Скачать бесплатно историю болезни:
«Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под под углом, по ширине»



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. __________________
Возраст: 14.12.1978 (35 лет)
Время поступления в клинику: 2.04.2013
Пол: женский
Гражданство: белорусское
Домашний адрес: ____________________
Профессия: контролёр КПП
Место работы (учебы): Воинская часть 73498.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ

На момент получения травмы больная предъявляла жалобы на сильную боль, резкое ограничение движения в области правого лучезапястного сустава.
На момент курации больная предъявляет жалобы на умеренные боли в области правого лучезапястного сустава.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Туберкулез, венерические болезни, вирусный гепатит отрицает. Наследственный анамнез не отягощён. Операции больной не проводились. Ранее травм и ранений больная не получала. Гемотрансфузий на проводилось. Аллергии нет. Вредные привычки отрицает. Проживает в собственной квартире , условия быта и труда удовлетворительные.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Травма получена 17.03 2013 года в быту ( пациентка поскользнулась на улице и упала на вытянутую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отёк, покраснение).Механизм травмы прямой. За медицинской помощью пациентка обращаться не стала, приняла на ночь таблетку кеторолака, периодически прикладывала холод к предплечью. В связи с тем, что улучшения самочувствия пациентка не отмечала, обратилась 18.03.2013 в _________. В больнице больной было произведено рентгенологическое исследование и выставлен диагноз : закрытый перелом лучевой кости в типичном месте справа со смещением . Была произведена одномоментная закрытая ручная репозиция и наложена гипсовая лонгета. Консервативно не удалось достичь удовлетворительной репозиции, в связи с чем больная была направлена на хирургическое лечение в травматологическое отделение ВОКБ. 2 .03. 2013 года в 10.00 пациентка поступила в травматологическое отделение ВОКБ. На основании диагноза 4.03.2013 г.(закрытый перелом лучевой кости в типичном месте справа, со смещением) была произведёна открытая репозиция , остеосинтез правой лучевой кости ,трансплантация аутокости с кортикальной пластиной )
Больная после травмы не обратилась за первой медицинской помощью вовремя, в случае своевременного обращения консервативное лечение могло быть успешным. Основным методом лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе является закрытая ручная репозиция костных отломков под местной анестезией и гипсовая иммобилизация, что и было выполнено данной больной, однако при консервативном лечении нередко наблюдается вторичное смещение отломков, отрицательно влияющее на функцию поврежденного сегмента. Статистика результатов консервативного лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе показывает, что 23,8-42% случаев возникает вторичное смешение отломков в гипсовой повязки. Можно также предположить, что у данной пациентки возникло вторичное смещение отломков, что послужило причиной для хирургического вмешательства.



ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров обычной окраски; сыпи, зуда нет. Видимые слизистые оболочки без изменений. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Состояние подкожно-жирового слоя повышенное.
Органы кровообращения: пульс 78 ударов в минуту, артериальное давление 135/75 мм. рт. ст на обеих руках. Границы сердца не расширены, тоны сердца приглушены. Органы дыхания: частота дыхания – 17 в минуту, одышки нет, перкуторно звук ясный легочной, дыхание везикулярное. Органы пищеварения: рвоты не было, язык влажный, зев не гиперемирован, печень не увеличена, желчный пузырь не определяется. Живот мягкий, безболезненный, доступен во всех отделах для глубокой пальпации, перитонеальные симптомы отсутствуют, стул ежедневный. Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, безболезненное; диурез достаточный.
Status localis: на правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ


* на основании жалоб: на момент получения травмы-жалобы на сильную боль, резкое ограничение движения в области правого лучезапястного сустав;.на момент курации -жалобы на умеренные боли в области правого лучезапястного сустава.
* на основании анамнеза заболевания: травма была получена в быту(пациентка поскользнулась на улице и упала на вытянутую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отёк, покраснение).
* на основании данных объективного исследования : на правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены.
Можно предположить следующее:
1) ушиб предплечья
2) перелом обоих костей предплечья
3) перелом лучевой кости в типичном месте
4) перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости.
5) перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости
6) перелом костей запястья.
7) вывих костей запястья
8) изолированный перелом локтевой кости
9) изолированный перелом диафиза лучевой кости.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Лабораторные исследования:
Общий анализ крови от 02.04.2013
эритроциты - 4,4 х 1012/л
гемоглобин - 141 г/л
лейкоциты – 7,3 х 109/л
палочкоядерные - 6%
сегментоядерные - 58%
лимфоциты - 32%
моноциты - 3%
СОЭ - 14 мм/час
Общий анализ мочи от 2.03.2013
цвет - соломенно-желтый
реакция - кислая
удельный вес - 1016
прозрачность - прозрачная
белок – нет
сахар - нет
эпителий - плоский в незначительном количестве
лейкоциты – 2-3 в поле зрения
Реакция Вассермана от 2.04.2013
Отрицательная
Группа крови по системе АВО:
O(I) первая, Rh + положительная
Биохимический анализ крови от 2.04.2013
Общий белок - 73 г/л
Глюкоза – 5,5 ммоль/л
Общий билирубин – 14,6 мкмоль/л
Мочевина – 2,8 ммоль/л
Креатинин – 0,0064 ммол/л

ЭКГ от 03. 04. 2013 Результат: синусовая тахикардия, нормальная положительная ЭОС, ЧСС 78 ударов в минуту.
Рентген:
№1-2 Рентрен в прямой и боковой проекциях за 18.03.13 Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением под углом.
№3 Рентген в прямой проекции за 4.04.2013. Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под углом, по ширине.
№4 Рентген в боковой проекции за 4.04.2013. Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под углом, по ширине.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Следует проводить с:

1. Ушиб предплечья: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, деформация и искривление оси предплечья отсутствуют. Для дифференциального диагноза с переломом костей предплечья используют следующий прем: в стороне от болезненного участка предплечье захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на локтевую и лучевую кости), при этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне давления, а в зоне перелома. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
2. Изолированный прелом лучевой кости: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует. При пальпации лучевой кости определяется локальная болезненность. Характерно для перелома диафиза лучевой кости отсутствие активных пронационных и супинационных движений предплечья. Пассивные ротационные движение предплечья резко болезненны. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
3. Изолированный прелом локтевой кости: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует. При пальпации локтевой кости определяется локальная болезненность, нарушение непрерывности ребра локтевой кости. Активных пронационные и супинационные движения предплечья, сгибание и разгибание в локтевом суставе возможны в небольшом объёме. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
4. Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджи): механизм травмы прямой или косвенный – при падении на землю с опорой на руку, отражение удара палкой поднятым вверх и согнутым под углом 90° предплечьем. При осмотре отмечается характерная для данной травмы деформация конечности: со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой — выбухание. Предплечье укорочено. При пальпации, определяются нарушение непрерыв¬ности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков, а также вывихнутая головка лучевой кости. В местах деформации пальпация вызывает локальную болезненность и усиление ее при надавливании. Активные движения невозможны. При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление. Невро¬логическое обследование позволяет своевременно установить повреждение лучевого, нерва или его ветвей. Рентгенография предплечья в двух проекциях с обязательным захватом лучевого и локтевого суставов уточняет характер повреждения и степень смещения отломков.
5. Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости (перелом Галеации): механизм травмы косвенный – при падении на землю с опорой на руку, или прямой при ударах по предплечью. При осмотре определяется характерная для данного вида травмы деформация предплечья в нижней трети и в области лучезапястного сустава. На тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется западение, а на ладонной — выпячивание, обусловленные угловым смещением отломков лучевой кости. На тыльно- или -ладонно-локтевой поверхности лучезапястного сустава наблюдается выбухание при соответствующем западении с ладонной или тыльной стороны этой области, обусловленное смещением головки локтевой кости. Пальпация выявляет болезненность в области травмы, искривление оси лучевой кости. При ощупывании легко определяется плотное костное выпячивание на. локтевой стороне лучезапястного сустава —.головка локтевой костив. Нагрузка по оси предплечья болезненна. При надавливании на область головки локтевой кости она легко вправляется и повторно смещается при прекращении давления или движениях предплечья. Рентгенография предплечья с лучезапястным и локтевым суставами в двух проекциях уточняет диагноз и характер смещения отломков.
6. Перелом костей запястья причины: падение с опорой на максимально разогнутую кисть, реже прямая травма (удар, сдавление). Из всех костейзапястья чаще повреждается ладьевидная. ПЕРЕЛОМ ЛАДЬЕВИДНОЙ кости является внутрисуставным .Признаки:отек исглаженность контуров анатомической табакерки, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси I пальца, ограничение движений в кистевом суставе(особенно разгибания и лучевого отведения). Диагноз уточняют по рентгенограмме ≪в три четверти≫ и в тыльно-ладонном направлении с отклонением кисти в локтевую сторону.Целесообразно делать сравнительную рентгенограмму здоровойруки, а также повторное рентгенологическое обследование через 10—14 дней, когда щель перелома выявляется более четко.
7. Вывих костей запястья : причины: падение на разогнутую или согнутую кисть. Признаки: при тыльных вывихах определяется ступенеобразная деформация на уровне лучезапястногосустава со смещениемкисти в тыльную сторону, движения в суставе отсутствуют. При ладонных вывихах конец лучевой кости прощупывается в области тыла кисти, последняя согнута, разгибатели пальцев напряжены.
8. Перелом обоих костей предплечья клинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома. При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором .


ЭТИОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Перелом лучевой кости в типичном месте (перелом дистального метаэпифиза лучевой кости) является наиболее частым переломом костей верхней конечности. Этиология данной травмы связана анатомо-морфологическим строением дистального конца лучевой кости, который состоит в основном из губчатой костной ткани и имеет наименьшую толщину кортикального слоя по сравнению с диафизом. Этот тип перелома встречаются чаще у женщин, чему способствует низкий, мелкопетлистый метаэпифиз с тонкими кортикальными перекладинами. Переломы лучевой кости в типичном месте имеет сезонное отношение, они чаше всего возникают в зимно-осенном сезоне.


ЛЕЧЕНИЕ.

При лечении переломов лучевой кости, наиболее важным является восстановление анатомию и архитектуру лучевой кости.
Основным методом лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе является закрытая ручная репозиция костных отломков под местной анестезией и гипсовая иммобилизация, однако, при консервативном лечении нередко наблюдается вторичное смещение отломков, отрицательно влияющее на функцию поврежденного сегмента. Статистика результатов консервативного лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе показывает, что 23,8-42% случаев возникает вторичное смешение отломков в гипсовой повязки.
РАЗГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Коллеса) возникает при падении с упором на разогнутую кисть, в 70—80% случаев сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости (рис. 68). Признаки: штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси. Активные движения в лучезапястном суставе невозможны, почти полно¬стью выключается функция пальцев. Характерным признаком перелома лучевой кости в типичном месте является изменение направления линии, соединяющей оба шиловидных отростка (рис. 69). Диагноз подтверждается рентгенологически.
Лечение. Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности транспортной шиной. Больного направляют в травмпункт.
При переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизуют гипсовой лонгетой на А—5 нед. Реабилитация — 1—2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1— 1'/2 Мес. При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике. Помощники осу-










ществляют тягу по оси предплечья (за I и II—III пальцы, противотяга — за плечо). При постепенно нарастающей тяге кисть перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии между шиловид¬ными отростками. Не нарушая тяги, накладывают гипсовую лонгету по тыль¬ной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязатель¬ным захватом предплечья на Ъ/< Окруж¬ности (рис. 70).
После контрольной рентгенографии снимают мягкий бинт и дополнительно накладывают гипсовую шину, фиксиру¬ющую локтевой сустав. Последний осво¬бождают через 3 нед. Общий срок им¬мобилизации — 6—8 нед. Контрольную рентгенографию для исключения рециди¬ва смещения производят через 7—10 дней после репозиции. Реабилитация — 2— 4 нед. Сроки нетрудоспособности — 1'/2— 2 мес.
В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увели¬чение отека и неврит периферических нервов.
При явлениях нарушения кровообра¬щения мягкий бинт разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные дви¬жения пальцами больному разрешают со 2-го дня.
СГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Смита) яв¬ляется результатом падения с упором на согнутую кисть. Смещение дистального отломка вместе с кистью происходит в ладонную и лучевую стороны, реже — в ладонную и локтевую. При репозиции кисти придают поло¬жение легкого разгибания и локтевого отведения. Срок иммобилизации — 6— 8 нед. Реабилитация — 2—4 нед. Трудо¬способность восстанавливается через Г/2—2 мес. Движения пальцами разре¬шают со 2-го дня после перелома. После исчезновения отека и болевых ощущений больные должны начинать активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию (под контролем методиста ЛФК).
Ошибки при лечении переломов дистального метаэпифиза костей предплечья являются следующими:
1. Недостаточная диагностика вида перелома в том числе и рентгенологическая.
2. Не правильный выбор метода лечения в зависимости от характера и давности перелома.
3. Не адекватное ведение больного после лечения.

Классификация АО подразделяет переломы лучевой кости в дистальной трети на три группы (А,В,С) с наиболее простой к наиболее сложной формы, каждая группа подразделяется на три подгруппы.

А-группа



А-1 А-2 А-3

В-группа




В-1 В-2 В-3

С-группа




С-1 С-2 С-3
Оперативное лечение проводится всем больным с оскольчатыми и внутрисуставными переломами. нестабильные внутрисуставные переломы (оскольчатые и переломы Бартона В2,3), переломы, неподдающиеся закрытой репозиции и срастающаяся со смещением переломы. А также при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции со стороны соматического и местного статуса. Целью оперативного лечения является восстановление смещенных отломков лучевой кости и одновременно предупреждение развития осложнений.
Выбор оперативного лечения завесит от характера перелома и степени смещения отломков Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова или стержневым аппаратом проводится больным, со следующим характером перелома:
- Переломы, неподдающиеся закрытой репозиции.
- Срастающаяся со смещением переломы.
- Повреждение по классификации АО: А3, С1, 2, 3.
Чрескостным остеосинтезом удается:
1. устранить и предупредить компрессию дистального отдела лучевой кости, за счёт постоянной тяги.
2. исключить возможность вторичное смешение отломков, за счет правильного удержания костных отломков.
3. Осуществить раннюю функциональную нагрузку поврежденной конечности в аппарате.
Накостным остеосинтезом оперируем больных с переломами В2 и В3 (перелом Бартона) с большими франметами.
Накостным остеосинтезом удается:
1. более точно репонировать костные отломки и восстановить суставную поверхность лучезапястного сустава;
2. исключить возможность вторичного смещения за счёт правильного удержания костных отломков;
3. как можно раньше дать нагрузку на поврежденную конечность.
Внешний луче-лучевой фиксатор
Его использование было осуществлено недавно. Он относится к внешним метафизарным фиксаторам, применяемых при переломах нижней конечности. Конструкция состоит из 2 проксимальных и 2 дистальных штифтов расположенных трансверсально. Интерес заключается в возможности выполнения точной репозиции и предупреждения укорочения лучевого эпифиза в случае оскольчатого повреждения метафиза. Неудобства его использования такие же, как и других фиксаторов: непереносимость штифтов, дискомфорт от аппарата, сухожильное раздражение. Его использование излишне при простых переломах типа Pouteau Colles. Показание к его использованию - внесуставной оскольчатый перелом, изолированно или в дополнение к пересадке (кость или заменитель костной ткани).
________________________________________

Рис. 13. Луче-лучевой фиксатор.
________________________________________
Костная пересадка
Костная аутопластика показана при обширных дефектах лучевой кости в области метафиза после репозиции с восстановлением ее длины либо после премещения вверх суставного фрагмента. Можно выделить общую метафизарную пересадку и локализованные подпорные для поддержания репонированного суставного фрагмента. Эти костные пересадки выполняются у молодых пациентов в дополнение к внутреннему или внешнему остеосинтезу. Их неудобство состоит в необходимости взятия кости, открытия очага, удлинении сроков консолидации. Они применяются для защиты от вторичной эпифизарной импакции, обеспечивая подпору, которая сменит временную стабильность остеосинтеза (спицы или фиксатор). Действительно, вторичные и прогрессирующие импакции часто появляются после изолированного остеосинтеза при оскольчатом метафизарном переломе.
Терапевтические показания
Они зависят от перелома и от типа пациента. Мы предлагаем здесь терапевтическую схему основанную на классификации Kapandji:
КЛАССИФИКАЦИЯ


Тип 0
Гипсовая иммобилизация на 6 недель кажется справедливой с рентгенологическим контролем на 8 и 15 день. Иммобилизация локтя является правилом с исключением для пожилого, которому пластмассовая манжета может быть достаточной.
Тип 1
Можно рассмотреть ортопедическое лечение, но из-за частоты вторичных смещений мы предпочитаем чрезкожную фиксацию спицами. Фиксация спицами по методу Kapandji особенно показана. Можно также рассмотреть чресшиловидную фиксацию или фиксацию по методу Py.
Тип 2
Присутствие задней оскольчатости под видом маленького метафизарного фрагмента или нескольких фрагментов делает фиксацию спицами более ненадёжной. Кажется более логичным предлагать другую технику - классическую чресшиловидную фиксацию или фиксацию по методу Py , или модификацию техники Kapandji, комбинируя чресшиловидную фиксацию с задней чрезочаговой фиксацией спицами. Дополнительная плече-ладоная пластмассовая иммобилиэация при этом необходима. Действительно, оскольчатость кажется ответственной за укорочение лучевой кости. Ее плохо контролирует техника по Kapandji (13).
Тип 3
Речь идет редко о ясной линии перелома. Необходимо оценить возможность репозиции, имея боковой снимок хорошего качества. Можно предложить чрезочаговую стабилизацию спицами, избегая любой гиперкоррекции в течение манипуляцей и не превосходя 45 градусов наклона задних спиц. Внешняя спица может опираться на наиболее крупный фрагмент, если передний фрагмент репонирован точно, плече-ладоный гипс может быть достаточным. В случае смещения переднего фрагмента с аспектом переднего луче-запястного подвывиха передняя пластина будет необходима (чашеобразный остеосинтез).
Тип 4
T-образный сагиттальный перелом успешно поддаётся чрезочаговой стабилизации спицами с обязательным употреблением 3 спиц. 2 задние спицы обычно в направлении оси 2 и 4-го радиуса, избегая тем самым места перелома. Вопреки тому, что рекомендует Kapandji, плече-ладоная пластмассовая иммобилиэация нам кажется полезной по разным причинам (болеутоляющий, риск смещения, заживление возможных связочных повреждений).
Тип 5
Вызывает мало комментариев. Консенсус для непосредственного остеосинтеза винтами или спицами. Частота комбинирования с луче-лунарными связочными нарушениями известна. Надо будет разыскивать его систематично на строго боковом снимке после остеосинтеза. Даже нормальный снимок не позволяет исключить частичное повреждение и оправдывает иммобилизацию на период 6 недель; нарушение ладьевидно-лунной связки с DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability) и диастазом оправдает задний подход с ладьевидно-лунной фиксацией спицами вместе с прикреплением ладьевидно-лунной связки к кости, как правило, с ладьевидной стороны.
Тип 6
Фрагмент заднего краевого перелома может быть маленьким или крупным. Речь идет о заднем лучезапястном подвывихе . Чрезочаговая фиксация спицами обычно позволяет обеспечить хорошую суставную репозицию. Остаточная ступенька на боковом снимке может оправдать задний подход с фисацией фрагмента спицами и возможным заполнением костного дефекта.
Тип 7
Лечение передней пластиной. Продолжение линии перелома на шиловидном отростке лучевой кости может потребовать дополнительную шиловидную фиксацию спицами; надрез к ладони необязателен. В случае признаков компрессии серединного нерва необходим короткий надрез карпального канала .
Тип 8
Перелом типа Goyrand Smith является показанием для использования передней пластины, которую аккуратно дистально фиксируют винтами, так как эффект "консоль" не защищает от возможного радиального смещения.
Тип 9
Нужно рассмотреть отдельно крестообразные переломы, которые представлены тремя хорошо индивидуализироваными фрагментами (снимки в растяжении +++). Это нестабильные переломы, и можно, ориентируясь на обстоятельства и по профиль пациента, предложить либо чашеобразный остеосинтез, либо прямую фиксацию спицами, комбинированную с внешним фиксатором нейтрализации. Лечение молодых пациентов со суставным или надсуставным оскольчатым переломом является дискутабельным: комбинация заднего доступа, суставного контроля, остеосинтеза спицами, костной заместительной пластики в сочетании обычно с нейтральным фиксатором. У пожилого применение фиксатора может быть достаточным. Эта нозологическая группа является наиболее спорной. Для неё мы предлагаем терапевтическую стратегию (схемы 2 и 3).
Тип 10
Здесь нужно помнить о преимуществе фиксации спицами метафизарных переломов локтевой кости, фиксации основания локтевого шиловидного отростка у молодых. Дистальные переломы шиловидного отростка не являются формальным показанием к остеосинтезу. Несмотря на частоту псевдоартрозов (около 50 процентов случаев), они зачастую хорошо переносимы.
По завершению курса лечения, у всех больных оцениваются окончательных результатов лечения. Больным выдаем определенную бальную схему. Также определяем амплитуду движения в лучезапястном, запястно-пястном и в фаланговых суставах.



План лечения

Наличие у больной Зинуровой Светланы Владимировны закрытого оскольчатого перелома дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением является показанием к операции.
Заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем не отмечено.
Группа крови 0 (I), Rh (+) положительный.
Согласие больной получено.
Протокол операции.
Дата 04.04.2013г..
Операция: открытая репозиция, остеосинтез правой лучевой кости ,трансплантация аутокости с кортикальной пластиной .
Вид обезболивания – проводниковая анестезия плечевого сплетения
Описание операции.
В асептических условиях под проводниковой анастезией произведена попытка закрытой репозиции перелома дистального метаэпифиза правой лучевой кости, остеосинтез 2-мя спицами. Rtg-контроль. Сохраняется диастаз за счёт дефекта (компрессионного).Обнажено место перелома. Выполнена трансплантация аутокости с кортикальной пластиной в области дефекта. Швы на рану. Асептическая повязка. Наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава.

План лечения после операции.
1. Режим свободный.
2. Иммобилизация конечности в течение 3-4недель
3. Стол 15
4. Медикаментозное лечение:
обезболивающие
Rp :Ketorolaci 2.0 in amp.2 раза в день в/м.
5. Антибактериальная терапия:
Rp Cefazolini 1.0 in amp. 3раза в день в/м.
6. После снятия гипсовой повязки ЛФК.

ДНЕВНИК

Дата Оценка общего состояния и данные наблюдения Назначения
5.04.
2013 Общее состояние удовлетворительное. Больная находиться в сознании, адекватна. Жалобы на ноющие боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы бледно-розового цвета. Температура 36,7°. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет. ЧД -17 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. АД 110/70 мм. Рт. ст. ЧСС 80 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез достаточный.
Status localis: на правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены. Режим свободный.
Стол 15

Ketorolaci 2.0 in amp.2 раза в день в/м.
Cefazolini 1.0 in amp. 3раза в день в/м.

8.04.
2013 Общее состояние удовлетворительное. Больная находиться в сознании, адекватна. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы бледно-розового цвета. Температура 36,6°. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет. ЧД -17 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. АД 110/80 мм. Рт. ст. ЧСС 75 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез достаточный.
Status localis: на правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены. Режим свободный.
Стол 15
Ketorolaci 2.0 in amp.2 раза в день в/м.
Cefazolini 1.0 in amp. 3раза в день в/м.

9.04.
2013 Общее состояние удовлетворительное. Больная находиться в сознании, адекватна. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы бледно-розового цвета. Температура 36,6°. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет. ЧД -17 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. АД 110/80 мм. Рт. ст. ЧСС 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез достаточный.
Status localis: на правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены. Режим свободный.
Стол 15
Ketorolaci 2.0 in amp.2 раза в день в/м.
Cefazolini 1.0 in amp. 3раза в день в/м.


ЭПИКРИЗ
Больная, _____________ получившая травму 17.03 2013г. поступила в травматологическое отделение ВОКБ 2.04.2013 г. Из анамнеза заболевания: травма получена в быту
( пациентка поскользнулась на улице и упала на вытянутую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отёк, покраснение). Обратилась 18.03.2013 в ЦРБ г. Лепеля: произведено рентгенологическое исследование и выставлен диагноз : закрытый перелом лучевой кости в типичном месте справа со смещением ,произведена одномоментная закрытая ручная репозиция и наложена гипсовая лонгета. Консервативно не удалось достичь удовлетворительной репозиции, в связи с чем больная была направлена на хирургическое лечение в травматологическое отделение ВОКБ.
Лечение: 04.04.2013. Операция: открытая репозиция, остеосинтез правой лучевой кости ,трансплантация аутокости с кортикальной пластиной .
На правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания.
Рентген в прямой проекции за 4.04.2013. Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под под углом, по ширине.
Заключительный диагноз: Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под под углом, по ширине.
Планируемое лечение:
• Снятие гипса и удаление металлоконструкций: спицы Киршнера: через 4 недели амбулаторно\ под местной анестезией.
• лечебная физкультура
Рекомендации: наблюдение травматолога и терапевта по месту жительства.
Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности больной благоприятный.

Литература:
1. «Схема написания истории болезни по травматологии и ортопедии» М. А. Никольский Витебск, 1990.
2. «Травматология: европейские стандарты» Л. Н. Анкин, Н. Л. Анкин М., «Медпресс» -
3. Диссертация: оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.22, кандидат медицинских наук Волыков, Павел Григорьевич