История болезни: Психотическое преимущественно галлюцинаторное расстройство в результате употребления алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя, активная зависимость.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Психиатрия » История болезни: Психотическое преимущественно галлюцинаторное расстройство в результате употребления алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя, активная зависимость.

История болезни: Психотическое преимущественно галлюцинаторное расстройство в результате употребления алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя, активная зависимость.

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Психотическое преимущественно галлюцинаторное расстройство в результате употребления алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя, активная зависимость.»


1. Общие сведения (паспортная часть)
1. Фамилия, имя, отчество: пациент 3602.
2. Дата рождения: 08.10.1989 (29 лет)
3. Пол: мужской
4. Образование: средне-специальное
6. Семейное положение: не женат
7. Занимаемая должность: не работает
8. Домашний адрес:
9. Дата поступления: 21.09.2019

2. Причина направления в больницу
Психические расстройства, не поддающиеся амбулаторному лечению.

3. Жалобы пациента
При поступлении предъявлял жалобы на нарушение сна, усиленный тремор тела, потливость, периодическую рвоту, головные боли умеренной интенсивности, чувство страха, начал видеть бандитов, которые хотят убить мать, затем перевернули стоящую во дворе фуру. На момент курации жалоб не предъявляет.
4. История жизни пациента (Anamnesis vitae)
Детство и юность.
Родился 08.10.1989 в полной семье. Родился в срок, первым по счёту ребенком в семье. В 2003 отец повесился. Материально-бытовые условия в детстве - удовлетворительные. В физическом и умственном развитии пациент от сверстников не отставал.
В 6 лет пошёл в школу, учился удовлетворительно. После окончания 9 класса поступил в колледж искусств. На первом курсе отчислили за посещаемость. После чего закончил курсы «слесарь по ремонту автомобилей».
В армии не служил, травма детства- слепота на левый глаз.
Условия труда и быта.
Проживает в частном доме с мамой. Условия быта удовлетворительные.
Работу меняет часто. В 2013 году работал на кладбище, в 2015 на мебельной фабрике, затем ездил на заработки в Россию. На данный момент не работает.
Семейный анамнез.
Не женат, проживает с мамой.
Наследственность не отягощена.
Перенесенные заболевания. Простудные, ожог 2 степени спины и шеи (21%).
Вредные привычки: курит с 15 лет, сейчас выкуривает примерно по 1 пачке в день.
Аллергологический и лекарственный анамнез: не отягощён.
5. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Злоупотребляет алкоголем длительное время, около 5 лет. С возрасте 25 лет, когда пациент начал активно употреблять алкоголь, связывает свою зависимость с работой на кладбище. Утверждает, что работа была морально очень тяжелой и алкоголь помогал расслабиться после тяжелого трудового дня.
Сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя (утрата количественного и ситуационного контроля, рост толерантности к алкоголю, синдромы отмены, амнестические формы опьянения). Пьёт чаще водку, реже вино или пиво. Толерантность до 1 л водки. Сформировано физиологическое состояние абстиненции. Пьянство носит запойный характер. Последний запой в течение месяца, на фоне отмены алкоголя: нарушился сон, аппетит, усилился тремор тела, потливость, периодически возникала рвота, начал видеть бандитов, которые хотят убить мать, затем перевернули фуру, стоящую во дворе.
Стационарно по поводу алкогольной зависимости не лечился.
Алкотест при поступлении 0,00 ‰

6.Соматическое состояние
Общее состояние пациента удовлетворительное. Положение активное, питание нормальное. Кожные покровы обычной окраски, кожной сыпи, зуда нет. Отёков нет, видимые слизистые инъецированы.
Лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Мышечная и костно-суставная системы без отклонений. Телосложение – астеническое. Температура тела 36,6 С.
Органы дыхания: дыхание жёсткое везикулярное, ритмичное, не затруднено, хрипов нет. Голосовое дрожание в норме. Границы лёгких не изменены. Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Частота дыхания 16/мин, средней глубины. Грудная клетка правильной формы, эластичная, при пальпации безболезненна.
Сердечно-сосудистая система: форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульс частотой 92 уд/мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.
Перкуссия сердца: границы сердца соответствуют норме.
При аускультации тоны ритмичные. Патологических шумов нет. Артериальное давление на момент осмотра = 140/90 мм. рт. ст.
Органы пищеварения: Язык влажный, зев не гиперемирован. Печень у края рёберной дуги. Перистальтика кишечника есть, живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Расстройства мочеиспускания нет. Симптом поколачивания отрицательный. Стул ежедневный, обычный.

7. Психический статус
1. Сознание.
Сознание ясное. Мышление последовательное. Суждения логичны, последовательны.
2. Восприятние.
Правильно ориентирован в месте, во времени и окружающей. Восприятие окружающего не изменено. Ориентировка в собственной личности правильная. Изменений восприятия собственных физических и психических функций не отмечается.
Отмечались галлюцинации перед приездом в стационар. Пациент утверждает, что видел бандитов, в составе из 4 человек, которые приехали к нему домой и хотели убить мать. Затем эти бандиты перевернули стоящую во дворе фуру.
3. Внимание.
Внимание и сосредоточение устойчивы. Речь в обычном темпе, активен в беседе.
4. Память.
Память на текущие и прошлые события сохранена.
5. Мышление.
Мышление последовательное. Суждения логичны, последовательны.
Содержание мыслей: наличия навязчивых мыслей не наблюдается.
- нарушение мышления: мышление замедленное.
- бред: на момент обследования не отмечается.
Абстрактное мышление: формирование понятий не нарушено, правильное определение сходства и различия, смысл пословиц, поговорок, метафор понимается правильно.
6. Интеллект.
Общий уровень знаний соответствует уровню образования.
7. Эмоции.
Эмоциональные нарушения: пациент спокоен.
Эмоциональные реакции соответствуют содержанию мыслей, речи.
8. Двигательно-волевая сфера.
Жестикуляция при общении невыразительная и нерезкая. Походка медленная. Мимика живая. Поведение выглядит естественным.
9. Поведение.
Отношение к куратору, мед. персоналу дружественное. Негативных эмоций не проявляет, общается уважительно и доброжелательно. Вопросы слушает внимательно, в начале беседы отвечает в основном односложно, но по ходу беседы пациент становится более разговорчивым, отвечает на вопросы более развернуто. От темы вопроса не отходит.
8. Клинический синдром и его обоснование
На основании:
Жалоб пациента: на нарушение сна, усиленный тремор тела, потливость, периодическую рвоту, головные боли умеренной интенсивности, чувство страха, начал видеть бандитов, которые хотят убить мать, затем перевернули стоящую во дворе фуру.
Данных анамнеза заболевания: Злоупотребляет алкоголем длительное время, около 5 лет. Сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя (утрата количественного и ситуационного контроля, рост толерантности к алкоголю, синдромы отмены, амнестические формы опьянения). Пьянство носит запойный характер.
Психического статуса: правильная ориентация в себе, месте, окружающей действительности, во времени. Замедленное мышление. Сохранность логичности и последовательности мышления, памяти на важные жизненные события.
Был выставлен клинический диагноз: Психотическое преимущественно галлюцинаторное расстройство в результате употребления алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя, активная зависимость.
9. План лечения
1) дезинтоксикация, седативные средства, подавляющие влечение к алкоголю:
- с целью дезинтоксикации глюкозно-солевые расстворы
- с седативной, анксиолитической, снотворной целью:
• Sol. Diazepami 0,5% – 4,0 (2 amp) внутримышечно в 22.00
• Sol. Droperidoli 0,25% – 2,5 внутримышечно в 22.00
• Carbamazepini 0,2 по 1 табл. 1 раз в день
- с общеукрепляющей: витаминотерапия Вит В6, В1.
- Essencicaps по 2 капс.3 раза в день (гепатопротектор)
- Omeprazoli по 1 капс.2 раза в день (гастропротектор)
2) Режим А2
3) Стол Б

10. Прогноз и рекомендации
Достижение длительной ремиссии возможно при полном прекращении употребления алкоголя. Возвращение на стадию социального употребления алкоголя невозможно. Рекомендуется полностью прекратить употреблять спиртное, периодически проходить профилактическое лечение.

11. Дневники курации
24.09.2019
Состояние пациента удовлетворительное, со дня поступления заметно улучшилось. Головных боли нет, тошнота не беспокоит, аппетит улучшился, сон медикаментозный.
Сознание ясное, положение активное. Правильно ориентирован в себе, месте, окружающей действительности, во времени. Настроение нормальное. Внешне опрятен, небрит. Контакту доступен. Речь в нормальном темпе, голос достаточно громкий. Вопросы выслушивает внимательно, отвечает по существу. Эмоции невыразительны. Отношение к своему заболеванию некритичное. Мышление последовательное, логичное. Вне острых психотических расстройств. Суицидальных мыслей не предъявляет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 89 в мин., АД 130/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Житкович А.С.

25.09.2019
Состояние пациента удовлетворительное. Сон хороший. На момент курации жалоб не предъявляет.
Сознание ясное, положение активное. Внешне выглядит аккуратно. Правильно ориентирован в себе, месте, окружающей действительности, во времени. В контакт вступает. Мышление логичное и последовательное. Вне острых психотических расстройств. Суицидальных мыслей не предъявляет. Речь внятная, громкая, без бормотания. Вопросы выслушивает внимательно. На поставленные вопросы отвечает в полном объеме. Эмоции невыразительны, соответствуют переживаниям. Отношение к своему заболеванию некритичное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 82 в мин., АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Житкович А.С.

26.09.2019
Состояние пациента удовлетворительное. На момент курации жалоб не предъявляет. Сознание ясное, положение активное. Внешне выглядит неаккуратно, небрит. Правильно ориентирован в себе, месте, окружающей действительности, во времени. Заметного улучшения настроения не наблюдается. В контакт вступает легко. Мышление по сравнению с предыдущими днями ускорилось, логичное и последовательное. Речь стала громче и внятнее. Вопросы выслушивает внимательно. Эмоции выразительнее, чем раньше, соответствуют переживаниям. Отношение к своему заболеванию некритичное.
Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 17 в мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 85 в мин., АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Житкович А.С.

27.09.2019
Состояние пациента удовлетворительное. Сон хороший. На момент курации ничего не беспокоит.
Сознание ясное, положение активное. Внешне выглядит опрятно. Правильно ориентирован в себе, месте, окружающей действительности, во времени. Настроение хорошее. В контакт вступает легко. Мышление в нормальном темпе, логичное и последовательное. Речь разборчивая, внятная, в обычном темпе. Фон настроения ровный. Настроен на скорейшую выписку. Вопросы выслушивает внимательно. Охотно и без подсказок отвечает на некоторые вопросы куратора, на другие отвечает по-прежнему односложно. Отвлекается на других пациентов. Легко вступает с ними в беседу. Эмоции умеренно выразительны, соответствуют переживаниям. Отношение к своему заболеванию некритичное.
Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 15 в мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 82 в мин., АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Житкович А.С.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: