхних и нижних конечностей, отечность нижних конечностей, слабость. Считает себя больной с 14 лет, после перенесенного тонзиллита, когда появились боли в области сердца, одышка при небольшой физической нагрузке. За медицинской помощью тогда не обращалась. Впервые диагноз ревматизм был выставлен, когда пациентке было около 25 лет. С 1980-х гг. появились боли в тазобедренных и коленных суставах. Неоднократно проходила стационарное лечение по поводу данного заболевания. В 2009 году было проведено биопротезирование АоК и МК, пластика ТК. Установлен кардиостимулятор. В связи с ухудшением состояния обратилась в участковую поликлинику по месту жительства, где терапевт выдал направление на госпитализацию в УЗ ВОКБ. При объективном осмотре была выявлена пастозность голеней, повышение температура кожи над суставами, болезненность при пальпации коленных и голеностопных суставов, снижение объема активных и пассивных движений в коленных и голеностопных суставах, расширение границ относительной тупости сердца влево и вправо, аритмичный пульс, тоны сердца приглушены, аритмичные. Данных лабораторных и инструментальных исследований: ОАК от 30.10.19 – сегментоядерная нейтропения, моноцитоз, лимфоцитоз, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ; БАК от 31.10.19 – холестеринемия; ОАМ от 30.10.19 – лейкоцитурия, бактериурия; иммунологическое исследование крови от 04.11.19 – ЦИК 103 ед.; анализ мочи по Нечипоренко от 05.11.19 – лейкоциты 4,5*106/л; ЭКГ от 30.10.19 – ритм ЭКС, желудочковая стимуляция; УЗИ сердца от 04.11.19 – Атеросклероз аорты. Биологические протезы в проекции аортального и митрального клапанов. Кальциноз аортального и митрального клапанов (тяжелая степень). Митральный стеноз (умеренной степени). Дилатация левого предсердия (тяжелая степень). Склероз аортального клапана (Vmax 2,61м/с). Снижение систолической функции левого желудочка ((ФВ 47/41%), легкой степени). Гипертрофия миокарда левого желудочка и миокарда правого желудочка. Легочная гипертензия (умеренная). Водитель ритма в правом сердце. Расширение правых отделов сердца.; Rtg стоп от 31.10.19 – Пяточная шпора правой пяточной кости 2 мм.). Был выставлен клинический диагноз:
а) основной диагноз – ХРБС в сочетании с ИБС, ССН, ФК III. Комбинированный аортально-митральный порок сердца. Операция 29.01.09г. Биопротезирование АоК и МК, пластика ТК. Фибрилляция предсердий, постоянная форма. Транзиторная экстрасистолия. AV-блокада III степени. Имплантация ЭКС от 09.02.09г., Н2а.
б) осложнения –;
в) сопутствующие заболевания – Артериальная гипертензия II степени риск 4. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Полиостеоартроз, двусторонний гонартроз II степени. ФН2.
Было проведено следующее лечение:
- Sol. Pentoxyphyllini 2%-5ml №5 в/в капельно
- Sol. Lysinati 5 ml №5 в/в капельно
- Sol. Gepavili 400mg №5 в/в капельно
- Sol. «Xefocam» 8mg в/м на ночь
- Tab. Valsartani 80mg 1 р/сут
- Tab. Carvediloli 6,25 mg по 1 таб. 1 р/сут утром
- Tab. «Aspecard» 75mg по 1 таб. 1 р/сут на ночь
- Tab. Spironolactoni 25mg по 1 таб. 1 р/сут утром
- Caps. Omeprasoli 20mg по 1 капс. 1 р/сут
- Tab. Moxonidini 0,4 mg по 1 таб. при высоком АД

Наблюдается улучшение общего состояния. Лечение продолжить.
Рекомендации:
Соблюдать режим труда и отдыха, ограничить физические и психоэмоциональные нагрузки. Продолжать лечение в амбулаторных условиях: карведилол, валсартан, аспикард, омепрозол. Ограничить количество употребляемой жидкости. Проверка ЭКГ 1 раз в 3 месяца, ЭхоКГ 1 раз в полгода. Амбулаторное наблюдение у терапевта не менее 2 раз в год

XVII. ЛИТЕРАТУРА

1. Лекции по факультетской терапии в 2-х томах. / Под ред. В.И. Козловского. - Витебск, 2010 г.
2. В.И. Козловский Гипертонические кризы. - Витебск, 2001. – 155 с.
3. Е.С. Атрощенко, В.И. Козловский Хроническая сердечная недостаточность. - Минск, 2002. – 455 с.
4. Насонова В.А. Клиническая ревматология.- М. – 1989.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: