Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 25.03.2015. Состояние после ТКА. Стентирование ПМЖА 2

История болезни: ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 25.03.2015. Состояние после ТКА. Стентирование ПМЖА 2

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 25.03.2015. Состояние после ТКА. Стентирование ПМЖА 25.03.2015»


1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.
Дата рождения: 13.03.1961г.
Адрес: г.Уфа, Дуванский бульвар, 26- 137
Профессия:неработающий
Дата поступления:10.04.2015
Время курации: 22.04.2015- 25.04.2015
Диагноз направившего учреждения: Основной: ИБС, Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 25.03.2015. Состояние после ТКА. Стентирование ПМЖА 25.03.2015.
Осложнение: ХСН 1 ФК 2. Желудочковая экстрасистолия 4 b по Lown пароксизмы желудочковой тахикардии.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень 2 (корригирования), риск 4. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Хронический необструктивный бронхит в фазе ремиссии.

. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной при поступлении предъявлял жалобы на давящие боли за грудиной, одышку, связанные с нагрузкой ( после прохождения 400 метров), купируются нитроглицерином через 3-5 минут, головокружение, головные боли, слабость.
На период курации жалоб не предъявляет.

. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 25.03.2015, когда появились загрудинные боли, холодный липкий пот. Вызвал СМП, после чего в экстренном порядке был госпитализирован в БСМП. Стентирование было проведено 25.03.2015. Затем находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении БСМП с диагнозом: ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Направлен на дальнейшее лечение и реабилитацию в отделение реабилитации БСМП в связи с сохранением загрудинных болей.

. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Родился 13 марта 1961г., в городе Уфа. Рос и развивался в соответствии с возрастом, физически развит, образование средне - специальное-водитель. Проработал многие годы водителем . На данный момент не работает. Проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире с женой и дочкой. Жилищные условия хорошие. Питание регулярное, полноценное, разнообразное. Не курит с января 2015 года. Стаж курения примерно 40 лет. Алкоголем не злоупотребляет, пьет по праздникам. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ОРВИ, ветрянку, ГБ много лет, давление поднимается до 220/100, лечение получал амбулаторно. Во время стационарного лечения в кардиологическом отделении был поставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Дальше был поставлен диагноз: Хронический необструктивный бронхит. Туберкулез отрицает. Служил в Танковых войсках. Аллергии со слов больного нет. Наследственность: мать перенесла инсульт. Гемотрансфузии отрицает.

. ОБЬЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (Status praesens)

Общий осмотр.
Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, в контакт вступает легко, эмоциональная лабильность не выражена. Правильного телосложения, конституционный тип - нормостеник. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные, умеренно влажные, эластичность кожи хорошая. Ногти не изменены. Подкожно жировой слой сильно развит (толщина кожной складки на животе на уровне пупка - 5см.), распределен равномерно. При осмотре лимфатические узлы не видны. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, поверхностные шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не увеличены, не пальпируются. Общее развитие мышечной системы в норме, атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается, болезненность при пальпации мышц отсутствует, тонус мышц несколько снижен, мышечная сила уменьшена. При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски, при пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений около суставной ткани, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Зрение, вкус, обоняние и тактильная чувствительность не нарушены. Пульсация сонных артерий в сонном треугольнике выражена слабо с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.
Дыхательная система.
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос приглушен. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.
Осмотр и пальпация грудной клетки:
Грудная клетка конической формы, без деформации. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания участвуют. Тип дыхания - преимущественно грудной. Частота дыхания - 20 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки -7 см.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Сравнительная перкуссия:
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки легочный звук немного притуплен. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия.

Топографическая линия Правое легкое Левое легкое
Верхняя граница
1 Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
2 Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок
Нижняя граница
1 По окологрудинной линии Верхний край 6 ребра Не определяется
2 По срединно - ключичной линии 6 ребро Не определяется
3 По передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро
4 По средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро
5 По задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро
6 По лопаточной линии 10 ребро 10 ребро
7 По околопозвоночной линии Остистый отросток 11 груд. позвонка Остистый отросток 11 груд. Позвонка

Подвижность нижних краев легких (в см):
Слева Справа
Linea mammilaris 4 см -
(срединно-ключичная)
Linea axilaris media
(средняя подмышечная)6 см 6 см
Linea scapularis
(лопаточная)4 см 4 см
Ширина полей Кренига: справа - 5 см, слева - 5,5 см.
Аускультация: над легким определяется ослабленное везикулярное дыхание. Выслушиваются побочные дыхательные шумы - мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Шум трения плевры не выслушивается.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий.
Грудная клетка в области сердца не изменена.
Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в шестом межреберье на I см кнутри от левой среднеключичной линии, разлитой, низкий, не усиленный, нерезистентный.
Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
правая - 1,5 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье;
левая - 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье ( смещение левойграницы сердца);
верхняя - на уровне III ребра (по линии, проходящей на I см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).
Границы абсолютной тупости сердца:
правая - левый край грудины;
левая - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;
верхняя - на уровне IV ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца - 5,5 см.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.
Аускультация сердца:
Ритм сердечных сокращений правильный, ритмичный. Систолический шум по левому краю грудины.
Исследование сосудов:
При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой -54 в минуту, слабого наполнения, напряжен, уменьшен . Капиллярный пульс не определяется.
При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление - 135\90 мм рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
Пищеварительная система:
Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены, чувства жажды не отмечает. Пищу прожевывает относительно хорошо, болей при жевании не отмечает, Глотание свободное, безболезненное.
Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричного цвета без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
Осмотр полости рта. Запах обычный. Язык обложен белым налетом. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.
Осмотр живота. Живот симметричный, округлой формы. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка - 94 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
Перкуссия живота
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Пальпация живота
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. При исследовании "слабых мест" передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей 1. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см. безболезненная, не урчащая.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Пальпация желудка и определение его нижней границы:
Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратника не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.
Аускультация живота
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости
Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии - VII ребро; по правой среднеключичной линии - VI ребро; по правой окологрудинной линии - V межреберье.
Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии -X ребро; по правой среднеключичной линии - край реберной дуги; по правой окологрудинной линии - на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии - на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.
Левая граница абсолютной печеночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.
Размеры (высота) печеночной тупости:
по правой передней подмышечной линии - 11 см;
по правой среднеключичной линии -10 см;
по правой окологрудинной линии - 9 см;
по передней срединной линии (по Курлову) - 8 см; косой размер (по Курлову) - 7 см.
Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и умеренно болезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Незначительная болезненность при пальпации в точке желчного пузыря. Симптомы Ортнера. Захарьина, Василенко, Мерфи. Георгиевского - Мюсси - отрицательные.
Перкуссия селезенки. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определенны границы селезеночной тупости:
верхняя граница - на уровне IX ребра,
нижняя граница - на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 8 см. Селезенка не пальпируется.
Исследование поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффера и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный .
Мочеполовая система:
При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторной не выступает над лонным сочленением.
Нервная система:
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредоточиваться на одном деле. Жалуется на некоторое снижение памяти. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.
Головные боли часто последнее время, головокружения, обмороков нет. Сон нарушен: бессонница из-за болей в области сердца, нитраты помогают уменьшить боли.
При исследовании черепно-мозговых нервов отмечается нарушения функций зрительного нерва: снижение остроты зрения( не видит как издалека, так и вблизи), двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.
Предварительный диагноз. Учитывая: 1) Больной при поступлении предъявлял жалобы на давящие боли за грудиной давящего характера, одышку, связанные с нагрузкой ( после прохождения 400 метров), купируются нитроглицерином через 3-5 минут, головокружение, головные боли, слабость.
2) историю заболевания:
Считает себя больным с 25.03.2015, когда появились загрудинные боли, холодный липкий пот. Вызвал СМП, после чего в экстренном порядке был госпитализирован в БСМП. Стентирование было проведено 25.03.2015. Затем находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении БСМП с диагнозом: ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Направлен на дальнейшее лечение и реабилитацию в отделение реабилитации БСМП в связи с сохранением загрудинных болей.
) Историю жизни: наличие ГБ в течении многих лет, максимальное поднятие АД до 220, выявление впервые СД 2 типа, присоединение Хронического необструктивного бронхита в кардиологическом отделении;
) Данных общего осмотра: Перкуссия сердца: левая - 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье ( смещение левой границы сердца) можно поставить предварительный диагоз:
Основной: Основной: ИБС, Трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 25.03.2015. Состояние после ТКА. Стентирование ПМЖА 25.03.2015.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень 2 (корригирования), риск 4. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Хронический необструктивный бронхит в фазе ремиссии.
План обследования:
. ОАК
. ОАМ
. Биохимия крови
. ЭКГ
. Суточное мониторирование ЭКГ
. Рентгенография органов грудной полости
. ЭхоКг
. Коагулограмма
Данные Лабораторно-инструментальных исследований:
ОАК (14.04.2015)
Эритроциты-5,38*1012\л
Гемоглобин-158 г\л
Лейкоциты-7,0*109\л
Эозинофилы- 6
П/я- 2
С/я- 61,5
Моноциты- 4
Лимфоциты- 2,3
СОЭ-7 мм\ч
ОАМ: светло-желтого цвета, прозрачная, реакция кислая,
Удельный вес-1010-1012, следы белка,
Микроскопия: Эритроциты 2-3 в поле зрения, Лейкоциты 2-4 в поле зрения.
Коагулограмма:
. ПТИ- 88 (N:85-100%);
. ФИБ.А- 4,2 (N:2-4 г/л);
. МНО -1,2
. АЧТВ+ 29 (30-40 с);
. Тромб.вр- 12 (10-14 с).
БиоХимия крови:
Общий белок-68 (65-82 г/л);
АЛТ- 44 ммоль/л (10-40)
АСТ-39 ммоль/л (10-42)
КФК- 182
КФК МB- 33
Ka-5,1 ммоль/л (3,6-5,0)
Na-141 ммоль/л (136-145)
Мочевина-6,5 (2,50-8.32г/л);
Креатинин-120 (0,08-0,17 ммоль/л);
Билирубин общий-14,0 (8,55-20,5 мкмоль/л);
Холестерин-3,4 (3,64-6,76 ммоль/л);
В-липопротеиды-44 (35-55 ед.);
Сахар-7,3 ммоль/л (3,-5,8)
Заключение: повышение уровня сахара, КФК в крови, небольшое повышение уровня Натрия,
ЭКГ: Синусовый брадикардия, ЧСС 46 уд/мин. Трансмуральные изменения по передней стенке левого желудочка.
ЭхоКГ:
Уплотнение аорты, фирозного кольца МК. Расширение восходящего отдела аорты. Дилатация левого предсердия. Гипертрофия ЗСЛЖ. Нарушение локальной сократимости ЛЖ.
Суточное мониторирование ЭКГ:
Динамика ЧСС: Время бодровствования: средняя- 72 уд/мин, макс.- 90, мин.- 54
Время сна: средняя- 55 уд/мин, макс.-75, мин.-51.
Продолжительность сна: 06 часов 42 мин.
ЧСС течение суток в пределах возрастной нормы. Циркадный индекс ЧСС пв пределах нормы. В течении суток субмаксимальная ЧСС не достигнута 54% от максимально возможной для данного возраста.
Ритмы и нарушения ритма сердца: за время обследования наблюдались следующий типы ритмов: синусовый ритм общей длительностью 21:05:58, с
ЧСС от 51 до 93 В течении всего наблюдения. В дневное и ночное время зарегистрирована транзиторная А-В блокада 1 степени общей длительностью 9 ч 2 мин, до 221. Регистрируются наджелудочковые, желудочковые аритмии нехарактерные для здоровых лиц. Анализ Q-T интервала: удлинение свыше 450 мс в теч 5 часов 32 мин (32% времени)
Оценка вариабельности R-R: вариабельность сохранена.
Клинический диагноз.
Учитывая: 1)жалобы на давящие боли за грудиной давящего характера, одышку, связанные с нагрузкой ( после прохождения 400 метров), купируются нитроглицерином через 3-5 минут, головокружение, головные боли, слабость.
)данные анамнеза- считает себя больным с 25.03.2015, когда появились загрудинные боли, холодный липкий пот. Вызвал СМП, после чего в экстренном порядке был госпитализирован в БСМП. Стентирование было проведено 25.03.2015. Затем находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении БСМП с диагнозом: ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Направлен на дальнейшее лечение и реабилитацию в отделение реабилитации БСМП в связи с сохранением загрудинных болей.
Историю жизни: наличие ГБ в течении многих лет, максимальное поднятие АД до 220, выявление впервые СД 2 типа, присоединение Хронического необструктивного бронхита в кардиологическом отделении
3)данные объективного обследования -Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Перкуссия сердца: левая - 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье ( смещение левой границы сердца)
4) Данные лабораторно-инструментальных исследований:
Б/х крови: повышение уровня сахара, КФК в крови, небольшое повышение уровня Натрия,
ЭКГ: Синусовый брадикардия, ЧСС 46 уд/мин. Трансмуральные изменения по передней стенке левого желудочка.
ЭхоКГ: Уплотнение аорты, фирозного кольца МК. Расширение восходящего отдела аорты. Дилатация левого предсердия. Гипертрофия ЗСЛЖ. Нарушение локальной сократимости ЛЖ. Миниальная аортальная недостаточность.
Суточное мониторирование ЭКГ:
Регистрируются наджелудочковые, желудочковые аритмии нехарактерные для здоровых лиц-Поставлен
Клинический диагноз: ИБС, Трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 25.03.2015. Сосотяние после ТКА. Стентирование ПМЖА 25.03.2015
Осложнения: ХСН 1 ФК 2. Желудочковая экстрасистолия 4b градации по Lown.
Парксизмы желудочковой тахикардии.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь, 3 стадии, степень 2( корригированная) риск 4. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный.
Хронический необструктивный бронхит.
Дифференциальный диагноз.
Встречаются два вида ошибок в диагностике Инфаркт миокарда либо Инфаркт миокарда ошибочно расценивают как другое заболевание, либо, наоборот, принимают ту или иную болезнь за Инфаркт миокарда Ошибки чаще возникают при атипично протекающем Инфаркт миокарда, в том числе при безболевом его течении. Например, острую левожелудочковую недостаточность при Инфаркт миокарда, если она протает на фоне повышенного артериальное давление, нередко расценивают как проявление гипертонического криза; кардиогенный шок при безболевом Инфаркт миокарда, когда он сопровождается сопорозным состоянием, может быть причиной ошибочного диагноза неврологический комы.
Весьма сложна дифференциальная диагностика Инфаркт миокарда с болевым синдромом атипичной локализации. Наиболее часто гастралгическую форму Инфаркт миокарда, особенно если он сопровождается рвотой, принимают за пищевое отравление, перфоративную язву желудка, острый холецистит. В подобных случаях неправильная тактика врача может быть причиной смертельного исхода заболевания. Реже (например, при правосторонней локализации болей) больному Инфаркт миокарда ставят диагноз пневмонии или плеврита. Локализация боли в тех областях, куда она обычно иррадиирует, может привести к неправильному диагнозу плексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В отличие от этих заболеваний, Инфаркт миокарда практически всегда сопровождается симптомами общего характера (слабость, адинамия, тахикардия, изменения артериальное давление). Диагнозу невралгии помогает анализ характера болей (боли продолжительные и часто локализуются по ходу межрёберных нервов), выявление болевых точек при пальпации межрёберных нервов и позвоночника, эффективность обычных анальгетиков (анальгин, амидопирин), отсутствие изменений на ЭКГ и в периферической крови.
Иногда ошибочный диагноз Инфаркт миокарда или стенокардии может быть поставлен больному с опоясывающим лишаем (смотри полный свод знаний Герпес), особенно если при осмотре больного ещё не обнаруживается высыпание пузырьков на гиперемированном основании по ходу межрёберного нерва. Уточняет диагноз в предэкзантематозной стадии отсутствие изменений на ЭКГ, регистрация которой в таких случаях является необходимой.
Весьма трудной бывает дифференциация острой коронарной недостаточности и эмболии лёгочной артерии (смотри полный свод знаний). Боль в грудной клетке при эмболии ветвей лёгочного ствола обычно не имеет загрудинной локализации, однако нередко наблюдается рефлекторный коллапс. Изменения ЭКГ отличаются от возникающих при Инфаркт миокарда, хотя в ряде случаев электрокардиографическая картина напоминает картину инфаркта задней стенки левого желудочка, отличаясь от неё признаками перегрузки правых отделов сердца. Важным, хотя и непостоянным, симптомом эмболии служит кровохарканье. Эмболия чаще возникает в послеоперационном периоде, после родов, у больных пороками сердца, тромбофлебитом и особенно флеботромбозом. При массивной эмболии часто развивается острая правожелудочковая недостаточность, которая относится к редким осложнениям Инфаркт миокарда. В ряде случаев уточнению диагноза способствует рентгенологическое исследование. Диагностическое значение имеют и особенности изменения ферментного спектра лактатдегидрогеназы (повышение второго пика). Следует помнить о возможности сочетания эмболии ветвей лёгочного ствола с Инфаркт миокарда
В дифференциальной диагностике с расслаивающей аневризмой аорты (смотри полный свод знаний Аневризма расслаивающая) ведущее значение имеют электрокардиографические и лабораторные данные (при расслаивающей аневризме отсутствуют изменения ЭКГ и активности ферментов сыворотки крови).
Иногда Инфаркт миокарда приходится дифференцировать с острым перикардитом (смотри полный свод знаний). Острый перикардит чаще бывает осложнением хронический заболеваний (ревматизм, туберкулёз, уремия), хотя изредка встречается так называемый первичный (вирусный) перикардит. Шум трения перикарда обычно появляется с первых часов этого заболевания и сохраняется дольше, чем при Инфаркт миокарда. Этот шум усиливается при надавливании стетоскопом на грудную стенку. Активность креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и аминотрансфераз не повышена. Изменения ЭКГ, если они выявляются, имеют и сходство и различия с наблюдаемыми при Инфаркт миокарда, поэтому важное значение имеют оценка динамики ЭКГ, которая при этих заболеваниях существенно различается, и сопоставление изменений ЭКГ с клиническими проявлениями болезни.
Картину острого Инфаркт миокарда может напоминать спонтанный пневмоторакс (смотри полный свод знаний), особенно левосторонний. Боль при пневмотораксе может быть настолько интенсивной, что возникает шок Диагноз спонтанного пневмоторакса настолько несложен, что если больной исследуется достаточно тщательно, это состояние трудно не распознать (тимпанит над соответствующей половиной грудной клетки). Отсутствуют характерные для Инфаркт миокарда изменения крови, активности ферментов, ЭКГ.
Особенно сложным представляется вопрос о дифференциальном диагнозе между Инфаркт миокарда и так называемый некоронарогенными некрозами миокарда. Последние могут быть вызваны значительным количеством факторов, так как дистрофия миокарда и его воспалительные поражения любого происхождения могут трансформироваться в некроз. Некроз такого рода, как правило, является мелкоочаговым и развивается постепенно.
Этиология и патогенез.
В основе развития инфаркта миокарда лежит атеросклеротическое поражение сосудов сердца крупного и среднего калибра. Большое значение в развитии инфаркта миокарда имеют сопутствующие атеросклерозу нарушения свойств крови, предрасположенность к повышенной свертываемости, патологические изменения тромбоцитов. На атеросклеротически измененной сосудистой стенке образуются скопления тромбоцитов и формируется тромб, который полностью закрывает просвет артерии. Инфаркт миокарда обычно развивается в конце пятого, но чаще на шестом десятке жизни. Среди больных больше мужчин, чем женщин. В настоящее время имеются данные о семейной предрасположенности к инфаркту миокарда. К развитию инфаркта миокарда предрасполагают профессия и работа, связанная с интенсивным умственным трудом и перенапряжением при недостаточной физической активности. Гипертоническая болезнь является фактором, способствующим развитию инфаркта миокарда. Курение, алкоголизм также способствуют развитию заболевания. У половины больных среди факторов, способствующих развитию инфаркта миокарда, обнаруживаются психические травмы, волнение, нервное перенапряжение. Если недостаточность кровообращения в области сосудов сердца наступает быстро, что наблюдается при рефлекторном спазме или тромбозе сосудов, миокард быстро подвергается некрозу, в результате чего развивается инфаркт. В механизме развития инфаркта миокарда существенное значение имеют: • спазм артерий, в которых имеются атеросклеротические изменения, оказывающие раздражающее влияние на рецепторы сосудов, вызывающих спазматические сокращения артерий; • тромбоз артерии, измененной атеросклеротическим процессом, развивающийся нередко вслед за спазмом; • функциональное несоответствие между потребностью миокарда в крови и количеством притекающей крови, также возникающее вследствие атеросклеротических изменений артерий. При быстро развившемся несоответствии между притоком крови и функциональной потребностью в ней миокарда (например, при выраженной физической нагрузке) в разных участках миокарда могут возникать мелкоочаговые омертвения мышечной ткани (микроинфаркты).
План лечения. диагноз трансмуральный инфаркт миокард
Консервативное лечение: постельный режим, диета №9,
Rp.: Tab. Вrilinta 0,09 № 20
D.S. по 1 таблетке 2 р/д.
Rp.: Tab. Simvastoli 0,02 № 20
D.S. по 1 таблетке 1 р/д вечером
Rp.: Tab. Ас. Acethylsalicylici 0,5 № 10
D.S. по 1/4 таблетке 2 р/д.
Rp.: Tab. Metoprololi 0,05 № 20
D.S. по 1/2 таблетке 2 р/д.
Rp.: Tab. Amiodaroni 0,2 № 20
D.S. по 1 таблетке 3 р/д.
Rp: Sol. Ceftriaxoni 1,0.t.d. N10 in amp. в/м 2 р/д.
Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml amp. Dimedroli 1%-1ml amp.: в\м по2 мл при болях
Rp.: Caps. Omesi 0,02 № 20
D.S. по 1 капсуле 2 р/д.
Rp: Sol. Ac. Ascorbinici 5%-2mlN10 in amp. с глюкозой +5 мл в\в еж. №10.
Rp: Tab. Veroshpironi 0,025 1 таблетка утром 10 дней.
Rp.: Sol. Kalii Chloridi 4 %- 10 ml
D.S. Развести в 0,9% физрастворе, в/в/к 1 раз в день.
Дневник истории болезни.
.04.2015
ЧД 18 в мин., АД правой руки 130\70, АД левой руки 125/78, ЧСС 68 уд/мин., Т 36,7.
Жалобы на слабость, головную боль, ангинозных болей не отмечает. Состояние относительно удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Физиологические отправления не нарушены. Живот мягкий безболезненный. Продолжать лечение.
.04.2015.
ЧД 16 в мин., АД правой руки 132\70, АД левой руки 130/80, ЧСС 66 уд/мин., Т 36,7.
Жалобы на слабость, головную боль, ангинозных болей не отмечает. Состояние относительно удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Физиологические отправления не нарушены. Живот мягкий безболезненный. Продолжать лечение.
.04.2015
ЧД 17 в мин., АД правой руки 130\70, АД левой руки 125/80, ЧСС 65 уд/мин., Т 36,8.
Жалоб не предъявляет. Состояние относительно удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Физиологические отправления не нарушены. Живот мягкий безболезненный. Продолжать лечение.

Прогноз.
Прогноз для жизни: относительно благоприятный.
Прогноз для здоровья: неблагоприятный.
Прогноз для труда: неблагоприятный.

Эпикриз.
Больной ____________ (13.03.1961г.), был переведен в отделение медицинской реабилитации БСМП 10.04.2015 из кардиологического, куда поступил в экстренном порядке с жалобами на давящие боли за грудиной давящего характера, одышку, связанные с нагрузкой ( после прохождения 400 метров), купируются нитроглицерином через 3-5 минут, головокружение, головные боли, слабость. После проведения объективного осмотра, лабораторно-инструментального обследования (Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Перкуссия сердца: левая - 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье ( смещение левой границы сердца) Б/х крови: повышение уровня сахара, КФК в крови, небольшое повышение уровня Натрия, ЭКГ: Синусовый брадикардия, ЧСС 46 уд/мин. Трансмуральные изменения по передней стенке левого желудочка. ЭхоКГ: Уплотнение аорты, фирозного кольца МК. Расширение восходящего отдела аорты. Дилатация левого предсердия. Гипертрофия ЗСЛЖ. Нарушение локальной сократимости ЛЖ. Миниальная аортальная недостаточность, Суточное мониторирование ЭКГ:
Регистрируются наджелудочковые, желудочковые аритмии нехарактерные для здоровых лиц
Клинический диагноз: ИБС, Трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 25.03.2015. Сосотяние после ТКА. Стентирование ПМЖА 25.03.2015
Осложнения: ХСН 1 ФК 2. Желудочковая экстрасистолия 4b градации по Lown.
Парксизмы желудочковой тахикардии.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь, 3 стадии, степень 2( корригированная) риск 4. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный.
Хронический необструктивный бронхит в фазе ремиссии.
Было назначено лечение ( Брилинта, Симвастол, Аспирин, Метопролол, Верошпирон, Омез, Амиодарон, Цефтриаксон, Аскорбиновая кислота).
Рекомендации.
. Наблюдение у участкового терапевта, кардиолога, эндокринолога.
. Дозированные физические нагрузки.
. Ограничение употребления поваренной соли, жиров животного происхождения.
. Лечение: Лизиноприл- 10 мг по ½ таблетке вечером., Кардиомагнил 0,75 вечером, Липримар- 20 мг вечером ( Аторис, Аторвастатин), Плавикс- 75 мг по 1 таблетке 1 р/д, Предуктал МВ- 35 мг по 1 таблетке 2 раза.

Список использованной литературы

1. Учебник "Внутренние болезни" Н. А. Мухина 2011 г
2. Схема оформления истории болезни. Уфа 99 г
3. РЛС- реестр лекарственных средств.
4. Курс лекций 2015г.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: