История болезни: Рассеянный склероз. Ремитирующая форма. Обострение

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Готовые медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Онкология » История болезни: Рассеянный склероз. Ремитирующая форма. Обострение

История болезни: Рассеянный склероз. Ремитирующая форма. Обострение

0

Скачать бесплатно историю болезни по онкологии:
«Рассеянный склероз. Ремитирующая форма. Обострение»


Паспортная часть.
ФИО: Ж.
Пол: женский.
Возраст: _______
Место работы, профессия: не работает.
Дата поступления: _______
Дата выписки: -
Жалобы при поступлении
На неустойчивость и пошатывание при ходьбе, слабость в левой ноге.
Anamnes morbae
Считает себя больной с 2008 года, когда почувствовала слабость в левой ноге и неустойчивость при ходьбе. Тогда же был установлен диагноз: рассеянный склероз. В апреле 2009 года отметила ухудшение зрения в правом глазу, которое прошло самостоятельно. Получала лечение пирацетамом. Отмечаются симптом симпатичности Шмидта и симптом горячей ванны Утгофа.
Настоящая госпитализация 17 марта 2010 года в связи с ухудшением походки.
Anamnes vitae
Родилась в срок в 1955 году. Росла и развивалась нормально. Не работает. Проживает в Москве. Замужем, есть дети. Питание регулярное, полноценное.
Не курит. Алкоголь в токсических дозах не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.
Перенесенные (сопутствующие) заболевания
ОРВИ, грипп. Травм, операций не было.
Отмечает периодические подъемы АД, максимально – до 240/150 мм.рт.ст. (со слов больной).
Наследственность
Данных о состоянии здоровья деда и бабки по материнской линии и по отцовской линии не помнит. У матери – 2 инсульта. Дети здоровы.
Status praesens
• общее состояние – удовлетворительное;
• сознание – ясное;
• положение – активное;
• выражение лица – спокойное;
• телосложение – нормостеническое;
Кожные покровы
• окраска кожных покровов: розовая;
• окраска видимых слизистых: нормальная;
• сыпи, кровоизлияний, шелушения, сосудистых звездочек нет;
• влажность кожных покровов умеренная;
• эластичность кожи в норме;
• волосяной покров нормального развития, тип оволосения женский;
• ногти нормальной формы, не исчерченные, не ломкие.
Подкожная жировая клетчатка
• степень развития ПЖК: умеренная;
• отеков нет.
Лимфатическая система
Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система
Общее развитие мышечной системы умеренное, тонус мышц нормальный.
Костная система
Патологических изменений не выявлено.
Суставы
Движения в суставах не ограничены, активные, жалоб и внешних изменений не выявлено.
Система дыхания
Жалобы отсутствуют. Дыхание свободное, ЧДД 16 в минуту. Тип дыхания преимущественно грудной. Грудная клетка безболезненна, эластична, при перкуссии – ясный легочный звук, границы легких в пределах нормы. При аускультации: характер дыхания: везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Система кровообращения
Жалобы отсутствуют. При перкуссии границы сердца в пределах нормы. При аускультации тоны ясные, ритмичные. ЧСС=Ps=75 в мин. Пульс одинаков на обеих руках, наполнение удовлетворительное, не напряжен, нормальной формы. АД на правой руке = АД на левой руке =120/80. Вены ног варикозно не расширенны.
Система пищеварения
Жалоб нет. При перкуссии звук тимпанический во всех отделах, разной выраженности, притупление в области печени и селезенки. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.
Система мочеотделения
Жалобы отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Область почек без видимых патологий, гиперемии и припухлости нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Эндокринная система
Жалобы отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется.

Неврологический статус
Менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига (прямой и перекрестный), симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний)) отсутствуют.
Черепно-мозговые нервы
I пара – n.olfactorius: обоняние сохранено, запахи узнает и различает
II пара – n. opticus: жалобы на периодическое снижение остроты зрения, которое затем проходит самостоятельно. Цветоразличение не нарушено. Выпадений полей зрений нет.
III, IV, VI пары – n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens: глазные щели симметричны с обеих сторон. Объем движений глазных яблок полный. Диплопии нет. Зрачки симметричные. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Нистагма нет.
V пара – n.trigeminus: чувствительность на лице сохранена, болей нет. Роговичные, чихательные рефлексы сохранены, Жевательные рефлексы симметричны.
VII пара – n. facialis: лицо симметрично. Мимические пробы: поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, оскаливание выполняет удовлетворительно, вытягивание губ трубочкой выполняет хорошо. Слезотечения нет. Вкусовая чувствительность не нарушена. Гиперакузиса нет.
VIII пара – n. vestibulocochlearis: головокружений нет, слух не нарушен.
IX, X пара – n. glossopharingeus, n. vagus: дисфагии нет, мягкое небо при фонации не провисает. Глоточный и небный рефлексы живые. Дизартрии, дисфонии нет.
XI пара – n. accessorius: пареза кивательной и трапецевидных мышц нет.
XII пара – n. hypoglossus: язык при высовывании ровный, гипотрофии, фибрилляций нет.
Симптомы орального автоматизма
Определяется ладонно-подбородочный (рефлекс Маринеску-Радовичи), хоботковый и сосательный рефлексы отсутствуют. Насильственный смех, плач отсутствуют.
Двигательная сфера
Объем движений в верхних конечностях при поднимании рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движении в лучезапястных суставах, движении пальцев не снижен. Объем движений в нижних конечностях (лежа) при поднимании вверх выпрямленной ноги, поочередно, приведении, отведении бедра, сгибании, разгибании в коленных суставах, движении в голеностопных суставах: тыльном, подошвенном сгибании не снижен. Объем активных, пассивных движений не снижен, болью не сопровождается. Тонус верхних конечностей слегка снижен, нижних конечностей – слегка повышен. Сила мышц верхних конечностей: справа 5 баллов, слева – 5 баллов во всех группах мышц. Сила мышц нижних конечностей: справа 5 баллов, слева – 5 баллов во всех группах мышц. Пробы Барре – верхняя и нижняя одинаковые. Гипотрофии мышц конечностей нет. Сухожильные и глубокие периостальные рефлексы с верхних конечностей оживленные, слабоположительный верхний симптом Россолимо. С нижних конечностей: коленные рефлексы оживлены, ахилловы, подошвенные рефлексы живые, патологического рефлекса Бабинского нет. Брюшные рефлексы живые.
Чувствительная сфера
Жалобы на боль не предъявляет, парестезий нет. Болевая и температурная чувствительность не изменены. Глубокая чувствительность не нарушена. Вибрационная чувствительность в норме.
Координаторная сфера
Движения возможны с костылями, при самостоятельном движении. Ходит, широко расставив ноги. В позе Ромберга не устойчива. Пальце-носовую пробу выполняет удовлетворительно с обеих сторон, пробу на попадание в молоточек с мимопопаданиями с обеих сторон, отмечается интенционный тремор. Пяточно-коленную пробу выполняет удовлетворительно с обеих сторон. Отмечается небольшая дисметрия с обеих сторон. Пробу на дисдиадохокинез выполняет хорошо. Симптом обратного толчка с обеих верхних конечностей положительный. При разговоре скандирования не отмечается. Письмо нормальное, с легкими затруднениями из-за тремора.
Высшие мозговые функции.
Нарушения речи нет, на счет, чтение, память жалоб нет. Галлюцинация, страхов нет. Больная ориентирована во времени и пространстве.

Неврологические синдромы:
1. Синдром координаторных нарушений:
• мозжечковая атаксия (неустойчивость в позе Ромберга, мимопопадания при пробе с попаданиями в молоточек, интенционный тремор, небольшая дисметрия, положительный обратного толчка с обеих верхних конечностей).
• сенситивная атаксия (ходит, широко расставив ноги; нарушение равновесия)
2. Синдром двигательных нарушений:
• центральный тетрапарез (повышение мышечного тонуса нижних конечностей, оживление рефлексов и расширение рефлекторных зон, слабоположительный верхний симптом Россолимо).
Топический диагноз:
1. Поражение спинно-церебеллярных путей: мозжечковая атаксия с неустойчивостью в позе Ромберга, мимопопаданиями при пробе с попаданиями в молоточек, интенционным тремором, небольшой дисметрией, положительным симптомом обратного толчка с обеих верхних конечностей, но отсутствием дизартрии и нистагма.
2. Поражение задних столбов: сенситивная атаксия с нарушением походки и равновесия.
3. Поражение кортико-спинальных путей на уровне головного мозга и боковых канатиков спинного мозга: центральный тетрапарез с повышением мышечного тонуса нижних конечностей, оживлением рефлексов и расширением рефлекторных зон, слабоположительным верхним симптомом Россолимо.

Предварительный диагноз:
Основное заболевание: рассеянный склероз, ремитирующее течение, обострение (на основании данных анамнеза: считает себя больной с 2008 года, когда почувствовала слабость в левой ноге и неустойчивость при ходьбе. Тогда же был установлен диагноз: рассеянный склероз. В апреле 2009 года отметила ухудшение зрения в правом глазу, которое прошло самостоятельно. Получала лечение пирацетамом. Отмечаются симптом симпатичности Шмидта и симптом горячей ванны Утгофа. Настоящая госпитализация 17 марта 2010 года в связи с ухудшением походки), наличия неврологических синдромов (синдром двигательных нарушений, проявляющийся центральным тетрапарезом, синдром кординаторных нарушений, проявляющийся сенситивной и мозжечковой атаксией).
Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь IIстадии (отмечает периодические подъемы АД, максимально – до 240/150 мм.рт.ст. (со слов больной).

План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Общий анализ мочи
4. Рентгенограмма органов грудной клетки
5. ЭКГ
6. МРТ головного мозга с контрастированием
Консультации специалистов:
1. Офтальмолог (осмотр глазного дна).
2. Кардиолог (контроль цифр АД).

Клинический диагноз
Клинический диагноз ставится на основании данных анамнеза, физикального осмотра, оценки неврологического статуса и данных лабораторных, инструментальных исследований и консультаций специалистов.
Основное заболевание: рассеянный склероз, ремитирующая форма, обострение – на основании данных анамнеза (считает себя больной с 2008 года, когда почувствовала слабость в левой ноге и неустойчивость при ходьбе. Тогда же был установлен диагноз: рассеянный склероз. В апреле 2009 года отметила ухудшение зрения в правом глазу, которое прошло самостоятельно. Получала лечение пирацетамом. Отмечаются симптом симпатичности Шмидта и симптом горячей ванны Утгофа. Настоящая госпитализация 17 марта 2010 года в связи с ухудшением походки), наличия неврологических синдромов (синдром двигательных нарушений, проявляющийся центральным тетрапарезом, синдром кординаторных нарушений, проявляющийся сенситивной и мозжечковой атаксией), данных МРТ.
Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь IIстадии (отмечает периодические подъемы АД, максимально – до 240/150 мм.рт.ст. (со слов больной).


Лечение:
1. Метилпреднизолон (пульс-терапия): 1000мг в/в 7 дней, после 60-80 мг внутрь 7 дней с последующим уменьшением дозы на 5мг каждые 2 дня до полной отмены.
2. Ребиф п/к 3 раза в неделю.
3. Витамины группы В в/м.
4. Лечебная гимнастика
5. Запрещение бань, стран с жарким климатом, инсоляций, принятия горячих ванн.

Прогноз
Плохой. Больные перестают самостоятельно обслуживать себя, становятся полностью обездвиженными и умирают от присоединившихся сочетанных заболеваний.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: