История болезни: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Готовые медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Травматология и ортопедия » История болезни: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением

История болезни: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением»


Паспортные данные

ФИО:
Возраст - 68 лет (29.10.1943)
Место проживания -
Место работы - не работает, инвалид II группы
Дата поступления - 07.04.12
Клинический диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. НК 1. Атеросклероз сосудов головного мозга. Артериальная гипертония. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения. Хронический гастрит вне обострения. Анемия

Жалобы при поступлении

На боли в области левого тазобедренного сустава;
невозможность движения в левом тазобедренном и коленном суставах

Анамнез заболевания

По словам больной, травма была получена 07.04.12 при падении на левую ногу с высоты собственного роста. Сразу после получения травмы первой помощи оказано не было. Больная была доставлена в травматологический пункт, где было выполнено обезболивание внутримышечным введением Кетанова, рентгенография и поставлен диагноз «Закрытый перелом шейки бедра». Больная на скорой помощи была отправлена в стационар ГКБ № 67 без транспортной иммобилизации, где был подтвержден диагноз. Наложено скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости.

Анамнез жизни

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные
Перенесенные заболевания
ИБС, гипертоническая болезнь в анамнезе. Перенесла детские инфекции. В 1992 году был поставлен диагноз язвенная болезнь 12-п кишки. За прошедшее время повторных обострений не было.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственность
Не отягощена
Вредные привычки
Курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает.
Гинекологический анамнез
Менопауза с 55 летpraesens
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Телосложение нормостеническое. Температура тела - 36.7ºС
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Оволосение по женскому типу. Отеков нет.
Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. Кожа над их областью не изменена.
Общее развитие мышечной системы хорошее, тонус и сила мышц удовлетворительные.
Дыхательная система
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Грудная клетка цилиндрической формы. ЧДД - 18 в минуту. При перкуссии - ясный легочный звук. Границы легких в пределах нормы. При аускультации - везикулярное дыхание. Хрипов и крепитации нет.
Сердечно-сосудистая система
Сосуды шеи без патологии, извитость артерий нормальная. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области отсутствует. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области отсутствует. Верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок не определяется. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца
правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;
левая - в V межре берье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
верхняя - на уровне III ребра.
Конфигурация сердечной тупости не изменена.
Размеры поперечника сердца - 11 см, расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии - 8 см, от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии - 3 см.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Границы абсолютной тупости сердца
правая - левый край грудины;
левая - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;
верхняя - в IV межреберье;
ЧСС 82 уд\ мин. Пульс ритмичный , удовлетворительного наполнения.
А/Д ( на правой и левой руках) - 140/100 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот симметричный, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, безболезненный. Аускультативно выслушиваются нормальные кишечные шумы. Стул 1 раз в день, оформленный.
Печень, селезенка не пальпируются. Симптомы Ортнера, Мерфи, отритацельны с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Мочеполовая система
Мочеиспускание самостоятельное, моча светлая. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
Эндокринная система
Щитовидная железа пальпаторно не увеличена.
Нервная система
Сознание ясное. Больной адекватен, контактен, ориентирован. Патологии чувствительной и двигательной сфер нет.localis приемного отделения
Положение вынужденное: на спине на каталке. Левая нижняя конечность ротирована кнаружи.
На момент травмы определяются следующие симптомы:
локальная болезненность в области левого тазобедренного сустава; невозможность движения в левом тазобедренном суставе из-за боли; видимая деформация области левого тазобедренного сустава; отек в области поврежденного сустава; укорочение левой нижней конечности (изменение абсолютной длины конечности).
После проведения адекватного обезболивания были выявлены следующие симптомы: патологическая подвижность ниже межвертельной линии; крепитация костных отломков; укорочение конечности;
Предварительный диагноз: закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости.localis на момент курации: состояние удовлетворительное, послеоперационный период, положение на функциональной кровати, сохраняются ноющие боли в левой нижней конечности, активные движения ограничены болью, самостоятельно поднять ногу не может, нога сгибается в коленной суставе - симптом «прилипшей пятки», пульсация артерий нижней конечности сохранена (а.dorsalis pedis, a. tibialis post.), нейроваскулярной патологии в левой стопе нет. Пациентка активизирована сидя на краю кровати.

План обследования

. Общий анализ крови
. Б/х анализ крови, коагулограмма
. Анализ мочи
. R-графия левого тазобедренного сустава в прямой и боковой проекции, грудной клетки
. ЭКГ
. Консультация терапевта

Результаты исследований

. Общий анализ крови 7.04.2012- 99 г/л
Эритроциты - 4.93∙10¹²/л
Лейкоциты - 10.6 тыс.\мкл
Нейтрофилы: палочкоядерные - 7%, сегментоядерные - 63%
Лимфоциты - 24%
Моноциты - 6%
СОЭ - 15мм/ч
Заключение: анемия, лейкоцитоз
. Биохимический анализ крови: 7.04.2012
Общий белок - 73г/л
Мочевина 6,0 ммоль\л
Альбумин - 4.8г/дл
Билирубин общий - 17,2 ммоль\л
АлАТ - 14 ед/л
АсАТ - 21 ед/л
Креатинин 78 мкмоль\л
Глюкоза - 4,70 ммоль\л
Заключение: в пределах нормы
Коагулограмма 7.04.2012
АЧТВ 24,7 сек
Протромбиновый индекс 87,5%
Междунар. норм. отношение 1,10
Тромбиновое время 15,9 сек
Протромбиновое время 12,2 сек
Заключение: в пределах нормы
. Анализ мочи 7.04.2012
Цвет - желтый
Кислотность 5,5
Прозрачность - полная
Относительная плотность - 1005
Белок - нет
Глюкоза - нет
Ацетон - нет
Эритроциты 2 мг\л
Лейкоциты - нет
Плоские эпителиальные клетки - немного
Слизь - умеренное количество
Соли - нет
Заключение: микрогематурия
. ЭКГ 7.04.2012
Синусовый ритм. Горизонтальная ЭОС. ЧСС - 80 в мин. Диффузные изменения миокарда.
. R-графия
 Грудной клетки 7.04.2012
Легочные поля прозрачны, корни не расширены. Синусы свободны.
Органы брюшной полости без патологий.
Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Легочный рисунок с пневмосклеротическим компонентом. Корни легких структурны, уплотнены. Купоны диафрагмы четкие, расположены обычно, наружные синусы свободны. Тень сердца расширена в поперечнике, талия сохранена, аорта уплотнена.
Заключение: Пневмосклероз. Изменения сердца, аорты.
 Рентгенография костей таза 7.04.2012
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.
. Консультация терапевта:
Жалобы на слабость. Тоны сердца приглушены, ЧСС 80 в мин. Артериальное давление 155/90 мм рт.ст. данных за очаговую патологию нет
Диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, НК 1ст, артериальная гипертония, атеросклероз сосудов головного мозга, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения, анемия (по данным общего анализа крови от 7.04.2012)
Назначения: Эналаприл 2,5 мг при АД выше 150/90 мм рт.ст.
Диагноз - закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, НК 1ст, артериальная гипертония, атеросклероз сосудов головного мозга, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения, анемия.
Рекомендовано хирургическое лечение ( репозиция костных отломков, остеосинтез шейки левой бедренной кости ).

Показано лечение:

Закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием.
(SYNTHES, PFNA 240, d 10 мм, 130о)
Протокол операции
Диагноз до операции: закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, НК 1ст, артериальная гипертония, атеросклероз сосудов головного мозга, язвенная болезнь 12-п кишки вне обострения, анемия
Обезболивание: спинальная анестезия
Закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием.
(SYNTHES, PFNA 240, d 10 мм, 130о)
Дата: 13.04.2012
Положение на ортопедическом столе на правом боку.
Операционное поле обработано раствором антисептика. Выполнен линейный продольно расположенный разрез кожи в левой надвертельной области размером 6 см. Тупым и острым путём выполнен послойный доступ к большому вертелу. По направляющей спице сформирован развёрткой доступ в костно-мозговой канал бедренной кости. Введен проксимальный бедренный штифт с одномоментной репозицией отломков. Под контролем электронно-оптического преобразователя через линейный разрез в подвертельной области размером 3 см по направляющей спице введено спиральное лезвие в шейку и головку бедренной кости. Произведено дистальное блокирование винтом методом свободной руки из отдельного доступа размером 1 см по наружной поверхности бедра в нижней трети. Под контролем ЭОП установлен запирающий колпачок. Выполнен гемостаз, раны обработаны Растворами антисептиков, послойно зашиты. Наложены асептические повязки..: Sol.Relanii 10%-4,0 ml. t. d. N.1.S. в/м однократно.: Sol. Tramali 5%-2,0ml. t. d. N.1
D.S. в/м однократно
Послеоперационное рентгенологическое исследование 13.04.12
Состояние после закрытой репозиции, интрамедуллярного остеосинтеза левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием. Стояние отломков •удовлетворительное.
Медикаментозное лечение:.: Enalaprili 2,5.t.d. N. 10 in tabulettis. Принимать по 1 таблетке при АД выше 150/90 мм рт.ст.
Rp.: Phenazepami 0,5.t.d. N. 30 in tabulettis
S. Принимать по 1 таблетке перед сном
Rp.: Solutionis Analgini 50% - 4,0 ml.t.d. N. 10 in ampullis
S. внутримышечно 2 раза в день
Дневник наблюдений
.04.12
день после операции
Жалобы на боль в левом бедре
Состояние больного удовлетворительное. Температура 37,4. Рана заживает первичным натяжением.
Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Язык влажный. Живот мягкий , безболезненный. Гемодинамические и дыхательные параметры в пределах нормы. ЧСС - 80 в мин. А/Д - 120/70 мм рт.ст.
Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких.
Физиологические отправления в норме.localis: сосудистых и чувствительных нарушений в правой ноге нет. Отек левого бедра умеренного характера. Послеоперационная рана левого бедра спокойная, швы лежат хорошо.
.04.12
Состояние больного с положительной динамикой. Жалоб нет. По органам и системам без особенностей. Гемодинамические и дыхательные параметры в пределах нормы. Физиологические отправления в норме.
Планируется проведение проведение реабилитационных мероприятий - массаж.
Ортопедический статус: повязка на послеоперационной ране чистая, сухая, удалена, края послеоперационной раны спокойные, швы состоятельные. Рана обработана растворами антисептиков, наложена асептическая повязка. Сосудистых и неврологических нарушений в левой стопе нет, отёк мягких тканей левого бедра и голени. Пациентка активизирована сидя на краю постели.
Рекомендована противовоспалительная, гипотензивная терапия, ЛФК.
.04.12
Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области левого тазобедренного сустава при нагрузке.
Кожные покровы и слизисты обычной окраски. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Гемодинамические и дыхательные параметра в пределах нормы. ЧСС - 75 в мин.А/Д - 130/85 мм рт.ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в мин.
Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Рентгенологическое исследование левого тазобедренного сустава (7.04.12)
Рентгенологическое исследование левого тазобедренного сустава (13.04.12)
.04.12 ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ-
Пациентка находится в клинике с 7.04.2012
Диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. НК 1. Атеросклероз сосудов головного мозга. Артериальная гипертония. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения. Хронический гастрит вне обострения. Анемия
По словам больной, травма была получена 07.04.12 при падении с упором на область верхней трети левой бедренной кости с высоты собственного роста. На месте получения травмы первой помощи оказано не было. Больная была доставлена в травматологический пункт, где было выполнено обезболивание (Кетанов, в\м), Rg-графия и поставлен диагноз «Закрытый перелом шейки бедра». Больная на скорой помощи была отправлена в стационар ГКБ № 67 без транспортной иммобилизации, где был подтвержден диагноз. Наложено скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости.
При поступлении: положение вынужденное: на спине на каталке. Левая нижняя конечность ротирована кнаружи. Симптомы: локальная болезненность в области левого тазобедренного сустава; невозможность движения в левом тазобедренном суставе из-за боли; видимая деформация области левого тазобедренного сустава; отек в области поврежденного сустава; укорочение левой нижней конечности (изменение абсолютной длины конечности).
После проведения адекватного обезболивания были выявлены следующие симптомы: патологическая подвижность ниже межвертельной линии; крепитация костных отломков; укорочение конечности.
Выполнено оперативное лечение: Закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием. (SYNTHES, PFNA 240, d 10 мм, 130о) 13.04.2012г. Послеоперационных осложнений не возникло. Рана заживала первичным натяжением.
За время пребывания в клинике в состоянии пациенки отмечена следующая динамика: болевой синдром значительно купирован, отёк спадает. Среди показателей лабораторных отмечена анемия. Проводимое лечение даёт результаты, хорошо переносится пациентом. Планируется активизация пациента.
Консультирована терапевтом.
Рекомендовано:
. Наблюдение травматологом по месту жительства
. Таблетированные анальгетики при болях (кетанов, пенталгин и др.)
. Активизация- присаживаться в постели, вставать на ноги с ходунками, дыхательная гимнастика мента
. Ходьба с ходунками без нагрузки на правую ногу в течение 1-2-х мес. после травмы. Далее - начало дозированной нагрузки на правую ногу с и переходом на полную нагрузку по мере стихания болевого синдрома
. Эластическое бинтование нижних конечностей,
. прием Тромбо-асс по 50 мг раз в день 4-5 мес
. Эналаприл 1О мг 2 раза в день
. «Морской кальций биобаланс» по 1 таблетке 3 раза в день
. Массаж нижних конечностей, ЛФК
. Санаторно-курортное лечение

Используемая литература:

1. «Травматология и ортопедия» под редакцией Г.М. Кавалерского
Москва «Медицина» 2005г.
2. Р.Саймон «Неотложная ортопедия конечностей». Перевод
А.Р.Мареева. Москва «Медицина» 1998
3. А.С.Краснов В.В. Аршин «Травматология»
Москва «Феникс» 1998
4. Лекционный материал
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: