Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Педиатрия » История болезни: Пневмония средней доли справа, средней степени, ДН0

История болезни: Пневмония средней доли справа, средней степени, ДН0

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Пневмония средней доли справа, средней степени, ДН0»


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата заболевания:
Дата поступления в стационар: 28.03.19
Фамилия, имя, отчество:
Возраст (дата рождения): 2 года 10 месяцев (07.05.2016)
Место жительства, (адрес):
Место учебы: Детский сад № 84
Клинический диагноз: Пневмония средней доли справа, средней степени, ДН0
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА НА МОМЕНТ КУРАЦИИ:
Общая слабость, сухой кашель, насморк, температура до 37,9 С.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болеет с 19.03 появилась температура 37,5-38 С, кашель. Принимали Оспамокс с 19.03 по 23.03. 26.03 состояние ребенка ухудшилось. Вечером 27.03 увеличилась температура до 40 С и усилился кашель. Вызвали бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила пациента в стационар.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Посещает детский сад № 84. С питанием не связывают. Воду пьет кипяченую. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительная. Водоснабжение централизовано.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился от первой беременности, первых родов через естественные родовые пути. Вес при рождении составил 3120 г, рост – 51 см, находилась на грудном вскармливании до 2 лет и 2 месяцев. Первые зубы с 9 месяцев. В 1 год 6 месяца говорит короткие слова. Растет и развивается соответственно возрасту. Условия быта и питания удовлетворительные. Наслед-ственных заболеваний нет. Из перенесенных заболеваний – ОРВИ, бронхит. Привит по воз-расту, аллергологический анамнез не отягощен. Операций и переливаний крови не было.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА
Общее состояние: Состояние пациента удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, настроение спокойное. Телосложение правильное, состояние питания среднее. Откло-нений в росте и физическом развитии не выявлено. Подкожная клетчатка развита удовлетворительно. Рост 100 см, вес – 14 кг. Температура тела 37,9 С.

Кожные покровы бледного цвета, слизистая рта гладкая, блестящая. Язык влажные, не обло-жен налетом. Лимфоузлы не увеличены.

Опорно-двигательный аппарат без патологических изменений, активная и пассивная по-движность сохранены, болезненности при пальпации нет.

Дыхательная система: дыхание через нос затруднено, отделяемое из носа обильное. Тембр голоса не изменен, присутствует першение в горле. Сухой лающий кашель. Грудная клетка нормостенической формы, равномерно участвуют обе половины в акте дыхания. Глубокое, ритмичное дыхание. Частота дыхания – 28 в минуту. Границы легких не расширены, при перкуссии – ясный легочной звук. Аускультативно дыхание везикулярное, усилено справа.

Сердечно-сосудистая система: границы сердца не расширены, тоны сердца ритмичные, яс-ные, ЧСС – 116 уд\мин. Шумов не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м меж-реберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии умеренной высоты и силы. Патологической пульсации сосудов нет.

Система органов пищеварения: Аппетит снижен. Рвоты нет. Глотание свободное, живот равномерно выпячен, учавствуют в акте дыхание обе половины. Мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул 1 раз в день.

Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, безболезненное. Соломенно-желтая окраска мочи. Симптом поколачивания отрицательный.

Психоневрологический статус: сознание ясное. Сон нормальный. Настроение спокойное. Менингиальных симптомов нет.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании острого начала заболевания, повышения температуры до 40 С, интокси-кационного синдрома (общая слабость, ухудшение аппетита), тонзиллита (увеличение мин-далин 2 ст.), бронхита (сухой кашель, жесткое дыхание), - выставляется диагноз Аденови-русная инфекция: средней степени тяжести (МКБ В34.0) (28.03.19).
Осложнения: О.бронхит.
Сопутствующие заболевания: Неорганический энурез. Неорганический энкопрез.

План обследования

• общеклинический анализ крови + тромбоциты;
• общий анализ мочи;
• ЭКГ;
• рентгенография органов грудной клетки;
• исследования испражнений на яйца глистов;
• биохимический анализ крови (cito) + Мочевина, Глюкоза, Альфа-амилаза, Калий, Натрий, Хлорид.
• исследование мазка слизистой зева или смыва из носоглотки методом иммунофлюо-ресценции на антигены респираторных вирусов.
• Осмотр оториноларинголога.
• Осмотр офтальмолога.

План лечения
1. Режим палатный.
2. Стол П.
3. Медикаментозное лечение:
1. Sol. NaCl 0,9% - 250,0 в/в. кап.;
2. Sol. Glucosae 5% - 250,0 в/в кап.;
3. Санация зева;
4. Ингаяции с физ. р-ром.;
5. Электрофорез с магнезией на грудную клетку
6. Ambroxoli 7,5 мг 3 р/д
7. При повышении температуры выше 38,5 С:
• Sol. Dimedroli 1% - 0,6 в/м.
• Sol. Analgini 50%-0,2 в/м.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И
СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови: 18.03.19
Hb 120 г/л;
Эритроциты 4,73×1012/л;
Гематокрит 0,38;
Тромбоциты 269,0×109/л;
Лейкоциты 10,7×109/л;
моноциты 13%;
лимфоциты 54%;
сегментоядерные 29%;
палочкоядерные 1%;
эозинофилы 2%;
базофилы 1%;
СОЭ 23 мм/час;

Общий анализ мочи 19.03.19:
Цвет соломенно-жёлтый;
Прозрачность полная;
От

носительная плотность 1018;
Реакция кислая;
Белок отр;
Глюкоза отр;
Плоский эпителий 0-1 в поле зрения;
Лейкоциты 0-1 в поле зрения;

Рентген органов грудной клетки (19.03.19): легочные поля без инфильтративных и очаго-вых теней. Легочной рисунок усилен. Корни структурны. Синусы свободны. Купола диа-фрагмы четкие. Срединная тень не смещена.

Клинико-микробиологическое исследование (28.03.19):
ИФА мазка из носа: положительная реакция на аденовирус.

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТОМ

Дата
Время t,C Состояние Дневник Назначения
28.03. 2019
11.00 37,5 °С Состояние ребенка средней тя-жести.
Жалобы на слизистые выделе-ния из носа, снижение аппетита.
Объективно: кожный покров бледного цвета, чистый. Язык влажный, не обложен. Зев гипе-ремирован. Дыхание в легких везикулярное, жесткое, справа в нижних отделах по передней и задней поверхности выслуши-ваются влажные хрипы. ЧД – 28 в 1 мин. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 120 ударов в 1 мин. Живот мягкий безболез-ненный при пальпации. Стул оформленный, 1 раз в сутки, ди-урез – 3 раза в сутки. Перифери-ческих отеков нет.
Sol. NaCl 0,9% - 250,0 в/в. кап.;
Sol. Glucosae 5% - 250,0 в/в кап.;
Ингаяции с физ. р-ром.;
Электрофорез с магнезией на грудную клетку
Суспензия Amoxicilini 5 мл 20 г ×1 развести в 90 мл воды.
Ambroxoli 7,5 мг 3 р/д
При повышении t,C выше 38,5 С:
• Sol. Dimedroli 1% - 0,6 в/м.
• Sol. Analgini 50%-0,2 в/м.

Дата
Время t,C Состояние Дневник Назначения
29.03. 2019
11.00 36,5 °С Состояние ребенка средней тя-жести.
Жалобы на слизистые выделе-ния из носа, аппетит не снижен. Настроение спокойное.
Объективно: кожный покров бледно-розового цвета, чистый. Язык влажный, не обложен. Зев розового цвета. Дыхание в лег-ких везикулярное, жесткое, справа в нижних отделах по пе-редней и задней поверхности выслушиваются влажные хрипы . ЧД – 32 в 1 мин. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 126 ударов в 1 мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул оформленный, 1 раз в сут-ки, диурез – 3 раз в сутки.
Sol. NaCl 0,9% - 250,0 в/в. кап.;
Sol. Glucosae 5% - 250,0 в/в кап.;
Ингаяции с физ. р-ром.;
Электрофорез с магнезией на грудную клетку
Суспензия Amoxicilini 5 мл 20 г ×1 развести в 90 мл воды.
Ambroxoli 7,5 мг 3 р/д
При повышении t,C выше 38,5 С:
• Sol. Dimedroli 1% - 0,6 в/м.
• Sol. Analgini 50%-0,2 в/м.

Температурный лист

Дата 27.03.19 28.03.19 29.03.19 30.03.19
День пребывания в стаци-онаре 1 2 3 4 5 6 7
П. АД. ТоС У. В. У. В. У. В. У. В. У. В. У. В. У. В.
140

200 41
120 175 40

100 150 39
90 125 38

80 100 37
70 75 36
60 50 35

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании острого начала заболевания, повышения температуры до 40 С, интоксикаци-онного синдрома (общая слабость, снижении аппетита), бронхита (сухой кашель, жесткое дыхание), положительная динамика при лечении - выставляется диагноз Аденовирусная ин-фекция: средней степени тяжести (МКБ В34.0) (19.03.19).
Осложнения: О.бронхит.
Сопутствующие заболевания: Неорганический энурез. Неорганический энкопрез.

ЭПИКРИЗ

Пациент _________(2,10 года) госпитализирована в 6 отделение ВОКИБ 27.03.19 с диагнозом Аденовирусная инфекция: средней степени тяжести (МКБ В34.0). На основании острого начала заболевания, повышения температуры до 40 С, интоксикационного синдрома, аускультации - выставляется диагноз - Пневмония средней доли справа, средней степени, ДН0
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Проводимое лечение: Sol. NaCl 0,9% - 250,0 в/в. кап.; Sol. Glucosae 5% - 250,0 в/в кап.; Са-нация зева; Ингаляции с физ. р-ром.; Электрофорез с магнезией на грудную клетку
Ambroxoli 7,5 мг 3 р/д, при повышении температуры выше 38,5 С:
• Sol. Dimedroli 1% - 0,6 в/м.
• Sol. Analgini 50%-0,2 в/м.

РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Наблюдение педиатра;
2. Избегать переохлаждения.
3. После выписки продолжить лечение амбулаторно, наблюдаться у педиатра по месту жительства.
4. Закаливание.
5. Придерживаться здорового образа жизни, включая полноценный сон, утреннюю гимнастику, употребление пищи, богатой витаминами, физическую активность.
7. Чаще проветривать помещение и проводить влажную уборку.
8. Отдыхать и принимать большое количество жидкости (не менее 1,5 л в день).
9. Домашний режим в течение 5 дней.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: