Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: Атеросклероз аорты. Атеросклеротический стеноз устья аорты тяжелой степени. Пароксизмальная форма фибриляции предсердий. ХСН стадия I

История болезни: Атеросклероз аорты. Атеросклеротический стеноз устья аорты тяжелой степени. Пароксизмальная форма фибриляции предсердий. ХСН стадия I

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Атеросклероз аорты. Атеросклеротический стеноз устья аорты тяжелой степени. Пароксизмальная форма фибриляции предсердий. ХСН стадия I, ФК - 2. ИБС. Стенокардия напряжения. ФК - 2. Атеросклероз коронарных артерий (передняя нисходящая коронарная артерия 30-40%, правая коронарная артерия 20-30%).»


ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

. Возраст: 62 года.
. Семейное положение: разведена, 2 детей.
. Национальность: русская.
. Профессия: пенсионер.
. Место рождения: Приморье.
. Порядок поступления: плановый.
. Кем направлен: ГБУЗ РХ «Саяногорская межрайонная больница». Кардиологическое отделение.
. Способ поступления: самостоятельно.
. Дата поступления: 27.10.15
. Дата выписки: 10.11.15
Клинический диагноз.
Основное заболевание:
Комбинированный диагноз по типу конкурирующего:
. Атеросклероз аорты. Атеросклеротический стеноз устья аорты тяжелой степени. Пароксизмальная форма фибриляции предсердий. ХСН стадия I, ФК - 2.
. ИБС. Стенокардия напряжения. ФК - 2. Атеросклероз коронарных артерий (передняя нисходящая коронарная артерия 30-40%, правая коронарная артерия 20-30%).
Фоновое заболевание:
Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая степень АГ I. Ожирение I степени. Дислипидемия. ГЛЖ. Атеросклероз сонных артерий (стеноз 10%). Риск 4.
Сопутствующее заболевание:
. Хронический атрофический диффузный гастрит.
. Первичный гипотиреоз. Субтотальная тиреоидотомия (1994г.) по поводу аутоиммунного тиреодита.
. Варикозная болезнь вен левой нижней конечности.

АНАМНЕЗ

Жалобы, предъявляемые больным при поступлении:
. Постоянное ощущение сердцебиения в течение всего дня.
. Боли в области сердца. Жгучего характера. Иррадиация - в левое плечо. Условия появления - при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 1 пролет), при нервном напряжении. Длительность - 15-20 минут. Условия исчезновения - при отдыхе, в покое, либо купируются Эфоксом 20 (Изосорбида мононитрат 20мг) в течение 5-10 мин.
. Повышение артериального давления max 180/110, при эмоциональном напряжении, сопровождается ощущением жара; головными болями давящего характера с ощущением пульсации в височной, теменной и затылочной областях; болями в области сердца, давящего характера, проходящие при нормализации АД. Купируется Капотеном (Каптоприл 25мг) и Клофелином в течение 1 часа.
. Слабость, головокружение, увеличение потоотделения.
. Одышка инспираторная появляющаяся при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 4 пролета) проходящая в покое.
Дополнительные жалобы, выявленные при анамнезе по системам органов:
Органы пищеварения.
. Боли в области эпигастрия, характеризующиеся ощущением тяжести, после приема пищи, купируются Мезимом (Панкреатин) в течение 10 мин.
. Метеоризм, появляющейся через 15 мин после еды, не зависит от характера принятой пищи, купируется Мезимом (Панкреатин) в течение 10 мин.
Опорно-двигательная система.
. Отечность и боли в области голеностопного и коленного суставов, преимущественно, слева.
Анамнез настоящего заболевания:
В 2009 году обратилась к участковому терапевту, где был впервые поставлен диагноз: гипертоническая болезнь II стадия, степень АГ I. Повышение артериального давления проявлялось ощущением жара и приливов, головными болями давящего характера с ощущением пульсации в затылочной, теменной и височных областях. Болями в области сердца, давящего характера, без иррадиации, средней интенсивности, проходящие при нормализации АД.
Был назначен Эналаприл и Эфокс 20( при болях в сердце). Max повышение АД до 180/110 мм.рт.ст., нормальное АД 120/80 мм.рт.ст.
В настоящее время принимает следующие препараты:
Утром (при АД от 140/90): Индапамид 2,5мг;
Вечером : Эналаприл 2,5мг; Амлодипин 5 - 10мг;
Дополнительно (при повышении АД в течение дня): Каптоприл 2,5мг; Клофелин 0,75мг.
С 2011 года появились боли в области сердца жгучего характера, иррадиирущие в левое плечо, появляющиеся при умеренной физической нагрузке, проходящие в покое, либо после приема Эфокса 20. Также появилось ощущение сердцебиения. Была направлена к кардиологу. Был диагностирован стеноз аортального клапана.
В период с 2011 года по настоящее время добавились одышка, инспираторного характера, появляющаяся при умеренной физической нагрузке, проходящие в покое. За последние 3 месяца объем физической нагрузки при которой возникают боли в области сердца не изменяется. Стабильно умеренная физическая нагрузка (подъем на 1 пролет).
В январе 2013 года впервые возник приступ аритмии, проявляющийся ощущением сильного, неритмичного сердцебиения, снижением АД и учащением пульса. Болями в области левого подреберья давящего характера, ограничением объема дыхательных движений и спазмами кишечной мускулатуры. Вызвала скорую помощь. Приступ был купирован Новокаинамидом (прокаинамид) + хлористый кальций.
Диагностировали пароксизмальную форму фибриляции предсердий. Пациентка не госпитализировалась. Кардиолог назначил симвастатин, предизин, веропамил, предуктал.
В течение 2013-2014 года повторилось 3 приступа, связанных с нервным перенапряжением.
С начала 2015 года самостоятельно прекратила приём препаратов. В настоящее время по поводу аритмии не лечится.
Дислипидемия. При плановой проверке в биохимическом анализе крови от 07.2015 было выявлено повышение общего ХС до 7,7 ммоль\л. Был назначен Аторвастатин 40 мг/сут до нормальзации уровня ХС. После нормализации анализов, до госпитализации пациентка принимала Розувастатин 5 мг/сут. На данный момент принимает Аторвастатин 10 мг/ сут. Биохимический анализ крови от 28.10.2015 показал нормальный уровень ХС 5,1 ммоль/л (в норме до 5,2 ммоль/л).
Анамнез жизни:
Рождена в срок. Кормление грудью до 1 года. В детстве болела редко. Менструация с 13 лет, без осложнений. Прекращение после лучевой и химиотерапии с 2001 года. Б5Р2В0А3. Дети здоровы.
Полученные травмы и перенесённые заболевания:
г - Аутоиммунный тиреодит. Гипертиреоз.
г - Резекция щитовидной железы.
г - Мастэктомия по поводу рака молочной железы.
г - Гипотиреоз после лучевой и химиотерапии. Назначен приём L-тироксина 25мкг. В настоящее время увеличено до 100 мкг/сут.
Также после лучевой и химиотерапии постоянное повышение СОЭ до 35 мм/ч. 2012г - Холецистэктомия по поводу ЖКБ. С тех пор нарушения со стороны ЖКТ: метеоризм, боли в области эпигастрия и ощущением тяжести после приема пищи. Соблюдает диету: исключает копченое, жареное, жирное.
Вредные привычки: курение, приём алкоголя отрицает.
Социально-бытовые условия: материально обеспечена, проживает в квартире. Питание 2-3 раза в день. Не сбалансированное, разнообразное. Одежда по сезону тёплая, удобная.
Профессионально-производственные условия. Высшее образование. Инженер технолог общественного питания. На данный момент пенсионер, неофициальное трудоустройство: продавец на рынке. Положение тела во время работы свободное.
Семейный анамнез. Мать страдала ХСН, умерла в 62 года от рака яичников; отец имел артериальная гипертензию, умер от геморрагического инсульта; брат умер от инсульта в молодом возрасте; сестра жива, страдает от заболеваний молочной и щитовидной желез.
Аллергологический анамнез. Наблюдается аллергическая реакция на многие антибиотики при начале приёма второго стандарта.
Сифилис, туберкулёз, гепатиты отрицает.

ОБЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

. Общее состояние больного - удовлетворительное;
. Положение тела - активное;
. Выражение лица - спокойное;
. Сознание - ясное;
. Подвижность - сохранена;
. Медицинский возраст - соответствует паспортному ;
. Рост 160см. Вес 85кг ИМТ = 32, ожирение I степени;
. Телосложение - нормастеническое, питание - избыточное;
. Физическое развитие - умеренное.
. Кожа обычного цвета, нарушение пигментации в отдельных участках кожи. Наблюдаются послеоперационные рубцовые изменения. Кожа сухая, эластичная. Подкожная клетчатка выражена избыточно. Отёки отсутствуют. Видимые слизистые оболочки естественной окраски, без изъязвлений, кровоподтёков. Склеры нормального цвета.
. Полость рта: зубы белые, имеется небольшой желтоватый налёт. Дёсны розовые. Язык розовый, имеется белый налёт, влажный. Нёбо розовое. Зев спокоен. Миндалины не увеличены, без изъязвлений или кровоподтёков.
. Волосы: сухие. Сильное выпадение волос.
. Лимфатические узлы. Подбородочные - не увеличены. Шейные - увеличены. Подключичные, надключичные, подмышечные, грудные - не пальпируются. При пальпации безболезненны.
. Мышцы: развиты умеренно, безболезненны при пальпации. Контрактур не выявлено.
. Голова - нормального размера, форма черепа мезоцефалическая.
. Шея правильной округлой формы, не искривлена.
. Грудная клетка. Форма цилиндрическая (эпигастральный угол ~ 90°). Симметричная, подключичные и надключичные ямки выражены слабо.
. Позвоночник - без искривлений, физиологические лордозы и кифозы в пределах нормы.
. Суставы. Конфигурация сохранена. Гиперемия кожи, местное повышение температуры в области какого-либо сустава не наблюдаются. Движения в суставах - свободные, активные и пассивные. Болезненность при пальпации и пассивных движениях отсутствует.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Объективное исследование дыхательной системы.
. Осмотр. Носовое дыхание сохранено. Выделения из носа отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. ЧДД 16/мин. Дыхание ритмичное, средней глубины. Пальпация грудной клетки:
• Голосовое дрожание. Над передними и задними отделами лёгких голосовое дрожание сохранено.
• Пальпация болевых точек не выявила появления болевых ощущений у пациента.
. Перкуссия грудной клетки.
• Сравнительная перкуссия. При сравнительной перкуссии над передними, задними и боковыми отделами лёгких перкуторный звук лёгочный, над симметричными участками одинаков.
• Гамма звучности. Над передними и задними отделами лёгких гамма звучности сохранена.
• Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек лёгких спереди: слева - 3,5 см, справа - 3,5 см.
Высота стояния верхушек лёгких сзади: слева и справа на 1 см ниже VII шейного позвонка.
Ширина полей Крёнига: справа - 5 см, слева - 5,5 см.
Подвижность нижнего края лёгкого в ортостатическом положении по срединно-ключичной линии на вдохе равна 5 см.

Нижние границы легких
Линия Правое легкое Левое легкое
Linea parasternalis V межреберье ____________________
Linea medioclavicularis VI ребро ____________________
Linea axillaris anterior VII ребро VII ребро
Linea axillaris media VIII ребро VIII ребро
Linea axillaris posterior IX ребро IX ребро
Linea scapularis X ребро X ребро
Linea paravertebralis Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

3. Аускультация грудной клетки.
• При аускультации над передними, боковыми и задними отделами лёгких выслушивается везикулярное дыхание.
• При аускультации в точках физиологического бронхиального дыхания (надгортанник, ярёмная ямка, на рукоятке грудины, в надключичных ямках) выслушивается бронхиальное дыхание.
• Шумы и хрипы не выслушиваются.
Объективное исследование сердечно-сосудистой системы.
. Осмотр области сердца. Деформаций грудной клетки и патологической пульсации не выявлено.
. Пальпация сердца.
Верхушечный толчок смещен на 4 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Разлитой. Не усилен. Выявлена патологическая пульсация во втором межреберье справа от грудины. Толчок правого желудочка не определяется.
. Перкуссия сердца.
• Границы относительной тупости сердца:
Правая - 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
Верхняя - 1 см кнаружи от левого края грудины на уровне III ребра
Левая - в V межреберье на 4 см левее срединно-ключичной линии.
• Границы абсолютной тупости сердца:
Правая - соответствует левому краю грудины;
Верхняя - на уровне IV ребра;
Левая - совпадает с левой границей относительной тупости.
• Ширина сосудистого пучка 5 см.
. Аускультация сердца.
При аускультации тоны сердца громкие, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Ритм правильный, частота сердечных сокращений 62 уд/мин. Систолический шум на верхушке сердца, проводится в левую аксилярную и межлопаточную области. Более грубый систолический шум на аорте, проводится в сонные артерии, под- и надключичные ямки.
. Исследование сосудов.
• Видимой пульсации сонных, височных артерий, сосудов конечностей не выявлено.
• Достигнутое артериальное давление 120/80 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках.
• Характеристика пульса на лучевой артерии: одинаков на обеих руках, слабого напряжения, удовлетворительного наполнения, ритмичный, частота 62 уд/мин, стенка сосуда эластичная. Пульсовая волна совпадает с I тоном сердца.
• Пульс на правой сонной артерии: медленный, редкий, слабого наполнения и напряжения.
Объективное исследование органов пищеварения.
. Живот. Правильной формы. Несколько увеличен в объёме, участвует в акте дыхания, симметричный, мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация:
• Сигмовидная кишка: расположена в левой подвздошной области, диаметр 2 см, эластичной консистенции, поверхность ровная, подвижная, безболезненная, урчание не определяется.
• Слепая кишка: расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 2 см, эластичной консистенции, поверхность ровная, подвижная, безболезненна, урчание не определяется.
• Поперечно-ободочная кишка: расположена на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность 2 см, безболезненная, урчания не определяется.
• Восходящая ободочная кишка: расположен в правом фланке, форма цилиндрическая, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность 2- 3 см, безболезненная, урчания не определяется. Нисходящая ободочная кишка: расположен в левом фланке, цилиндрической формы, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность 2-3 см, безболезненная, урчания не определяется. Желудок: Нижняя граница желудка методом перкуссии располагается на 2 см выше пупка. Шум плеска не определяется. Аускультативная пальпация - на том же уровне, что и перкуссия.
• Поджелудочная железа безболезненная, не пальпируются.
Объективное исследование печени и селезёнки.
. Перкуссия печени:
• Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне VI ребра.
• Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на 0,5 см ниже рёберной дуги.
• Нижняя граница печени по срединной линии тела - на границе между верхней и средней третью расстояния от пупка до основания мечевидного отростка.
• Левая граница печени - в проекции левой парастернальной линии.
• Размеры печени по М.Г.Курлову: 1-й размер = 9 см; 2-й размер = 8 см; 3-й размер = 7 см.
. Пальпация печени: печень не пальпируется.
. Перкуссия селезёнки:
• Верхняя граница - на уровне IX ребра по средней подмышечной линии.
• Нижняя граница - на уровне XI ребра по средней подмышечной линии.
• Задний верхний полюс - на уровне XI ребра по лопаточной линии.
• Передний нижний полюс - на уровне XII ребра по linea costoarticularis.
• Длинник селезёнки = 13 см.
• Поперечник селезёнки = 8 см.
. Пальпация селезёнки: при пальпации не определяется, не реагирует.
. Объективное исследование почек.
. Пальпация почек. При пальпации почки не определяются, не реагируют. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

. Общий анализ крови (28.10.2015).
Откл. Показатель Результат Ед.изм. Интервал нормы
˂ Лейкоциты 3.6 109/л (4.0 - 9.0)
Эритроциты 4.20 1012/л (4.0 - 5.0)
Гемоглобин 121 г/л (120 - 140)
Гематокрит 0.372 л/л (0.360 - 0.420)
Ср. объем эритроцита 88 Фл (75 - 100)
Ср.содер.HGB в эритроците 28.9 Пг (27.0 - 31.0)
Ср.конц. HGB в эритроците 326 г/л (300 - 380)
Ширина распределения эритроцитов 13.7 % (11.5 - 14.5)
Тромбоциты 286 10Е9/л (180 - 350)
Ср. объем тромбоцита 7.3 Фл (6.5 - 11.0)
Лимфоциты# 1.5 109/л (1.20 - 3.00)
˃ Лимфоциты% 42.1 % (19.0 - 40.0)
Моноциты# 0.27 109/л (0.09 - 0.60)
Моноциты% 7.6 % (3.0 - 11.0)
Эозинофилы# 0.14 109/л (0.02 - 0.30)
Эозинофилы% 4.0 % (0.5 - 5.0)
Базофилы# 0.01 109/л (0.00 - 0.06)
Базофилы% 0.3 % (0.0 - 1.0)
˂ Нейтрофилы# 1.63 109/л (2.00 - 5.50)
˂ Нейтрофилы% 46.0 % (47 - 72.0)
>! СОЭ 24 мм/ч (2 - 12)

Заключение: Небольшая лейкоцитопения. Лимфоцитоз. Небольшое снижение уровня нейтрофилов. Повышение уровня СОЭ.

2) Биохимический анализ крови (28.10.2015).
Откл. Показатель Результат Ед.изм. Интервал нормы
> Глюкоза 6.4 ммоль/л (3.8 - 6.1)
Креатинин 65 мкмоль/л (53 - 97)
Билирубин общий 15 мкмоль/л (1 - 21)
АЛТ 24 ед/л (0 - 32)
АСТ 26 ед/л (0 - 31)
Холестерин 5.1 ммоль/л (3.5 - 5.2)
Триглицериды 0.61 ммоль/л (0.15 - 1.70)
Калий 3.8 ммоль/л (3.5 - 5.1)
СРБ 6.0 мг/л (0,0 - 10.0)

Заключение: Повышенный уровень глюкозы.
) Анализ мочи (28.10.2015).

Физические свойства.
Прозрачность Полная (полная)
Цвет мочи Желтый (светло-желтый)

Клинический анализ мочи.
Откл. Показатель Результат Ед.изм. Интервал нормы
Относительная плотность 1.020 (1.010 - 1.025)
pH 5.0 (5.0 - 7.0)
Нитриты отрицательно (отрицательно)
Белок отрицательно г/л (0.00 - 0.30)
Билирубин отрицательно мкмоль/л (0.00 -15.00)
Уробилиноген отрицательно мкмоль/л (0.00 - 30.00)
Кетоны отрицательно ммоль/л (0.00 - 1.50)
Глюкоза отрицательно ммоль/л (0.00 - 3.00)

Микроскопия мочи.
Эпит. плоский в п.зр. единичные
Лейкоциты в п.зр. 5-7
Слизь 1(+)
Бактерии 1(+)
Эритроциты неизмененные в п.зр. единичные

Заключение: Обнаруживаются единичные бактерии.

) Анализ крови на свёртываемость (28.10.2015).
Откл. Показатель Результат Ед.изм. Интервал нормы
МНО 0.97 Отн. Ед. (0.85 - 1.15)
Фибриноген 4.09 г/л (2.00 - 4.80)

Заключение: Отклонений не выявлено.

)Пероральный глюкозотолерантный тест
Откл. Показатель Результат Ед.изм. Интервал нормы
Глюкоза натощак 6.4 ммоль/л (4.0-6.4)
Глюкоза через 2ч 6.3 ммоль/л

Заключение: Отклонений не выявлено.
) ЭКГ (28.10.2015).
Заключение: Электрическая ось сердца отклонена влево, ритм синусовый, ЧСС 70 уд/мин. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Индекс Соколова-Лайона 42мм (N до 35мм)
) УЗИ сердца (28.10.2015).
ИММ = 147 г/м2 (норма 45 - 105).
Заключение: Дилатация левого предсердия. Остальные камеры не расширены. Резко выраженная концентрическая гипертрофия ЛЖ. Общая сократимость желудочков в норме. Нарушения локальной сократимости (в покое) не выявлено. Диастолическая дисфункция ЛЖ «псевдономального типа» (Ем 6.5 см/с), повышенная жесткость стенок. Выраженный кальциноз корня аорты, кальциноз створок и кольца аортального клапана. Подвижность створок резко снижена. Выраженный аортальный стеноз с пиковым градиентом 56мм.рт.ст., аортальная регургитация 2ст. Кальциноз створок митрального клапана, створки уплотнены, с небольшими кальцинатами, подвижность створок митрального клапана сохранена, стеноза нет, регургитация 1ст. Трикуспидальный клапан в норме, небольшая ТК регургитация 0-1ст. Жидкости в полости перикарда нет. Сонные артерии: проходимы, ТИМ 0.9мм, с биф ОСА плоские атеросклеротические бляшки ст 5-10%
) Селективная левая, правая коронарография. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (2.11.2015).
Тип кровоснабжения: правый. ЛКА: ствол. ПНА: в п/з 30-40%. ПКА: в п/з 25-30%
Заключение: гемодинамически значимых стенозов коронарный артерий не выявлено.
)Данные сцинтиграфии от 3.11.2015: дефект перфузии задней и боковой стенок ЛЖ 7% на пике аденозиновой нагрузки.
) Ультразвуковое исследование почек (30.10.2015).
Заключение: Размер левой почки слегка увеличен. Контуры ровные, четкие. Расположены обычно. Дыхательная подвижность сохранена. Паренхима четко дифференцируется от почечного синуса, слева неравномерно истончена. Структура диффузно неоднородная. Синусы уплотнены, деформированы, с обеих сторон жидкостные образования 12-14мм (кисты синуса? Расширенные чашечки?). Камней не выявлено.
) Флюорография (19.08.2015). Заключение: очаговых инфильтративных изменений нет. Легочный рисунок сохранен. Корни, структура сердца увеличены в левых отделах. Аортальное сердце.
) Эзофагогастродуоденоскопия (15.10.2015). Пищевод не изменен, кардиальная розетка смыкается, в желудке прозрачный секрет, слизистая истончена, с очаговой атрофией, складки сглажены, привратник и ДПК без патологий.
Результат исследования: Хронический субатрофический гастрит, вне обострения.
ишемический сердце стеноз аорта

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

30.10.2015 t=36.70C АД 150/90 мм.рт.ст. ЧСС 90 в мин. ЧДД 16 в мин. Знакомство с пациентом. Сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни. Общий осмотр пациента. Объективно: больной в сознании, адекватен. Кожные покровы обычные. Аускультация. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца, иррадиирущий в левую аксилярную область и межлопаточную и систолический шум более грубого тембра в проекции аорты. Пальпация. Живот при пальпации безболезненный, мягкий, участвует в акте дыхания. Отеков нет. Предварительный диагноз: Атеросклеротический стеноз устья аорты. Пароксизмальная форма фибриляции предсердий. ХСН стадия I, ФК - 2. ИБС? Стенокардия напряжения ? Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь IIстадия?, достигнутая степень АГ I. Ожирение I степени. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 3? Назначения: План обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (глюкоза, липидный спектр, К+, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин); УЗИ сердца, сонных артерий, почек; ЭКГ; обзорная рентгенография органов грудной клетки; группа крови, РМП на сифилис, анализ на гепатиты, на ВИЧ; коронарография, сцинтиграфия миокарда. Режим - коридорный. Диета - не строгая (исключается копченое, жирное, острое). Лекарственная терапия: Indapamide 0.0025г Signa. По 1 таблетке утром. Cardiomagnyli 0,075 г Signa. По 1 таблетке в обед Atoris 0.01г Signa. По 1 таблетке вечером
31.10.2015 - 1.11.2015 АД- 140/90 мм. рт. ст. ЧДД 16 в мин. ЧСС 74 в мин. Состояние больного удовлетворительное. Предъявляла жалобы на метеоризм после приема пищи. Купирует самостоятельно Медикаментозная терапия та же. На 2.11.15 назначена коронароангиография.
02.10.2015 АД- 130/80 мм. рт. ст. ЧДД 15 в мин. ЧСС 75 в мин. Выполнено физикальное исследование по системам органов. Результаты обследования системы кровообращения: Левая граница сердца смещена на 4см влево от СКЛ. Верхушечный толчок смещен влево от СКЛ на 4 см, не усилен, разлитой. Аускультативно: тоны сердца громкие, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Ритм правильный, частота сердечных сокращений 62 уд/мин. Систолический шум на верхушке сердца, проводится в левую аксилярную и межлопаточную области. Более грубый систолический шум на аорте, проводится в сонные артерии, под- и надключичные ямки. Состояние больного удовлетворительное. Пациент немного взволнован. Жалоб на момент осмотра нет. После проведенной коронароангиографии отмечает некоторую болезненность на правой руке. Заключения коронарографии: гемодинамически значимых стенозов не выявлено. Режим палатный. Медикаментозная терапия та же. На 3.11.15 назначено сцинтиграфия миокарда.
3.11.2015 АД- 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 65 в мин. ЧДД 16 в мин. Состояние больного удовлетворительное. Ночью предъявляла жалобы на боли в области сердца, слабой интенсивности. Объективно: кожные покровы обычные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Проведено сцинтиграфическое исследование, его заключение: дефект перфузии задней и боковой стенок ЛЖ 7% на пике аденозиновой нагрузки. Поставлен окончательный диагноз: Основное заболевание: Комбинированный диагноз по типу конкурирующего: 1.Атеросклероз аорты. Атеросклеротический стеноз устья аорты тяжелой степени. Пароксизмальная форма фибриляции предсердий. ХСН стадия I, ФК - 2. 2.ИБС. Стенокардия напряжения. ФК - 2. Атеросклероз коронарных артерий (передняя нисходящая коронарная артерия 30-40%, правая коронарная артерия 20-30%). Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая степень АГ I. Ожирение I степени. Дислипидемия. ГЛЖ. Атеросклероз сонных артерий (стеноз 10%). Риск 4. Режим палатный. Медикаментозная терапия та же.
7.11.15 - 8.11.15 АД- 140/90 мм.рт.ст. ЧСС 65 в мин. ЧДД 14 в мин. Ночью с 6.11 на 7.11: жалобы на острые боли в области сердца, не купируемые Корвалолом и Изокетом, уменьшились после внутримышечной инъекции обезболивающего. 7.11. на протяжении всего дня жалобы на тупую боль слабой интенсивности в области сердца, иррадиирущую в левое плечо. Режим палатный. Медикаментозная терапия та же.
9.11.15 АД- 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 60 в мин. ЧДД 16 в мин. Состояние - удовлетворительно. Жалоб нет. Объективно: кожные покровы обычные. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

I. Клинический диагноз:
Основное заболевание:
Комбинированный диагноз по типу конкурирующего:
.Атеросклеротический стеноз устья аорты тяжелой степени. Пароксизмальная форма фибриляции предсердий. ХСН стадия I, ФК - 2.
.ИБС. Стенокардия напряжения. ФК - 3. Атеросклероз коронарных артерий (передняя нисходящая коронарная артерия 30-40%, правая коронарная артерия 20-30%). Фоновое заболевание:
Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая степень АГ I. Ожирение I степени. Дислипидемия. ГЛЖ. Атеросклероз сонных артерий (стеноз 10%). Риск 4.
. Диагноз «Атеросклеротический стеноз устья аорты тяжелой степени» ставим на основании наличия прямых и косвенных признаков:
. Жалоб больного на постоянное ощущение сердцебиения в течение всего дня.
. Результатов данных объективного обследования:
Аускультативно: выслушиваем систолический шум во 2 межреберье справа от грудины, проводящийся в верхушку сердца, в сонные артерии, под- и надключичные ямки, занимающего всю систолу, - что является прямым признаком стеноза устья аорты. При пальпации ощущение легкого дрожания в проекции аорты, что является пальпаторным эквивалентом систолического шума.
. Подтверждаем данными параклинических исследований:
Из заключение УЗИ сердца: Выраженный кальциноз корня аорты, кальциноз створок и кольца аортального клапана. Подвижность створок резко снижена. Выраженный аортальный стеноз с пиковым градиентом 56мм.рт.ст., аортальная регургитация 2ст.
. И методом исключения других этиологических факторов:
• заболевание не прослеживается в анамнезе с детского возраста - исключается врожденный порок.
• не наблюдается ни одного диагностического критерия ревматической лихорадки - исключается ревматическая этиология. Так же исключить данную этиологию позволяют данные УЗИ сердца, не характерные ревматическому поражению клапанов: патологический процесс развивается в основании створок клапана, что не характерно для ревматической лихорадки.
. В подтверждение атеросклеротического происхождения стеноза имеются данные анамнеза: заболевание появилось во второй половине жизни (58лет), наличие факторов риска: дислипидемия, ожирения 1степени, артериальная гипертензия и атеросклероз периферических артерий. Также результаты ЭхоКГ (изменения в основании створок, дистрофические изменения в других клапанах): Выраженный кальциноз корня аорты, кальциноз створок и кольца аортального клапана. Выраженный аортальный стеноз с пиковым градиентом 56мм.рт.ст., аортальная регургитация 2ст. Кальциноз створок митрального клапана, створки уплотнены, с небольшими кальцинатами. Стеноз устья аорты тяжелой степени ставится на основании данных ЭхоКГ. Средний градиент давления между ЛЖ и аортой равен 34 мм. рт. ст. ( в норме до 9.0 мм. рт. ст.).Площадь аортального клапана 0.91см2 ( в норме более 2.5 см2)
Диагноз «Пароксизмальная форма фибриляции предсердий» ставим:
. Выписки из амбулаторной карты.
. Из данных анамнеза: в период с начала 2013 года по середину 2014 года регистрировались 4 приступа аритмии в форме фибрилиции предсердий.
. По результатам УЗИ сердца: ЛП 45мм (в норме 30-44мм); из заключения: «Дилатация левого предсердия».
Диагноз «ХСН. Стадия I . ФК II» ставим на основании:
. Жалоб и анамнестических данных больной: Слабость, головокружение, увеличение потоотделения. Одышка инспираторная появляющаяся при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 4 пролета) проходящая в покое.
. Отсутствия симптомов застойных явлений по большому (отсутствие отёков, размеры печени в норме, билирубин крови в норме, протеинурии нет) и малому (отсутствие одышки, ночных приступов удушья; аускультативно: отсутствие мелкопузырчатых хрипов; из результатов флюрографии - отсутствие изменений в легких) кругам кровообращения.
. Возникновении симптомов при обычной физической нагрузке.
. Диагноз «ИБС» ставим на основании:
Данных параклинических исследований:
. Результаты селективной левой, правой коронарографии (от 02.11.2015): ЛКА: ствол. ПНА: п/з 30-40%. ПКА: п/з 25-30%.
. Результаты сцинтиграфии миокарда (от 03.11.2015): дефект перфузии задней и боковой стенок ЛЖ 7% на пике аденозиновой нагрузки.
Диагноз «Стабильная стенокардия напряжения. ФК III.» ставим на основании:
. Жалоб: Боли в области сердца. Жгучего характера. Иррадиация - в левое плечо. Условия появления - при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 1 пролет), при нервном напряжении. Длительность - 15-20 минут. Условия исчезновения - при отдыхе, в покое, либо купируются Эфоксом 20 (Изосорбида мононитрат 20мг) в течение 5-10 мин.
. Данных анамнеза - приступы болей в груди появились в 2011 году. За последние 3 месяц больная не отмечает изменения числа и интенсивности, приступов, а также уменьшения переносимости физической нагрузки.
. Так как имеется значительное ограничение обычной физической активности (появление приступа при подъеме на 1 лестничный пролет).
. Диагноз «ГБ» ставим на основании:
.Жалоб и данных анамнеза:
Наличие стабильно повышенного АД, постоянно корректируемого лекарственными препаратами, с ощущением жара, головными болями давящего характера с ощущением пульсации в височной, теменной и затылочной областях, болями в области сердца, давящего характера, проходящие при нормализации АД.
Заболевание впервые диагностировано в 2009 году, как гипертоническая болезнь, II стадия. На данный момент диагноз звучит как гипертоническая болезнь, III стадия. Что говорит о стадийности процесса.
.Наличия факторов риска - генетическая предрасположенность (семейный анамнез отягощен ГБ по отцовской линии), ожирение I степени, женский пол в период перименопаузы.
.Исключив симптоматическую АГ:
• Структурные изменения по результатам УЗИ почек дают основание проводить дифференциальный диагноз с симптоматическая АГ нефрогенного генеза. Общие данные: повышение САД и ДАД. Из заключения УЗИ почек: Размер левой почки слегка увеличен. Паренхима четко дифференцируется от почечного синуса, слева неравномерно истончена. Структура диффузно неоднородная. Синусы уплотнены, деформированы, с обеих сторон жидкостные образования 12-14мм (кисты синуса? Расширенные чашечки?). Различия: АГ медленного характера, поддающаяся лекарственной терапии. Симптом АГ присутствует постоянно, а не связан с обострением или появлением заболеваний почек. ОАМ без патологий. СКФ 88мл/мин (норма 75-128 мл/мин). Отсутствие болей в проекции почек или при мочеиспускании. Нефрогенную АГ исключаем.
• Систолический шум на аорте и УЗИ признаки дистрофического изменения аорты (Выраженный кальциноз корня аорты) дают основание проводить дифференциальный диагноз с гемодинамической АГ (при атеросклероза аорты). Общие данные: Выявление признаков атеросклероза периферических артерий (по результатам УЗИ сонных артерий), наличие систолического шума на аорте, результаты УЗИ сердца: выраженный кальциноз корня аорты. Различия: Повышение САД и ДАД (при атеросклерозе аорты ДАД в норме, либо низкое), отсутствие рентгенологических признаков уплотнения стенки аорты и ,по результатам УЗИ сердца, наличие кальциноза только в прикорневой зоны, при отсутствии изменении в продолжении стенки.
Гемодинамическую АГ (при атеросклерозе аорты) исключаем.
• Наличие систолического шума и повышения АД дают основание проводить дифференциальный диагноз с Симптоматической АГ гемодинамической (коарктация аорты). Общие данные: грубый систолический шум, наиболее хорошо выслушивается во втором межреберье справа, проводится в верхушку сердца, межлопаточную область и сосуды шеи. Симптом артериальной гипертензии. Различия: при коарктации аорты АГ прослеживается с детства, наблюдается диспропорциональное развитие организма и АД на нижних конечностях меньше, чем АД на верхних конечностях (в норме наоборот). По результатам ЭхоКГ коарктации аорты не выявлено.
Гемодинамическую АГ (при коарктации аорты) исключаем.
• Гипотериоз дает основание провести дифференциальный диагноз с симптоматическая АГ эндокринного происхождения. Общее: Эндокринные нарушения в анамнезе (1993г - гипертиреоз, с 2000г - гипотиреоз). Симптом АГ. Отличия: Наличие адекватной заместительной терапии, по поводу гипотериоза не приводит к нормализации АД. Из данных анамнеза: не соответствие дебюта АГ (2009г) и появления эндокринных заболеваний.
АГ эндокринного происхождения исключаем.
III стадия ставится на основании имеющихся факторы риска (женский пол в период перименопаузы, дислипидемия, ожирения I степени, отягощенный семейный анамнез), наличии поражений органов мишеней (ГЛЖ, бессимптомное поражение периферических сосудов) и ассоциированных заболеваний (ИБС).
степень АГ ставится на основании повышения АД до 150/90 мм.рт. ст.
«Ожирение I ст.» ставим при подсчете ИМТ.

ИМТ= Вес (кг) / Рост (м2 )= 32 ( 30-35 -ожирение I степени).

«Дислипидемия» ставится на основании выписок из амбулаторной карты, анамнестических данных и данных биохимического анализа крови: в биохимическом анализе крови от 07.2015 было выявлено повышение общего ХС до 7,7 ммоль\л. На данный момент принимает Аторвастатин 10 мг/сут. Биохимический анализ крови от 28.10.2015 показал нормальный уровень ХС 5,1 ммоль/л (в норме до 5,2 ммоль/л).
«ГЛЖ» ставится на основании физикальных и параклинических исследований:
. Пальпаторно: Смещение верхушечного толчка на 4 см кнаружи от срединно-ключичной линии. И при перкуссии - смещение левой границы относительной тупости сердца на 4 см кнаружи от срединно-ключичной линии.
. Инструментальными методами:
• УЗИ сердца: ИММ 147г/м2 (в норме45-105г/м2 ). Из заключения: Резко выраженная концентрическая гипертрофия ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ «псевдономального типа» (Ем 6.5 см/с), повышенная жесткость стенок.
• Из результатов ЭКГ: Электрическая ось сердца отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Индекс Соколова-Лайона 40мм (в норме до 35мм)
• Заключение флюорографии: Корни, структура сердца увеличены в левых отделах.
Диагноз «атеросклероз сонных артерий» ставится на основании УЗИ сонных артерий. Из заключения: сонные артерии проходимы, ТИМ 0.9мм, в бифуркации ОСА плоские атеросклеротические бляшки 5-10%.
Риск 4 ставится на основании наличия 1 степени АГ, ПОМ и ассоциированного заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы (ИБС. Стабильная стенокардия).
Сопутствующие заболевания:
. «Хронический субатрофический гастрит» ставим на основании:
. Жалоб на тяжесть в эпигастральной области после приёма пищи.
. Данных эзофагогастродуоденоскопии: слизистая истончена, с очаговой атрофией, складки сглажены.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

.Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - поражение миокарда, обусловленное расстройством коронарного кровообращения, возникающее вследствие нарушения равновесия между коронарным кровотоком и доставкой кислорода к сердечной мышце. В основе ИБС лежит органическое поражение коронарных артерий, в результате чего формируется сужение просвета венечных артерий (вследствие атеросклероза).
Факторы риска развития ИБС:
1) Модифицируемые - ожирение, гиподинамия, артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена (сахарный диабет, гипергликемия), дислипидемия, нерациональное питание.
) Немодифицируемые: возраст после 40 лет.
Стабильная стенокардия возникает при физической нагрузке в связи с повышением потребности миокарда в кислороде, с увеличением ЧСС и силы сократимости. В результате нехватки кислорода происходит переход на анаэробный тип окисления, затем рH закисляется, истощается запас энергии, нарушается функция клеточных мембран и электролитный статус клеток. Это ведет сначала к нарушению диастолической функции, затем систолической, к изменению на ЭКГ и к болевому синдрому.
. Аортальный стеноз - сужение устья аорты, препятствующее нормальному току крови из ЛЖ в аорту. В основе лежит дегенеративный кальциноз клапана. В течение длительного времени ЛЖ приспосабливается к систолической перегрузке давлением посредством компенсаторной концентрической гипертрофии, приводящей к увеличению толщины стенки ЛЖ. С течением времени высокая постнагрузка и снижение сократительной способности миокарда приводят к уменьшению фракции выброса.
Формируется хроническая сердечная недостаточность, связанная со снижением сократительной способности миокарда.
Гипертоническая болезнь в данном клиническом случае сформировалась в перименопаузальном периоде, при отягощённом семейном анамнезе. В результате чрезмерной активации СНС и повышения выделения КА, как следствие повышение ОПСС. В ответ на снижение кровотока в почках происходит активация РАС и ремоделирование сосудистой стенки в связи с выработкой АТ II.

ЛЕЧЕНИЕ

Необходимо провести комплексное лечение (немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое).
I. Немедикаментозное лечение.
) Исключение тяжёлых и интенсивных физических нагрузок, а случаев эмоционального напряжения для избежание рецидивов приступов стенокардии и сильного повышении АД.
) Соблюдение диеты с целью коррекции и массы тела и поддержания нормального уровня глюкозы и холестерина: уменьшение содержания насыщенных жиров и быстроусвояемых углеводов в рационе. Для поддержания нормального АД и уменьшения постнагрузки на сердце: ограничение приёма воды до 1,5 литров в день. Ограничение приёма поваренной соли до 5-6 г/день.
II. Медикаментозное лечение.
По поводу ИБС. Предупреждение осложнений:
. Антиагреганты группы неселективных ингибиторов ЦОГ.
. Фармакологическое действие - анальгезирующее, жаропонижающее, противовоспалительное, антиагрегационное.
. Ингибируют циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и необратимо тормозят циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, блокируют синтез ПГ(ПГA2, ПГD2, ПГF2aльфа, ПГE1, ПГE2 и др.) и тромбоксана. Уменьшают гиперемию, экссудацию, проницаемость капилляров, активность гиалуронидазы, ограничивают энергетическое обеспечение воспалительного процесса путем угнетения продукции АТФ. Влияют на подкорковые центры терморегуляции и болевой чувствительности. Снижение содержания ПГ (преимущественно ПГЕ1 ) в центре терморегуляции приводит к понижению температуры тела вследствие расширения сосудов кожи и увеличения потоотделения. Обезболивающий эффект обусловлен влиянием на центры болевой чувствительности, а также периферическим противовоспалительным действием и способностью салицилатов снижать альгогенное действие брадикинина. Уменьшение содержания тромбоксана А2 в тромбоцитах приводит к необратимому подавлению агрегации, несколько расширяет сосуды. Антиагрегантное действие сохраняется в течение 7 суток после однократного приема.
4. Rp.: Acidi acetylsalicylici 0.1
. D.t.d. N. 30 in tabulettis.
6. Signa. 1 таблетку 1 раз в день.
7. β-адреноблокаторы (кардиоселективные). За счет блокады β1-адренорецепторов в сердце они предотвращают кардиотоксическое действие катехоламинов, снижают ЧСС, сократимость миокарда и АД, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Улучшение перфузии ишемизированных отделов миокарда при их назначении также обусловлено удлинением диастолы и «обратным коронарным обкрадыванием» вследствие увеличения сосудистого сопротивления в неишемизированных областях миокарда.
Селективность действия β-адреноблокаторов может быть выражена в различной степени, она почти всегда уменьшается или даже исчезает с увеличением дозы. Ранее внутреннюю симпатомиметическую активность рассматривали как полезное свойство, однако ее наличие ухудшает прогноз заболевания, поэтому препараты, обладающие этим свойством, в настоящее время не используют. Не установлено никакой зависимости между способностью того или иного препарата растворяться в жирах и оказывать побочные действия. Выраженность блокады β1-адренорецепторов лежит в основе благоприятного влияния препаратов на прогноз ССЗ.
Основные фармакологические эффекты
β-Адреноблокаторы оказывают выраженное антиангинальное действие. Они уменьшают количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, улучшают переносимость ФН, снижая при этом выраженность ишемии миокарда.• Антигипертензивное действие. β-Адреноблокаторы способны снижать САД и ДАД. • Антиаритмическое действие. Наиболее важный электрофизиологический эффект β-адреноблокаторов - угнетение автоматизма клеток водителей ритма (пейсмекеров), прежде всего синусового узла. Они также способны замедлять АВ-проводимость. Противоишемическое действие препаратов этого класса способствует торможению механизма re-entry в миокарде. ЭКГ-изменения под влиянием β-адрено блокаторов заключаются в уменьшении ЧСС и удлинении интервала P-Q. Ширина комплекса QRS и продолжительность интервала Q-T не изменяются.
Rp.: Bisoprolol 0.005.t.d. N. 30 in tabulettis.. По 1 таблетке 1 раз в день утром до еды.
. Статины. Фармакологическое действие - гиполипидемическое. Механизм действия - конкурентно селективно ингибируют ГМГ-КоА-редуктазу, превращающую 3- гидрокси −3-метилглутарил-КоА в мевалоновую кислоту (предшественник стеролов, включая холестерин). Триглицериды и холестерин в печени включаются в состав ЛПОНП, поступают в плазму и транспортируются в периферические ткани. Из ЛПОНП образуются ЛПНП, которые катаболизируются при взаимодействии с высокоаффинными рецепторами ЛПНП. Повышение плазменных уровней общего холестерина, холестерина ЛПНП, аполипопротеина В способствует развитию атеросклероза и является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, тогда как повышение уровня ЛПВП ассоциировано со снижением риска сердечно-сосудистых осложнений.
. Снижают уровни холестерина и липопротеинов в плазме крови, ингибируя ГМГ-КоА-редуктазу, а также тормозят синтез холестерина в печени, увеличивая число ЛПНП - рецепторов на поверхности клеток, способствуют усилению захвата и катаболизма ЛПНП. Подавляет образование ЛПНП и число частиц ЛПНП. У большинства пациентов действие аторвастатина проявляется через 2 недели после начала терапии, максимальный эффект развивается к 4-й неделе и сохраняется в течение всего периода лечения.
10. Rp.: Rosuvastatinum 0.01
. D.t.d. N. 30 in tabulettis.
. Signa. По 1 таблетке 1 раз в день.
13. Ингибиторы АПФ.
. Фармакологическое действие - гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое.
. Ингибирует АПФ, предотвращает переход ангиотензина I в ангиотензин II, увеличивает концентрацию эндогенных вазодилатирующих ПГ. Уменьшает образование аргинин-вазопрессина и эндотелина−1, обладающих вазоконстрикторными свойствами. Понижает ОПСС, системное АД, постнагрузку на миокард, давление в легочных капиллярах. Повышает сердечный выброс и толерантность миокарда к нагрузке у больных с сердечной недостаточностью. Увеличивает (вторично) активность ренина плазмы крови. Действие проявляется через 1 ч, возрастает в течение 6-7 ч, продолжается до 24 ч. Гипотензивный эффект достигает оптимальных значений при многократном назначении в течение нескольких недель. Ингибирует тканевую ренин-ангиотензиновую систему сердца, предупреждает развитие гипертрофии миокарда и дилатации левого желудочка или способствует их обратному развитию (кардиопротективное действие). Уменьшает число случаев внезапной смерти, уменьшает вероятность развития повторного инфаркта миокарда, нарушений коронарного кровотока и возникновения ишемии миокарда. По данным исследования ATLAS у пациентов с хронической сердечной недостаточностью использование лизиноприла в высоких дозах (35 мг), по сравнению с его применением в низких дозах (5 мг), уменьшало комбинированный показатель: общая смертность + все причины госпитализаций на 12%, число госпитализации - на 13%, число госпитализации по поводу декомпенсации сердечной недостаточности - на 24%. Результаты исследования CALM (комбинированная терапия кандесартаном и лизиноприлом) показали большую выраженность нефропротективного и гипотензивного эффектов в группе пациентов, получавших комбинированное лечение, через 24 нед.
16. Rp.: Lisinopril 0.01, D.t.d. N. 30 in tabulettis
17. Signa. По 1 таблетке 1 раз в день утром.
Купирование и предупреждения приступа стенокардии.
. Антиангинальные средства.
Нитраты короткого действия увеличивают содержание оксида азота в эндотелии, стимулируют гуанилатциклазу и образование цГМФ, уменьшают концентрацию кальция в клетках гладких мышц, снижают тонус стенки сосудов и вызывают вазодилатацию. Преимущественно воздействуют на венозные сосуды - за счет расширения периферических вен уменьшают венозный возврат к сердцу. Расширяя артериолы, снижают ОПСС, систолическое и пульсовое АД. В результате уменьшения пред- и постнагрузки уменьшают потребность миокарда в кислороде. Непосредственно расширяют коронарные артерии и улучшают коронарный кровоток, способствуют его перераспределению в ишемизированные области, уменьшают давление заклинивания в легочных артериях, конечный диастолический объем левого желудочка и снижают систолическое напряжение его стенок. Повышают толерантность к физической нагрузке больных с ИБС, уменьшают частоту и длительность эпизодов безболевой ишемии (по данным суточного мониторирования ЭКГ), снижают давление в малом круге кровообращения. Нитроглицерин для купирования приступов стенокардии. ОСТОРОЖНО!
Rp.: Nitroglycerini 0.0005
D.t.d. N. 20 in tabulettis.
Signa. По 1 таблетке под язык во время приступа стенокардии, если приступ не купируется, то повторять приём через 5 минут, в течение 15 минут.
По поводу гипертонической болезни.
. Для поддержания нормального уровня АД.
Индапамид обладает двойным механизмом действия: 1) нарушает реабсорбцию ионов натрия в кортикальном сегменте петли Генле, проявляя диуретический эффект; 2) в суточной дозе 1,5 мг блокирует «медленные» кальциевые каналы и снижает общее периферическое сосудистое сопротивление.
Индапамид:
• оказывает стойкий гипотензивный эффект за счет двойного механизма снижения АД;
• обладает выраженным кардиопротективным эффектом, так как способствует уменьшению гипертрофии левого желудочка сердца;
• не влияет на содержание липидов в плазме крови (ТГ, ЛПНП, ЛПВП), его можно назначать пациентам с дислипидемией;
• не влияет на углеводный обмен, в том числе у больных с сопутствующим сахарным диабетом.
Дополнительно Индапамид снижает чувствительность сосудистой стенки к норэпинефрину (норадреналину), ангиотензину II; стимулирует синтез простагландина Е2; снижает продукцию свободных и стабильных кислородных радикалов.
Rp.: Indapamidum 0,0025.t.d N. 30 in tabulettis.. По 1 таблетке 1 раза в день утром.
Для купирования гипертонического криза.
. Сублингвальный прием клонидина в дозе 0,075 мг. Гипотензивное действие развивается через 15-30 мин, продолжительность действия - несколько часов. Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, ортостатические реакции. Фармакологическое действие - гипотензивное, седативное. Возбуждает альфа2-адренорецепторы, понижает тонус сосудодвигательного центра продолговатого мозга и снижает импульсацию в симпатическом звене периферической нервной системы на пресинаптическом уровне. Хорошо всасывается из ЖКТ. Максимальный эффект развивается через 2-4 ч и сохраняется около 5 ч. Длительность действия составляет от 6 до 12 ч. T1/2 - 12 ч. Легко и быстро проникает через ГЭБ. Выводится в основном почками в неизмененном виде. Понижает ОПСС, ЧСС, сердечный выброс. Уменьшает продукцию внутриглазной жидкости и улучшает ее отток, снижает внутриглазное давление. Длительное применение сопровождается задержкой воды в организме. При быстром введении возможно непродолжительное повышение АД в связи со стимуляцией периферических адренорецепторов.
Rp.: Clonidinum 0.00075.t.d N. 10 in tabulettis.
Signa. 1 таблетку под язык во время гипертонического криза.
Для нормальзации работы ЖКТ.
. Полиферментное лекарственное средство, действие которого направлено на восполнение в организме дефицита ферментов пищеварения и облегчение переваривания поступающей в организм белковой, жирной и содержащей углеводы пищи. Как следствие - последние более быстро и более полно всасываются в тонком отделе кишечного тракта.
Rp.: Pancreatini D.t.d N. 30 in tabulettis.. По 1 таблетке после еды.
II. Хирургическое лечение. Протезирование клапана аорты. (отказ пациента)

ЭПИКРИЗ

Больная поступила в плановом порядке с диагнозом:
Основное заболевание:
.Стеноз устья аорты. Пароксизмальная форма фибриляции предсердий. ХСН стадия I, ФК - 2.
.ИБС? Стенокардия напряжения?
Фоновое заболевание:
Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая степень АГ I. Ожирение I степени. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4?
Диагноз «Стеноз устья аорты » не вызывает сомнения, так как имеются прямые признаками порока:
• Систолический шум на верхушке сердца, проводится в левую аксилярную и межлопаточную области. Более грубый систолический шум на аорте, проводится в сонные артерии, под- и надключичные ямки.
И косвенные признаки стеноза устья аорты:
• Гипертрофия левого желудочка, определяемая при физикальном обследовании, наличие ЭКГ признаков, картина гипертрофии на флюорографии, обнаружение ГЛЖ при проведении ЭХО КГ.
Диагноз верифицируем ЭХО кардиографией: Выраженный кальциноз корня аорты, кальциноз створок и кольца аортального клапана. Подвижность створок резко снижена. Выраженный аортальный стеноз с пиковым градиентом 56мм.рт.ст., аортальная регургитация 2ст.
Определяем степень тяжести, анализируя данные УЗИ сердца. Средний градиент давления между ЛЖ и аортой равен 34 мм. рт. ст. ( в норме до 9.0 мм. рт. ст.). Площадь аортального клапана 0.91см2 ( в норме более 2.5 см2). Тяжелой степени
Диагноз «Пароксизмальная форма фибриляции предсердий» - поставлен на основании анамнеза: за период 2013-2014гг было 4 приступа фибриляции предсердий, и на основании медицинской документации. Верифицирован на ЭКГ.
Диагноз « ХСН, стадия I, ФК - 2» ставится на основании предъявляемых жалоб: Слабость, головокружение, увеличение потоотделения, одышка инспираторная появляющаяся при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 4 пролета) проходящая в покое. Для уточнения стадии проводились общий осмотр, аускультация легких и обзорная рентгенография органов грудной клетки. Диагноз «ИБС. Стенокардия напряжения» был поставлен на основании жалоб пациента: боли в области сердца. Жгучего характера. Иррадиация - в левое плечо. Условия появления - при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 1 пролет), при нервном напряжении. Длительность - 15-20 минут. Условия исчезновения - при отдыхе, в покое. И данных анамнеза: приступы болей в груди появились в 2011 году. За последние 3 месяц больная не отмечает изменения числа и интенсивности, приступов, а также уменьшения переносимости физической нагрузки. Диагноз был верифицирован результатами сцинтиграфии: дефект перфузии задней и боковой стенок ЛЖ 7% на пике аденозиновой нагрузки, и результатами коронарографии : ЛКА: ствол. ПНА: п/з 30-40%. ПКА: п/з 25-30%.
Так как имеется значительное ограничение обычной физической активности (появление приступа при подъеме на 1 лестничный пролет)- определяется 3 стадия.
Диагноз «Гипертоническая болезнь» был поставлен на основании наличия синдрома АГ с жалобами: при повышении артериального давления, возникают ощущение жара; головные боли давящего характера с ощущением пульсации в височной, теменной и затылочной областях; боли в области сердца, давящего характера, проходящие при нормализации АД. И данных анамнеза: с 2009 года систематически повышается АД, максимально до 180/110. При отсутствии признаков вторичной гипертензии.
«III стадия» ставится на основании имеющихся факторов риска (женский пол в период перименопузы и наличие генетической предрасположенности в анамнезе. При объективном исследовании «ожирение I степени». «ГЛЖ». Из данных анамнеза - «Дислипидемия»: в биохимическом анализе крови от 07.2015 было выявлено повышение общего ХС до 7,7 ммоль\л.), наличии поражений органов мишеней (ГЛЖ. Бессимптомное поражение периферических сосудов - «Атеросклероз сонных артерий»: с биф ОСА плоские атеросклеротические бляшки ст 5-10%) и ассоциированных заболеваний (ИБС). На фоне приема антигипертензивных препаратов наблюдается повышение АД до 150/90, что соответствует «1 степени АГ».
Также из анамнеза и выписки из амбулаторной карты был поставлен диагноз: «Хронический атрофический диффузный гастрит.»
Клинический диагноз Основное заболевание:
Комбинированный диагноз по типу конкурирующего:
.Атеросклеротический стеноз устья аорты тяжелой степени. Пароксизмальная форма фибриляции предсердий. ХСН стадия I, ФК - 2.
.ИБС. Стенокардия напряжения. ФК - 3. Атеросклероз коронарных артерий (передняя нисходящая коронарная артерия 30-40%, правая коронарная артерия 20-30%).
Фоновое заболевание:
Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая степень АГ I. Ожирение I степени. Дислипидемия. ГЛЖ. Атеросклероз сонных артерий (стеноз 10%). Риск 4. Было предложено оперативное лечение по поводу стеноза устья аорты. Пациентка отказалась. Проведено лечение препаратами: индапамид, лизиноприл, аторвастатин, бисопролол. На фоне лечения состояние пациента улучшилось. Отмечает снижение АД до нормальных чисел и уменьшение числа приступов стенокардии.

РЕКОМЕНДАЦИИ

. Хирургическое лечение по поводу стеноза устья аорты: протезирование клапана аорты.
. Соблюдение немедикаментозных принципов лечения - избегание физических нагрузок и эмоциональных расстройств, соблюдение диетического режима (отказ от жареной, копчёной, солёной пищи, исключение животных жиров и кондитерских изделий из рациона или минимизация их приёма).
. Соблюдение режима медикаментозного лечения.
. Продолжить приём препаратов:
Аспирин 100мг. 1 таблетка 1 раз в день.
Бисопролол 5 мг. 1 таблетка 1 раз день утром до еды.
Розувастатин 10мг. 1 таблетка 1 раз в день.
Лизиноприл 10мг. 1 таблетка 1 раз в день утром.
(При приступе стенокардии) Нитроглицерин 0,5мг 1 таблетка под язык, повторять приём через 5 минут, в течение 15 минут.
Индапамид 2,5мг. 1 таблетка 1 раз в день утром.
(При повышении АД до 180/110) Клонидин 0,75мг 1 таблетка под язык.
Мезим ФОРТЕ 1 таблетка после еды.
. Повторные посещения кардиолога (1 раз в пол года), гастроэнтеролога (1 раз в год).

ПРОГНОЗ

При соблюдении рекомендаций по немедикаментозному (диета, исключение тяжёлый физических нагрузок и стрессовых ситуаций) и медикаментозному (регулярный приём выписанных врачом препаратов) лечению прогноз сомнителен.

ЛИТЕРАТУРА

1. Государственный реестр лекарственных средств РФ.
. Кардиология. Национальное руководство. Беленков Ю. Н., Оганова Р.Г., 2013г.
. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С., Галявич А.С. «Внутренние болезни» учебник, издательство МОСКВА ГЭОТАР-МЕД, 2004 г.
. Учебник. Внутренние болезни. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. 2005 год.
. РКО. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. 2010 год.
. Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней - Томск, 2001.
. Чиркин А.А. и соавт. Диагностический справочник терапевта. 1993 г.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: