Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Ревматология » История болезни: Ревматоидный артрит, ранняя стадия, акт II, эрозивный (R III) АЦЦП+ФК II. В сочетании с ДОА крупных суставов

История болезни: Ревматоидный артрит, ранняя стадия, акт II, эрозивный (R III) АЦЦП+ФК II. В сочетании с ДОА крупных суставов

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Ревматоидный артрит, ранняя стадия, акт II, эрозивный (R III) АЦЦП+ФК II. В сочетании с ДОА крупных суставов»


I. Общие сведения (Анкетные данные)

1. ФИО: ХХХХХХХ
2. Возраст: 55 лет
. Место работы: КГП на ПХВ "Инфекционная больница г. Семей"
. Адрес работы: ВКО, г. Семей, ул. ХХХХХХХ
. Должность: Старший лаборант
. Домашний адрес: ВКО, г. Семей, ул. ХХХХХХХХХХ
. Дата поступления в клинику: 10.09.2014 г.

. Анамнез (Anamnesis)

1. Жалобы (при поступлении в клинику)
Основные: Боль и припухлость коленных и голеностопных суставов.
Второстепенные: Боли, усиливающиеся при физической нагрузке, по утрам скованность до получаса.
2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с 1990 года, когда впервые появились интенсивные боли в голеностопных и коленных суставах, припухлость. По поводу этого пациент обратилась в поликлинику к терапевту, была направлена им на консультацию к ревматологу, было назначено и проведено обследование, где на основании полученных данных выставлен диагноз: "Ревматоидный артрит"
В течение последующих лет отмечает периодические обострения, чаще весной.
Постоянно принимает НПВП и анальгетики, зимой 2014 года получила "Гиалган" в коленные суставы, без эффекта. Развилась деформация вторых межфаланговых суставов. Перед поступлением проходила лечение в дневном стационаре, без эффекта.
3. Перенесенные заболевания: В 1980-м году была проведена танзилоэктомия. Страдает хроническим бронхитом, хр. фаренгитом. Состоит на учете с АГ в течение 20 лет. Узловой зоб.
4. Аллергологический анамнез: Отмечает аллергическую реакцию при осуществлении манипуляций с реактивами на месте работы.
5. Семейный анамнез и наследственность: Причина смерти отца - инфекционное заболевание. Причина смерти матери - онкологическое заболевание.
6. Anamnes vitae (История жизни больного)
Родилась в ВКО г. Семей, вторым ребёнком в семье, росла и развивалась соответственно возрасту. Не отставала от сверстников в физическом и умственном развитии. Пошла в школу с 7 лет, училась удовлетворительно, физкультурой занималась в основной группе.
Бытовой анализ: Проживает в удовлетворительных условиях, в благоустроенном доме. Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное. Регулярно выполняет физические упражнения.
Трудовой анамнез: Стаж работы с 1979 года. Профессия - лаборант. Работала в онкологическом диспансере, на данный момент работает в инфекционной больнице.
Половой анамнез: Менархе с 13 лет, регулярные, безболезненные. Продолжительность - 38 лет. В анамнезе 3 беременности, из них: искусственный аборт - 1 в 1990г., роды - 2 в 1988 и в 1991гг. Климакс наступил в 51год.
Вредные привычки: отрицает

. Данные объективного исследования

1. Общий осмотр
• Общее состояние средней тяжести
• Положение больного в постели активное
• Сознание ясное
• Выражение лица не отражающее каких-либо болезненных процессов
• Рост - 163 см
масса тела - 82 кг
телосложение - нормостеническое
• Кожа: цвет бледно-розовый, очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушения, рубцов нет, умеренной влажности, эластичная.
• Видимые слизистые оболочки: цвет бледно-розовый, высыпаний, кровоизлияний, петехий, изъязвлений - нет
Волосы густые
Ногти не слоятся.
• Состояние подкожно-жирового слоя: умеренной выраженности.
Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки.
Отеки в голеностопном суставе средней плотности.
Подкожная эмфизема
Щитовидная железа (степень и характер увеличения) - без видимых увеличений
• Лимфатические узлы: шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые не увеличены, размеры 1-1.5 см., безболезненны, не спаяны с кожей.
• Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила умеренные. Мышцы при пальпации безболезненны. Асимметричность мышц не наблюдается.
• Кости: Форма черепа и его размеры нормальные.
• Позвоночник - искривление и болезненность отсутствуют. При ощупывании и поколачивании ребер и тазовых костей болезненность не наблюдается.
• Суставы:
Тазобедренный сустав (с обеих сторон) - хромота, "утиная походка" отсутствуют.
Коленный сустав (с обеих сторон) - сгибательная контрактура ограничена, припухлость и болезненность суставов при пальпации, крепитация при движении, активные пассивные движения ограничены.
Голеностопный сустав (с обеих сторон) - отмечается припухлость, и болезненность при пальпации, крепитация отсутствует, активные и пассивные движения ограничены.
Предплюсневые суставы - без болезненные при пальпации суставов обеих ног, крепитация отсутствует и не ограничены активные и пассивные движения.
Плюсне-фаланговые суставы - безболезненно при пальпации.
Межфаланговые суставы - деформированы с обеих сторон, болезненные при пальпации медиальных суставов пальцев стоп, крепитация отсутствует, активные пассивные движения ограничены. Деформация стопы по типу hallus valgus отсутствует.
Плечевой сустав (с обеих сторон) - ограничения подвижности, болезненности при пальпации не отмечается, крепитация отсутствует.
Локтевой сустав (с обеих сторон)- ограничения подвижности, болезненности при пальпации, деформаций не выявлено, крепитация отсутствует.
Лучезапястный сустав: деформация правого и левого сустава. Кожа над суставами обычной окраски. При пальпации болезненность, отёчность периартикулярной ткани, температура кожи над суставом не изменена. Движения в лучезапястных суставах не ограничены.
Пястно-фаланговые суставы кистей: пальцы кисти не отклонены. Суставы кисти не отёчны; при пальпации суставы безболезненны, температура кожи над суставами нормальная крепитация отсутствует. Движение в кисти безболезненно и не ограничено.
2. Opганы дыхания
Осмотр: Форма носа, гортани, шеи в норме. Грудная клетка конической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Дыхание через нос, свободное. Одышки нет. Дыхание глубокое. Частота дыхания 22 в минуту.
Пальпация грудной клетки: Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание, безболезненные.
При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких ясный легочный звук.
Данные топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек: спереди - справа на 2 см выше уровня ключицы, слева на 2,5 см выше уровня ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Нижние границы лёгких:
Правое лёгкое:
по окологрудинной линии 5 межреберье
- по средне-ключичной линии 6 ребро
- по передней подмышечной линии 7 ребро
- по средней подмышечной линии 8 ребро
- по задней подмышечной линии 9 ребро
- по лопаточной линии 10 ребро
- по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Левое лёгкое:
- по передней подмышечной линии 7 ребро
- по средней подмышечной линии 8 ребро
- по задней подмышечной линии 9 ребро
- по лопаточной линии 10 ребро
- по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Суммарная подвижность нижних краёв лёгких справа и слева:
- средняя подмышечная линия 6 см
- лопаточная линия 5 см
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всеми полями лёгких, жесткое дыхание. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
3. Сердечно-сосудистая система
Исследование сердца:
Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы нет.
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется на уровне 5 межреберья на 1 см кнаружи левой среднеключичной линии. Перкуссия сердца (определение границ относительной сердечной тупости):
• правая в 2 межреберье по окологрудинной линии
• левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри по среднеключичной линии
• верхняя на уровне 3 межреберья слева по среднеключичной линии
При аускультации сердца тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений 80 уд/мин. Шумов в сердце нет. Ритм сердца правильный.
Аускультация сердца:
точка. Прослушиваются 2 тона (акцентируется первый) ритмичные, ясные, шумов нет.
2 точка. Прослушиваются 2 тона (акцентируется второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.
точка. Прослушиваются 2 тона (акцентируется второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.
точка. Прослушиваются 2 тона (акцентируется первый) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.
точка. Прослушиваются 2 тона, ритмичные тоны, ясные, шумов нет.
Исследование сосудов: осмотр сосудов шеи - без изменений, вены не набухшие. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, с частотой 62 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. При осмотре подкожные вены не изменены.
4. Органы пищеварения
При осмотре полости рта: слизистая оболочка ротовой полости и дёсны нормального цвета.
Язык розовой окраски, суховат, обложен беловатым налётом. Нёбные дужки без патологий. Глотание свободное. Живот при осмотре симметричный, обычной формы, участвует в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний не наблюдается.
При аускультации выслушиваются перистальтические кишечные шумы, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.
При перкуссии живота отмечается тимпанический звук.
При поверхностной пальпации: При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный в эпигастрии, левом подреберье. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.
При глубокой пальпации: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, гладкая, безболезненная. Восходящая ободочная пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, гладкая, урчит, безболезненная. Нисходящий отдел ободочной кишки - безболезненна при пальпации. Поперечно - ободочная кишка - имеет форму цилиндра умеренной плотности, безболезненна.
Желудок:
Болезненсть - безболезнен.
Большая кривизна - эпигастральная область на 2см выше пупка.
Привратник - эпигастральная область, справа на 3 см выше пупка, эластичен, форма цилиндра
Желчный пузырь безболезненный. Отрицательные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Керта, Мейорбсона.
Печень: нижний край по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
Селезенка не пальпируется как в положении лежа на спине, так и в положении на правом боку. Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. Перкуторно размеры длинника - 6 см. поперечника - 4 см.
Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось в связи с отказом больного.
5. Печень и желчные пути
Осмотр: Визуального увеличения печени не наблюдается, выпячивание в правом подреберье нет.
Перкуторно:
Размеры печени по Курлову:
- по срединно-ключичной линии 9 см;
по передней срединной - 8 см;
по левой реберной дуге - 7 см.
Пальпация:
Печень располагается по краю реберной дуги. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи отрицательные
6. Селезенка
Осмотр:
Выпячивание, деформация в области селезенки нет
Перкуссия:
Поперечник селезенки - 5 см, длинник - 7 см.
Пальпация:
Селезенка не пальпируется
7. Мочевыводящая система
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.
Пальпация почек: не пальпируется. При перкуссии верхний полюс почек находится по нижнему краю 12 ребра.
Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого - отрицательный.
Кратность мочеиспускания составляет пять-шесть раз в сутки. Преобладает дневной диурез. Характер мочеиспускания: свободное, безболезненное.
8. Нервная система
Сознание ясное, память, речь не нарушены. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет - роговичный рефлекс сохранен. Сухожильные, коленные, пяточные, рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон D=S (живые). Патологических рефлексов нет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Дермографизм белый. В позе Ромберга устойчива.
9. Эндокринная система
При осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена. Железа мягкой консистенции, вторичные половые признаки выражены по женскому типу. Стрии на животе не наблюдаются. Индекс массы тела - 30. Избыточная масса тела (предожирение)
10. Status localis
Коленный сустав (с обеих сторон) - сгибательная контрактура ограничена, припухлость и болезненность суставов при пальпации, хруст при движении.
Голеностопный сустав (с обеих сторон) - отмечается припухлость, и болезненность при пальпации.
Межфаланговые суставы - деформированы с обеих сторон, болезненные при пальпации медиальных суставов пальцев стоп.
. Обоснование предварительного диагноза и назначение плана обследования
ревматоидный артрит лечение физиотерапия
На основании жалоб:
Основные: Боль и припухлость коленных и голеностопных суставов.
Второстепенные: Боли, усиливающиеся при физической нагрузке, по утрам скованность до получаса
На основании Status localis:
Коленный сустав (с обеих сторон) - сгибательная контрактура ограничена, припухлость и болезненность суставов при пальпации, хруст при движении.
Голеностопный сустав (с обеих сторон) - отмечается припухлость, и болезненность при пальпации.
Межфаланговые суставы - деформированы с обеих сторон, болезненные при пальпации медиальных суставов пальцев стоп.
Ставлю предварительный диагноз: Ревматоидный Артрит с ДОА.

. Результаты лабораторного и инструментального обследования больного

1. ОАК,
2. ОАМ
. измерение артериального давления
. БХ крови (С-реактивный белок, сиаловую кислоту)
. Коагулогические исследования
. Анализ крови на АЦЦП - АНТИ-ССР (МАРКЕР РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА)
. иФА крови
. УЗИ щитовидной железы
. УЗИ голеностопного сустава
. ЭКГ
. ЭхоКГ
. Рентгенография
Данные дополнительных исследований
Результат исследования крови на группу и резус-фактор от 10.09.2014 г: первая группа крови О (I), Rh положительная(+)
ОАК от 10.09.14:
эритроциты - 4.0 х 10 12/л………...Н: 3.4-5.0 х 10 12/л
гемоглобин - 134 г/л………………..Н: 120-160 г/л
цветной показатель - 0.9…………....Н: 0.86-1.1
лейкоциты - 7.6 х 10 9/л…………….Н: 4.0-9.0 х 10 9/л
палочкоядерные - 1%........................Н:1.6%
сегментоядерные - 61%.....................Н: 42-72%
эозинофилы - 3 %..............................Н: 0.5-5%
лимфоциты - 25%..............................Н: 12-37 %
моноциты - 10%.................................Н: 3-11%
СОЭ - 26 мм/ч………………………..Н: 2-20мм/ч
ОАМ от 10.09.14:
Цвет - соломенно-желтый.
Удельный вес - 1.010
Реакция - нейтральная
Белок - не обнаружен
Эпителий плоский 1-21
Лейкоциты - 3-43ед
АД 130/80 мм рт мт
Биохимический анализ крови от 10.09.14:
Общий белок: 66 г/л...............................Н:66-87 г/л
Билирубин общий: 15.06........................Н: до 20.5 мкмоль/ л
Билирубин прямой 3.18..........................Н: до 5.1 мкмоль/ л
АСТ 0.12..................................................Н: до 0,42 Ед/л
АЛТ 0.16..................................................Н: до 0,42 Ед/л
Мочевина: 5.4..........................................Н: 2,3-8,3 ммоль/ л
Креатинин: 0.078.....................................Н: 0,045-0,115 ммоль/ л
Глюкоза: 6.0.............................................Н: 3,3-6,2 ммоль/ л
Амилаза (общий):20................................Н: до 32 ед
Холестерин: 4.8.......................................Н: 3,1- 5,2 ммоль/л
Коагулогические исследования от 11.09.14:
Международная нормализованной отношения 1,0....Н:0.9-1.1
Фибриноген 4.15мг/л....................................................Н: 2- 4 г/л
Торомботест -VI................................................................Н: (IV-VI) стадия
АПТВ- 34.8....................................................................Н: 28-42 сек
Тромбиновое время 16.4...............................................Н: 14-17 сек
РФМК- 4.0...........................................................................Н: до 4 мг/100мл
Анализ крови на АЦЦП - АНТИ-ССР (МАРКЕР РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА) от 11.09.14г
Антитела к циклическому цитрулиновому пептиду >500….Н: 0.0-17.0 ед/мл (обнаружено)
иФА от 17.09.14
HBsAg (подтверждающий) отрицательно подтверждающий тест
Гепатит С (IGM, IGF) отрицательно подтверждающий тест
УЗИ щитовидной железы от 18.09.14г
Контуры - неровные
Правая доля 5.45-1.75-1.75см. В нижнем полюсе гипоэхогенный узел 1.0-0.7см с кальцинатом. В центральном сегменте кальцинат диаметром 0.7 см.
Левая доля 3.48-1.60-1.80см структура диффузно неоднородная.
Заключение: V= 14.8 см 3. УЗ признаки ДУЗ
УЗИ голеностопного сустава от 11.09.14г.
Выпот по передней поверхности. Справа - 4.6мм, сева-5.0 мм
Синовиальная оболочка утолщена
Суставной хрящ артикулирующих суставных поверхностей- справа-1.0 мм, слева 0.8 мм
Связки не изменены
Сухожилия однородной структуры
Подзапяточная сумка не изменена
Заключение: УЗ признаки артрозо-артрита
ЭКГ от 10.09.14
Синусовый ритм
ЧСС 65 уд
Горизонтальное положение ЭОС
Признаки гипертрофии левого желудочка
ЭХО от 11.09.14г
Митральный клапан Е-0.85 м/с, А-0.76 м/с, Рд- 1.8- мм.рт.ст
Основание аорты 3.0см. Росх-3.1 см
Аортальный клапан МОК скор-0.98 м/с, Рд-3.86мм.рт.ст. раскр -1.9см
Трикуспидальный клапан Е-0.61 м/с, А- 0.57 м/с, Рд- 1.49 мм.рт.ст
Легочная артерия створк-2.1см
Клапан легочной артерии МОК скор 0.95 м/с
Левое предсердие. Размер в диастолу-3.9см
Правый желудочек. Размер полости в дистолу -2.0 см
Левый желудочек. Конечно-диастолический размер полости- 5.0см
Конечно-систолический размер полости- 3.3 см
Фракция изгнания 62%
Толщина задней стенки в диастолу -1.8см
Межжелудочковая перегородка- 1.3см
Заключение: дилатация левого предсердия, гипертрофия стенок ЛЖ. Умеренное уплотнение стенок аорты. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Относительная митральная регургитация. Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная
Рентгенография
Стопы - Уплотнены межфаланговые суставные замыкательные пластинки. Выражены краевые костные разрастания во всех межфаланговых суставах.
Сужение рентген суставной щели всех межфаланговых суставов. Подозрение на молоткообразную деформацию второго пальца обеих стоп.
Голеностопный и коленный суставы - остеортроз суставов 2 степени, о котором говорят сужение рентген суставной щели, субхондральный остеосклероз, краевые костные разрастания, кистовидные перестройки,
Консультация окулиста от 11.09.14г.
Жалоб нет
Консультация ЛОР от 17.09.14г.
Жалобы на снижения слуха справа, першение в горле, сухость во рту, вызывающего кашель.morbi -Жалобы беспокоят в течение длительного времени.vita e- 1980г танзилоэктомия.
Осмотр: барабанные перепонки серые, втянутые, слуховой проход свободно. Глотка миндалины отсутствуют, гиперемия, гранулы на задней стенке глотки. Нос свободно, слизистая розовая, раковины не увеличены.
Диагноз: хронический гипертрофический ринит.
Рекомендации:
1. Имудон по 1 табл 5 р.в.д. №7
2. Полоскание горла - шалфей 6-8 раз в.д
. Кварц тубус 6 горло № 5
Консультация эндокринолога от 18.09.14г
При УЗИ щитовидной железы V= 14.8 см 3. Справа узлы с кальцинатом. Гормоны в 2013г. в пределах нормы. При пальпации узлы не обнаруживаются, мягкоэластической консистенции, поверхность гладкая, безболезненная,
Диагноз: диффузно-узловой зоб I ст. Эутиреоз.
Рекомендации: контроль гормона крови 2р в год, наблюдаться по месту жительства. Йодомарин 200 по 1т-2р в день по 3 месяца в год

. Этап - формулировка клинического диагноза

На основании жалоб:
Основные: Боль и припухлость коленных и голеностопных суставов.
Второстепенные: Боли, усиливающиеся при физической нагрузке, по утрам скованность до получаса
На основании Status localis:
Коленный сустав (с обеих сторон) - сгибательная контрактура ограничена, припухлость и болезненность суставов при пальпации, хруст при движении.
Голеностопный сустав (с обеих сторон) - отмечается припухлость, и болезненность при пальпации.
Межфаланговые суставы - деформированы с обеих сторон, болезненные при пальпации медиальных суставов пальцев стоп.
На основании инструментального исследования:
Рентгенография: Стопы - Уплотнены межфаланговые суставные замыкательные пластинки. Выражены краевые костные разрастания во всех межфаланговых суставах.
Сужение рентген суставной щели всех межфаланговых суставов. Подозрение на молоткообразную деформацию второго пальца обеих стоп.
Голеностопный и коленный суставы - остеортроз суставов 2 степени, о котором говорят сужение рентген суставной щели, субхондральный остеосклероз, краевые костные разрастания, кистовидные перестройки,
На основании лабораторного исследования (СОЭ, АЦЦП+),
Ставлю клинический диагноз: Ревматоидный артрит, ранняя стадия, акт II, эрозивный (R III) АЦЦП+ФК II. В сочетании с ДОА крупных суставов.

II. План лечения с позиций доказательной медицины

Режим больного полупостельный
Диета ограничить жир, сахар и соль
Медикаментозное лечение:
Базисные препараты:
("Золотой стандарт")
Rp: Tab. Methotrexati 0,0025.t.d: №50 in tab.
S: Внутрь по 1 тaблетке 3 раза с интервалом в 12 часов 1 раз в неделю
Rp.: Acidi folici 0.001 in tab..t.d. N 60
S. По 2 табл. 3 раза в день.
Вспомогательные препараты:
НПВП:
Rp: Tab. Ibuprofeni 0,4.S.1-2 табл. х 3 р
ГК:: Tab. Methylprednisoloni 0,004.t.d: №20 in tab.
S: Внутрь: 3 таблетки в 7 часов, 2 табл. в 11ч, 1табл. в 13ч.
ЛФК, физиолечение

VIII. Дневник больного

22.09.14г. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалобы на боли в коленных, голеностопных суставах, утреннюю скованность (30мин). Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые бледные, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 60 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печеночная тупость сохранена. Физиологические отправления в норме.
23.09.14г. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые бледные, без патологических изменений. Температура тела 36,75С. Артериальное давление 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 61 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий. Печеночная тупость сохранена. Физиологические отправления в норме.
24.09.14г. Жалобы нет. Кожа умеренно влажная. Видимые слизистые бледно-розовые. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 58 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Физиологические отправления в норме.
25.09.14г. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках, 60 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии. Назначения: стол 10, режим постельный,

IX. Эпикриз

. Фамилия И.О. больного. ХХХХХХ
. Возраст. 55 лет
. Профессия больного. Лаборант
. Время нахождения в стационаре. С 10.09.2014
5. Жалобы больного при поступлении
Основные: Боль и припухлость коленных и голеностопных суставов.
Второстепенные: Боли, усиливающиеся при физической нагрузке, по утрам скованность до получаса.
6. Анамнез Климакс наступил 4 года назад
7. Объективное исследование
На основании Status localis:
Коленный сустав (с обеих сторон) - сгибательная контрактура ограничена, припухлость и болезненность суставов при пальпации, хруст при движении.
Голеностопный сустав (с обеих сторон) - отмечается припухлость, и болезненность при пальпации.
Межфаланговые суставы - деформированы с обеих сторон, болезненные при пальпации медиальных суставов пальцев стоп.
. Данные лабораторных, рентгенологических и других методов исследования
Рентген: Стопы - Уплотнены межфаланговые суставные замыкательные пластинки. Выражены краевые костные разрастания во всех межфаланговых суставах.
Сужение рентген суставной щели всех межфаланговых суставов. Подозрение на молоткообразную деформацию второго пальца обеих стоп.
Голеностопный и коленный суставы - остеортроз суставов 2 степени, о котором говорят сужение рентген суставной щели, субхондральный остеосклероз, краевые костные разрастания, кистовидные перестройки,
Лабораторные исследования (СОЭ - выше нормы, АЦЦП+),
9. Обоснование и развернутый клинический диагноз: нозологическая форма, стадии, активность, клинический вариант, осложнения, сопутствующие заболевания
Ревматоидный артрит, ранняя стадия, акт II, эрозивный (R III) АЦЦП+ФК II. В сочетании с ДОА крупных суставов.
10. Особенности течения болезни, ее ближайший и отдаленный прогноз
При приеме назначенных препаратов и соблюдении рекомендаций прогноз благоприятный
11. Проведенное лечение (режим, диета, медикаменты, доза препарата), физиотерапия, ЛФК
Режим больного полупостельный
Диета ограничить жир, сахар и соль
Медикаментозное лечение:
Базисные препараты:
("Золотой стандарт")
Rp: Tab. Methotrexati 0,0025.t.d: №50 in tab.
S: Внутрь по 1 тaблетке 3 раза с интервалом в 12 часов 1 раз в неделю
Rp.: Acidi folici 0.001 in tab..t.d. N 60
S. По 2 табл. 3 раза в день.
Вспомогательные препараты:
НПВП:
Rp: Tab. Ibuprofeni 0,4.S.1-2 табл. х 3 р
ГК:: Tab. Methylprednisoloni 0,004.t.d: №20 in tab.
S: Внутрь: 3 таблетки в 7 часов, 2 табл. в 11ч, 1табл. в 13ч.
ЛФК, физиолечение
13. Динамика заболевания за время нахождения в больнице.
После постановки клинического диагноза пациентке было назначено лечение, после которого она пошла на поправку.
. Оценка эффективности лечения: улучшение (снижение болей в суставах)
. Рекомендации участковому врачу. физиотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение.

Список литературы

1. "Внутренние болезни" под редакцией Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. Медицинские журналы PubMed, Cochrane
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: