История болезни: Внегоспитальная правосторонняя очаговая пневмония, острое течение. ДН0

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Педиатрия » История болезни: Внегоспитальная правосторонняя очаговая пневмония, острое течение. ДН0

История болезни: Внегоспитальная правосторонняя очаговая пневмония, острое течение. ДН0

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Внегоспитальная правосторонняя очаговая пневмония, острое течение. ДН0»


1.Сергей, 8 мес., 15.09.2018
2. Основное заболевание: J18.9 Внегоспитальная правосторонняя очаговая пневмония, острое течение. ДН0
Осложнение основного заболевания: -
Сопутствующие заболевания: J00 Острый назофарингит. H65.9 Двусторонний острый средний отит
3. Оценка нервно-психического развития по ведущим линиям.
Зрительно - ориентировочные реакции – соответствует эпикризному сроку.
Слуховые ориентировочные реакции – соответствует эпикризному сроку.
Эмоции – соответствует эпикризному сроку.
Движения общие – соответствует эпикризному сроку.
Движения руки и действия с предметами – отстаёт на 2 эпикризных срока.
Подготовительные этапы развития речи – отстаёт на 2 эпикризных срока.
Понимание речи – отстаёт на 2 эпикризных срока.
Навыки и умения в процессах – соответствует эпикризному сроку.
4. Возраст, которому соответствует нервно-психическое развитие по каждой линии.
Зрительно - ориентировочные реакции –9 мес.
Слуховые ориентировочные реакции – 9 мес.
Эмоции – 9 мес.
Движения общие – 9 мес.
Движения руки и действия с предметами – 7 мес.
Подготовительные этапы развития речи – 7 мес.
Понимание речи – 7 мес.
Навыки и умения в процессах – 9 мес.
5. Заключение с указанием группы нервно-психического развития и степени его задержки.
Третья группа нервно-психического развития (движения руки и действия с предметами, подготовительные этапы развития речи, понимание речи – отстают на 2 эпикризных срока). Равномерное отставание. 2 степень задержки (3 показателя отстают).
6. Оценка поведенческих реакций
Настроение: бодрое
Сон: засыпание быстрое, сон глубокий.
Аппетит: хороший.
Характер бодрствования: активный, характер взаимоотношений со взрослыми и детьми положительный.
Наличие или отсутствие отрицательных привычек: сосание пустышки.
Индивидуальные особенности: избалованный.
7. Заключение по нервно-психическому развитию и поведению.
Начальные или незначительные отклонения в поведении (наличие отрицательной привычки сосать пустышку, избалованный)
Третья группа нервно-психического развития. Равномерное отставание. 2 степень задержки.
8. Физическое развитие: Вес 10,3 кг. Рост 80 см. Вышесреднее дисгармоничное ДМТ 1 ст.
9. Группа здоровья:
Генеалогический анамнез не отягощён (отсутствуют наследственные заболевания),
благополучный социальный анамнез (отношение к ребёнку ласковое, есть отец и ближайшие родственники матери, имеется отдельная квартира),
неблагополучный биологический анамнез (в антенатальном периоде есть сведения о экстрагенитальной патологии матери, в постнатальном периоде имеет место искусственное вскармливание),
так же при рассмотрении критериев, характеризующих здоровье:
1) Физическое развитие: Вышесреднее дисгармоничное ДМТ 1 ст.
2) Нервно-психическое развитие: Третья группа нервно-психического развития. Равномерное отставание. 2 степень задержки.
3) Уровень резистентности: кратность острых заболеваний по обращаемости – 1 (данное заболевание).
4) Уровень функционального состояния организма: ЧСС=128,ЧД=30, содержание гемоглобина в пределах нормы, поведенческие реакции – имеются незначительные отклонения в поведении в связи с острым заболеванием)
5) Наличие или отсутствие хронических заболеваний и пороков развития: отсутствуют.
Проанализировав критерии, определяющие состояние здоровья (социальный, биологический, генеалогический анамнезы), а также 5 критериев, характеризующих здоровье, можно сделать заключение о группе здоровья: группа 2Б.
8. Рекомендации на следующий эпикризный срок.
1) Оптимизация режима дня и питания.
2) Комплекс гимнастики и массажа для развития мускулатуры ребёнка.
3) Для развития движений с предметами использовать разнообразные игрушки: мячи, пирамидки, машинки различной формы и величины, вкладывающиеся игрушки. Садить его, помогать вставать, держа его за ручки.
4) Для развития речи стимулировать ребёнка на речевую активность, задавая ему вопросы, обращаясь к нему по имени, больше с ним разговаривать, показывать предмет и называть его название, разучивать различные действия (“дай руку”, “ладушки”), спрашивать “где?” какой-либо предмет или человек.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество больного:
2. Пол: мужской.
3. Возраст: 8 мес 25 дней Дата рождения: 24.12.2017.
4. Домашний адрес (место пребывания): Гродненская область, г. Лида, ул.Ленинская 20-4.
5. Организован (посещает школу, детский сад, ясли или находится в
детском доме): –
6. Сведения о родителях (профессия, должность и место работы
родителей, для детей до 1 года – возраст родителей).
Мать: Виктория Владимировна, 28.05.1993, в декретном отпуске, социальный педагог. 25 лет.
Отец: Евгений Александрович, 02.06.1989, индивидуальный предприниматель. 28 лет.
7. Дата поступления в стационар: 15.09.2018
8. Дата выписки из стационара: –
9. Кем направлен в стационар: самостоятельно.
10. Где состоит на учете: не стоит.
11. Диагноз направившего учреждения: –
Диагноз при поступлении: J20.9 Острый бронхит
12. Заключительный клинический диагноз:
 основной: J18.9 Внегоспитальная правосторонняя очаговая пневмония, острое течение. ДН0
 сопутствующий: J00 Острый назофарингит. H65.9 Двусторонний острый средний отит
 осложнения: –
13. Исход заболевания (выздоровление, улучшение, без перемен,
ухудшение): –
14. Дата курации больного: 17.09.2018

II. ЖАЛОБЫ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
Жалобы на момент курации: Кашель сухой, периодичный. Затрудненное дыхание через нос, наличие небольшого количества слизистых выделений.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ребёнок заболел 13.09.2018, когда появился насморк (небольшое количество слизистых выделений из носа), повышение температуры тела до 38 градусов. Вызывали участкового педиатра на дом. По рекомендации педиатра осмотрен стоматологом в тот же день.14.09.2018 присоединился сухой периодический кашель умеренной интенсивности. 14.09.2018 был сдан общий анализ крови в Лидской центральной районной детской поликлинике и в связи с результатами (СОЭ 57 мм/час) анализа поступили в Лидскую ЦРБ. Там ребёнок был осмотрен неврологом. Для понижения температуры тела использовали жаропонижающие средства, температура держалась на 37,8 градусах. Так же со слов матери вводились антибиотики и болеутоляющие средства. 15.09.2018 от лечения в Лидской ЦРБ отказались, в 5 утра забрали ребёнка и поступили в тот же день в Гродненскую областную детскую клиническую больницу.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Сведения о родителях:
Мать 25 лет, образование высшее, на данный момент в декретном отпуске, социальный педагог. Хронические заболевания и ВПР отрицает.
Отец 28 лет, образование среднее, индивидуальный предприниматель. Хронические заболевания и ВПР отрицает.
Число членов семьи: 3. Двое родителей и 1 ребёнок.
Питание: детская молочная смесь.

VI. СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ И ЗАБОЛЕВАНИИ РЕБЕНКА
Ребёнок от 1 беременности, 1 родов. Течение беременности у матери: экстрагенительное заболевание матери (со слов матери лежала в больнице по поводу воспалительного процесса в левой почке).
Роды: в срок; на 38 неделе; использовалось родовозбуждение, роды через естественные родовые пути.
Масса 2680 и длина тела 53 см при рождении, закричал сразу.
Улыбка появилась в 3 месяца. Голову держит с 3 месяца, самостоятельно не сидит, ползает с 7 месяцев.
На учёте у невролога не стоит.
Вскармливание ребенка на первом году: искусственное.
Перенесенные заболевания: –, на диспансерном наблюдении не стоит.
Сведения о прививках и реакция на них: прививки по индивидуальному календарю, реакция нормальная.
Аллергологический анамнез: признаков аллергии не наблюдается, наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: