Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Педиатрия » История болезни: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести

История болезни: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести»


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больного: ______
Дата и время поступления: 9.11.2014г. 11:31
Дата курации: 12.11-15.11.2014г
Пол: Женский
Возраст: 18 лет.
Профессия и место работы: Студентка
Домашний адрес: г.Красноярск, _____
Диагноз при поступлении: Внебольничная пневмония .

ЖАЛОБЫ

На повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки, усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, общую слабость, головную боль, ломоту в теле, снижение работоспособности.

MORBI

Считает себя больной с конца октября, когда впервые появился кашель и насморк, температура тела не повышалась. Лечилась самостоятельно: грудной сбор, синекод, барсучий жир, амоксициллин - без эффекта. C 09.11.14- температура повысилась до 37,7 C, затем максимально до 38,7С, вызвала СМП, доставлена в ПО ККБ№1. При обследовании на R-графии ОГК: Признаки очаговой пневмония в н/доле правого легкого. В анализах крови: лейкоцитоз 15,19. Госпитализирована в пульмонологическое отделение для лечения.

ANAMNESIS VITAE

Бытовой анамнез: Жилищные условия благоприятные.
Характер питания: Питается 2-3 раз в день.
Перенесенные заболевания: Пневмония от 2012г
Операции: отрицает
Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, гепатиты, сахарный диабет, язвенную болезнь, бронхиальную астму, онкологические заболевания отрицает.
Семейный анамнез: не отягощен
Вредные привычки: Отрицает
Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные средства, пищевые продукты, предметы бытовой химии, на укусы пчел, комаров, блох, клопов и других насекомых, растения, пыль, домашних животных отрицает.
Гинекологический анамнез: Менструации c 14 лет, регулярные, беременностей 0
ВТЭ

Выписать справку учащегося с 9.11.14
PREAZENS

Общий осмотр.
Состояние: Средней степени тяжести обусловлено интоксикационным синдромом.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Телосложение: правильное, нормостенический конституционный тип. Рост 165 см, вес 65кг.
Температура: 38 С.
Кожные покровы чистые , теплые, нормальной влажности, тургор нормальный, эластичность умеренная. Отеки: нет. Слизистые чистые. Лимфатические узлы не визуализируются, не пальпируются
При осмотре костной системы деформаций нет.
Суставы обычной конфигурации, симметричные.
Движения в суставах не ограничены
Дыхательная система.
Осмотр: дыхание через нос затруднено.
Дыхание ритмичное, ЧДД 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Сатурация О2- 97 Грудная клетка нормостенического типа, асимметрии не наблюдается. Обе половины активно учавствуют в акте дыхания.
Пальпация: Эластичность грудной клетки удовлетварительная. Эпигастральный угол 90 град.
Глосовое дрожание усилено в нижних отделах справа.
Перкуссия: отмечается тупой перкуторный звук в нижних отделах справа.

Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек
спереди слева
Спереди 3см выше уровня ключицы 3 см выше уровня ключицы
Сзади На 1,5 см. латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка На 1,5 см. латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренинга-справа 5см., слева-5,5см

Нижние границы легких
Топографическая линия Pulmo dexter Pulmo sinister
Окологрудинная 5 межреберье -
Среднеключичная VI ребро -
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI Th позвонка Остистый отросток XI Th позвонка

Подвижность нижнего края:
Топографическая линия справа слева
На вдох На выд сумм На вдох На выд сумм
Среднеключичная 2см 2см 4см - - -
Средняя подмышечная 3см 3см 6см 3см 3см 6см
Лопаточная 2см 2см 4см 2см 2см 4см

Аускультация: В нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые единичные хрипы
Сердечно-сосудистая система. Деформации грудной клетки нет. Тоны сердца ясные ритмичные.
Шумы в 5 классических точках аускультации не выслушиваются. ЧСС -105 уд/мин.
АД- 100/70 мм.рт.ст
Органы пищеварения.
Язык чистый влажный. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика сохранена. Газы отходят свободно, стул 2 раза в день/
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется
Мочевыделительная система.
Почки не пальпируются. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

В клинике данного заболевания можно выделить следующие синдромы:
Синдром инфильтрации легочной ткани - объективно при пальпации локальное усиление голосового дрожания в области нижней доли правого легкого, локальное укорочение перкуторного звука над областью нижней доли правого легкого, аускультатативно ослабленное везикулярное дыхание, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижнем отделе правого легкого. Рентгенография грудной клетки от 9.11.2014г.: В н/доле справа ( проекция S8) определяются очаговые тени без четких контуров.
Лихорадочный синдром- жалобы на озноб, потливость, повышение температуры тела до 38,7 С, Обьективно температура тела - 38 C
Интоксикационный синдром - жалобы на слабость, утомляемость, головные боли, ломоту в теле, снижение работоспособности. Обьективно: состояние средней степени тяжести, ЧСС-105 уд/мин.
Бронхитический синдром - жалобы на сухой приступообразный кашель
На основании жалоб, анамнеза, объективного обследования, лабораторных и инструментальных данных можно сформулировать следующий диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

РАК
Биохимический анализ крови ( СРБ, билирубин, АЛТ, АСТ, K, Na, общий холестерин, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок, фибриноген, сиаловые кислоты)
Кровь на RW
ОАМграфия ОГК
Анализ мокроты на КУМ, цитологию ,бак. посев с антибиотикограммой
Кал на я/глистов
ЭКГ

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Антибиотикотерапия ( Sol. Ceftriaxoni 2,0 + Sol.Natrii chloridi 0,9%-250,0 в/в кап 1р/д (Цефалоспорины III поколения), Sol. Sumamedi 0,5 + Sol.Glucosae 5%-200,0 в/в кап 1 р/д ( Макролиды))
Муколитики (Tab. Bromgexini 0,008 по 2 таб 3 р/д)
Дезинтоксикационная терапия ( Sol.Plasmoliti 500.0 в/в кап 2 р/д)
НПВС( Sol Ketopropheni 2,0 в/м при подьеме температуры тела выше 38,5 C)

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

РАК от 10.11.14г
Гемоглобин- 119 г/л
Эритроциты- 2,76 г/л
Лейкоциты- 15,19 г/л
Тромбоциты- 262 г/л
Палочкоядерные -7 %
Сегментоядерные- 70.5%
Лимфоциты- 17,1%
Моноциты-4%
Эозинофилы -3%
СОЭ- 38 мм/час
Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ
Биохимический анализ крови от 10.11.14г
Общий белок-73 г/л ( 66-87 )
Мочевина- 2 ммоль/л ( 1,70-8,30)
Креатинин- 67 ммоль/л ( 74-110)
Билирубин общий- 18,1 ммоль/л ( 1,7-20)
Глюкоза - 4.82 ммоль/л ( 4,10-5,90)
Холестерин общий- 5,0 ммоль/л ( 0-5,30)ммоль/л (90-150)
К-3,8 ммоль/л ( 3,3-5,5)общий- 2,64 ммоль/л ( 2,20-2,65)
АСТ- 14,3 Ед/л ( 0-36)
АЛТ- 11,8 Ед/л ( 0-45)РБ- 57,40 мг/л (0-5)12,4 ммоль/л ( 10,70-32,20)
ОЖСС- 55,10 ммоль/л ( 45.30-77.10)
Фибриноген- 3,8 г/л (2-4)
Заключение: повышение СРБ,.
Общий анализ мочи от 10.11.14г
Цвет: Соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: 6,0
Белок: отрицателно
Сахар: Отрицательный
Лейкоциты: 0-2-4 в поле зрения
Эритроциты- измененные 0-1-2 в поле зрения
Эпителий плоский: в значительном колличестве
Удельный вес: 1021
Бактерии +
Заключение : Нормальные показатели
Анализ крови на RW от 10.11.14г - отрицательно
Анализ кала на яйца глистов от 11.11.14г - отрицательно
Рентгенография грудной клетки от 9.011.14г-.: В н/доле справа ( проекция S8) определяются очаговые тени без четких контуров. корни легких не расширены, синусы плевры свободны, диафрагма расположена обычно. Тень сердца не изменена.
Анализ мокроты от 10.11.14- КУМ отрицательно, цитология: С/я -10-15, макрофаги-ед, клетки плоского эпителия- 6-8 в п/з
ЭКГ от 10.11.14г г- Ритм синусовый ЧСС- 85 уд/мин

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Важно отличать пневмонию от туберкулёзного инфильтрата, рака лёгкого, инфаркта лёгких, эозинофильного инфильтрата.
Туберкулёз лёгких
Для туберкулёза характерно наличие очагов-отсевов.
Многократное исследование мокроты и промывных вод бронхов позволяют обнаружить микобактерии туберкулёза.
Не менее важен тщательный сбор анамнеза: характерен длительный контакт с бактериовыделителями - семейный или профессиональный.
Фтизиатрическая настороженность важна при обследовании больных, получающих системные глюкокортикоиды.
В дифференциально-диагностическом плане важно проводить эмпирическую терапию пневмонии без использования противотуберкулёзных препаратов широкого спектра действия (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, фторхинолоны).
Рак лёгкого
Периферический рак лёгкого долгое время остаётся бессимптомным и нередко выявляется при рентгенологическом исследовании, не связанном с подозрением на опухолевый процесс органов дыхания.
Прорастание опухоли в плевру сопровождается выраженным болевым синдромом.
Прорастание опухоли в бронх сопровождается кашлем, появлением мокроты и кровохарканьем.
Наиболее часто периферический рак лёгкого локализуется в передних сегментах верхних долей.
В рентгенологической картине рака лёгкого выделяют такие характерные признаки, как "лучистость" контура, увеличение тени на динамических снимках.
Опухолевый процесс с прогрессированием даёт метастазы
ТЭЛА
ТЭЛА чаще развивается у больных, страдающих тромбофлебитом нижних конечностей и таза, пребывающих длительное время в постели, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде.
У молодых женщин лёгочные тромбоэмболии иногда встречаются при использовании пероральных контрацептивов.
Для инфаркта лёгкого характерна боль в груди, при полисегментарном поражении - одышка и цианоз, тахикардия и артериальная гипотензия.
Аускультация может выявить ослабление дыхания и шум трения плевры.
При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треугольной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой - к воротам лёгких. Информативно проведение перфузионного радиоизотопного сканирования, при котором обнаруживают ишемические "холодные" зоны в лёгких.
На ЭКГ появляется картина острой или подострой перегрузки правых отделов сердца.
Эозинофильный инфильтрат
Для эозинофильного инфильтрата характерна "летучесть" изменений на рентгенограммах: исчезновение и появление инфильтрации с непостоянной локализацией.
Типичны эозинофилия крови и/или мокроты
Наличие отягощенного аллергологического анамнеза, наличие глистных инвазий.

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

12.11.14 Состояние больной средней степени тяжести. Больная в сознании адекватна. Жалуется на повышение температуры тела до 38C умеренную слабость, недомогание, снижение аппетита, кашель, боли в грудной клетке справа. Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, множественные инспираторные, мелкопузырчатые хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-18, АД 100\70, ЧСС- 76 уд/мин, PS- 76 уд\мин. Тоны сердца ясные ритмичные.. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 37 С Стол №15 Режим стационарный Термометрия Терапия согласно плану
13.11.14 Состояние больной с положительной динамикой в виде нормализации температуры тела и уменьшения интоксикационного синдрома. Больная в сознании адекватна. Жалуется на слабость, кашель, сохранение болей в грудной клетке справа. Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, инспираторные мелкопузырчатые хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-17, АД 100\70, ЧСС- 80 уд/мин, PS- 80 уд\мин. Тоны сердца ясные ритмичные.. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 36,7 С Терапия плановая Термоиетрия
15.11.14г Состояние больной ближе к удовлетворительному. Больная в сознании адекватна. Жалуется на, кашель, боли в грудной клетке справа. Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, единичные влажные инспираторные хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-16, АД 100\70, ЧСС- 80 уд/мин, PS- 80 уд\мин. Тоны сердца ясные ритмичные.. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 36,5 С Динамика состояния- на фоне терапии отмечается уменьшение кашля, интенсивности болей, интоксикации, хрипов 1.Терапия плановая 2.Термометрия

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больная ______ 18 лет с 9.11.14г находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении КГБУЗ№1 с диагнозом Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести.
С конца октября стала отмечать сухой кашель, с 09.11.14- температура повысилась до 37,7 C, затем максимально до 38,7С, вызвала СМП, доставлена в ПО ККБ№1. При обследовании на R-графии ОГК: Признаки очаговой пневмония в н/доле правого легкого. В анализах крови: лейкоцитоз 15,19. СРБ-57,4 мг/л Госпитализирована в пульмонологическое отделение для лечения.
В отделении проводится комбинированная антибиотикотерапия Цефтриаксоном и Сумамедом, дезинтоксикационная, муколитическая и противовоспалительная терапия. На фоне проводимого лечения общее состояние больной с положительной динамикой в виде купирования лихорадочного синдрома, уменьшения интоксикационного синдрома, уменьшения интенсивности кашля, болей в грудной клетке аускультативно отмечается уменьшение выраженности хрипов.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: