Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в средней и нижней доле. ДН II ст., острое течение

История болезни: Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в средней и нижней доле. ДН II ст., острое течение

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в средней и нижней доле. ДН II ст., острое течение»


ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.
Возраст. 3 г.
Год рождения. 23.10.13 г.
Место жительства: г. Рязань
Дата поступления 17.12.16 г.
Дата курации: 20.12.08.
Кем направлен: переведен из ГКБ №11
Жалобы
При поступлении - на кашель, повышение температуры до 39℃ общую слабость, вялость, одышку.
На момент курации - жалоб не предъявляет в связи с тяжелым состоянием.

ANAMNESIS MORBI

Заболел 4 декабря 2016 года, когда к вечеру поднялась температура до 38℃, ребенок стал вялым, появился кашель и першение в горле. Самостоятельно применяли нурофен, ибуклин. В течение двух последующих дней улучшения не наступало; усилилась вялость, ребенок перестал брать игрушки, пропал аппетит. Вызвали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия. 8.12.16 обратились в ГКБ №11, ребенок был госпитализирован. С 12.12.16 по тяжести состояния ребенок находился в ДРИТ. 17.12.16 осмотрен хирургом ОДКБ, госпитализирован в ДРИТ для дальнейшего обследования и лечения.

ANAMNESIS VITAE

Беременность первая, без патологии. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды плановые, без особенности. Ребенок родился массой 3300г длина 52см., закричал сразу, к груди приложен через две недели. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписали на 5-й день в удовлетворительном состоянии.
Прибавка в весе в первом месяце: прибавил 600гр. С 2 - 3 900гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 550 гр.
В физическом и психическом развитии не отставал. Головку начал держать в 2 месяца, переворачиваться набок начал в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.
Улыбаться начал в конце первого месяца, гулить - в 3 месяца, произношение отдельных слогов в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.
Грудное вскармливание длилось до 3 месяцев. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 4 месяца (1 прикорм), второй в 5 мес, третий в 6. Витамин "Д" не получал. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.
Прививки проводились по календарю. При рождении ребенка и в 1 месяц жизни - против вирусного гепатита В. На 7 день - против туберкулеза. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Социальные условия в семье удовлетворительные. Проживает в благоустроенной квартире, семья из четырех человек. Отец - Владимир Алексеевич здоров, мать - Алла Евгеньевна здорова. Наследственность не отягощена.
Состояние здоровья до настоящего заболевания: удовлетворительное, нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, перенес ларинготрахеит в ноябре 2016 г.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Общий осмотр:
Общее состояние тяжелое, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица уставшее, поведение вялое, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.
Нервно-психический статус:
Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.
Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.
Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы бледно-розовые, с серым оттенком, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, на задней стенке носоглотки видна слизь.
Подкожно-жировой слой:
ПЖК хорошо развита, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.
Периферические лимфоузлы:
Лимфатические узлы: отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов размером до 1.0 на 1.5 см. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.
Опорно-двигательный аппарат и зубы:
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.
Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.
Зубная формула (соответствует возрасту):

з 5 з 4 з 3 з 2 з 1 з 1 з 2 з 3 з 4 з 5
5 з 4 з 3 з 2 з 1 з 1 з 2 з 3 з 4 З 5 з

Форма грудной клетки правильная.
Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.
Органы дыхания:
ЧДД до 50 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанного характера. Форма грудной клетки правильная, видимых деформаций не имеет. Носовое дыхание не затруднено, грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура: раздувает крылья носа, втяжение межреберных промежутков в нижних отделах.
ПЕРКУССИЯ: Перкуторный звук укорочен справа в нижних отделах.

Топографическая перкуссия:
Линии Справа Слева
Среднеключичная 5 межреберье
Подмышечные
- передняя 6 межреберье 7 межреберье

- средняя 7 межреберье 8 межреберье
- задняя 8 межреберье 9 межреберье
Лопаточная 9 межреберье 10 межреберье
Околопозвоночная на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка

Верхушки лёгких
- спереди 3см. 3см.
-сзади 2,5 см 2,5 см.
Поля Кренига 4 см. 3,5 см.
Подвижность нижнего края лёгких 5 см. 4,5 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

Дыхание жесткое с обеих сторон, больше справа, хрипы влажные. Внутриплевральных осложнений нет. Одышка смешанного типа.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
правосторонняя пневмония очаговая внебольничная
При пальпации: верхушечный толчок в 5 м. р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 114 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.

Границы относительной тупости сердца
Правая На 0,5 см. кнутри от правой парастернальной линии
Левая На 1,5 см. кнаружи от левой сосковой линии
Верхняя В II межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая Левый край грудины
Левая Посередине между левыми сосковой и парастернальной линиями
Верхняя В III межреберье слева по парастернальной линии

Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено.
ЧСС 161 уд/мин, артериальное давление 100/60 мм рт.
Пищеварительная система:
Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный.
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени у края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы. (6*5*4)
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день.
Половые органы:
Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб: на кашель, повышение температуры до 39℃ общую слабость, вялость, одышку.
Анамнеза заболевания: Заболел 4 декабря 2016 года, когда к вечеру поднялась температура до 38℃, ребенок стал вялым, появился кашель и першение в горле. Самостоятельно применяли нурофен, ибуклин. В течение двух последующих дней улучшения не наступало; усилилась вялость, ребенок перестал брать игрушки, пропал аппетит. Вызвали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия.8.12.16 обратились в ГКБ №11, ребенок был госпитализирован. С 12.12.16 по тяжести состояния ребенок находился в ДРИТ.17.12.16 осмотрен хирургом ОДКБ, госпитализирован в ДРИТ для дальнейшего обследования и лечения.
Ранее выставленного диагноза (переводной эпикриз 17.12.16 из ГКБ №11): Внебольничная двусторонняя плевропневмония, тяжелая форма, ДН II ст, на фоне ОРВИ. Абсцесс средней доли правого легкого. Анемия I ст смешанного генеза.
Предварительный диагноз: Пневмония двусторонняя, внебольничная, тяжелое течение. Абсцесс средней доли правого легкого. ДН II ст. Анемия I ст.
Физическое развитие:
Масса тела: 20 кг. Показатель в пределах 97 центилей, значит показатель очень высокий.
Рост: 105 см. Показатель в пределах 97 цен., значит рост высокий.
Окружность головы-52 см. В пределах 75, показатель выше среднего.
Окружность груди-57 см. В пределах 75-90, высокий.
Индекс Тура=5
Заключение: физическое развитие ребёнка выше нормы, гармоничное, пропорциональное.
План обследования 1. Общий анализ крови.
. Анализ крови на сахар.
. Общий анализ мочи.
. Биохимический анализ крови.
. Коагулограмма.
. Посев на флору и чувствительность к антибиотикам.
. Электролиты и газы крови.
. Рентгенография грудной клетки.

9. ЭКГ

Результаты обследований 1. ОАК (17.12.16.)
ПОКАЗАТЕЛЬ ЗНАЧЕНИЕ
Эритроциты 3.85*1012/л
Гемоглобин 106 г/л
Цветной показатель -
СОЭ 34 мм/час
Лейкоциты 19.5*109/л
Палочкоядерные 2%
Сегментоядерные 57%
Базофилы -
Эозинофилы 3
Моноциты 13%
Лимфоциты 25%
Тромбоциты 607*109/л

Свертывание крови
Начало 3: 10
Конец 3: 25
ОАК (23.12.16.)
ПОКАЗАТЕЛЬ ЗНАЧЕНИЕ
Эритроциты 3.3*1012/л
Гемоглобин 106 г/л
Цветной показатель -
СОЭ 41 мм/час
Лейкоциты 14.5*109/л
Палочкоядерные 2%
Сегментоядерные 66%
Базофилы -
Эозинофилы 1
Моноциты 5%
Лимфоциты 26%
Тромбоциты 417*109/л

Свертывание крови
Начало 3: 20
Конец 3: 30
2. Анализ крови на сахар (17.12.16) - 3.9 ммоль/л
(19.12.16) - 10.3 ммоль/л
(20.12.16) - 5.39 ммоль/л
. ОАМ (18.12.16.) цвет - светло-желтый, прозрачная,
Реакция - щелочная
Эпителиальные клетки:
Плоские - 2-3 в п/зр
Полиморфные - 0 в п/зр плотность - 1015;
белок - 0г/л;
эритроциты 2-3 в п/зр, лейкоциты 15-20 в п/зр,
Слизь (+)
Бактерии (+)
ОАМ (20.12.16.) цвет - желтый, мутная,
Реакция - нейтральная
Эпителиальные клетки:
Плоские - 0-1 в п/зр
Полиморфные - 3-5 в п/зр плотность - 1027;
белок - 0.165г/л;
эритроциты 2-3 в п/зр, лейкоциты 15-20 в п/зр,
Соли - фосфор (+++)
ОАМ (24.12.16.) цвет - светло-желтый, прозрачная,
Реакция - щелочная
Эпителиальные клетки:
Плоские - 0-1 в п/зр
Полиморфные - 0 в п/зр плотность - 1002;
белок - 0.099 г/л;
эритроциты 1-2 в п/зр, лейкоциты 0-2 в п/зр,

4. Биохимический анализ крови (17.12.16)
Показатель Значение Норма
Общий белок 48.3 62-82г/л
Мочевина 4,3-7,3ммоль/л
Креатинин 35-110 ммоль/л
Кальций 2.38 2,3-2,87 ммоль/л
Фосфор 1,0-1,8 ммоль/л
Магний 0.80 0,7-1,2 ммоль/л
Натрий 141.6 132-156 ммоль/л
Хлориды 96-107 ммоль/л
Калий 3.4 3,6-5,1 ммоль/л
С-реактивный белок отрицательный
АЛТ До 40 Ед/л
АСТ До 40 Ед/л

Биохимический анализ крови (19.12.16)
Показатель Значение Норма
Общий белок 56.0 62-82г/л
Мочевина 4,3-7,3ммоль/л
Креатинин 35-110 ммоль/л
Кальций 2.32 2,3-2,87 ммоль/л
Фосфор 1,0-1,8 ммоль/л
Магний 0.81 0,7-1,2 ммоль/л
Натрий 135.6 132-156 ммоль/л
Хлориды 104.0 96-107 ммоль/л
Калий 4.43 3,6-5,1 ммоль/л
С-реактивный белок отрицательный
АЛТ До 40 Ед/л
АСТ До 40 Ед/л

Биохимический анализ крови (20.12.16)
Показатель Значение Норма
Общий белок 54.0 62-82г/л
Мочевина 3.0 4,3-7,3ммоль/л
Креатинин 39.0 35-110 ммоль/л
Кальций 2.28 2,3-2,87 ммоль/л
Фосфор 1.29 1,0-1,8 ммоль/л
Магний 0.84 0,7-1,2 ммоль/л
Натрий 140.8 132-156 ммоль/л
Хлориды 105.4 96-107 ммоль/л
Калий 4.29 3,6-5,1 ммоль/л
С-реактивный белок 93.0 отрицательный
АЛТ 19.0 До 40 Ед/л
АСТ 43.0 До 40 Ед/л

Биохимический анализ крови (24.12.16)
Показатель Значение Норма
Общий белок 82.8.0 62-82г/л
Мочевина 4,3-7,3ммоль/л
Креатинин 35-110 ммоль/л
Кальций 2.29 2,3-2,87 ммоль/л
Фосфор 1.53 1,0-1,8 ммоль/л
Магний 0.95 0,7-1,2 ммоль/л
Натрий 140.6 132-156 ммоль/л
Хлориды 106.7 96-107 ммоль/л
Калий 4.72 3,6-5,1 ммоль/л
С-реактивный белок 21.0 отрицательный
АЛТ До 40 Ед/л
АСТ До 40 Ед/л

5. Коагулограмма (20.12.16)
Фибриноген - 5.9 г/л
Тромбиновое время - 18´
Протромбиновый индекс - 0.75´
АЧТВ - 23 ´
6. Посев на флору и чувствительность к антибиотикам (из интубационной трубки) (22.12.16)
Заключение: Патогенная и условно-патогенная аэробная флора не обнаружена.
7. Электролиты и газы крови (17.12.16)
pH - 7.495 pH - 7.446
pCO2 - 29.3 pCO2 - 30.6- 29 PO2 - 31- 2 Na - 1382 - 20.9 K - 3.5
TCO2 - 22 Hсt - 26
sO2 - 61 Hb - 88
8. Рентгенологическое исследование
(17.12.16)
Отмечается паракостальная полоска жидкости толщиной до 2 см, над диафрагмой-толщиной 1 см. Легочный рисунок сгущен, перестроен справа, визуализируется группа полостей деструкции в средней доле размером до 2х3 см. Участок уплотнения легочной ткани на уровне 4-5 межреберья слева. Слева синусы свободные.
(23.12.16.) На снимке определяется грудная клетка обычной формы. Легочной рисунок инфильтрирован больше справа. Очаги инфильтрации в средней и нижней доле правого легкого. Средостение умеренно смещено влево.
Заключение: правосторонняя пневмония.
9. ЭКГ (17.12.16) Заключение: Синусовая тахикардия, ЧСС 161уд/мин, нормальное положение ЭОС, нарушение процессов реполяризации в миокарде.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб: на кашель, повышение температуры до 39℃ общую слабость, вялость, одышку.
Из анамнеза заболевания известно, что заболел 4 декабря 2016 года, когда к вечеру поднялась температура до 38℃, ребенок стал вялым, появился кашель и першение в горле. Самостоятельно применяли нурофен, ибуклин. В течение двух последующих дней улучшения не наступало; усилилась вялость, ребенок перестал брать игрушки, пропал аппетит. Вызвали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия. 8.12.16 обратились в ГКБ №11, ребенок был госпитализирован. С 12.12.16 по тяжести состояния ребенок находился в ДРИТ. 17.12.16 осмотрен хирургом ОДКБ, госпитализирован в ДРИТ для дальнейшего обследования и лечения.
По данным лабораторного исследования - в крови выявлены лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина до 106 г/л, эритроцитопения.
По данным рентгенограммы: На снимке определяется грудная клетка обычной формы. Легочной рисунок инфильтрирован больше справа. Очаги инфильтрации в средней и нижней доле правого легкого. Средостение умеренно смещено влево.
По данным объективного обследования: малопродуктивный кашель, носовое дыхание затруднено, а также то, что при аускультации выслушивается жесткое дыхание с мелкопузырчатыми хрипами. Т.к. заболевание возникло вне стен больницы, значит это внебольничное заболевание.
Учитывая жалобы и анамнез заболевания, а также данные дополнительных методов исследований и характерной локальной физикальной симптоматики, можно поставить диагноз:
Клинический диагноз: Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в средней и нижней доле. ДН II ст., острое течение.
Сопутствующий: Анемия I ст.
Физическое развитие:
Масса тела: 20 кг. Показатель в пределах 97 центилей, показатель очень высокий.
Рост: 105 см. Показатель в пределах 97 цен., рост высокий.
Окружность головы-52 см. В пределах 75, показатель выше среднего.
Окружность груди-57 см. В пределах 75-90, высокий.
Индекс Тура=5
Заключение: физическое развитие ребёнка выше нормы, гармоничное, пропорциональное.

ДНЕВНИК

20.12.16
Общее состояние больного тяжелое. Периодически возбужден. На фоне беспокойства тахипноэ до 62 уд/мин. ЧСС 142 уд/мин. Ад 130/90 мм рт. ст. t38 С. SaO2 94%. Аускультативная картина без изменений. Гемодинамика в прежних параметрах. Живот мягкий, не вздут, перистальтика вялая. Кормление через зонд. Проводится запланированное лечение.
.12.16.
Общее состояние тяжелое. T 37,4С. Производится введение оксибата натрия. Периодически просыпается. Сознание адекватное, кожные покровы бледно-розовые. Аппаратная вентиляция в режиме PSV с 11: 00. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы. Ослаблено в нижнебоковых отделах справа. Хрипы проводные, крепетирующие и сухие. Мокроты большое количество, слизистая. ЧДД 30/мин. SaO2 96%. Cor-тоны ритмичные, громкие. Отмечается тенденция к гипертензии. ЧСС 98 уд/мин. АД 130/90 мм рт ст. Живот мягкий, не вздут, перистальтика вялая. Кормление через зонд. Объем расширен до 1000 мл. Стул самостоятельный до 4 раз за сут. Диурез достаточный.
.12.16
Состояние стабильное, без отрицательной динамики. Активный, капризный. Кожные покровы бледно-розовой окраски. По дыханию и гемодинамике стабилен. SaO2 96%. ЧДД 30’ без нагрузки, 42’ после нагрузки. ЧСС 118/мин, t36,6, АД 100/50 мм рт ст. Кашляет, дыхание жесткое, проводится симметрично. Хрипы разнокалиберные. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул 3 раза. Энтерально 800 мл. Диурез-моча светлая, по катетеру 1050 мл. Парентерально 835 мл. Венозные катетеры функционируют удовлетворительно. Для дальнейшего лечения и наблюдения переводится в пульмонологическое отделение.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим постельный, на период интоксикации.
2. Стол № 16
3. Медикаментозное лечение
Rp.: Sol. Metronidazoli 0,5% 100 ml.: В/в капельно по 50мл 3 р/сут со скоростью 5 мл/час.: Sol. Vancomicini 200 ml.: В/в капельно 200 мл 3 р/сут
Rp.: Cefepimi 1,0
S.: В/в по 1г 2 р/сут.
Rp.: Amoxyclavi 0,5
S.: В/в кап.3р/д
Rp.: "Meronem" 300 mg
S.: В/в кап.3р/д
Rp.: "Flucorus" 60 mg
S.: В/в кап. медленно 1 р/д в 18: 00
Диспансеризация:
В течение одного года у пульмонолога и педиатра.
Прогноз:
При отсутствии осложнений прогноз благоприятный.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: