Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Травматология и ортопедия » История болезни: Спондилодисцит Th8-9 с деструкцией позвонков и компрессией спинного мозга, умеренный нижний парапарез

История болезни: Спондилодисцит Th8-9 с деструкцией позвонков и компрессией спинного мозга, умеренный нижний парапарез

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Спондилодисцит Th8-9 с деструкцией позвонков и компрессией спинного мозга, умеренный нижний парапарез»


Паспортная часть

Ф.И.О. –
Дата рождения –22.08.1949 года
Место работы – пенсионерка
Место жительства –
Дата и час поступления в стационар – 30 августа 2017 года в 10:50

Жалобы

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на боли в грудном отделе, слабость в нижних конечностях.

История настоящего заболевания

Пациентка считает себя больной с 24.01.17 года, когда упала на улице. Обратилась за медицинской помощью с жалобами в левой руке и спине. Лечилась амбулаторно у врача-травматолога в поликлинике №3(г.Орша) по поводу закрытого перелома левого луча в типичном месте левой локтевой кости с 26.01.17 по 03.03.Боли в спине продолжали беспокоить. Лечилась самостоятельно. Принимала кеторолак и диклофенак. С 03.03.17 госпитализирована в неврологическое от деление Городской больницы г.Орша до 23.03.17., где был выставлен диагноз: Спондилодисцит Th8-9, умеренный парапарез нижних конечностей и было проведено консервативное лечение. После стабилизации состояния была направлена домой для восстановления и подготовки к операции. 30.08.17 была направлена для лечения в УЗВОКБ поликлиникой №3(г.Орша).

История жизни

Родилась в 1949 году в д. Румино ,
Росла и развивалась соответственно полу и возрасту.
Обучалась в колледже торговли, работает с 1968 года .
Замужем, имеет 3 детей.
Вредные привычки отрицает.
Условия труда удовлетворительные.
Жилищные условия и характер питания удовлетворительные.
Перенесённые заболевания : коклюш, корь, орви.
Перенесенные операции отрицает.
Туберкулез, вирусные гепатиты, ИППП, СПИД отрицает.
Аллергоанамнез не отягощен.
Наследственность не отягощена.
Транфузиологический анамнез не отягощен.
Настоящее состояние
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Настроение спокойное. T- 36,7.
Кожный покров бледно-розовый, чистый, тургор и эластичность сохранены. Следов расчёсов, высыпаний, геморрагий нет. Пигментации, депигментации, сосудистые "звездочки" отсутствуют.
Видимые слизистые бледно-розовые, без налетов и высыпаний, умеренной влажности. Видимых опухолей нет.
Лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с окружающими тканями. Мышцы развиты умеренно, симметрично. Отмечается напряжение паравертебральных мышц .Активная подвижность нижних конечностей снижена. Выраженная контрактура левого лучезапястного сустава.

Система органов дыхания

Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Чд: 17/мин., обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одновременно; При пальпации болезненность отсутствует. Грудная клетка умеренно резистентна. Голосовое дрожание одинаково в симметричных точках. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочной звук над симметричными участками обоих легких. При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры отсутствует. Бронхофония одинакова с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система

Набухания шейных вен не наблюдается, патологическая пульсация отсутствует. Сердечный "горб" и патологическая пульсация в области сердца отсутствует. Видимые пульсации не наблюдается.

Верхушечный толчок: на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье, высокий, разлитой ,площадью 1 см ², резистентный. Сердечный толчок не определяется .Эпигастральная пульсация отсутствует. Пульс одинаковый на обеих руках, 74 ударов в минуту, ритмичный, умеренного напряжения, полноты, высоты, регулярный. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка не уплотнена, эластична. АД-120/70. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются. Нарушение ритма отсутствуют.

Система органов пищеварения

При осмотре полости рта запаха нет, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба обычной окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют; дёсны не кровоточат; язык розовый, влажный с белым налётом; зев обычной окраски; нёбные дужки хорошо контурируются, миндалины не выступают за нёбные дужки. Живот нормальной формы, симметричный. Видимой перистальтики кишечника не отмечается. «Голова медузы» и стрии на передне-боковой стенке живота отсутствуют. При пальпаций: живот мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации. Диастаза прямых мышц живота не наблюдается. Поверхностно расположенных опухолевидных образований, воспалительных инфильтратов, грыж белой линии живота, пупочной не отмечается. Перитонеальные симптомы отрицательны. При перкуссии над всей поверхностью выслушивается тимпанический перкуторный звук. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Печень в норме. Пальпации в точке желчного пузыря безболезненна. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, 1 раз в день, кал оформленный, обычного запаха и цвета, без примесей.

Система органов мочевыделения

Мочеиспускание свободное ,безболезненной. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Предварительный диагноз
На основании жалоб (на боли в грудном отделе, слабость в нижних конечностях), истории настоящего заболевания (Пациентка считает себя больной с 24.01.17 года, когда упала на улице. Обратилась за медицинской помощью с жалобами в левой руке и спине. Лечилась амбулаторно у врача-травматолога в поликлинике №3(г.Орша) по поводу закрытого перелома левого луча в типичном месте левой локтевой кости с 26.01.17 по 03.03.Боли в спине продолжали беспокоить.Лечилась самостоятельно. Принимала кеторолак и диклофенак. С 03.03.17 госпитализирована в неврологическое от деление Городской больницы г.Орша до 23.03.17., где был выставлен диагноз: Спондилодисцит Th8-9, умеренный парапарез нижних конечностей и было проведено консервативное лечение. После стабилизации состояния была направлена домой для восстановления и подготовки к операции. 30.08.17 была направлена для лечения в УЗВОКБ поликлиникой №3(г.Орша)), данных настоящего состояния(отмечается напряжение паравертебральных мышц .Активная подвижность нижних конечностей снижена) можно выставить следующий предварительный диагноз: Основное заболевание: Спондилодисцит Th8-9 , умеренный нижний парапарез. Сопутствующие заболевания: отсутствуют.

План обследования

Лабораторные исследования:
1)ОАК
2)ОАМ
3)БАК (глюкоза, мочевина, ОБ, билирубин, АсАТ, АлАТ, СРП, креатинин, мочевая кислота)
4)коагулограмма
5)кровь на RW, ВИЧ, группу крови и резус-фактор
Инструментальные исследования:
6)ЭКГ
7)Сцинтиграфия костей скелета
8)РКТ
9) Осмотр невролога
Результаты лабораторных и специальных методов исследования:
ОАК от 31.08.17
Гемоглобин 135 г/л
Эритроциты 4,93*1012
Лейкоциты 39,5*109
Тромбоциты 200 *109
СОЭ 4 мм/ч
Палочки 8%
Сегментоядерные 57%
Лимфоциты 32%
Моноциты 3%
Эозинофилы 0,5 %
Базофилы 0,5%
Заключение: лейкоцитоз .
БАК от 31.08.17
Глюкоза 4,5
Мочевина 5,6
Белок общий 63
Билирубин общий 14,2
Алат 36
Асат 30
Креатинин 0.057
Триглицериды 1,1
А-амилаза 20
Заключение: в пределах нормы.
Коагулограмма от 31.08.17
Ачтв 34
Пти 0,92
Фибриноген 3.11
Заключение: в пределах нормы.
Группа крови- A(II), Rh+
Исследование мочи от 31.08.17
Цвет с/ж
Прозрачная
Реакция кислая
Уд вес 1017
Сахар нет
Белок отсутствует
Лейкоциты 2
Эритроциты 1
Заключение: в пределах нормы
ЭКГ от 23.08.17
Заключение: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС.
Сцинтиграфия костей скелета от 31.08.17
Заключение : При профильном исследовании костей скелета, выполненных в передней и задней проекциях на фоне общего низкого накопления препарата сохраняется симметричное линейное усиление фиксации изоптата на уровне Th 8-9 с интенсивностью накопления до 300%.Зона накопления стала более компактная и линейная по сравнению с исследованием от 7.04.2017 Диффузная гиперфиксация препарата сохраняется в проекции левого локтевого и левого лучевого суставов – травма в анамнезе. Других очагов патологической гиперфиксации препарата нет.
РКТ от 31.08.17
Заключение : Признаки хронического бронхита , пневмосклероза, эмфиземы легких.Спондилодисцит Th8-Th9 позвонков с признаками остеосклероза , очаги разрежения костной структуры в телах Th6-Th8 позвонков.
Осмотр невролога от 30.08.17
Заключение: Спондилодисцит Th8-9 , умеренный нижний парапарез.
Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

1.Опухоли :
- Отсутствие поражения межпозвонкового диска
- Часто поражают задние элементы позвонка
- Часто поражают внутренние отделы позвонка или его дуги
- Объемное образование
- Обычно исходят из тела позвонка
- Выпуклая задняя стенка
- Парное поражение позвонков встречается редко
2.Эпидуральный абсцесс:
- Обычно не вызывает изменения сигнала от тел позвонков или межпозвоночных дисков
3.Ревматоидный спондилит и другие серонегативные спондилоартропатии:
- оражает атлантоосевые суставы
- В большинстве случаев многоочаговое поражение
- Разрастание синовиальной оболочки межпозвоночных суставов, хроническая (гипоинтенсивная) деструкция
- Снижение высоты дисков; низкая интенсивность или гетерогенность сигнала от дисков
4. Остеохондроз:
- Более четкая замыкательная пластинка позвонка
- Отек обычно поражает менее половины тела позвонка
- Обычно поражается пояснично-крестцовое сочленение
Обоснование диагноза
На основании жалоб (на боли в грудном отделе, слабость в нижних конечностях), истории настоящего заболевания (Пациентка считает себя больной с 24.01.17 года, когда упала на улице. Обратилась за медицинской помощью с жалобами в левой руке и спине. Лечилась амбулаторно у врача-травматолога в поликлинике №3(г.Орша) по поводу закрытого перелома левого луча в типичном месте левой локтевой кости с 26.01.17 по 03.03.Боли в спине продолжали беспокоить.Лечилась самостоятельно. Принимала кеторолак и диклофенак. С 03.03.17 госпитализирована в неврологическое от деление Городской больницы г.Орша до 23.03.17., где был выставлен диагноз: Спондилодисцит Th8-9, умеренный парапарез нижних конечностей и было проведено консервативное лечение. После стабилизации состояния была направлена домой для восстановления и подготовки к операции. 30.08.17 была направлена для лечения в УЗВОКБ поликлиникой №3(г.Орша)), данных настоящего состояния(отмечается напряжение паравертебральных мышц .Активная подвижность нижних конечностей снижена), данных лабораторных и инструментальных исследваний(ОАК:лейкоцитоз, сцинтиграфия костей скелета, РКТ,осмотр невролога), данных диф.диагноза можно выставить следующий клинический диагноз: Спондилодисцит Th8-9 с деструкцией позвонков и компрессией спинного мозга, умеренный нижний парапарез.

Этиология и патогенез

Чаще всего спондилит возникает при занесении в тела позвонков бактерий, которые попадая в организм пациента, разносятся с током крови к позвоночнику и его суставам. В большей части случаев это микобактерии туберкулеза. Намного реже можно встретить среди бактерий гонококков (источник гонореи), бруцеллу (бруцеллез) и бледную трепонему (сифилис). Также в крайне редких случаях обнаруживается актиномикоз (грибковое заболевание), ревматоидный спондилит.
На развитие спондилита любой этиологии влияют генетические предрасположенности, сниженный иммунитет, перенесенные ранее травмы позвоночника. После того, как инфекция попадает в тела позвонков, начинаются гнилостные процессы, появляются участки некроза (отмершей ткани), которые распространяются с одного позвонка на другой. Со временем позвонки деформируются, меняя свою форму. Это приводит к нарушению кривизны позвоночника, нарушаются газообмен в легких, кровоток в органах.

Лечение

Режим постельный;
Консервативное лечение:
1)Нейровит 2,0 в/м - 1 р/д
2)Диклофенак 3,0 – 2 р/д
3)Винпоцетин 5 мг – 3 р/д
4)Омепразол 20 мг – 2р/д
5)Ципрофлоксацин в/в 0,4 – 2 р/д
6)Метронидазол в/в 100,0 – 3 р/д
7)Трихоцев в/в 2,0 – 1 р/д
8)Мидокалм 0,005 – 2р/д
Назначено плановое оперативное лечение : Дискэктомия и корпэктомия разрушенных фрагментов
Дневник наблюдений за больным
04.09.17
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на боль в грудном отделе, слабость в нижних конечностях. Кожный покров бледно-розовый, чистый. В легких дыхание везикулярное с обеих сторон. ЧД 17. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 78в мин., удовлетворительных свойств. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Стул ежедневно, обычный. Газы отходят. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
05.09.17
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы те же. Кожный покров бледно-розовый, чистый. В легких дыхание везикулярное с обеих сторон. ЧД 17. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 78в мин. , удовлетворительных свойств. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Стул ежедневно, обычный. Газы отходят. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эпикриз
ФИО поступила в ВОКБ 30.08.2017 с жалобами на боли в грудном отделе и слабость в нижних конечностях. Пациентка считает себя больной с 24.01.17 года, когда упала на улице. С 03.03.17 госпитализирована в неврологическое от деление Городской больницы г.Орша до 23.03.17., где был выставлен диагноз: Спондилодисцит Th8-9, умеренный парапарез нижних конечностей и было проведено консервативное лечение. После стабилизации состояния была направлена домой для восстановления и подготовки к операции. 30.08.17 была направлена для лечения в УЗВОКБ поликлиникой №3(г.Орша). Пациентка была обследована объективно, с помощью лабораторных и инструментальных исследований, которые подтвердили диагноз: Спондилодисцит Th8-9 с деструкцией позвонков и компрессией спинного мозга, умеренный нижний парапарез. Ей было проведено консервативное лечение( 1)Нейровит 2,0 в/м - 1 р/д;2)Диклофенак 3,0 – 2 р/д ; 3)Винпоцетин 5 мг – 3 р/д ; 4)Омепразол 20 мг – 2р/д ; 5)Ципрофлоксацин в/в 0,4 – 2 р/д ; 6)Метронидазол в/в 100,0 – 3 р/д ; 7)Трихоцев в/в 2,0 – 1 р/д ; 8)Мидокалм 0,005 – 2р/д).На данный момент пациентка находится в стационаре и продолжает назначенное лечение ,проводится подготовка к операции(Дискэктомия и корпэктомия разрушенных фрагментов).

Список литературы

1.Гуща А.О., Семёнов М.С., Полторако Е.А. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению воспалительных заболеваний позвоночника и спинного мозга. М.: Ассоциация нейрохирургов России. 2015; 23 с.
2.Частная хирургия под редакцией Ю.Л. Шевченко, Санкт-Петербург., «Спец. литература», 1998 г.
3.Хирургические болезни под редакцией М.И. Кузина, Москва., «Медицина», 1986 г.
4.БМЭ под редакцией Петровского, 1982 г.
5.Неврология и нейрохирургия под редакцией Е.И.Гусева, А.Н. Коновалова, В.И.Скворцова, 2013
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: