История болезни: Пневмокониоз 0-1 ст. Хронический обструктивный пылевой бронхит, смешанная форма, 2 стадия. ДН 1 степени

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Готовые медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Профессиональные болезни » История болезни: Пневмокониоз 0-1 ст. Хронический обструктивный пылевой бронхит, смешанная форма, 2 стадия. ДН 1 степени

История болезни: Пневмокониоз 0-1 ст. Хронический обструктивный пылевой бронхит, смешанная форма, 2 стадия. ДН 1 степени

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Пневмокониоз 0-1 ст. Хронический обструктивный пылевой бронхит, смешанная форма, 2 стадия. ДН 1 степени»


Общие сведения

ФИО:
пол:
возраст:
образование:
место работы:
профессия:
место жительства:
Обследуется по поводу профессионального заболевания первично.
Диагноз направляющего ЛПУ:
Пневмокониоз 0-1 ст. Хронический пылевой бронхит.
Клинический диагноз:
основной: Пневмокониоз 0-1 ст. Хронический обструктивный пылевой бронхит, смешанная форма, 2 стадия. ДН 1 степени.
сопутствующий: ИБС. Стенокардия напряжения, II ф. кл. ХСН I

Профессиональный анамнез

С 1973 по 1978 год работал слесарем, затем с 1978 по 2001 год там же работал вулканизаторщиком, с 2001 года по настоящее время работает слесарем-ремонтиком.
Работая вулканизатором занимался ремонтом транспортерных лент. Продолжительность рабочего дня 8 часов. 5 часов из них был контакт с аэрозолем содержащим кремния диоксид в количестве от 10 до 70%, известняк, доломит.
Работая слесарем-ремонтником занимался тех.обслуживанием механической части машин. Продолжительность рабочего дня 8 часов. 6,5 часов из них был контакт с аэрозолем содержащим кремния диоксид в количестве от 10 до 70%, известняк, доломит превышающий ПДК в 1,5 раза.
Индивидуальные и коллективные меры защиты не использовались.
Периодические медицинские осмотры проходил в соответствии с требованиями Приказов МЗ и СР №83 от 18.08.2004 1 раз в два года. Диагноз заболевания (предварительный): «Хронический бронхит. Пневмокониоз 0-1 ст.» установлен при медицинском осмотре в 2011 году.

Данные расспроса больного

Больной предъявляет жалобы на кашель с трудно отходящей мокротой, одышку, общую слабость, повышенную утомляемость.
При значительной физической нагрузке возникает ощущение тяжести за грудиной, одышка.
История настоящего заболевания
Больным себя считает с 2010 года, когда впервые появился редкий кашель, который со временем, (больной не уточняет с какого времени), начал учащаться, становясь почти ежедневным, через месяц больной стал отмечать отхождение малого количества слизистой мокроты. Лечение не давало хорошего эффекта. Неделю назад начала беспокоить одышка смешенного типа, возникающая при интенсивной физической нагрузке, слабость, повышенная утомляемость. Повторно обратился в поликлинику, где был выставлен диагноз: « Пневмокониоз. Хронический пылевой бронхит», направлен для коррекции лечения и экспертизы нетрудоспособности в Клиники СамГМУ.
Перенесенные заболевания
Туберкулез, сифилис, вирусный гепатит отрицает.
Хирургических вмешательств не было.
Аллергологический анамнез.
Не отягощен. Гемотрансфузий не было.
История жизни
Родился в городе... Рос и развивался нормально. Получил среднеспециальное образование. В армии не служил.
В настоящее время проживает совместно с двумя детьми в благоустроенной квартире, материально-бытовые условия удовлетворительные.
Курит с двадцати лет по 20 сигарет в день. Алкоголь употребляет раз в месяц, в количестве около одной бутылки.
Семейный анамнез.
Не отягощен.

Данные физикальных методов исследования

Общий вид больного
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное. Температура 36,6оС. Вес 80 кг, рост 177 см.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Напряжение и эластичность кожи обычное. Степень влажности обычная.
Слизистые оболочки бледно-розового цвета. Высыпаний, налёта на слизистых оболочках полости рта, конъюнктивы нет.
Подкожная клетчатка
Подкожно-жировой слой развит средне. Отложение жира по мужскому типу. Толщина кожной складки в эпигастральной области 2 см. Затылочные, подключичные надключичные, локтевые лимфатические узлы не пальпируются. Пальпируются околоушные лимфоузлы с обеих сторон, размером 0,7 см, подчелюстные и шейные лимфоузлы, размером 0,4 см, все пальпируемые лимфоузлы мягкоэластические, свободнолежащие, безболезненные.
Опорно-двигательный аппарат
Телосложение правильное. Мускулатура развита средне, тонус мышц сохранён, при пальпации мышцы безболезненны. Деформаций костей нет, кости при надавливании и поколачивании безболезненны. Конфигурация суставов правильная, движения активные, свободные.
Нервная система
Обоняние, вкус не нарушены. Зрачки круглые (ОД=ОЗ), реакция на свет живая. Аккомодация и конвергенция содружественны. Нарушений слуха не выявлено. Болевая и температурная чувствительность сохранены. Речь внятная, координация движений не нарушена. Кожные рефлексы удовлетворительные, симметричные. Патологических рефлексов нет. Дермографизм красный.
Органы дыхания
Голос нормальный. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Выпячиваний, западений, деформаций нет. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Ширина межрёберных пространств около 1,5 см. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Движение грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное, тип дыхания смешанный с преобладанием грудного. Дыхание носовое, ритмичное, средней глубины с частотой 20 дыхательных движений в минуту. Видимой одышки нет. Резистентность грудной клетки средняя, грудная клетка эластичная, безболезненная при пальпации. Ощущения шума трения плевры нет. Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки обеих половин грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всеми полями лёгких определяется ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких над ключицами справа и слева 4 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига справа и слева 5,5 см. При топографической перкуссии нижние границы лёгких.

Линия справа слева
Парастернальная верхний край VI ребра IV ребро
срединно-ключичная VI ребро V межреберье
передняя подмышечная VII ребро VII ребро
средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
паравертебральная остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего лёгочного края по средней подмышечной линии 6 см с обеих сторон.
При аускультации над всеми лёгочными полями выслушивается везикулярное дыхание, единичные сухие свистящие хрипы. При бронхофонии звук одинаково проводится с обеих сторон.
Органы кровообращения
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден. Левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, положительный, средней силы, локализованный. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Пальпация над аортой и лёгочным стволом отсутствует. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая в IV межреберье по правой парастернальной линии, верхняя - по III ребру, левая в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка 6 см. При аускультации сердца тоны ритмичные, глухие. Акцента, раздвоения тонов, шума трения перикарда нет. Внутрисердечные шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 62 в минуту. Нормальный синусовый ритм. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, твердый, полный, большой, регулярный, частота 62 в минуту, стенка артерии мягкая. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст.
Органы пищеварения
При осмотре полости рта слизистые розового цвета, язвочек нет, запах изо рта отсутствует. Язык бледно-розовый, влажный, без налёта, сосочки языка выражены умеренно. При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной и правой боковой области. При пальпации печень определяется по краю реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.

Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии справа 10 см.
По срединной линии 9 см.
По левому краю реберной дуги 8 см.

Органы мочевыделения
При осмотре поясничной области припухлостей не наблюдается. Почки не пальпируются. Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны. Синдром Пастернацкого справа и слева отрицателен.
Эндокринная система. Щитовидная железа пальпируется в виде тонкой, эластичной пластинки, ниже перстневидного хряща на передней поверхности шеи, мягкой консистенции, не увеличена, поверхность гладкая, безболезненная. Экзофтальма не наблюдается. Вторичные половые признаки выражены соответственно полу и возрасту.
Предварительный диагноз.
Пневмокониоз 0-1 ст. Хронический пылевой бронхит.
сопутствующий: ИБС. Стенокардия напряжения, II ф. кл. ХСН I

Результаты дополнительных методов исследования

. ОАК
RBC 4.58*1012/l 91.8 fl 18.1% 42.0% 153*109/l 8.5 fl 6.5*109/l 161 g/l 30.8 pg 335 g/l
СОЭ 10 мм/ч
2. Биохимический анализ крови
общий билирубин 30 мкм/л
мочевина 5,0 ммоль/л
креатинин 91,7 мкм/л
холестерин 7,3 ммоль/л
протромбин 110%
фибриноген 4,13 г/л
3. ОАМ
удельный вес 1004
цвет соломенный
реакция слабокислая
эпителий плоский 1-2 в поле зрения
лейкоциты 2-4 в поле зрения
эритроциты 1-2 в поле зрения
бактерии -
4. Электрокардиограмма от 19.09.11
Ритм синусовый, 73 в минуту. ЭОС отклонена влево. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (QRSII>0.10 c, отклонение ЭОС влево, SII>RII).
5. ЭхоКГ
Нарушение регионарной сократимости левого желудочка. Фракция изгнания по Симпсону 49%. Концентрическая гипертрофия левого желудочка. Дилатация правого желудочка. Атеросклероз аорты.
6. Спирография норма
FVC 4,55 л 5,43 л 3,6 л 4,49 л% 77% 80-85% 8.75 л/с 9,77 л/с
Заключение: нарушение биомеханики дыхания по обструктивному типу.
7. Рентгенография органов грудной клетки.
Без патологии.

План лечения

Режим палатный. Стол №4.
Рекомендовано: Исключить контакт с пылью. Бросить курить.
Медикаментозное лечение:: Atroventi 1 ml.S. 4 раза в день в виде ингаляций, по 1 дозе.: Tab. Ambroxoli 0,03.S. внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки.: Acidi ascorbinici 5% - 10 ml. Natrii chloridi 0,9%-200 ml.S. В/в, капельно, 1 раз в день.
Оксигенотерапия.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании:
• жалоб на кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, ощущение тяжести за грудиной при значительной физической нагрузке.
• профессионального анамнеза: контакт с пылью в течение 35 лет, отсутствие хронических легочных заболеваний до начала трудовой деятельности.
• санитарно-гигиенической характеристики условий труда: содержание оксида кремния от 10 до 70%, превышение ПДК доломитовой пыли в 1,5 раза.
• объективных данных: при аускультации легких единичные сухие свистящие хрипы.
• данных лабораторных и инструментальных методов исследования: результаты ЭКГ и ЭхоКГ, результатов спирометрии.
Поставлен клинический диагноз:
основной: Пневмокониоз 0-1 ст. Хронический обструктивный пылевой бронхит, смешанная форма, 2 стадия. ДН 1 степени.
Сопутствующий: ИБС. Стенокардия напряжения, II ф. кл. ХСН I
Дата 28.09.12 Подпись
Прогноз для жизни благоприятный. Процесс прогрессирования болезни можно приостановить.
Необходимо ограничить контакт с пылью, с помощью смены специальности.
Направить больного на БМСЭ с целью установления степени утраты трудоспособности.
Дифференциальный диагноз
Пневмокониоз необходимо дифференцировать с:
Диссеминированным туберкулезом легких. Для него характерно острое начало в сочетании с катаральными явлениями верхних дыхательных путей, наличие изменений на рентгенограмме и положительные туберкулиновые пробы.
Медиастинально-легочной формой саркоидоза. Для него характерно наличие внелегочных поражений, специфические изменения на рентгенограмме, скудность клинической картины, туберкулиновая анергия и положительная проба Квейма.
Диффузным фиброзирующим альвеолитом. Для него характерна быстро прогрессирующая одышка, цианоз, синдром «барабанных пальцев», в легких прослушиваются влажные хрипы. На рентгенограмме мелкосетчатые изменения. В лабораторных данных: эозинофилия, повышение СОЭ, полицитемия.

Дневники

.09.11
АД 130/80 мм рт.ст. Состояние удовлетворительное положение активное. Жалобы на кашель
ЧСС 68 уд/мин с трудно отделяемой мокротой. Тоны сердца глухие, ритмичные.36.6оC В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. Отеков нет.
ЧД 18/мин.
25.09.11
АД 150/90 мм рт.ст. Состояние удовлетворительное положение активное. Активных жалоб
ЧСС 58 уд/мин не предъявляет. Тоны сердца глухие, ритмичные. В легких36.6оC везикулярное дыхание, хрипов нет. Отеков нет.
ЧД 18/мин.
26.09.11
АД 110/70 мм рт.ст. Состояние удовлетворительное положение активное. Активных жалоб не
ЧСС 62 уд/мин предъявляет. Тоны сердца глухие, ритмичные. В легких36.6оC везикулярное дыхание, хрипов нет. Отеков нет.
ЧД 19/мин.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: