Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Ревматология » История болезни: Ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя стадия, полиартрит, активность 2 степени (DAS28=4,4), IV рентгенологическая стадия, эрозивный, III функциональный класс

История болезни: Ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя стадия, полиартрит, активность 2 степени (DAS28=4,4), IV рентгенологическая стадия, эрозивный, III функциональный класс

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя стадия, полиартрит, активность 2 степени (DAS28=4,4), IV рентгенологическая стадия, эрозивный, III функциональный класс»


Паспортная часть

1. ФИО: Г.Л.А.
2. Возраст: 66 лет.
3. Национальность: русская.
4. Семейное положение: замужем, двое детей.
5. Образование: среднее.
6. Профессия: секретарь.
7. Место жительства: Владивосток.
8. Дата поступления в клинику - 09/01/2014
9. Дата курации: 13/01/2014

Жалобы на момент поступления в стационар

Боли в проксимальных плюснефаланговых, межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных суставах. По утрам скованность в движениях. Сильная боль в правом коленном суставе. Припухлость, покраснение, отечность перечисленных суставов. Усиление боли в суставах при изменениях погоды, и после нагрузок, даже незначительных. Онемение в левой части тела (бедро, рука, левый бок). Спонтанные, ни с чем не ассоциированные покалывания в области сердца до нескольких раз в месяц. Пациентка отмечает, что в последние несколько лет чаще стала болеть острыми респираторными вирусными заболеваниями, которые имеют более агрессивное течение, чем раньше. Невозможность выполнения трудовой и других видов деятельности.

Жалобы на момент курации

Слабость, общее недомогание. По утрам скованность в движениях. Ноющие боли в левом коленном суставе. Онемение в левой части тела.
Расспрос по системам

1. Общее состояние: Средней степени тяжести.
2. Нервно - психическое состояние: Больная спокойная, сдержанная. Настроение без резких перемен. Снижение памяти на настоящие или прошлые события нет. Дрожания конечностей, судорог, нарушения кожной чувствительности не отмечает.
. Система органов дыхания: Кашель отсутствует. Приступов удушья нет. Одышки нет. Дыхание спокойное, не затрудненное.
. Сердечно - сосудистая система: Боли в области сердца, ощущений перебоев в деятельности сердца, ощущение пульсации нет. Отеков нет. Спонтанные, ни с чем не ассоциированные покалывания в области сердца до нескольких раз в месяц.
. Система органов пищеварения: Боли в животе, изжога, тошнота, метеоризм отсутствуют. Стул регулярный, самостоятельный. Аппетит удовлетворительный.
. Система мочевыделения: Боли в поясничной области, оттеки, непроизвольные и болезненные мочеиспускание отсутствуют. Моча светлого соломенного цвета, прозрачная.
. Опорно - двигательная система: слабые боли в проксимальных плюснефаланговых, межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных, левом тазобедренном суставах. При ходьбе прихрамывает на левую ногу.
. Органы чувств: Со слов пациентки изменение слуха, зрения, обоняния, осязания, вкуса нет.

Анамнез болезни

В 2003 году, появились острые боли, припухлость, покраснения кистей, стоп, локтевых и коленных суставов. В связи с этим, обратилась в поликлинику к ревматологу, после чего была госпитализирована в больницу, где был выставлен диагноз ревматоидный артрит. После этого, в течении 10 лет регулярно наблюдалась у ревматолога, при необходимости поступала на стационарное лечение.
Базисная терапия состояла из цитостатиков (метотрексат), НПВП (диклофенак), витамины и препараты кальция.
В течении этого времени отмечала нарастание боли в суставах.
Последние полгода ежедневно делала себе инъекции НПВП - "диклофенак".
В последние две недели произошло резкое ухудшение состояния, после чего была госпитализирована в больницу, где находится по сей день.

Анамнез жизни

Родилась хх.хх.1948г., в городе Владивосток. Там получила общее среднее, средне - специальное образование.
Работала на стройке на должности штукатур-маляр. Вышла замуж, родила ребенка. Заболела ревматоидным артритом.

Объективное исследование

Общий осмотр: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Конституция нормостеническая. Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Кожа обычной окраски, чистая, теплая, гладкая. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков нет. Волосяной покров развит в соответствии с полом и возрастом. Мышечный слой в норме, тонус мышц удовлетворительный, при пальпации безболезненный. Осанка правильная. Врожденных аномалий нет. Мозговой череп преобладает над лицевым. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Язык обычных размеров, влажный. Склеры белого цвета. Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет.
Лимфатические узлы:
- Затылочные - не пальпируются.
Околоушные - не пальпируются.
Поднижнечелюстные - не пальпируются.
Подподбородочные - не пальпируются.
Поверхностные лимфатические узлы шеи - не пальпируются.
Надключичные - не пальпируются.
Подключичные - не пальпируются.
Подмышечные - не пальпируются.
Локтевые - не пальпируются.
Предключичношилососцевидные - не пальпируются.
Заключичношилососцевидные - не пальпируются.
Глубокие лимфатические узлы шеи - не пальпируются.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр и пальпация области сердца
Выпячивания в области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца в надчревной области нет.
Верхушечный толчок: в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, площадь около 2 кв.см, средней высоты, умеренной силы и резистентности.
Сердечный толчок: не определяется
Синдром кошачьего мурлыканья: не обнаруживается
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости:
Левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии
Правая - в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины Верхняя - на уровне 4-го ребра Левая - на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Конфигурация сердца: нормальная
Аускультация
1. Общая характеристика тонов:
Ясные, ритмичные.тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.тон не усилен над легочной артерией, выше I тона по тональности, выслушивается после паузы.
. Расщепление: не выслушивается
. Щелчок открытия митрального клапана: не выслушивается
. Ритм галопа: отсутствует
Артериальный пульс на лучевых артериях
на обеих руках: симметричный
ритм: правильный
частота: 72
Опорно-двигательный аппарат
На момент поступления в стационар:
Дистальные межфаланговые суставы - без патологии.
Проксимальные межфаланговые суставы - припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.
Пястно-фаланговые суставы - припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.
Лучезапястные суставы - припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.
Локтевые суставы - припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.
Плечевые суставы - припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.
Плюсне - фаланговые суставы - припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.
Голеностопные суставы - припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.
Коленные суставы - припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.
Тазобедренные суставы - припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.
Шейный отдел позвоночника - без патологии.
Поясничный отдел позвоночника - без патологии.
Все остальные суставы без патологии.
На момент курации:
Дистальные межфаланговые суставы - без патологии.
Проксимальные межфаланговые суставы - легкая болезненность.
Пястно-фаланговые суставы - легкая болезненность.
Лучезапястные суставы - легкая болезненность.
Локтевые суставы - легкая болезненность.
Плечевые суставы - легкая болезненность.
Плюсне - фаланговые суставы - легкая болезненность.
Голеностопные суставы - легкая болезненность.
Коленные суставы - легкая болезненность.
Тазобедренные суставы - легкая болезненность слева.
Шейный отдел позвоночника - без патологии.
Поясничный отдел позвоночника - без патологии.

Лабораторно-инструментальные исследования

ОАК:
Эритроциты 3.9*10 /л
Гемоглобин 131г/л
цветной показатель 0,88
лейкоциты 8,0*10 /л
Палочкоядерн. 3%
Сегментоядерн. 86%
Моноциты 4%
Эозинофилы 0,50%
Тромбоциты 219*10 /л
СОЭ 50мм/
Заключение: ускоренная СОЭ.
ОАМ:
Цвет светло-желтая
Плотность 1014
клетки эпителия 0-1 в п/з
лейкоциты 0-1 в п/з
эритроциты отсутствуют
реакция слабокислая
белок отсутствуют
Заключение: в пределах нормы.
Биохимический анализ крови:
общий белок 79г/л
альбумины 47%
глобулины 35%
фибриноген 15,000мг/л
мочевина 4,56
общий билирубин 13,9
АлАТ 0,05
АсАт 0,020
Заключение: диспротеинемия: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; повышенное содержание фибриногена.

Рентгенологическое исследование

Снимок кистей лучезапястных суставов:
Сужение суставных щелей, истончение суставных хрящей, кистовидные просветления в головках пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов II - V пальца, костей лучезапястного сустава. Присутствуют и костные анкилозы.
Снимок локтевых суставов:
Сужение суставных щелей, истончение суставных хрящей, кистовидные просветления в головках лучевой и локтевой костей обоих суставов. Подвывихи и костные анкилозы отсутствуют.
Снимок плечевых суставов:
Сужение суставных щелей, истончение суставных хрящей, кистовидные просветления в головках плечевых костей обоих суставов. Подвывихи и костные анкилозы отсутствуют.
Снимок стоп и голеностопных суставов:
Сужение суставных щелей, истончение суставных хрящей, кистовидные просветления в головках большеберцовой, малоберцовой и таранной костей обоих суставов, плюснефаланговых суставов II - IV пальца. Присутствуют костные анкилозы.
Снимок коленных суставов:
Сужение суставной щели, истончение суставного хряща, кистовидные просветления в головках большеберцовой и малоберцовой костей обоих суставов. Подвывихи и костные анкилозы отсутствуют.
Снимок костей таза:
Cужение суставной щели, истончение суставного хряща. Подвывихи и костные анкилозы отсутствуют.
Тазобедренные суставы без патологий.
Снимок позвоночника:
шейный отдел без патологий,
грудной отдел без патологий,
поясничный отдел без патологий,
крестцовый отдел без патологий,
Заключение: ревматоидный артрит IV стадия.
На основе полученных данных можно поставить предварительный диагноз ревматоидный артрит серопазитивный, поздняя стадия, медленно прогрессирующее течение, активность 2 степени (DAS28=4,4),IV рентгенологическая стадия, III функциональный класс.

Дифференциальный диагноз

подагра
ревматоидный артрит
остеоартроз
Заболевание подагра развивается на фоне повышенной мочевой кислоты в крови (X >0,420 ммоль\л), в следствии этого мочевая кислота уходит в ткани, чаще всего в суставы с образованием тофусов, и развития воспаления. При подагре наиболее чаще поражается один сустав на нижних конечностях, первый плюснефаланговый и проявляется болью воспалительного характера. Менее типично воспаление локтевых и лучезапястных суставов. На рентгенограмме видны кристалоидные выпадения. При лабараторных исследованиях выявляют повышенное содержание мочевой кислоты, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, и увеличение СОЭ.
При остеоартрозе происходит метаболическое поражение суставного хряща. Наиболее частая локализация остеоартроза: тазобедренный и коленный суставы. Крепитация, боль, увеличение объема суставов, и утренняя скованность - типичная клиническая картина остеоартроза. На рентгенограмме: сужение суставной щели, остеофиты. При лабораторных исследованиях обнаруживают умеренное повышение СОЭ и тиров ревматоидного фактора.
Ревматоидный артрит характеризуется симметричным хроническим эрозивным поражением артритом периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов. Для пораженных суставов характерны множественные глубокие трещины, и формирование паннуса. Нередко над пораженными суставами образуются ревматоидные узелки (очаг фибриноидного некроза). Для клинической картины присуще - недомогание, скованности в утренние часы, атралгии, субфебрильная температура. На рентгенограмме сустава видны множественные эрозии хряща, околосуставный остеопороз, сужение суставной щели, подвывихи в пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах. При лабораторных исследованиях: увеличенное СОЭ,СРБ, высокие титры ревматоидного фактора(Ig M).
Обоснование:
- Диагноз "ревматоидный артрит" можно поставить вследствие наличия следующих диагностических критериев:
утренняя скованность лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставов до 2 - 3 часов;
артрит более трех суставов; артрит суставов кисти; симметричный артрит - области лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставов имеют припухание периартикулярных мягких тканей;
рентгенологические изменения: на снимках обеих кистей и стоп, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных, голеностопных, имеются кистовидные просветления, сужены суставные щели, контуры суставных поверхностей нечеткие.
Серапозитивный, т.к. титр антител = 20,(норма 1 - 5. 6 - 15- слабосерапозитивный)
На медленно прогрессирующее течение указывают данные анамнеза заболевания и рентгенологического исследования: за время течения заболевания (12лет)
За 2 степень активности следующие признаки: боли, покраснение, припухлость в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах. Гипертермия кожи над пораженными суставами умеренная. СОЭ - повышена до 50мм/ч DAS28 = 4,4
IV рентгенологическая стадия определяется по данным рентгенологического обследования: на снимках обеих кистей и стоп, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных, голеностопных отмечается диффузный остеопороз, кистовидные просветления, сужены суставные щели, контуры суставных поверхностей нечеткие, присутствуют анкилозы.
Функциональные нарушения III - ограничение движений в суставах, ощущение скованности по утрам; профессиональная и не профессиональная деятельность не сохранена, самообслуживание сохранено.

Лечение

На момент пребывания в стационаре:
Rp.: Tab. Methotrexati 0,025
Dtd N.10.: Принимать по 1 таблетке 3 раза в неделю.
Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 N.30.: Принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды 2 недели.
Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N.20
S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день 10 дней
Rp.: Tab. Diprazini 0,025 N. 14.: по 1 таблетке 2 раза в день после еды 7дней.
Лечение микроволнами сантиметрового диапазона на область. Дистанционной методикой;
Средней дозой (40-60 Вт), зазор - 5 см;
Время воздействия - по 10 мин, через день;
Курс лечения - 12 процедур.
Амбулаторное лечение:
Rp.: Tab. Methotrexati 0,075 N.10.: Принимать по 1 таблетке 1 раз в неделю.
Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 N.30.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день после еды.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: