Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Ревматология » История болезни: Ревматоидный артрит, серопозитивный полиартрит, развернутая стадия, активность 2 (DAS28 = 5,07), эррозивный (рентгенологическая стадия III)

История болезни: Ревматоидный артрит, серопозитивный полиартрит, развернутая стадия, активность 2 (DAS28 = 5,07), эррозивный (рентгенологическая стадия III)

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Ревматоидный артрит, серопозитивный полиартрит, развернутая стадия, активность 2 (DAS28 = 5,07), эррозивный (рентгенологическая стадия III), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), ФК2»


Паспортная часть

. Пол: Женский
. Возраст: 62 года
. Постоянное место жительства: г. Москва
. Профессия: пенсионер (до выхода на пенсию - продавец).
. Дата поступления: 14.11.14
. Дата курации: 24.11.14-27.11.14

Жалобы

На момент курации: жалобы на слабые боли в пястно-фаланговых, лучезапястных и плечевых суставах и ограничение подвижности в этих суставах, утреннюю скованность в течение нескольких часов; общую слабость, потерю аппетита, головную боль, одышку при физических нагрузках (подъем по лестнице 2 пролета).
При поступлении: жалобы на ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевых, коленных и голеностопных суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами; утреннюю скованность в течение нескольких часов; общую слабость; потерю аппетита, головокружения, периодическую головную боль, одышку и сердцебиение при незначительных физических нагрузках.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Больной себя считает с мая 2003 года, когда впервые появились боли в луче-запястных, локтевых, коленных суставах и мелких суставах кисти. В последующем появилась утренняя скованность до обеда. Обращалась в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз: ревматоидный артрит(?). Были назначены: Нимулид, Ортофен, что произвело положительный эффект.
В сентябре 2003 года обратилась в институт ревматологии, была госпитализирована, проводилось лечение: Пироксикам 20мг/сут, в/суставно Дипроспан в левый коленный сустав #2, Амитриптилин по ¼ таб. на ночь, Тауредон в/м по схеме 10-20-50 мг в неделю, Метотрексат 7,5 мг в сутки, ФТЛ. Пациентка самостоятельно отменила Метотрексат через 1,5 года после назначения, так как состояние стабилизировалось.
В ноябре 2011 года обратилась в ортопедическое отделение научно-клинического центра геронтологии с жалобами на боль и ограничение движения в левом тазобедренном суставе. Был поставлен диагноз: вторичный левосторонний коксартроз IIIст., в стадии обострения. Ревматоидный артрит, серопозитивный активность 2, ФН 2-3. Была проведена плановая операция по тотальному эндопротезированию левого тазобедренного сустава в связи с асептическим некрозом сустава, затем курс антибактериальной, антикоагуляционной, инфузионно-дезинтоксикационной, противовоспалительной и анальгетической терапии. Учитывая интраоперационную кровопотерю 700 мл, производилась гемотрансфузия одногруппной эритроцитарной взвеси удаленным лейкоцитарным слоем(300мл) и одногрупной СЗП(300мл). Был достигнут положительный клинический эффект. Пациентка была выписана под амбулаторное наблюдение в поликлинике по месту жительства.
С июня 2013 года стали беспокоить боли в шейном отделе позвоночника, слабость и онемение, боль в левой кисти. Проходила курсы терапии Пироксикам 20мг/сут, Амитриптилин по ¼ таб. в сутки, Метотрексат 7,5 мг в сутки в амбулаторном порядке, без стойкого положительного эффекта. В связи с нарастанием болевого синдрома в ноябре 2013 года обратилась в стационар и была госпитализирована с диагнозом: остеохондроз шейного отдела позвоночника, протрузи дисков С4-С5-С6 позвонков. Карпальный туннельный синдром. ИБС. Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. ХСН 2. Ревматоидный артрит, неактивный. Проводилась операция: невролиз левого срединного невра на уровне карпального канала. Была выписана под наблюдение невролога и хирурга по месту жительства, с временной утратой трудоспособности.
С декабря 2013 года ощущает чувство дискомфорта в левом височно-нижнечелюстном суставе в связи с чем обратилась в городскую поликлинику № 32 филиал ГП№67. Заключение МРТ: Мр-картина деформирующего остеоартроза ВНЧС 1 ст. Подвывих левого суставного диска.
Настоящее ухудшение состояния с ноября 2014 года. Появились на ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевых, коленных и голеностопных суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое, болевое ограничение их подвижности, утренняя скованность, общая слабость. С этими симптомами была госпитализирована в плановом порядке в ревматологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.
В мае 2013 года пациентка обратилась в городскую поликлинику № 32 филиал ГП №67 в связи с ухудшением самочувствия: появились головные боли, слабостью. Был зафиксирован подъем АД до 180/115 мм.рт.ст. От госпитализации отказалась. Был назначен Лозартан 50мг в сутки. Наблюдалось снижение и стабилизация давление (130/80 мм.рт.ст.).

История жизни (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родилась в Москве.
Семейно-половой анамнез: разведена, беременность 1, ребенок 1.
Трудовой анамнез: работала продавцом до 55 лет, в настоящий момент - пенсионерка.
Бытовой анамнез: социально-бытовые условия удовлетворительны, питание полноценное, сбалансированное.
Вредные привычки: употребление алкоголя в умеренных дозах, курение отрицает.
Операции: 2003 год- аппендэктомия, 2011 год - эндопротезирование левого тазобедренного сустава, 2013 год- невролиз левого срединного невра на уровне карпального канала, удаление кисты правой почки.
Переливания крови: В 2011 году проводилась гемотрансфузия одногруппной эритроцитарной взвеси с удаленным лейкоцитарным слоем (300мл) и одногруппной СЗП (300мл).
Травмы: вывих левого плечевого сустава, вывих левого голеностопного сустава, травма левой руки в области лучезапястного сустава- более 25 лет назад
Аллергологичекский анамнез: непереносимость различных медикаментов, вакцин и сывороток, пищевых продуктов, наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке, сывороточной болезни) отрицает.
Эпидемиологический анамнез: контакта с инфекционными и лихорадящими больными, животными отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРЗ и ОРВИ менее 2 раз в год.
ОИМ, ОНМК, сахарный диабет, туберкулез, гепатиты отрицает.
Страховой анамнез: имеется полис обязательного медицинского страхования. Инвалид II группы с 2011 года по ревматоидному артриту.
Наследственность : ИБС у матери (смерть от инфаркта миокарда).

Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение: нормостенический конституционный тип, осанка прямая, рост: 165 см, вес: 68кг, ИМТ = 24,9- нормальный вес.
Температура тела: 36.5ºС.
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожные покровы, слизистые чистые, обычного цвета. Высыпаний и сосудистых изменений нет.
Язвы, пролежни и трофические изменения кожи не обнаружены. Кожа влажная, тургор кожи сохранен.
Тип оволосения- женский.
Форма ногтей нормальная , цвет ногтей розовый, исчерченности нет.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное и равномерное.
Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненные.
Зев: нормальной окраски, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов. Язык обложен белым налетом. Система органов дыхания
Осмотр: Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Голос тихий, чистый.
Грудная клетка: Форма нормостеническая. Грудная клетка симметрична. Дыхательные движения симметричны.
Дыхание: тип дыхания - смешанный. Дыхание поверхностное, частое, ритмичное. Число дыхательных движений - 21 в минуту. Видимого затруднения дыхания нет. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.
Пальпация: Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
Перкуссия: сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки ясный легочный.

Верхняя граница лёгких Справа Слева
Высота стояния верхушек спереди 3 см выше середины ключицы 3 см выше середины Ключицы
Высота стояния верхушек сзади На уровне остистого отростка C VII На уровне остистого отростка C VII

Ширина полей Кренига 6 см 6 см
Нижняя граница лёгких Справа Слева
По окологрудинной линии VI межреберие Не определяется
По срединной ключичной линии VI ребро Не определяется
По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
По лопаточной линии X ребро X ребро
По околопозвоночной линии остистый отросток Th 11 остистый отросток Th 11

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого по задней подмышечной линии
Справа Слева
спокойное дыхание IX ребро IX ребро
вдох ниже на 4 см IX ребра ниже на 4 см IX ребра
выдох выше на 4 см IX ребра выше на 3 см IX ребра
общая 8см 7см

Аускультация: характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки: выслушивается везикулярное дыхание.
Система органов кровообращения
Осмотр:
Шея и область сердца без видимых патологических изменений.
Пальпация:
Верхушечный толчок: определяется на уровне четвертого межреберья по среднеключичной линии. Нормальной силы, не разлитой.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: не определяется.
Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется. Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.
Аускультация:
Тоны сердца ритмичные, приглушены.
Патологические шумы и дополнительные тоны не выслушиваются.
Пульс на a. radialis 86 ударов в минуту, ритмичный, напряжение удовлетворительное.
АД 130\82 мм.рт.ст. на обеих руках.
Шум трения перикарда: отсутствует.
Исследование артерий:, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.
Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. Число пульсаций - 85 в мин.
Артериальное давление, на правой и левой плечевых артериях 130/82 мм.рт.ст.
Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.
Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

Система органов пищеварения

Осмотр:
Полость рта: язык обложен белым налетом. Ротовая полость санирована. Зев чистый. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, налеты не видны.
Живот: обычной формы, симметричный. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.
Перкуссия:
Перкуторный звук - тимпанический над всей поверхностью живота.
При перкуссии в горизонтальном положении и положении больного стоя, а также методом флюктуации свободной и осумкованной жидкости не определяется.
Пальпация:
Передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательны.
Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
Аускультация:
Перистальтика кишечника выслушивается, не изменена: усиления, ослабления, симптома «гробовой тишины» не выявлено. Шума трения брюшины нет.
Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты и почечных артерий не выслушиваются.

Печень

Осмотр:
Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.
Пальпация: Нижний край печени не пальпируется.
Перкуссия:

Границы печени по Курлову
Линии Верхняя граница Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия VI ребро По краю рёберной дуги.
Передняя срединная линия - Средняя треть расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая рёберная дуга - На уровне парастернальной линии.

Симптом Ортнера отрицательный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра , Мюсси, Лепене и френикус-симптом отрицательны.
Аускультация:
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка

Осмотр:
Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.
Перкуссия:
Продольный размер селезенки по X ребру - 6 см, поперечный - 4 см.
Пальпация:
Селезенка не пальпируется.
Аускультация:
Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа

Пальпация: Поджелудочная железа не пальпируется.
Болезненности нет.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание: не нарушено, не затруднено.
Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.
Осмотр: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.
Перкуссия:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.
Пальпация:
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Нервная система и органы чувств

Осмотр: Сознание ясное. Больной уравновешен, общителен, спокоен. Правильно отвечает на вопросы. Работоспособность сохранена. Ориентирован в месте и времени. Память сохранена. Интеллект сохранен. Реакция зрачков на свет живая. Сглаженности носогубной складки нет. Язык не отклоняется. Нарушения кожной чувствительности нет.
Острота зрения и слуха в норме. Обоняние сохранено. Речь внятная, чистая.
Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц) не определяются. Пальценосовую пробу выполняет. Судороги отсутствуют. Парезы и параличи не выявлены. Болезненность по ходу нервных стволов не выявлена.

Status localis

Дефигурации пястно-фалангового сустава I пальца правой кисти. Отек мягких тканей над правым пястно-фаланговым суставом I пальца, правым лучезапястным суставом. Ограничение подвижности, болезненность при активных и пассивных движениях, пальпации: пястно-фаланговых суставов I пальца левой и правой кистей, пястно-фалангового сустава IV пальца левой кисти, лучезапястных суставов обеих кистей, левого плечевого сустава, коленных суставов, голеностопных суставов. Ульнарная девиация кистей. Гипотрофия интеркостальных мышц. Наличие ревматоидного узелка с латеральной стороны пястно-фалангового сустава I пальца правой кисти.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: Ревматоидный артрит, серопозитивный полиартрит, развернутая стадия, активность 2 (DAS28 = 5,07), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), ФК2.
Артериальная гипертензия, III стадия, 3 степень, риск 4 (очень высокий).
Осложнения: ХСН 2А, ФК2 эндопротезирование левого тазобедренного сустава.
Сопутствующие заболевания: Дорсопатия: остеохондроз шейного отдела позвоночника. Протрузия дисков C4-C5-C6. Хронический необструктивный бронхит в стадии ремиссии. Поверхностный гастрит в стадии ремиссии.

План обследования

. Клинический анализ крови.
. Клинический анализ мочи.
. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза крови, мочевина, креатинин, АсТ, АлТ, мочевая кислота, общий холестерин, щелочная фосфотаза, СРБ, ревматоидный фактор)
. ЭКГ
. Эхо-КГ
. СМАД
. Рентгенография органов грудной клетки
. Рентгенография коленных суставов, кистей рук, левого плечевого сустава.
. Анализ на группу крови и резус-принадлежность
. Анализ крови на ВИЧ, HBs, HCV, RW
. ЭГДС
. Консультация офтальмолога
. Консультация невролога

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Клинический анализ крови (от 21.11.2014)
Наименование Результат Норма Единицы измерения
Лейкоциты(WBC) 8,59 4-9 109/л
Эритроциты(RBC) 5,17 3,9-4,7 1012/л
Гемоглобин(HGB) 139 120-140 г/л
Гематокрит(HCT) 43,1 36-42 %
Средний объем эритроцитов(MCV) 83,4 80-100 фл
Сред.содержание Hb в эритроцитах(MCH) 26,9 27-31 пг
Сред.концентрация Hb в эритр.(MCHC) 323 300-380 г/л
Сред.концентрация Hb в эритр (CHCM) 313 300-380 г/л
Содержание Hb в эритроцитах(CH) 25,9 - пг
Ширина распределения эритроцитов в процентах (RDW) 16,9 11,5-14,5 %
Ширина распределение концентрации Hb в эритроцитах(HDW) 25,7 22-32 г/л
Тромбоциты (PLT) 354 180-320 109/л
Средний объем тромбоцитов(MPV) 7,3 7,4-10,4 фл
Нейтрофилы (NEUT) 5,39 2,0-5,5 109/л
Лимфоциты(LYMPH) 2,55 1,2-3,0 109/л
Моноциты(MONO) 0,50 0,09-0,60 109/л
Эозинофилы(EOS) 0,02 0,02-0,30 109/л
Базофилы(BASO) 0,03 0-0,065 109/л
Абсолютное кол-во неокрашенных кл.(LUC) 0,11 0-0,4 109/л
СОЭ 21 мм/ч

Клинический анализ мочи (от 21.11.2014)
Тест Результат Ссылка
Глюкоза +(2,8 ммоль/л) < +-(1,7 ммоль/л)
Белок -- < +- (0,3г/л)
Билирубин -- < +- (8,5 мкмоль/л)
Уробилиноген Норма <+1 (34 мкмоль/л)
pH 5,5
Кровь -- <+-(0,3 мг/л)
Кетоны -- <+1(1ммоль/л)
Нитриты -- <+1
Лейкоциты Не обнаружено <25
Прозрачность Прозрачная
Удельный вес 1,024
Цвет Желтый
МИКРОСКОПИЯ
Эритроциты <1/ПВУ <3/ПВУ
Лейкоциты 1/ПВУ <5/ПВУ
Слизь Незначительное кол-во 140 ‹90

Примечание. При определении степени следует использовать наибольшее значение АД, например 140/100 мм рт.ст. - II степень АГ.
В Российской Федерации наряду с определением степени АГ используют классификацию гипертонической болезни по стадиям, которая учитывает не только степень повышения АД, но и наличие изменений в органах-мишенях .

Классификация гипертонической болезни
I стадия II стадия III стадия
Повышение АД более 140/90 мм рт.ст. при отсутствии органических изменений в органах-мишенях Повышение АД более 140/90 мм рт.ст. в сочетании с изменениями органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды глазного дна), обусловленные АГ АГ, сочетающаяся с поражением органов-мишеней и наличием ассоциированных клинических состояний (поражения головного мозга, заболевания сердца, почек, болезни периферических артерий, тяжёлая ретинопатия)

Стратификация риска

По мере накопления эпидемиологических данных о естественном течении заболевания стал очевидным факт постоянного повышения риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности по мере повышения АД. Однако чётко разграничить нормальный и патологический уровень АД оказалось невозможным. Риск осложнений повышается при увеличении АД даже в пределах нормальных значений АД. При этом абсолютное большинство сердечно-сосудистых осложнений регистрируют у лиц с небольшим повышением АД.
У больных с АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска. Стратификация больных по степени риска основывается на традиционной оценке поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Разделение больных по степени риска позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз (чем выше риск, тем хуже прогноз) и выделить группы для преимущественной социально-медицинской поддержки.
Для количественной оценки риска используют предложенные Европейским обществом кардиологов, Европейским обществом по атеросклерозу и Европейским обществом по гипертонии методики расчёта риска ИБС в течение 10 лет, которые были описаны в докладе российских экспертов по изучению АГ. Общий риск сердечно-сосудистых осложнений рассчитывают с учётом риска ИБС: риск ИБС умножают на коэффициент 4/3. Например, если риск ИБС составляет 30%, то риск сердечно-сосудистых осложнений - 40%.
Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний и поражения органов-мишеней рассматривают как более значимые прогностические факторы по сравнению с традиционными факторами риска. Такой подход предоставляет врачам упрощённый метод определения уровня риска для каждого отдельного пациента, даёт чёткое представление о долговременном прогнозе и облегчает принятие решения о сроках начала и характере антигипертензивной терапии, а также о целевом уровне АД. Особая ценность описанного подхода заключается в том, что уровень АД утрачивает главенствующую роль при выборе тактики лечения. Это представляется крайне важным, учитывая значительную вариабельность АД, особенно у пациентов, не получавших регулярного лечения, и неизбежные трудности при отнесении пациента к той или иной группе риска только на основании значений АД. Изменение подхода к ведению пациентов с АГ, основанного на степени риска, в известной мере обусловлено наметившимся в начале 1990-х годов замедлением снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности больных АГ.
Критерии стратификации риска приводятся ниже.
• Группа низкого риска. Эта группа включает мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ 1 степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.
• Группа среднего риска. Эта группа включает в себя пациентов с широким диапазоном АД. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе служит наличие факторов риска (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет, курение, концентрация холестерина в крови более 6,5 ммоль/л, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний) при отсутствии поражения органов-мишеней и/или сопутствующих заболеваний. Иными словами, эта группа объединяет пациентов с небольшим повышением АД и многочисленными факторами риска и пациентов с выраженным повышением АД. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.
• Группа высокого риска. К этой категории относят пациентов, имеющих поражение органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ, ЭхоКГ, протеинурия или повышение концентрации креатинина в крови до 175 мкмоль/л, генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки) независимо от степени АГ и наличия сопутствующих факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 20%.
• Группа очень высокого риска. К этой группе относят пациентов, у которых имеются ассоциированные заболевания (стенокардия и/или перенесённый инфаркт миокарда, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесённые мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, ХПН, поражение периферических сосудов, ретинопатия III-IV степени) независимо от степени АГ. В эту группу включают также больных с высоким нормальным АД при наличии сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.

Дневник

.11.2014 Состояние больной относительно удовлетворительное. Боли в пястно-фаланговом суставе I пальца левой кисти, левом лучезапястном суставе уменьшились. Одышка при незначительных физических нагрузках. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание в легких проводится во все отделы. ЧДД 22 в минуту. Пульс 84 ударов в минуту. АД 130/90 мм рт ст. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается, не усилена. Физиологические отправления в норме.
.11.2014 Состояние больного относительно удовлетворительное. Боли в пястно-фаланговом суставе I пальца левой кисти, левом лучезапястном суставе уменьшились. Одышка при подъеме по лестнице на 2 пролета. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание в легких проводится во все отделы. ЧДД 19 в минуту. Пульс 90 ударов в минуту. АД 130/75 мм рт ст. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается, не усилена. Физиологические отправления в норме.
26.11.2014 Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалобы на общую слабость и головокружение. Боли в пястно-фаланговом суставе I пальца левой кисти, левом лучезапястном суставе уменьшились. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание в легких проводится во все отделы. ЧДД 20 в минуту. Пульс 85 ударов в минуту. АД 162/96 мм рт ст. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается, не усилена. Физиологические отправления в норме.

План лечения

1. Палатный режим
2. Диета: стол № 2
3. 1)Rp.: Sol. Ketorolaci 0,001
D.S. в/м утром 6 дней
Симптоматическая терапия: уменьшение боли и воспаления на момент использования. НПВП.
)Rp.: Sol. Paracetamoli 0,1% - 100 ml
D.S. в/в капельно 5 дней
Анальгетик, антипиретик. Снижение болевого синдрома.Слабое противовоспалительное действие.
)Rp.: Omeprazoli 0,02
D.S. принимать по 1 капсуле на ночь
Профилактика язвы желудка
)Rp.: Tab.Nimulidi 0,01
D.S. по 1 таблетке 2 раза в день, 7 дней
НПВП- противовоспалительное, обезболивающее, жаропонижающее
)Rp.: Sol. Metojekt 0,015
D.S. п/к , 5 дней
НПВС-иммунодепрессивное действие для снижения воспалительного процесса, вызванного аутоиммунным заболеванием.
)Rp.: Tab. Enalaprili 0,01
D.S. 1 табл 2 р/день
иАПФ- снижение давления, уменьшение пост- и преднагрузки на миокард.
)Rp.: Tab. Clopidogreli 0,075
D.S. 1 табл 1 р/день
Антиагрегант- Профилактика атеротромботических осложнений

Эпикриз

Пациентка 62 года находилась на лечении в КГБ №1 им.Н.И.Пирогова с 14.11.2014 по 27.11.2014г.
Диагноз: Основное заболевание: Ревматоидный артрит, серопозитивный полиартрит, развернутая стадия, активность 2 (DAS28 = 5,07), эррозивный (рентгенологическая стадия III), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), ФК2.
Артериальная гипертензия, III стадия, 3 степень, риск 4 (очень высокий).
Осложнения: ХСН 2А, ФК2 эндопротезирование левого тазобедренного сустава.
Сопутствующие заболевания: Дорсопатия: остеохондроз шейного отдела позвоночника. Протрузия дисков C4-C5-C6. Хронический необструктивный бронхит в стадии ремиссии. Поверхностный гастрит в стадии ремиссии. Жалобы: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности, отеки и повышение температуры кожи над этими суставами; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.
Больной себя считает с мая 2003 года, когда впервые появились боли в луче-запястных, локтевых, коленных суставах и мелких суставах кисти. В последующем появилась утренняя скованность до обеда. Обращалась в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз: ревматоидный артрит(?). Были назначены: Нимулид, Ортофен, что произвело положительный эффект.
В сентябре 2003 года обратилась в институт ревматологии, была госпитализирована, проводилось лечение: Пироксикам 20мг/сут, в/суставно Дипроспан в левый коленный сустав #2, Амитриптилин по ¼ таб. на ночь, Тауредон в/м по схеме 10-20-50 мг в неделю, Метотрексат 7,5 мг в сутки, ФТЛ. Пациентка самостоятельно отменила Метотрексат через 1,5 года после назначения, так как состояние стабилизировалось.
В ноябре 2011 года обратилась в ортопедическое отделение научно-клинического центра геронтологии с жалобами на боль и ограничение движения в левом тазобедренном суставе. Был поставлен диагноз: вторичный левосторонний коксартроз IIIст., в стадии обострения. Ревматоидный артрит, серопозитивный активность 2, ФН 2-3. Была проведена плановая операция по тотальному эндопротезированию левого тазобедренного сустава в связи с асептическим некрозом сустава, затем курс антибактериальной, антикоагуляционной, инфузионно-дезинтоксикационной, противовоспалительной и анальгетической терапии. Учитывая интраоперационную кровопотерю 700 мл, производилась гемотрансфузия одногруппной эритроцитарной взвеси удаленным лейкоцитарным слоем(300мл) и одногрупной СЗП(300мл). Был достигнут положительный клинический эффект. Пациентка была выписана под амбулаторное наблюдение в поликлинике по месту жительства.
В мае 2013 года пациентка обратилась в городскую поликлинику № 32 филиал ГП №67 в связи с ухудшением самочувствия: появились головные боли, слабостью. Был зафиксирован подъем АД до 180/115 мм.рт.ст. От госпитализации отказалась. Был назначен Лозартан 50мг в сутки. Наблюдалось снижение и стабилизация давление (130/80 мм.рт.ст.).
С июня 2013 года стали беспокоить боли в шейном отделе позвоночника, слабость и онемение, боль в левой кисти. Проходила курсы терапии Пироксикам 20мг/сут, Амитриптилин по ¼ таб. в сутки, Метотрексат 7,5 мг в сутки в амбулаторном порядке, без стойкого положительного эффекта. В связи с нарастанием болевого синдрома в ноябре 2013 года обратилась в стационар и была госпитализирована с диагнозом: остеохондроз шейного отдела позвоночника, протрузи дисков С4-С5-С6 позвонков. Карпальный туннельный синдром. ИБС. Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. ХСН 2. Ревматоидный артрит, неактивный. Проводилась операция: невролиз левого срединного нерва на уровне карпального канала. Была выписана под наблюдение невролога и хирурга по месту жительства, с временной утратой трудоспособности.
С декабря 2013 года ощущает чувство дискомфорта в левом височно-нижнечелюстном суставе в связи с чем обратилась в городскую поликлинику № 32 филиал ГП№67. Заключение МРТ: Мр-картина деформирующего остеоартроза ВНЧС 1 ст. Подвывих левого суставного диска.
Настоящее ухудшение состояния с ноября 2014 года. Появились на ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевых, коленных и голеностопных суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое, болевое ограничение их подвижности, утренняя скованность, общая слабость. С этими симптомами была госпитализирована в плановом порядке в ревматологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, где проводилась терапия Кеторолак 1,0 в/м утром, Парацетамол 100,0 ; Omeprazoli 20мг, Нимулид 10 мг 2 р/день, Методжект 15мг п/к
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы розового цвета. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы грудной клетки, хрипы не выслушиваются. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 78 ударов в 1 минуту, АД 130/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симметрично участвует в дыхании. Перистальтика умеренная. Печень, селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Локальный статус: Дефигурации пястно-фалангового сустава I пальца правой кисти. Отек мягких тканей над правым пястно-фаланговым суставом I пальца, правым лучезапястным. Ограничение подвижности, болезненность при активных и пассивных движениях, пальпации: пястно-фаланговых суставов I пальца левой и правой кистей, пястно-фалангового сустава IV пальца левой кисти, лучезапястных суставов обеих кистей, левого плечевого сустава, коленных суставов, голеностопных суставов. Ульнарная девиация кистей. Гипотрофия интеркостальных мышц. Наличие ревматоидного узелка с латеральной стороны пястно-фалангового сустава I пальца правой кисти.
Результаты клинико-диагностического обследования:
Рентгенограмма кистей рук (от 5.11.2014):
Заключение: Остеопороз головок пястных и фаланговых костей. Очаговый остеопороз костей запястья и головок лучевых и локтевых костей с просветлениями в костях запястья. Сужение суставных щелей в лучезапястных суставах. Контуры суставных поверхностей нечеткие.
Рентгенограмма левого плечевого сустава( от 16.09.2014):
Заключение: умеренно выражены признаки артроза в акромиально-ключичном сочленении. По нижнему краю ключицы - артроз.
Рентгенограмма коленных суставов( от 18.02.2014):
Заключение: умеренный очаговый остеопороз слева. Немного заострены межмыщелковые возвышения.
Состояние при выписке: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы розового цвета. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы грудной клетки, хрипы не выслушиваются. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 73 ударов в 1 минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симметрично участвует в дыхании. Перистальтика умеренная. Печень, селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Анализы крови, мочи: Общий анализ мочи: цвет-желтый, относительная плотность- 1,024, pH- 5,5; белок-нет, глюкоза- +(2,8 ммоль/л), лейкоциты 0-1 в поле зрения
Общий анализ крови: Гем-139, Эр-5,17, Лейк 8,59, СОЭ- 21
Биохимический анализ крови: АЛТ-39, АСТ-25, креатинин 74 Ед/л, глюкоза 4,2 ммоль/л, общий белок-64 г/л
Анализ на гепатиты, ВИЧ, RW-результат отрицательный
Рекомендации:
. Консультация ревматолога один раз в 6 месяцев
. Лечебная физкльтура
. Массаж мышц для поддержания тонуса
. Приём Метотрексата 7.5мг один раз в неделю (по назначению лечащего врача)
4. Санация хронических очагов инфекции (ангина , хронические синуситы , пневмонии , пиелонефрит и др.)
. Соблюдение диеты, ограничение употребления соленой, жирной, жареной пищи.
. Прием Эналаприла 0,01 1 табл. 2 р/день, Клопидогрела 0,075 1 табл. 1 р/день.
. Прогулки на свежем воздухе по 30-40 минут.
Прогноз для жизни - относительно благоприятный
Прогноз для здоровья - неблагоприятный, в связи с прогрессированием ревматоидного артрита.
Прогноз для трудоспособности - неблагоприятный.

Список литературы

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вищашк. Головное изд-во, 2000
2. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств./Под ред. В.И. Метелица, МИА , 2005
3. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. - АстраФармСервис, 2006
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: