История болезни: Системная склеродермия, хроническое течение, активность II степени, поражение кожи в состоянии атрофии, «кисет», синдром Рейно, телеангиоэктазия. Артралгия

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Ревматология » История болезни: Системная склеродермия, хроническое течение, активность II степени, поражение кожи в состоянии атрофии, «кисет», синдром Рейно, телеангиоэктазия. Артралгия

История болезни: Системная склеродермия, хроническое течение, активность II степени, поражение кожи в состоянии атрофии, «кисет», синдром Рейно, телеангиоэктазия. Артралгия

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Системная склеродермия, хроническое течение, активность II степени, поражение кожи в состоянии атрофии, «кисет», синдром Рейно, телеангиоэктазия. Артралгия. Полинейропатия верхних и нижних конечностей. Миокардиодистрофия смешанного генеза. Сопутствующий диагноз: хронический негнойный тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Трофические язвы левой голени. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии»


Паспортные данные.
ФИО:
Возраст: 37 лет 09 сентября 1975 г.
Адрес:
Место работы: не работает
Дата поступления: 03.09.12
Дата курации: 17.09.12
Клинический диагноз: Системная склеродермия, хроническое течение, активность II степени, поражение кожи в состоянии атрофии, «кисет», синдром Рейно, телеангиоэктазия. Артралгия. Полинейропатия верхних и нижних конечностей. Миокардиодистрофия смешанного генеза.
Сопутствующий диагноз: Хронический негнойный тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Трофические язвы левой голени. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.
Жалобы на момент курации.
Больная предъявляет жалобы на
скованность мышц лица, нарушение мимики, речи, «стягивание» вокруг рта, сухость во рту
зуд в области предплечий, запястей и лодыжек
периодические боли в суставах (правый коленный, голеностопные, лучезапястные), позвоночнике, тянущие боли в мышцах,
онемение пальцев рук и ног, тугоподвижность в суставах кисти, ощущение парестезий в кончиках пальцев рук, периодическое побеление, а затем покраснение кожи пальцев и последующее ощущение напряжения и болезненности
отечность кистей, стоп и лица,
ощущение перебоев в работе сердца, учащенное сердцебиение
одышку при незначительной физической нагрузке
выраженную общую слабость, вялость.morbi.
Считает себя больной с 2007 года, когда на фоне общего здоровья стала отмечать отечность в кистях, тугоподвижность, скованность и боли ноющего характера в пальцах рук, появляющиеся к вечеру. Данным симптомам значения не придала, не лечилась. В 2010 году почувствовала ухудшение состояния, присоединились боли и скованность в правом коленном суставе, больная стала отмечать быструю утомляемость при физической нагрузке и появление отечности в ногах и лице. Обратилась к неврологу по месту жительства. Был поставлен диагноз синдром Рейно и проведена консервативная терапия. Препараты назвать не может, но отмечает, что состояние после терапии улучшилось, уменьшилась скованность и отеки. В 2011 году перенесла двухстороннюю пневмонию, осложнённую геморрагическим плевритом, после чего почувствовала ухудшение состояния и нарастание симптомов заболевания. Постепенно к уже имеющимся симптомам присоединились одышка, ощущение перебоев в работе сердца, скованность мышц лица.
В мае 2012 года во время планового профосмотра было выявлено снижение гемоглобина до 81 г/л, вследствие чего больная была направлена к гематологу, была проведена стернальная пункция, гемобластоз не выявлен. Затем пациентка была направлена в ревматологическое отделение ИвОКБ для уточнения диагноза и проведения комплексной терапии.vitaе.
Родилась в Ивановской области, Ильинском районе, 2 по счету ребенком. Учиться в школе начала с 7 лет, училась удовлетворительно. Закончила 10 классов. Трудовая деятельность с 16 лет - работала швеей в цеху по пошиву рукавиц. На данный момент безработная.
В детстве перенесла желтуху, отмечает частые ангины и ОРВИ в школьном возрасте. В 1988 году была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, осложнённая кровотечением, было проведено однократное консервативное лечение, в дальнейшем лечилась народными средствами. Страдает хроническим гастритом. Была проведена овариоэктомия по поводу кисты яичника справа в 2000 году. Туберкулез, ВИЧ отрицает. Перенесла сифилис в 2007 году, получила полный курс противосифилитической терапии.
Аллергологический анамнез спокойный. Переливания крови не проводилось. Гормональными препаратами не лечилась. Профилактические прививки проведены в срок, без аллергических проявлений.
Материально-бытовые условия считает удовлетворительными. Питание регулярное, умеренно разнообразное. Привычные интоксикации: курит с 16 лет, по половине пачки в день. Употребляет спиртные напитки 2-3 раза в неделю.
Менструации начались в 14 лет, установились сразу, безболезненные, необильные. Половой жизнью живет с 16 лет. Было 4 беременности, 2 родов, 2 аборта. Имеет двоих детей: старшего сына и младшую дочь. У детей схожих признаков заболевания не отмечает.
Старший брат страдает бронхиальной астмой, две младших сестры хронических заболеваний не имеют. Мать умерла в возрасте 68 лет от гипертонического криза, отец жив, страдает гипертонической болезнью.
Status praesens.
Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения. Рост 168см, вес 61кг. ИМТ=61/(1.68)2=21.7 Т тела 36.7оС. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, отложения по женскому типу. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы с очагами гиперпигментации, сухие. Эластичность и тургор тканей снижен. Лицо маскообразное, мимика вялая. Рот открывается не полностью, «кисет» вокруг рта. Телеангиоэктазии на лице, конечностях, туловище. Склеродермия - уплотнение кожи лица, кистей, стоп, истончение спинки носа. Кожа на кистях, предплечьях, голенях плохо собирается в складку. Пальцы кистей отечны («муляжные пальцы»). Дермографизм белый нестойкий. Мраморный цвет кожи верхних и нижних конечностей. Волосяной покров на нижних конечностях развит плохо, несимметричный. Ногти овальной формы, бледные, расслаивающиеся, с признаками повышенной ломкости. Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Пальпируются подчелюстные л/у, подвижны, не спаяны, размерами 0,5 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. На передней поверхности голени пальпируются плотные, оставляющие следы отеки, кожные покровы на голени бледные, холодные на ощупь, на левой голени две трофические язвы размерами 1х1.5см без гнойного отделяемого.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Пульс симметричный, частотой 82 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая. Верхушечный толчок не пальпируется .
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье по среднеключичной линии
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях. Размеры 5.5см.
Аускультация
Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 95 в мин. Первый тон на верхушке сердца ослаблен, не расщеплён. Тоны сердца ритмичные, приглушены; вылушивается диастолический шум в проекции митрального клапана.
Артериальное давление 150/100 мм рт. ст.
Дыхательная система
Осмотр. Форма носа не изменена. Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Голос высокий, отмечается умеренная охриплость. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки не расширены.
Пальпация
Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Перкуссия Топографическая перкуссия. Нижняя граница обоих легких по средней подмышечной линии справа и слева на уровне 8 ребра.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см, на выдохе 5 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:на вдохе 4 см, на выдохе 5 см
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Аускультация над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. Хрипов нет.
Пищеварительная система
Осмотр
Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпация
Поверхностная: При поверхностной пальпации брюшная стенка чувствительна в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Нижний край печени мягкий, ровный, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксиллярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
Мочевыделительная система
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Боли при пальпации точек мочеточника нет.
Нервно-психический статус
Сознание ясное, речь не изменена. Отмечает периодические головные боли, нарушения сна. Сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
В клинике заболевания можно выделить следующие синдромы:
• Ревматоидоподобный артрит - дистальные суставы кистей увеличены в объеме, отечны, активные и пассивные движения затруднены, болезненные при движении. Кисти по типу «куриной лапы». Ногтевые фаланги синюшного цвета и с участками некроза. Суставы болезненны при пальпации.
• Синдром поражения кожи - кожные покровы бледные, сухие, лицо маскообразное.
• Склеродермия - уплотнение кожи лица, кистей, стоп, истончение спинки носа. Рот открывается не полностью, «кисет».
• Телеангиоэктазии на лице, конечностях, туловище.
• Трофические язвы левой голени.
• Синдром Рейно - чувство онемения, ползание мурашек в области II-IV пальцев кистей, стоп, резким их побледнением, похолодание в кистях, сменяющееся болью, приступом жара в пальцах, гиперемия кожи. Мраморный рисунок кожи.
• Синдром полинейропатии - чувство онемения, ползание мурашек в области II-IV пальцев кистей, стоп, нарушение чувствительности.
• Анемический синдром головные боли, раздражительность, слабость, недомогание.
Таким образом, у больной имеется 4 больших и 3 малых диагностических критерия, которые, в совокупности с жалобами пациентки и данными анамнеза позволяют нам поставить предварительный диагноз:
системная склеродермия, хроническое течение, активность II степени, поражение кожи в состоянии атрофии, «кисет», синдром Рейно, телеангиоэктазия. Артралгия. Полинейропатия верхних и нижних конечностей.
План обследования.
1. общий анализ крови
2. общий анализ мочи
3. биохимический анализ крови
4. обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
5. рентгенография пищевода
6. ЭКГ
7. УЗДГ сосудов нижних конечностей
8. стернальная пункция
Результаты.
.ОАК. 7.09.12
Эритроциты-2.9х10^12/л Hb- 90.3 г/л
ЦП 0.71
Тромбоциты 63.0 Г/л
Лейкоциты- 6.0х10^9/л палочкоядерные- 6% сегментоядерные-63% Эозинофилов- 1% Лимфоцитов- 25% Моноцитов- 6%
CОЭ- 5 мм/ч
Заключение: тромбоцитопения, гипохромная анемия
Повторный ОАК 12.09.12
Эритроциты-3.7х10^12/л Hb- 107 г/л
ЦП 0.75
Тромбоциты 123 Г/л
Лейкоциты- 10,0х10^9/л палочкоядерные- 2% сегментоядерные-58% Эозинофилов- 1% Лимфоцитов- 33% Моноцитов- 7%
CОЭ- 3 мм/ч
Заключение: тромбоцитопения, лейкоцитоз, гипохромная анемия
2. БАК 7.09.12
Общ. белок 63г/л
Креатинин 62
Мочевина 3.8 АСТ 26 АЛТ 1.5 Билирубин общ. 6,0 мкмоль/л бил. непрямой 5,9 прямой 0,1 Сахар 4,87 ммоль/л креатенин59 г\л
холестерин 3,86 г/л
С-реактивный белок отрицательный
Калий 4.65
Кальций 2.14
Заключение: без особенностей.
.ОАМ 7.09.12
Цвет желтый Белок нет
Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,012 Желчн. пигменты (-) Лейкоциты 1-2-2 в поле зрения Эпителий плоский 1-1-2 в поле зрения.
Соли оксалаты+
Заключение:без особенностей
. Обзорная рентгенография грудной клетки. 7.09.12
Легочные поля без очаговых и инфильтрационных изменений, корни труктурны. Справа в синусах жидкость.
. Рентгенография пищевода. 12.09.12
Пищевод свободно проходим для густой бариевой взвеси. Стенки эластичны, просвет свободен.
. ЭКГ 12.09.12
Горизонтальное положение ЭОС. Ритм синусовый с ЧСС 83 в мин. Замедление проведения по правой ножке пучка Гиса. Миграция водителя ритма по предсердиям. Синдром ранней реполяризации желудочков.
. УЗДГ сосудов нижних конечностей
Кровоток магистральный. Частичная реканализация глубоких вен с выраженной клапанной недостаточностью и расширением подкожных вен слева.
. стернальная пункция 17.09.12
Бластные клетки не найдены
Клинический диагноз.
На основании жалоб пациентки, анамнеза заболевания, особенностей клиники и результатов проведенный инструментальных и лабораторных исследований можно поставить диагноз:
системная склеродермия, хроническое течение, активность II степени, поражение кожи в состоянии атрофии, «кисет», синдром Рейно, телеангиоэктазия. Артралгия. Полинейропатия верхних и нижних конечностей. Миокардиодистрофия смешанного генеза.
Сопутствующий диагноз:
хронический негнойный тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Трофические язвы левой голени. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.
С подобными жалобами и синдромами могут протекать несколько заболеваний, например системная красная волчанка и дерматомиозит. Для их исключения проведем дифференциальный диагноз по ведущим синдромам.

Дифференциальный диагноз.
Признак Системная склеродермия Системная красная волчанка дерматомиозит
Кожный синдром Эксудативная эритема с отеком, гиперкератозом, образованием некротических язв Отечность с красно-лиловым венчиком по периферии в очаге поражения. Эритема на лице в виде бабочки. Лиловая эритема с отеком в параорбитальной области
Суставной синдром Полиартрит или полиартралгии, периартрит Артралгия летучего характера или артрит Полиартриты и полиартралгии
Синдромы Рейно-Лериша, Тибьержа-Вейссенбаха Имеют место Не характерны Не характерны
Поражение сердца Миокардиты, тахикардия, приглушение сердечных тонов, негрубый систолический шум, акцент II тона над легочной артерией. Миокардиты, расширение границ, приглушение сердечных тонов, выраженный систолический шум. Миокардит, формирование ограниченного порока сердца.
Поражение легких Базальный пневмофиброз, пневмосклероз. Волчаночный пневмонит. (на Rg: множественные очаговоподобные тени средней плотности с неровными контурами) Сухой плеврит
Поражение почек Склеродермическая почка и хронический гломерулонефрит Волчаночный нефрит Не вовлекаются в процесс
Поражение ЖКТ Дисфагия, боль при проглатывании пищи, (поражение нижних отделов пищевода) поражение кишечника с запорами, реже - понос с развитием синдрома энтеральной недостаточности Диффузный и очаговый васкулит органов брюшной полости с тромбозом мелких сосудов. Эзофагит, спастические и атонические явления. (поражение верхних отделов пищевода и глотки), хейлит, стоматит, гингивит.
Миалгии, миозиты Не характерны Имеют место Имеют место
Наличие LE клеток в крови Не характерно характерно В редких случаях, единичные.
Высокий уровень ферментов крови, креатининурия Не характерно Не характерно Характерно
Наличие антиядерных антител в крови, АНФ На высоте активности процесса В средних и высоких титрах. В редких случаях
Мочевой синдром Альбуминрия, неспецифический осадок; повышение в моче уровня оксипролина Потеинурия, лейкоцит- и эритроцитурия, неспецифический осадок Не выражен

Лечение
. Базисным препаратом для лечения ССД считается иммунодепрессант. Помимо иммунодепрессивного действия он тормозит избыточное фиброзообразование и ускоряет распад коллагена.
Rp. Kuprenil 0.25
D.S. принимать внутрь по 1 табл за 1 час до еды или через 1 час после еды.
. В комбинации с иммунодепрессантами используют глюкокортикостероиды.
Rp. Prednisoloni 0.5. Natrii chloridi 0.9% - 200.0
D.S. вводить в/в капельно 1 раз в день
. Симптоматическая терапия
Для защиты слизистой ЖКТ
Rp. Omeprazoli 0.02
D.S. внутрь по 1 капс за 30 мин до еды
Для коррекции побочных действий лекарств
Rp. Metoclopramidi 2.0
D.S. вводить в/м в обед и на ночь
Для лечения анемии и тромбоцитопении
R.p. «Sorbifer Durules» № 50
D.S. внутрь по 1 таблетке 2 раза в день
Для купирования болевого симптома
Rp. Ketorolac 1.0
D.S. в/м однократно при интенсивном болевом синдроме
Для облегчения течения тромбофлебита
Rp. «Flebodia 600» № 50
D.S. по 1 таблетке в день внутрь.
Витаминотерапия:
Rp.: Dragee “Aevitum”
D.S. По 1 драже 3 раза в день после еды.

Дневники курации
Дата T тела Текст дневника
17.09.12 36,7 Жалобы на зуд предплечий, периодические боли в суставах( правый коленный, голеностопные), позвоночнике, тянущие боли в мышцах, онемение пальцев рук и ног, одышку при незначительной физической нагрузке, отечность стоп, лица и особенно кистей, выраженную общую слабость, вялость. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа бледно-серого цвета, сухая, с очагами расчесов, в области кистей резко гиперемирована и отечна. Слизистые влажные, розовые, чистые. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Пульс 72 уд/мин, АД 140/100 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
18.09.12 36,4 Жалобы прежние. Отмечает усиление боли в суставах( правый коленный), позвоночнике, затруднение речи, стянутость вокруг губ, скованность в движениях особенно в утренние часы. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа бледная, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 72 уд/мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме.
системный склеродермия болезнь
Эпикриз.
Больная, 37 лет поступила в ревматологическое отделение ИвОКБ 03.09.2012г. с жалобами на периодические боли в коленных суставах, появляющиеся при ходьбе на расстояния более 10 метров, утреннюю скованность в коленных, лучезапястных и фаланговых суставах, перебои в работе сердца, одышку при незначительной физической нагрузке, появление очагов гиперемии и отека на кистях, онемение пальцев рук и ног, тугоподвижность в суставах кисти, ощущение парестезий в кончиках пальцев рук, периодическое побеление, а затем покраснение кожи пальцев и последующее ощущение напряжения и болезненности, стянутость кожи вокруг рта и затруднение речи. Направительный диагноз: Системная склеродермия. Предварительный диагноз:
системная склеродермия, хроническое течение, активность II степени, поражение кожи в состоянии атрофии, «кисет», синдром Рейно, телеангиоэктазия. Артралгия. Полинейропатия верхних и нижних конечностей. Миокардиодистрофия смешанного генеза.
На основании жалоб больной, данных объективного обследования (кожные покровы с очагами гиперпигментации, сухие. Эластичность и тургор тканей снижен. Лицо маскообразное, мимика вялая. Рот открывается не полностью, «кисет» вокруг рта. Телеангиоэктазии на лице, конечностях, туловище. Уплотнение кожи лица, кистей, стоп, истончение спинки носа. Кожа на кистях, предплечьях, голенях плохо собирается в складку. Пальцы кистей отечны («муляжные пальцы»). Дермографизм белый нестойкий. Мраморный цвет кожи верхних и нижних конечностей. Волосяной покров на нижних конечностях развит плохо, несимметричный. Ногти овальной формы, бледные, расслаивающиеся, с признаками повышенной ломкости. Границы сердца несколько расширены, при аускультации тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, определяется систолический шум вдоль левого края грудины.), динамики патологических симптомов (постепенное нарастание симптомов), данных лабораторных и инструментальных исследований, проведенной дифференциальной диагностики с системной красной волчанкой, дерматомиозитом, был выставлен клинический диагноз:
Основной: системная склеродермия, хроническое течение, активность II степени, поражение кожи в состоянии атрофии, «кисет», CREST - синдром (кальциноз, синдром Рейно, склеродермия, телеангиоэктазия). Артралгия. Полинейропатия верхних и нижних конечностей. Миокардиодистрофия смешанного генеза.
Сопутствующие заболевания: хронический негнойный тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Трофические язвы левой голени. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.
Было проведено лечение, включающее лечебно-охранительный режим, стол N5, патогенетическую терапию (метипред, преднизолон), симптоматическую терапию (омепразол, метаклопрамид, сорбифер дурулес, кеторолак, флебодиа) витаминотерапию («Аевит»). Состояние больного на момент окончания курации незначительно улучшилось.
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. Для жизни - относительно благоприятный при соблюдении рекомендаций и регулярных курсах терапии. Рекомендована профилактика вирусных инфекций, переохлаждений, общее закаливание организма, полноценное, витаминизированное питание.
Оказание медицинской помощи на этапах эвакуации.
Учитывая специфику течения заболевания и полиорганность поражения, а также основные симптомы поражения внутренних органов у конкретной пациентки, можно предположить, что неотложным состоянием в данном случае может случиться острая сердечная недостаточность.
Неотложная помощь при острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких)
Доврачебная помощь
•Придать больному полусидящее положение.
• Наложить жгуты на нижние конечности (при этом не должен нарушаться артериальный кровоток). • При систолическом артериальном давлении не ниже 90 мм рт. ст. - нитроглицерин в таблетках под язык повторять каждые 3 мин (всего 3-4 таблетки при условии переносимости нитратов).
• Опустить ноги в горячую воду.
Врачебная помощь на догоспитальном этапе и в стационаре
• Нейролептаналгезия. В качестве наркотического анальгетика лучше вводить морфий.
• Ингаляция кислорода через носовой катетер. При интенсивном пенообразовании - кислород, увлажненный парами спирта или специальных пеногасителей. Длительность вдыхания паров спирта - 30-40 мин, затем 10-15 мин - кислород и вновь - кислород-спиртовая смесь.
• Введение мочегонных: Sol. Lasicis 1% - 4-8 мл внутривенно струйно.
Далее, если артериальное давление нормальное или повышенное: • Введение Sol. Nitroglycerini 1% - 1 мл в 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно со скоростью 20-25 капель в минуту, снижая исходное артериальное давление на 20% (действие начинается через 2-3 мин, прекращается через 3 ч).
• Если артериальная гипертензия значительна и не поддается коррекции с помощью нитроглицерина, показано введение гипотензивных препаратов, в частности нитропруссида натрия. Нитропруссид натрия вводится внутривенно капельно с начальной скоростью 0,5 мкг/(кг∙мин). Затем темп инфузии постепенно увеличивают до снижения систолического давления на 20% от исходного, но не ниже 90 мм рт. ст. систолического и 60 мм рт. ст. диастолического. Раствор защищают от действия света (иначе возможно разложение препарата с образованием цианидов). Введение препарата должно быть по возможности непродолжительным.
Если артериальное давление низкое:
• Введение дофамина внутривенно капельно с начальной скоростью 5 мкг/(кг∙мин). 200 мг дофамина разводят в 400 мл реополиглюкина или 5% раствора глюкозы, что соответствует 500 мкг/мл. Далее скорость инфузии увеличивают до достижения эффекта. Если систолическое артериальное давление остается ниже 80 мм рт. ст., добавляют введение норадреналина (0.5 мкг/мин и выше). Систолическое давление не следует поднимать выше 90-95 мм рт. ст. При достижении систолического артериального давления выше 80 мм рт. ст. дозу вводимого дофамина следует снизить до 2 мкг/(кгх мин), а норадреналин (если он использовался) отменить.
• Если артериальное давление удается регулировать, а застойные явления остаются выраженными, следует параллельно присоединить внутривенную инфузию нитроглицерина.
Другие препараты:
• Всем больным с острой сердечной недостаточностью показано внутривенное введение гепарина. Обычно вводят по 5000 ЕД подкожно каждые 6 ч под контролем времени свертывания крови.
• Введение сердечных гликозидов при острой сердечной недостаточности чаще всего не показано. При острых состояниях их положительное инотропное действие не может реализоваться в полной мере, а токсические эффекты проявляются рано, даже при минимальных дозах. Сердечные гликозиды целесообразно вводить лишь при наличии тахисистолической формы фибрилляции или трепетания предсердий. • Эуфиллин вводят при наличии признаков бронхоспазма или выраженной брадикардии. При острой коронарной недостаточности и электрической нестабильности миокарда применять его не следует (или с большой осторожностью).
Необходимо учитывать, что нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны больным с аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией и экссудативным перикардитом с признаками тампонады сердца.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: