Скачать бесплатно историю болезни:
«Сдавление левой стопы, травматическая ампутация I-V пальцев левой стопы на уровне межфаланговых суставов. Закрытый перелом I пальца правой стопы дистальной фаланги, без смещения»



Общие данные

1.Ф.и.о.:
2.Возраст
3.Пол: муж
4.Национальность:
5.Место работы, профессия:
6.Место жительства:
7.Дата и час получения травмы: 4.05 9:30-10:00
8.Дата и час поступления в клинику: 4.05 12:20-13:10
9.Предварительный диагноз: сдавление левой стопы, открытый перелом I-V пальцев левой стопы, открытый перелом I пальца правой стопы.
10.Клинико-рентгенологический диагноз: сдавление левой стопы, травматическая ампутация I-V пальцев левой стопы на уровне межфаланговых суставов. Закрытый перелом I пальца правой стопы дистальной фаланги, без смещения.
11.Сопутствующие заболевания: отсутствуют
12.Осложнения в течение заболевания: отсутствуют.
13.Операция: 4.05. ампутация I-V пальцев левой стопы; обезболивание – ВПА.
14.Постоперационный диагноз: травматическая ампутация 1-2-3-4-5 пальцев левой стопы на уровне на уровне проксимальных межфаланговых суставов, сдавление мягких тканей левой стопы, закрытый перелом дистальной фаланги I пальца правой стопы без смещения.
15.Постоперационные осложнения: отсутствуют
16.Исход: Полное клиническое выздоровление.
Жалобы больного.
При поступлении: сильная боль в правой и левой стопе, усиливающаяся при попытке движения; отечность стоп.
На первый день курации: не предъявляет.
Анамнез заболевания
4.05 в 9:30 на заводе во время рабочей смены на ноги упала железная плита (механизм травмы прямой, нагрузка по оси конечности). Почувствовал сильную боль в области стоп и невозможность движений. Был доставлен в травмпункт ЦК МСЧ, где была сделан рентгенологический снимок, гипсовая повязка и направили в приемное отделение БСМП с направительным диагнозом: сдавление левой стопы, открытый перелом I-V пальцев левой стопы и открытый перелом I пальца правой стопы. После осмотра травматологом произведена рентгенография стоп и выставлен диагноз: сдавление левой стопы, травматическая ампутация I-V пальцев левой стопы на уровне межфаланговых суставов. Закрытый перелом I пальца правой стопы дистальной фаланги, без смещения.
Назначены обследования: ОАК, ОАМ, кровь на ЭДС, группа крови и Rh, биохимия крови (общ. белок, билирубин, АСТ, АЛТ, коагулограмма).
Получал лечение: ампутация I-V пальцев левой стопы , анестезия – ВПА; лечебная иммобилизация; контрольная рентгенография.
Протокол операции. 4.05, 14:00 – 15:10. проведена ампутация I-V пальцев левой стопы под ВПА, наложена гипсовая лонгета
В постоперационном периоде получал следующее лечение: обезболивающая терапия(промедол,анальгин с димедролом) антибактериальная терапия(цефазолин), общеукрепляющая терапия(витамины гр.В).
Постоперационный период протекал без осложнений. По данным контрольной рентгенографии от 5.05 – полное сопоставление костных отломков.
Анамнез жизни
Родился в 1963г. в городе Ульяновске.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание полноценное.
Перенесенные заболевания: корь, ОРВИ, ангина(11.2003). Вредные привычки курение.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергический анамнез не отягощен.
Трансфузионный анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.
Инфекционный анамнез: за последние 6 мес. контакта с инфекционными больными не было.
ВТЭ: в больничном листе нуждается.
Настоящее состояние больного
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита.
Лимфатические узлы в подмышечной и надключичной области размером 0,5 см., округлой формы, однородной эластической консистенции, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр. Область сердца без деформаций. Сердечный горб, видимая пульсация, верхушечный толчок визуально не определяются.
Пальпация. Пульс симметричный, частотой 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая в 4-м межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae; левая в 5-м межреберье, на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая по левому краю грудины;
верхняя на уровне 4-го ребра; левая на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Артериальное давление – 120\60 мм. рт. ст.
Респираторная система.
Дыхание через нос свободное, тип дыхания – смешанный.
При аускультации дыхательный шум везикулярный, хрипы и патологические шумы отсутствуют.
ЧДД – 16 в минуту.
Пищеварительная система.
Слизистые рта бледно-розового цвета. Язык розовый, влажный, чистый. Кариозные зубы санированы.
Живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул со слов больного оформленный.
Печень и селезенка не пальпируются.
Органы мочевыделения.
Область почек без патологии. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание не затруднено, диурез в норме.
Опорно-двигательный аппарат.
Рост – 178см., осанка правильная, телосложение нормостеническое. Грудная клетка правильной формы. Физиологические изгибы позвоночника развиты правильно, умеренно выражены.
Мышцы умеренно развиты, безболезненны при пальпации. Деформации, искривления и остеофиты костей отсутствуют; болезненность при перкуссии не определяется.
Суставы нормальной конфигурации, локальная гиперемия и гипертермия отсутствуют, пассивные и активные движения свободны, безболезненны.
Ось верхней (акромион – середина локтевого сгиба – 3 палец кисти) и нижней (передняя верхняя подвздошная ость – середина надколенника – 1 межпальцевой промежуток) конечностей проходят правильно.


Локальный статус
На момент поступления.
Осмотр. Положение больного вынужденное, доставлен на носилках. Определяется отечность в месте перелома, кожа гиперемированна, напряжена, лоснится.
Пальпация. Определяется местная гипертермия, болезненность на всем протяжении стоп, резко усиливающаяся в месте перелома. Патологическая подвижность, крепитация костных отломков в месте перелома. Функция стоп резко нарушена. Движения пальцев левой стопы, чувствительность, переферическая пульсация отсутствуют.
На момент курации.
Осмотр. На поврежденную конечность наложена задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до середины голени. На п\о раны наложена повязка; раны чистые, сухие, без признаков воспаления, заживают первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в пальцах стопы, сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Пальпация. Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Пальцы кисти теплые, чувствительность сохранена.


Измерение длинны верхней и нижней конечностей.

Стороны измерения Относительная длинна в\к Абсолютная длинна Относительная длинна н\к Абсолютная длинна
плечо предплечье бедро голень
Правая - - - 98 45 48
Левая 74 34 33 98 45 48
Разница - - - 0 0 0
Измерение окружности сегментов конечностей.

Стороны измерения плечо предплечье бедро голень
в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3
Правая 33 - - - - - 53 47 44 34 31 25
Левая 33 31 28 30 27 23 53 47 44 34 31 25
Разница 0 - - - - - - - - - - -
Измерение объема движений в суставах конечностей.

Стороны измерения Плеч. сустав Локтевой
сустав Кистевой
сустав Т\бедр.
сустав Коленный
сустав Г\стоп.
сустав
сгиб. разгиб. сгиб. разгиб. сгиб. разгиб. сгиб. разгиб. сгиб. разгиб. сгиб. разгиб.
Правая 110 45 - - - - 60 180 45 180 60 40
Левая 110 45 45 180 60 40 60 180 45 180 60 40
Разница 0 0 - - - - 0 0 0 0 0 0


Предварительный диагноз
сдавление левой стопы, открытый перелом I-V пальцев левой стопы и открытый перелом I пальца правой стопы.


Данные лабораторных исследований


Показатель Результаты исследования
Интерпретация
в норме у больного
Er муж. 4,0–5,0 х 1012
жен. 3,7–4,7 х 1012 4,4 х 1012 норма
Hb муж. 130-160 г/л
жен. 120-140 г/л 141 г/л норма
ЦП 0,8 - 1,1 0,9 норма
Лейкоциты 4,9 - 9,0 х 109 6,3х 109 норма
Эозинофилы 0 – 5% 1 % норма
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 1 – 4% 12% выше нормы
Сегментоядерные 45 – 70% 62% норма
Лимфоциты 18 – 40% 22% норма
Моноциты 6 – 8% 3% норма
СОЭ муж. 1 – 10 мм/ч
жен. 2 - 12 мм/ч 5 мм/ч норма
Общий анализ крови 04.05
Заключение: сдвиг лейкоформулы влево.


Коагулограмма 4.05.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме в норме
Фибриноген 200-400 220 Норма
В-нафтоловый тест Отр. Отр. Норма
Этаноловый тест Отр. Отр. Норма
Фибринолитическая активность 120-260 210 Норма
Фибринстабилизирующий фактор 43-73 45 Норма
Заключение: система гемостаза в норме.


Биохимический анализ крови 7.05
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного
Билирубин 1,71–21,34
мкмоль/л 194,0 Значительное превышение нормы
AST 0–45 ед/л 58 выше нормы
ALT 0–68 ед/л 259 выше нормы
Мочевина 2,5–8,3 ммоль/л 2,97 Норма
Креатинин муж.: 53–106 мкмоль/л
жен.:44–97 мкмоль/л 84,0 Норма
Холестерин 3,64–5,2 ммоль/л 5,16 ммоль/л Норма
Протромбин 95 - 105 98,6 норма

Общий белок
70-90 г\л
84 г\л
норма


Общий анализ мочи 7.05
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного
Количество 50 мл норма
Удельный вес 1.010 - 1.025 1,018 норма
Цвет соломенно-желтый желтый норма
Прозрачность прозрачная прозрачная норма
Реакция слабокислая слабокислая норма

Er 0 – 2 в п\зр отсутствуют норма

Лейкоциты 0 – 3 в п\зр отсутствуют норма

Цилиндры отсутствуют отсутствуют норма

Эпителий отсутствует отсутствует норма

Белок следы отсутствует норма

Сахар отсутствует отсутствует норма

Заключение: показатели в пределах нормы.

Клинический диагноз и его обоснование
сдавление левой стопы, травматическая ампутация I-V пальцев левой стопы на уровне межфаланговых суставов. Закрытый перелом I пальца правой стопы дистальной фаланги, без смещения.


Обоснование. На основании жалоб на сильную боль в правой и левой стопе, усиливающуюся при попытке движений, отечность и на основании анамнеза заболевания - прямой механизм травмы при падении на ноги металлической плиты
На основании данных локального статуса – деформация стоп, патологическая подвижность, крепитация костных отломков в месте перелома, что является абсолютными симптомами перелома и данным лабораторных исследований и рентгенографии предплечья верифицирован диагноз: сдавление левой стопы, травматическая ампутация I-V пальцев левой стопы на уровне межфаланговых суставов. Закрытый перелом I пальца правой стопы дистальной фаланги, без смещения.


Лечение
1.Стол №15
2.Режим палатный
3. ампутация I-V пальцев левой стопы под ВПА
4.Лечебная иммобилизация – задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до середины голени.
5. Антибиотикотерапия.
Rp.: Cefazalini 1,0
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д, развести в 5 ml воды для инъекций.
6.Обезболивающая терапия.
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
7. Профилактика ТЭО:
- Rp.: Sol. Fraxiparini 0,3ml
D.S.: П\к 2р\день.
8. ЛФК.





Возможные осложнения
1.Повреждение сосудов и нервов во время операции.
2.Тромбоэмболические осложнения.
3.Сращение со смещением отломков.
4.Замедленное сращение.
5.Ложный сустав.
6.Остеомиелит.

Дневники
4.05.07. Проведена операция - ампутация I-V пальцев левой стопы
Предоперационный эпикриз. Больной Мумлев Сергей Иванович, 43 года поступил в 3 травматологическое отделение БСМП в экстренном порядке 4.05. в 12:30, ч\з 3 часа после получения травмы с Ds: сдавление левой стопы, травматическая ампутация I-V пальцев левой стопы на уровне межфаланговых суставов. Закрытый перелом I пальца правой стопы дистальной фаланги, без смещения. Была проведена ампутация I-V пальцев левой стопы;
В постоперационном периоде получал лечение: антибиотикотерапия, обезболивающая терапия, профилактика ТЭО. Результаты контрольной рентгенографии – полное сопоставление костных отломков
Протокол операции. После обработки операционного поля , после ВПА произведена ампутация I-V пальцев левой стопы, сформированы культи. Гемостаз. Ревизия раны. Послойное ушивание.
Наложена стерильная повязка.
После операции.
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела – 36,8.
Жалобы на боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 74уд\мин. А\д – 110\75 мм. рт. ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стула не было. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до середины голени. На п\о раны наложена повязка; раны чистые, сухие, без признаков воспаления, заживают первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Болезненность в области п\о раны. Пальцы стопы теплые, чувствительность сохранена.
Назначения.
1.Rp.: Cefazalini 1,0
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д, развести в 5 ml воды для инъекций.
#
2.Rp.: Sol Promedoli 2%-1ml
D.S.: п\к по 1 мл в 14:00, 18:00, 23:00 и отменить.
#
3. Профилактика ТЭО:
- эластическая компрессия нижних конечностей перед, во время и после операции.
- подъем и активная ходьба в первые сутки после операции.
- обеспечение максимальной активности мышц нижних конечностей.
- Rp.: Sol. Fraxiparini 0,3ml
D.S.: П\к 2 р\день.
#

28.05.07. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела – 36,6.
Жалобы на боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 72уд\мин. А\д – 120\85мм. рт. ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стула был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до середины голени. П\о раны чистые, сухие, без признаков воспаления, заживают первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Небольшая болезненность в области п\о раны. Пальцы стопы теплые, чувствительность сохранена.
Назначения:
1.Перевязка с врачом.
2. Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Лечение согласно назначений.

29.05.07 Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела – 36,6.
Жалобы на боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 79уд\мин. А\д – 120\85мм. рт. ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до середины голени. На п\о раны наложена повязка; раны чистые, сухие, без признаков воспаления, заживают первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Боль в области п\о раны. Пальцы стопы теплые, чувствительность сохранена.
Назначения: продолжать перевязки.
Лечение согласно назначений.

30.05.07. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела – 36,7.
Жалобы на умеренную боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 84уд\мин. А\д – 120\80 мм. рт. ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до середины голени. На п\о раны наложена повязка; раны чистые, сухие, без признаков воспаления, заживают первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Болезненность в области п\о раны. Пальцы стопы теплые, чувствительность сохранена.
Назначения: - продолжать перевязки
- контрольная рентгенография правого предплечья с захватом лучезапястного сустава.
Лечение согласно назначений.

31.05.07. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела – 36,7.
Жалобы на незначительную болезненность в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 82уд\мин. А\д – 130\90мм. рт. ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 14 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до середины голени. П\о раны чистые, сухие, без признаков воспаления, заживают первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в пальцах кисти, сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный. Небольшая болезненность в области п\о раны. Пальцы кисти теплые, чувствительность сохранена.
Назначения: - продолжать перевязки.
Лечение согласно назначений.


Эпикриз
Больной года находился на лечении в 3 травматологическом отделении с 4.05. по 1.06. с Ds: сдавление левой стопы, травматическая ампутация I-V пальцев левой стопы на уровне межфаланговых суставов. Закрытый перелом I пальца правой стопы дистальной фаланги, без смещения.
Здесь был обследован, получал лечение в полном объеме: ампутация 1-2-3-4-5 пальцев левой стопы под ВПА, обезболивающая терапия, антибиотикотерапия, лечебная иммобилизация – задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до середины голени. В п\о периоде получал: обезболивающая терапия, антибиотикотерапия, профилактика ТЭО. Проведена контрольная рентгенография – стояние отломков удовлетворительное.
П\о период протекал нормально, динамика клиники положительная: состояние больного улучшилось, жалоб нет. В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение.
Рекомендации
1. Лечебную иммобилизацию продолжать в теч. 10 недель, ч\з 4 нед. снять гипс в травмпункте по месту жительства.
2. Разработка суставов правой руки после снятия гипса.
3. ЛФК.

Прогноз
Для жизни благоприятный. Восстановление трудоспособности ч\з 16 недель.

Используемая литература
1. Юмашев Г.С.- «Травматология и ортопедия », - М. Медицина, 1983г.